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A Malária em Moçambique: Políticas, Provedores de Cuidados, Saberes e Práticas de Gestão da Doença

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Ana Rita Sequeira

Conclusão

Texte intégral

1Ao longo da presente investigação foram analisados os conhecimentos e práticas das sociedades de Chókwè, em Moçambique, relativos à etiologia da malária, ao seu diagnóstico, prevenção e tratamento. Este estudo foi realizado sob uma perspetiva interpretativa e crítica, integrando fatores de ordem económica, social, política, organizacional e cultural que são, frequentemente, marginalizados na abordagem dessa enfermidade. Os doentes, os seus familiares e os provedores de cuidados de saúde, ao serem considerados numa teia de relações socioculturais, de ideologias, de políticas e abordagens, de vivências, de simbolismos, de fluxos de informação e de atores múltiplos, evidenciam a complexidade e a ambiguidade a que, muitas vezes, está sujeita a compreensão dos fenómenos da saúde e da doença. As atividades de controlo da malária e os processos de tomada de decisão são, assim, disputados, imprevisíveis, reativos e com centros de decisão partilhados e dispersos.

2Os conhecimentos e práticas terapêuticas nas sociedades de Chókwè são permeáveis aos fenómenos macroestruturais e aos processos de mudança que ocorrem, na atualidade, e estão em constante relação dialética com os discursos e experiências dos membros da linhagem, com os seus saberes e com as relações sociais estabelecidas quer ao nível das igrejas quer de outros grupos de pertença.

3Na Introdução deste livro foram enunciados os cincos objetivos orientadores desta investigação. No corrente capítulo final, proponho-me a apresentar as principais conclusões e evidenciar os contributos que entendo mais significativos para a compreensão das relações entre os diferentes provedores de cuidados de saúde, no contexto do controlo da malária.

4Ao procurar compreender as várias interpretações locais sobre esta doença quer junto dos variados provedores de saúde quer junto dos indivíduos singulares (primeiro objetivo), deparámo-nos com terminologias locais diversificadas: “doença do hospital”, “doença da tradição” e feitiçaria. A malária, cuja designação e diagnóstico atual se difundiu, no ano 2000, aquando das cheias no distrito de Chókwè e subsequentes fluxos de ajuda humanitária, é, presentemente, classificada como uma “doença do hospital” pela maioria dos interlocutores.
No entanto, esta denominação não se reduz a significados estanques e exclusivos. Antes pelo contrário: o diagnóstico e a procura de tratamento para a malária são influenciados por fatores de ordem económica, organizacional (etnomedicinas e provedores existentes) e relacional (estatuto social, prestígio e ligações políticas). O “contrato social” com os antepassados, as várias obrigações familiares e os fluxos de informação sobre saúde e doença, com múltiplas polaridades, condicionam a geografia dos conhecimentos e o seu campo lexical. A título de exemplo, destacam-se as mensagens difundidas pelos profissionais de saúde nas unidades sanitárias, pelos ativistas nas visitas domiciliárias, pelos pastores nas igrejas protestantes, os padres na igreja católica e os imãs na religião muçulmana bem como pelos pastores ziones, pelos curandeiros e pelos meios de comunicação social. Tal como ilustrámos através de vários testemunhos e no estudo de caso sobre a introdução dos testes de diagnóstico rápido da malária, a multiplicidade de etiologias e de significados atribuídos a esta doença pode originar distintos itinerários terapêuticos recorrendo a diferentes provedores.

5As várias e imprevisíveis estratégias de procura da cura põem em questão não somente as terminologias locais da enfermidade (“doença do hospital”, “doença da tradição” e feitiçaria) como também o conceito biomédico e tradicional. A relação construída com os provedores médicos e as diferentes etnomedicinas suplanta dicotomias analíticas e gera um fenómeno de complementaridade terapêutica na construção dos saberes sobre saúde e doença.

