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Entre réforme sociale et mouvement national

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Alain Roussillon

Instaurer les partages

La réforme par l’hygiène

Une formule pour médicaliser les campagnes

Sylvia Chiffoleau

Texte intégral

  • 1 Foucault Michel, « Histoire de la médicalisation », Hermès n° 2, Masses et politique, Editions du C (...)

1L’hygiène, science qui enseigne les mesures propres à conserver et à améliorer la santé, est née en Occident à la fin du xviiie siècle. Les principes sur lesquels elle repose constituent une véritable rupture avec la médecine ancienne pour qui la santé dépend avant tout des aliments, du climat et du tempérament des individus. Jusqu’alors, la santé n’était jamais liée à l’état de misère, à des conditions d’habitat spécifiques, à l’appartenance à une catégorie sociale. En introduisant ces paramètres et la dimension collective, l’hygiène participe au passage d’une médecine ancienne à une médecine sociale de type moderne.1 En ce sens, elle rompt également avec la médecine arabe classique, dont on connaît l’impact sur la médecine occidentale, et qui n’abordait que l’aspect individuel de l’hygiène (alimentation, habillement...).

  • 2 Leonard Jacques, La Médecine entre les pouvoirs et les savoirs, Aubier Montaigne, Paris, 1981.

2Le xixe siècle s’entiche de cette nouvelle discipline dans la mesure où, avant la révolution pastorienne, elle permet d’apporter certaines améliorations aux conditions de santé et de compenser ainsi partiellement l’absence d’efficacité thérapeutique. Les médecins sont en effet convaincus que l’hygiène publique et privée est plus performante que leurs techniques curatives encore tâtonnantes.2 De plus, elle devient l’alliée de tous les modernisateurs et réformateurs qui la considèrent comme « la plus utile des sciences », capable de bannir croyances et superstitions, remplacées par les usages et les gestes destinés à préserver la santé.

  • 3 En France, les médecins hygiénistes, salariés et employés dans les structures publiques et les bure (...)
  • 4 Il n’existe pas en arabe de mot spécifique pour désigner l’hygiène et l’hygiénisme. Le terme le plu (...)

3A l’avènement de l’ère pastorienne, qui prend toute sa mesure à partir du début du xxe siècle, l’hygiène cesse d’être un savoir spécifique. Les découvertes de la bactériologie ont de nouveau déplacé l’attention de l’environnement vers l’individu victime des agents pathogènes à l’origine des maladies. L’intérêt diminue pour les causes sociales des pathologies, l’hygiène devient un segment subalterne de la profession médicale entraînant l’éclipse de la figure du médecin réformiste.3 C’est pourtant à cette époque que le courant hygiéniste s’impose en Egypte.4 Depuis la fin du xixe siècle, la médecine moderne locale, déjà ancienne et dominée par le système curatif, a commencé à céder une place à des projets plus préventifs et pédagogiques, dont on retrouve la trace dans les publications scientifiques et médicales qui se multiplient à cette époque. Plus tard, on peut suivre l’introduction de cette nouvelle discipline à travers les manuels scolaires. L’hygiène collective, le problème de la contagion et la prévention des maladies endémiques ne sont pas du tout abordés dans les manuels de 1914 alors qu’ils deviennent des thèmes privilégiés à partir de 1925.

  • 5 Proust A., Traité d’hygiène, Masson, Paris, 1902, (3e édition).

4Si dans les années 1930-1940 l’hygiène est en Occident une discipline quelque peu dépassée, elle garde en Egypte une grande partie de son actualité. Elle préconise en effet la prévention de maladies qui n’ont pas encore trouvé de solutions thérapeutiques efficaces et, au-delà, elle invite à œuvrer à « tout ce qui peut conduire à l’amélioration de l’homme, à l’accroissement de son bien-être physique et moral, de son activité somatique et intellectuelle. »5 Un tel programme ne peut que séduire les nouvelles élites formées à la jeune université égyptienne et qui se consacrent à la réforme sociale de leur pays. Les médecins sont à l’origine du mouvement mais ils ne sont pas les seuls à se préoccuper d’hygiène. Ils unissent leurs efforts, et surtout leur réflexion, avec des ingénieurs, agronomes, architectes et travailleurs sociaux pour réaliser la réforme sanitaire du village égyptien, symbole de l’arriération du pays.