6Conhecer e compreender os testemunhos relativos aos cuidadores de saúde e ao discurso existente entre eles e ter a noção, de modo diacrónico, dos fatores económicos, políticos, sociais e históricos que poderão ter reconfigurado os conhecimentos e práticas respeitantes à malária e às relações dos provedores entre si e entre eles e a restante população (segundo e terceiro objetivo, respetivamente) são analisados ao longo do livro, através da caracterização e discursos desses atores.

7Os curandeiros foram os primeiros provedores de cuidados de saúde a quem as sociedades de Chókwè recorreram, sendo socialmente valorizados durante o período colonial e pós colonial como um elemento comunitário agregador e de elevado prestígio local.

8Na atual conjuntura e com a expansão das igrejas cristãs que são contrárias à manutenção de crenças e terapias consideradas “tradicionais”, os curandeiros são diabolizados pelos infortúnios causados, alegadamente decorrentes das suas práticas, consideradas de feitiçaria. Ao contrário do discurso do passado, hoje em dia, são considerados elementos de desagregação social, mais focados nos seus ganhos diretos (“individualismo”) do que nas suas missões curativas. No atual contexto de pluralismo terapêutico e elevada mobilidade, a falta de humanidade atribuída aos tinyanga deve-se à monetarização e comoditização dos seus saberes e rituais medicinais, bem como à competição com outros provedores na captação de doentes. Adicionalmente, a crescente influência das igrejas cristãs produz, nas sociedades de Chókwè, um discurso de temor e rejeição dos curandeiros.

9Os cuidados biomédicos que foram introduzidos com a ocupação colonial através dos missionários e da administração portuguesa permitiram, em primeiro lugar, o acesso à assistência médica a colonos e assimilados e, em segundo plano, à população local. A par da evangelização, a cura dos corpos expressava a “missão civilizadora” dos povos indígenas.

10No pós-independência, a guerra civil originou a deslocação compulsiva da população residente nas zonas rurais para pequenos centros urbanos (vilas e sedes de distritos) onde a segurança era maior e onde eram prestados cuidados biomédicos. Durante esse período, os curandeiros viram as suas práticas serem descredibilizadas, repudiadas e perseguidas pela ideologia vigente. As constantes emboscadas nas zonas remotas inviabilizavam não só a captação e circuito de pacientes bem como a procura de plantas para a realização dos tratamentos. Nos anos 80 e 90, com o agravamento da situação humanitária e a adesão ao Banco Mundial e ao Fundo Monetário Internacional, vários atores multilaterais integraram a arquitetura do sistema nacional de saúde e a prestação de cuidados a nível local. A significativa alocação do orçamento de estado para a defesa e a implementação do PAE agravaram a falta de investimento no sector da saúde comprometendo a assistência terapêutica à população e restringindo o espaço de atuação das etnomedicinas.

11Atualmente, a paisagem organizacional expandiu-se, como resultado do aumento dos fluxos de financiamento, existindo múltiplos centros de decisão e prestação de cuidados sanitários. No âmbito das políticas de saúde, assistimos, concomitantemente, à gestão e implementação das políticas em formato de programas verticais, em que entidades não estatais, nacionais e internacionais, desempenham um papel preponderante no financiamento, na tomada de decisão e implementação das atividades de controlo da malária.

12A apresentação de vários estudos de caso, ao longo do capítulo V, pretendeu ilustrar a multiplicidade de atores existentes, o seu desempenho e impacto das suas práticas. A análise de algumas controlo da malária, à luz dos conceitos de espaços de poder, “parceria” e ownership, sublinhou a problemática da descoordenação e liderança, da alocação insuficiente de recursos desde o nível central até à sua entrega a nível local e, ainda, a (re)distribuição desigual dos recursos financeiros.

13Por fim, a expansão do cristianismo no sul de Moçambique está, intrinsecamente, relacionada com o crescente discurso de modernização e abandono de crenças e práticas consideradas tradicionais, difundidos desde o início da ocupação colonial até à atualidade. No pós-independência o sentimento emancipatório e de empoderamento saíram reforçados devido às redes de solidariedade e pertença e aos fortes laços comunitários criados. atualmente, apesar da maioria das instituições religiosas, no sul de Moçambique, não se vocacionarem para a realização de práticas terapêuticas e espirituais, as igrejas ziones atraem um número muito significativo de crentes, em grande medida devido aos seus rituais curativos.

14Estas igrejas valorizam as crenças tradicionais, reconhecem a importância da relação com os antepassados e reproduzem alguns dos tratamentos realizados pelos curandeiros. No entanto, distanciam-se deles, na medida em que invocam a ajuda do espírito santo e a aquisição, por via divina, dos dons espirituais. À semelhança das outras igrejas cristãs, também os pastores ziones condenam e desaconselham a ida aos curandeiros que, segundo eles, enriquecem à custa do infortúnio e desgraça alheios. Para os seguidores das igrejas ziones, motivados pela cura de uma enfermidade ou caso de feitiçaria, estas instituições religiosas apresentam-se como a melhor solução local: forte ligação comunitária, consolo e reciprocidade e com resultados terapêuticos a baixo custo.

15Não obstante a fronteira demarcada entre curandeiros e ziones, reafirmada por crentes e pastores, para a generalidade dos entrevistados, incluindo os curandeiros, os pastores ziones não passam de “curandeiros com bíblia” e a integração dos elementos religiosos apresentam-se como uma estratégia de atração de crentes, num momento em que aqueles são alvo de fortes críticas sociais.

16De um modo geral, existe um interconhecimento entre a comunidade envolvente e os praticantes etnomédicos existentes no distrito de Chókwè. Presenciou-se, também, a complementaridade e aceitação de múltiplas práticas terapêuticas, entre os curandeiros e pastores ziones, face à biomedicina. Por outro lado, estes atores tradicionais consideram-se rivais, sendo que, apenas em casos pontuais, se assiste à sua cooperação. Os provedores biomédicos autoexcluem-se destas relações a nível local, tendo um conhecimento muito superficial e estereotipado das suas práticas.

17Na atualidade, caracterizada por múltiplas etnomedicinas, em que os conhecimentos e práticas voltadas para a conservação e recuperação da saúde estão em constante questionamento e mudança, a comunicação efetiva e diálogo entre todos os provedores médicos existentes numa determinada área potencia a complementaridade e o reforço dos cuidados prestados.

18Os saberes e as terapias ajustam-se às dinâmicas socioculturais, em estreita relação com os hábitos adquiridos. Os elementos de ordem económica, política, social e histórica, a par da implementação de políticas de saúde que não atendam à diversidade local, às relações de poder existentes e aos conhecimentos e práticas médicas podem enfraquecer os cuidados biomédicos prestados e fomentar conflitos locais entre os provedores e a população. Subscrevendo as conclusões de Kelly e Beisel, a malária deve ser gerida a nível local, se é que pode ser gerida (Kelly and Beisel, 2011: 84).

19A valorização de uma perspetiva que enfatize o nível micro e as suas especificidades pressupõe uma descentralização da tomada de decisão do nível central e uma maior participação e envolvimento de atores locais, eliminando, assim, parte da entropia a que, atualmente, assistimos na prestação de cuidados de saúde.

20A procura do conhecimento respeitante aos saberes e práticas preventivas da malária, sobretudo em relação à pulverização intradomiciliária e à utilização de redes mosquiteiras (quarto objetivo) reforçaram a análise, anteriormente, referenciada. Ambas as medidas são conhecidas pelos entrevistados, ainda que subsistam dúvidas não esclarecidas. Ao contrário de algumas estratégias de intervenção, que procuram privilegiar os líderes religiosos pelo seu estatuto social e saberes, concluiu-se que os conhecimentos e procedimentos de prevenção da malária, considerados corretos pela biomedicina, foram mais frequentemente mencionados pelos homens e mulheres entrevistados do que pelos pastores e curandeiros.

21Uma comunicação efetiva e centrada no utente/paciente por parte de todos os atores envolvidos no planeamento e implementação de atividades de controlo da malária (políticas de saúde) poderá incrementar o grau de compreensão da enfermidade e permitir uma maior adequação entre a atividade per si (abordagem ao nível micro) e a realidade em que ela decorre. Com um diálogo constante entre os provedores biomédicos e a população, poderia dar-se um maior interconhecimento e integração dos novos referenciais na prática clínica.