L’égyptianisation du savoir et de l’administration médicale

La naissance d’une recherche médicale égyptienne

  • 6 Au moment de l’occupation anglaise, les cours de l’Ecole de médecine du Caire étaient donnés en ara (...)

5Le xixe siècle médical s’est essentiellement consacré en Egypte à la poursuite acharnée des épidémies et, hormis quelques travaux menés par les savants de l’Institut d’Egypte, les maladies parasitaires endémiques n’ont guère retenu l’attention des chercheurs. Par ailleurs, l’Ecole de médecine fondée par Clot Bey en 1827 était destinée à produire des officiers de santé pour l’armée ou le service civil, les prémisses de la recherche étant abandonnées aux seuls étrangers. Après bientôt un siècle d’existence, la profession médicale égyptienne, dominée sur le terrain de la pratique par les médecins étrangers et dans les carrières académiques par l’occupant anglais,6 cherche à s’émanciper. La première guerre mondiale et la mobilisation des professeurs anglais offrent l’opportunité pour les Egyptiens d’investir, même temporairement, les postes d’enseignement à l’Ecole de médecine. Cette visibilité nouvelle du corps médical égyptien est confortée en 1920 par la création d’une Association médicale égyptienne (AME), ouverte aux seuls praticiens égyptiens, et par la publication d’un journal scientifique.

  • 7Ibrâhîm Alî, « La bilharziose urinaire », JAME n° 1, 1917, pp. 11 à 32.
  • 8Ibrâhîm Alî, article d’introduction au premier numéro du Journal de l’Association médicale égyptie (...)

6L’association et le journal qui en est le porte-parole se proposent d’œuvrer à l’élaboration d’un code déontologique, de promouvoir l’arabe comme langue scientifique et surtout de développer la recherche sur la pathologie spécifiquement égyptienne. Pour ‘Alî Ibrâhîm, fondateur de l’association, la profession médicale égyptienne doit en effet diriger ses efforts vers les maladies les plus fréquentes dans le pays. Les médecins doivent entreprendre des études spécifiques à leur sujet et se fier en priorité à leurs propres observations plutôt que d’appliquer aveuglément ce qui est prescrit dans les ouvrages écrits par les étrangers, fort peu utiles dans les cas concrets. Ces maladies sont, d’une part, celles que l’on trouvent également en Occident, comme les fièvres, mais qui ont en Egypte un aspect propre en raison des spécificités locales du climat, des mœurs ou de l’alimentation. Aussi doivent-elles être étudiées et traitées de façon particulière et, dans le contexte égyptien, seul un médecin autochtone peut être juge du traitement convenable à prescrire. D’autre part, ces maladies sont celles que l’on rencontre dans les pays du Sud, les maladies dites tropicales, notamment les affections parasitaires endémiques, en tête desquelles figurent la bilharziose et l’ankylostomiase, fort répandues en Egypte. ‘Alî ‘Ibrâhîm rappelle à ce propos que les symptômes spécifiques de la bilharziose urinaire, dont sont victimes de nombreux Egyptiens mais qui est rare partout ailleurs, ne sont décrits dans aucun manuel étranger, faute d’avoir pu être observés.7 Le formidable terrain d’observation de ces maladies que constitue l’Egypte doit donc offrir la possibilité de fonder une véritable « médecine égyptienne à laquelle les médecins non égyptiens ne peuvent avoir accès dans la mesure où les moyens nécessaires pour effectuer ces études n’existent pas chez eux ».8

7Dans les toutes premières années de sa parution, le journal de l’AME ouvre ainsi ses pages aux « médecins de markaz », fonctionnaires employés dans le service civil de santé, qui y décrivent les cas cliniques rencontrés dans les hôpitaux de province où les maladies parasitaires sont les plus fréquentes. Très rapidement leurs travaux sont relayés par ceux des professeurs-assistants de l’Ecole de médecine du Caire et des quelques grandes figures égyptiennes de la profession. Ceux-ci réinvestissent un savoir le plus souvent acquis à l’étranger, pour la plupart en Angleterre, dans des recherches plus pointues portant également sur la pathologie égyptienne (bilharziose, ankylostomiase, maladies ophtalmiques...). Certains, devenus de véritables spécialistes de ces questions, ont reçu un accueil dans de prestigieuses revues étrangères comme le Lancet ou le British Medical Journal.

  • 9 Allemagne, Etats-Unis, France, Grande-Bretagne, Grèce, Italie et Japon. Il ne s’agit que de pays «  (...)
  • 10 Discours du Dr Muhammad Shâhîn Pacha, Secrétaire du département de Santé publique, à la troisième C (...)

8L’engagement scientifique des médecins égyptiens reçoit une consécration internationale lors de la première Conférence internationale de médecine tropicale et d’hygiène qui a lieu au Caire, à l’initiative de l’AME, du 15 au 22 décembre 1928. Pour la profession médicale égyptienne, les manifestations qui entourent cette Conférence revêtent un poids symbolique particulier. Son ancrage dans le passé est rappelé par la célébration du centenaire de l’Ecole de médecine du Caire et son avenir assuré par la pose de la première pierre de la nouvelle faculté de médecine. Ayant gagné leur autonomie, les professeurs égyptiens arborent pour la première fois la robe, noire à bandes vertes. Les travaux de la Conférence réunissent des participants de sept pays étrangers9 et deux assemblées générales sont consacrées exclusivement à des discussions approfondies sur la bilharziose et l’ankylostomiase au cours desquelles les médecins égyptiens « ont manifesté la valeur de leur niveau scientifique. »10

  • 11 Editorial du Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 2, février 1932, p. 42.

9Deux ans plus tard, en 1930, un département de médecine tropicale et d’hygiène est créé à la faculté de médecine. Jusqu’en 1925, l’Ecole de médecine ne délivrait que le diplôme général de médecine, chirurgie et obstétrique. Pour suivre des études postdoctorales, il était nécessaire de se rendre à l’étranger, soit à titre privé, soit en bénéficiant d’une bourse de mission. Lorsque l’Ecole est transformée en Faculté, le diplôme est changé en M.B. Ch.B, équivalent à son homonyme anglais et autorisant son détenteur à entreprendre des études supérieures. Cependant, « il était paradoxal que les diplômés de cette partie du monde aient à poursuivre leurs études en médecine tropicale et hygiène dans les pays les plus froids. »11 Le département ouvert en octobre 1930, destiné à corriger cette aberration, reçoit de nouveaux diplômés pour une durée d’un an au cours de laquelle ils se spécialisent dans l’une, l’autre ou les deux disciplines qui deviennent ainsi les premières spécialités officiellement reconnues en Egypte. Ces médecins spécialistes sont destinés à devenir les initiateurs d’une véritable santé publique et les candidatures sont encouragées par la perspective d’un salaire intéressant dans le cadre d’un emploi dans les structures gouvernementales de soins.

10Le dispositif institutionnel de valorisation de la santé publique et de l’hygiène est complété, en 1932, par la création d’un Institut de recherche sur les maladies endémiques, dirigé par Muhammad Khalîl ‘Abd al-Khâliq bey, professeur de parasitologie formé à Londres. En 1913, avec l’aide de la Fondation Rockefeller, un premier noyau de recherche avait été créé pour étudier la bilharziose et l’ankylostomiase mais la guerre avait interrompu les travaux qui ne commencèrent réellement qu’en 1921. Rapidement, la nécessité d’étendre le champ d’étude à d’autres maladies endémiques présentes en Egypte conduisit à la fondation de cet Institut auquel fut rattaché un hôpital spécialisé dans ces mêmes maladies. Enfin, en 1935, est fondée une Association égyptienne de médecine tropicale et d’hygiène, ouverte aux diplômés du département créé en 1930.