22Que contributos pode trazer aos estudos de ciências sociais sobre a malária um trabalho que se debruça sobre a relação entre provedores de cuidados de saúde, os seus conhecimentos e práticas curativas e preventivas?

23A polifonia dos discursos e a multiplicidade de significados apresentados nestas páginas caracterizam a doença e as relações existentes em torno dela e vão muito além da complexidade biomolecular patente em publicações médicas ou da análise social parcial de uma das suas dimensões. Os sentidos fluídos e, por vezes, ambivalentes entre uma “doença do hospital”, uma “doença da tradição” e um infortúnio causado por feitiçaria destacam não só a importância das relações sociais, em especial no seio da linhagem e junto dos provedores etnomédicos, como também a pertença religiosa. Deste modo e submetidos à influência de múltiplos fatores, os conhecimentos e práticas terapêuticos estão em constante (re)construção.

24Ao longo do meu estudo foi, igualmente, destacada a multiplicidade de narrativas sobre a modernidade e a tradição que ora se caracterizam pela sua localização espacial e temporal ora pela sua fluidez e dinamismo. Em constante transformação, realçam o papel catalisador de novos saberes, práticas e relações terapêuticas que está associado à introdução de novas políticas e tecnologias, aos atores sociais, às relações de poder e às calamidades naturais. A produção de novos espaços e experiências incorporados pelos pacientes não se limitam às etnomedicinas tradicionais. São, também, extensíveis à produção e ao consumo dos saberes biomédicos.

25As histórias de vida dos provedores de saúde tradicionais e os discursos sobre a sua identidade evidenciam não só os conflitos e as tensões existentes, mas também as tentativas de harmonização, cooperação e complementaridade terapêutica. Ao nível das políticas de saúde, os provedores tradicionais locais ora são desconhecidos e relegados à invisibilidade (pastores ziones) ora assumem um papel subalterno (curandeiros), alinhavado à medida dos interesses, das ideias vagas e dos preconceitos que os biomédicos possuem sobre estes provedores terapêuticos. O conhecimento superficial e uma aproximação motivada por agendas e atores externos dessocializa e reifica a prática biomédica reduzindo-a ao encontro clínico fugaz. No âmbito das atividades de controlo da malária, a exígua compreensão das dinâmicas sociais e terapêuticas existentes conduz à desadequação das mensagens de educação para a saúde transmitidas pelos profissionais assim como a um entendimento parcial das motivações respeitantes à escolha do provedor, às medidas preventivas utilizadas e ao tratamento domiciliário.

26Advoga-se, neste livro, que é fundamental um estreitamento das interfaces entre os provedores, os pacientes e as políticas de saúde, de modo a que as intervenções e tratamentos prestados sejam alicerçados em evidências com base local e não apenas em modelos e mensagens originados em instituições, nacionais e internacionais, que operam a nível vertical e central. Os casos apresentados, referentes à adesão à pulverização intradomiciliária, ao uso das redes mosquiteiras e à (des)coordenação e distinto modus operandi dos diversos atores biomédicos realçam a dissonância entre os saberes e práticas locais e as intervenções globais e seus pressupostos.

27A abordagem multidisciplinar e a análise das experiências de saúde localizadas, respeitantes não apenas aos provedores etnomédicos e seus saberes mas também relativas às dimensões políticas, históricas, económicas e sociais de uma determinada geografia, devolvem a visibilidade à doença da malária como um fenómeno social dinâmico, fruto de múltiplos centros de tomada de decisão e da constante (re)adaptação de conhecimentos e terapias.

28Do mesmo modo que o mosquito Anopheles resiste e se adapta às alterações do meio, também os conhecimentos, as práticas terapêuticas e as relações sociais sobre saúde e doença estão em constante mutação. Em ambos os casos, desconhecem-se as subsequentes modalidades e configurações.

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