La conquête de l’Administration

11Forts de leurs avancées scientifiques, les médecins égyptiens revendiquent une qualité d’experts pour agir dans la sphère politique. Les connaissances qu’ils ont acquises sur les pathologies égyptiennes et les techniques de lutte qu’ils ont dégagées les incitent à chercher à infléchir le cours des choses et à participer à une œuvre de transformation de la société. Cependant, il n’existe pas d’administration entièrement consacrée aux problèmes de la santé ; les actions dans ce domaine sont généralement abandonnées à l’initiative privée ou communautaire. Depuis 1881, le département de Santé publique est rattaché au Ministère de l’Intérieur. Les Anglais, qui occupent le pays l’année suivante, en prennent la direction mais la santé reste une préoccupation mineure durant leur Protectorat. Suite à la loi n° 28 de 1922, qui met fin à l’emploi des étrangers dans l’administration, la direction du département de Santé publique est confiée, à partir de 1923, à Muhammad Shâhîn Pacha, réputé l’initiateur d’une renaissance (Nahda) sanitaire en Egypte. En fait, si l’Angleterre a dû céder la tête de l’administration de santé à un médecin égyptien, qui tente d’y imposer les conceptions nouvelles de la santé défendues par ses collègues de l’Association médicale égyptienne, les onze autres postes du cadre supérieur restent occupés par des fonctionnaires britanniques qui tempèrent quelque peu les velléités de changement.

12Le domaine de la santé et de la médecine voit enfin reconnaître définitivement la spécificité de son rôle social par la création d’un Ministère de la Santé publique en avril 1936, au cours d’un bref passage de ‘Ali Mâhir à la tête du gouvernement. Le ministère est composé de deux départements, l’un consacré à la gestion des hôpitaux, à la lutte contre les épidémies et à la santé publique, l’autre, exclusivement technique, dévolu aux équipements publiques (distribution d’eau potable, égouts, aménagement des villages...). Cependant les médecins, peu rompus au jeu politique, ne s’imposent pas immédiatement aux postes de commandement. Ce n’est qu’avec la nomination de ‘Alî Ibrâhîm à la tête du ministère, en 1940, que s’opère la jonction entre l’Association médicale égyptienne et le pouvoir politique.

13En 1939, une nouvelle initiative de ‘Ali Mâhir aboutit à la création d’un Ministère des Affaires sociales dont les attributions complètent celles du Ministère de la Santé. L’un de ses objectifs prioritaires vise en effet à l’amélioration du niveau de vie des paysans, tâche confiée à une « Administration du Fellah » dirigée par un médecin, Ahmad Husayn bey. Celui-ci est membre de l’Association égyptienne d’études sociales, présidée par ‘Ali Mâhir, à laquelle participe également activement le Dr ‘Abd al-Wâhid al-Wakîl, premier détenteur égyptien d’une chaire de Santé publique et d’hygiène, l’un des partisans les plus convaincus de la réforme du village et l’initiateur d’une loi sur « la réforme de l’hygiène rurale » lors de son passage à la tête du Ministère de la Santé en 1942. Pendant plusieurs années, ces deux ministères vont travailler à élaborer, au moins théoriquement, une réforme sanitaire du village en s’appuyant sur l’aide du réseau associatif qui réalisera quelques projets pilotes.

Incursions dans le village égyptien

Le profil pathologique de l’Egypte rurale

  • 12 Ireton François, « Des agricultures égyptiennes », Peuples Méditerranéens n° 41-42, octobre 1987 - (...)
  • 13 L’ouvrage le plus célèbre sur le sujet est celui du Père Henri Ayrout, Fellah d’Egypte, Le Caire, 1 (...)

14L’accumulation d’un savoir scientifique sur la pathologie égyptienne et la mise en place d’une administration spécialisée s’accompagnent d’une découverte de la réalité sociale de l’Egypte rurale. Depuis le xixe siècle, l’Egypte est vouée à la culture du coton et sa richesse repose entre les mains d’un fellah qui pourtant n’en bénéficie guère. Durant la période de l’entre-deux-guerres, la production et le rendement agricoles connaissent un ralentissement de croissance qui entraîne une paupérisation évidente de la paysannerie.12 Pourtant, le sort des paysans et la vie à la campagne apparaissent comme des thèmes secondaires, ou considérablement édulcorés, chez les écrivains et les observateurs sociaux.13

15Le recensement de 1927 vient pourtant rappeler l’existence laborieuse et souvent misérable de cette paysannerie. L’Egypte reste en effet un pays essentiellement rural où trois villes seulement (Le Caire, Alexandrie et Port Saïd) dépassent les 100 000 habitants. Sur les 15 millions d’individus que compte alors le pays, 85 %, soit plus de 12 millions, vivent en milieu rural, répartis dans quelque 14 000 localités dont 4 000 villages.

  • 14 Voir, par exemple, M. Khalîl ‘Abd al-Khâliq, « L’infection par la bilharziose chez les ouvriers des (...)

16La même année 1927, l’enregistrement des malades vivants est rendu obligatoire ; jusqu’alors seuls les morts étaient pris en compte dans une logique de lutte contre les épidémies. Les statistiques deviennent un outil privilégié pour mesurer la pathologie et développer les études épidémiologiques. Les travaux de terrain n’en sont pas négligés pour autant et le Dr Muhammad Khalîl ‘Abd al-Khâliq, infatigable traqueur de parasites, a multiplié les enquêtes aussi bien en milieu urbain14 que rural. Son immense travail épidémiologique met en évidence les ravages occasionnés par les maladies endémiques sur les populations rurales.

  • 15 Al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « A sanitary Review of the Egyptian Village. Its Present and Future », Jour (...)
  • 16 Al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « Le pays a besoin d’une amélioration de sa politique médicale et sanitaire (...)
  • 17 Zaynab, héroïne éponyme du roman de Muhammad Husayn Haykal, considéré comme le premier roman modern (...)

17La bilharziose reste le mal le plus communément répandu puisqu’elle touche 70 à 80 % de la population, alors que 50 % des Egyptiens sont victimes de l’ankylostomiase. La malaria demeure un véritable fléau et les parasites intestinaux sont si fréquents que dans le seul village de Saft al-’lnab, en Beheyra, 95,6 % des habitants ont été au moins une fois infectés.15 La pellagre, maladie due aux carences alimentaires, touche jusqu’à 30 % des Egyptiens. Une enquête menée dans 32 écoles a montré que 92 % des enfants étaient victimes du trachome. Si l’on cumule ces chiffres, comme le fait le Dr ‘Abd al Wâhid al-Wakîl,16 on découvre que chaque Egyptien est atteint en moyenne de trois maladies. Enfin, si la tuberculose est alors en Occident le symbole des méfaits de l’industrialisation en milieu urbain, elle est également en Egypte une maladie des champs en augmentation qui cristallise les inquiétudes des réformateurs sur le manque d’hygiène.17 On estime qu’elle est la cause de 20 000 décès chaque année et elle aurait une incidence de 200 000. Dans la seule ville d’Alexandrie, qui est la plus touchée, cette maladie est responsable de 7 % de l’ensemble des décès.

  • 18 ‘Al-Wakîl Abd al-Wâhid, art. cit., JAME n° 6, juin 1940, p. 416.

18La mortalité, qui frappe durement l’enfance, retient également l’attention des observateurs. Depuis 1901, il n’y a pas eu d’amélioration de la moyenne des taux de mortalité ; celle-ci a même légèrement augmenté sauf dans les trois grandes villes du pays. En 1937, sur les 434 208 décès enregistrés, 26,4 % sont ceux d’enfants de moins d’un an et 29,4 % d’enfants de moins de cinq ans.18 La part de la mortalité infantile et juvénile est donc de 55,8 %, soit un quart de million d’enfants qui meurent chaque année. Par comparaison, précise ‘Abd al-Wahîd, les enfants comptent pour un dixième du total des décès en Grande-Bretagne où la situation, grâce à une politique de protection de l’enfance, est en amélioration rapide alors qu’elle ne fait qu’empirer en Egypte. Ces chiffres témoignent des conditions sanitaires précaires dans lesquelles vivent les enfants, particulièrement en milieu rural, et qui sont à l’origine de nombreuses maladies mortelles (rougeole, maladies intestinales...).

  • 19 Husayn bey Ahmad, « Notre paysan égyptien », Revue des Affaires Sociales, n° 1, janvier 1940, pp. 6 (...)

19Les statistiques et les études épidémiologiques dressent l’image d’un fellah victime du triangle sinistre de la pauvreté, de l’ignorance et de la maladie. Pour Ahmad Husayn, le paysan égyptien, devenu l’incarnation même de la misère « est le réceptacle de toutes les maladies, son corps souffre de la bilharziose, l’ankylostomiase, l’ophtalmie, la malaria et les maladies liées à la nutrition. C’est un être malade, chétif, au visage blême qui se tient devant la porte d’hôpitaux qui refusent de s’ouvrir devant lui, incapable qu’il est d’assumer le coût du traitement et des médicaments. »19 Les efforts des médecins, et plus particulièrement des hygiénistes, doivent donc être dirigés vers le paysan. L’appel est d’autant plus urgent que l’extension de l’irrigation pérenne par les Anglais, accusés de n’avoir songé qu’aux intérêts de leur nation, ne fait qu’aggraver la situation en étendant les zones infectées par la bilharziose. L’alliance des médecins avec les ingénieurs et les agronomes doit permettre de corriger les effets pervers du système d’irrigation et rendre au fellah égyptien sa dignité et l’intégralité de sa productivité.

  • 20Abd al-Khâliq Muhammad Khalîl, cité dans « Une expérience sociale dans un village d’Egypte : al-Ag (...)
  • 21 Seuls 4,5 % des 90 000 jeunes gens prêts au service militaire chaque année sont déclarés aptes. La (...)

20Tout en asseyant leur position sociale et institutionnelle, les médecins égyptiens ont ainsi, dans les premières décennies du xxe siècle, opéré un déplacement des priorités médicales du problème des épidémies, dont on cherchait prioritairement à bloquer l’extension vers l’Europe, à celui des maladies endémiques proprement égyptiennes. Il ne s’agit plus de se contenter d’une médecine défensive vouée aux intérêts de l’étranger mais de soulager la souffrance d’un peuple et de réaliser le bien- être d’une nation en devenir. Rétablir la santé des paysans, et plus largement de tous les Egyptiens, doit devenir une priorité nationale dont l’enjeu est la modernisation et la promotion du pays. En effet, « si l’Egypte veut se lancer dans l’arène de la civilisation, concurrencer les nations européennes et gagner sa place sous le soleil, elle ne peut espérer réussir qu’à la condition de se débarrasser des maladies parasitaires répandues parmi sa population, savoir : la bilharziose, l’ankylostomiase et la malaria. Alors, mais alors seulement, naîtra une génération saine de corps et d’esprit, comparable aux meilleurs éléments européens et absolument sûre d’atteindre un rang élevé parmi les nations civilisées. »20 Si elles ne provoquent pas la mort rapide comme les maladies épidémiques, les maladies parasitaires ont en effet des conséquences continues sur la force physique et intellectuelle, entravant les progrès futurs et disqualifiant leurs victimes pour de nombreuses tâches, comme en témoigne le taux incroyablement élevé de réformés du service national à cette époque.21

21L’ennemi est donc désigné, mais ces maladies, malgré les efforts de recherche déployés, n’ont guère de solutions thérapeutiques. Certains médicaments ont été mis au point, comme la Fouadine pour lutter contre la bilharziose et, quelques années plus tard, la Faroukine destinée à soigner la tuberculose. Cependant, ces remèdes sont bien peu efficaces et la cause première de cette pathologie demeure. Face à l’échec thérapeutique, une stratégie hygiéniste s’impose. La description du village, telle qu’elle est faite par les médecins de l’époque, permet de situer les lieux où les hygiénistes se proposent de traquer l’invisible parasite et de dégager ce qu’ils envisagent de réformer dans l’environnement du paysan pour supprimer la source de l’infection.

La description du village égyptien

22On peut trouver dans les publications orientées vers la réforme sociale, et particulièrement dans le Journal de l’Association médicale égyptienne et la Revue des Affaires sociales, publiée par le ministère du même nom, de nombreuses descriptions du village égyptien, mettant en évidence ses tares et son arriération. Décrire le village suppose d’abord que l’on s’y rende ou que l’on y soit. Or celui-ci est en retrait des routes, ramassé au bord des canaux d’irrigation, lieu mystérieux et inconnu de la plupart de ces auteurs, même s’ils s’en revendiquent les enfants. A cette époque en effet, aucun médecin, ou presque, ne pratique au village. La pénétration de la province par les praticiens s’arrête au chef-lieu de markaz, bourg ou petite ville dans laquelle ils trouvent les services et équipements qu’ils jugent indispensables à leur existence quotidienne et à leur statut social. Cet éloignement géographique et culturel provoque un véritable choc pour ceux qui décident de pénétrer au village et les descriptions qu’ils en retirent sont toujours très crues et sans complaisance, renforçant le caractère « militant » de leur entreprise. La convergence des vues est évidente, les auteurs se copiant même parfois entre eux, et aboutit à créer un véritable stéréotype du village égyptien.

  • 22 En fait à cette époque, seules huit villes égyptiennes sont partiellement équipées de systèmes d’ég (...)
  • 23 Ahmad bey Mahmûd Sâkir, secrétaire au Ministère de la Santé pour les équipements publics : « Projet (...)

23Pour souligner l’état particulièrement critique de ce village, on fait appel à la comparaison avec les villes dont on n’hésite pas à embellir l’aspect. Pour Mahmûd Shâkir bey, ingénieur et secrétaire du département des Equipements publics au Ministère de la Santé, « les villes du pays ont progressé à grands pas vers la civilisation (al-madaniya) et le bien-être (al-’umrân). Elles ont fait de nets progrès dans le domaine des équipements, elles sont conformes aux règles de l’hygiène ; on y trouve le tout-à-l’égout22 et l’eau potable ce qui a diminué l’incidence des maladies et a entraîné une baisse sensible de la mortalité. Quant au village et à ses habitants, ils sont restés dans une situation inchangée depuis des millénaires. »23

  • 24 bid., p. 92.

24L’opinion des étrangers est, d’autre part, une préoccupation majeure de tous ces observateurs. Pour convaincre de sa capacité à prendre en charge son propre destin et à assumer la modernisation, l’Egypte doit supprimer de son paysage les témoins de son arriération et chercher à se rapprocher de la situation qui prévaut à l’étranger, décrite dans des termes fort exagérés. Ainsi, on trace les traits d’un coquet village français dans une riante campagne de 1936, image idéale fort éloignée de la réalité. Au contraire en Egypte, « chacun éprouve devant l’apparence actuelle du village et l’état de l’habitat une peine profonde pour la majorité des habitants de ce pays et la situation dans laquelle ils vivent. Etant donné que le village est une image miniature de notre pays, le jugement qu’y portera l’étranger s’étendra à l’ensemble du pays et de ses habitants. »24

  • 25 Excavations qui se sont créées par prélèvement de terre pour fabriquer des briques, constituer des (...)
  • 26 Ibid., pp. 74-75

25En suivant les hygiénistes dans leurs incursions au village, on peut repérer les canaux par lesquels s’infiltrent les parasites et la maladie. Leurs descriptions, dont on peut trouver une fois encore un exemple particulièrement parlant dans le récit de Mahmûd Shâkir, empruntent largement aux fantasmes des théories miasmatiques. « Ces villages, écrit-il dans le Journal de l’AME, ne sont que des entassements de baraques sans aération, des ruelles inégales dans lesquelles s’accumulent, malgré leur étroitesse, les ordures et le purin des animaux. Les habitants boivent une eau polluée par toutes sortes de pollution humaine et animale qui pénètrent les corps, y causent des ravages et menacent les existences. Au abords de ces villages, s’étendent marais et birkas25 aux eaux croupies où pullulent les insectes qui transmettent la malaria, ainsi que des tas de fumier où se posent des nuées de mouches porteuses des germes du trachome et des fièvres. Si on pénètre dans les cabanes, on y retrouve une image réduite de l’extérieur, un amoncellement répugnant d’hommes et d’animaux qui cohabitent, ces derniers occupant souvent le meilleur coin de la maison. Quant aux pièces, elles sont étroites et sombres, privées de toute aération, et les membres de la famille s’y entassent. La majorité de ces baraques sont dépourvues de latrines, les villageois urinent près des canaux ou dans les ruelles ou sur les tas de fumier répandus dans tous les coins du village. Et si certaines de ces demeures possèdent des latrines, elles sont aussi éloignées que possible de la propreté, quand elles ne sont pas à proximité du puits d’où l’on tire l’eau. »26

26Au-delà de l’image stéréotypée du village que construit ce genre de récit, on peut relever les aspects qui apparaissent les plus choquants pour leurs auteurs. La propension des paysans à vivre dans la saleté, l’entassement des êtres humains et des animaux ainsi que la non-privatisation des gestes du corps sont particulièrement stigmatisés et jugés responsables de la dégénérescence physique des populations rurales. Ils apparaissent en effet comme des comportements totalement éloignés des règles de la civilisation acquises par ces citadins aisés qui ont été jusqu’alors les seuls en Egypte à bénéficier des progrès de l’hygiène et de l’amélioration des conditions de vie. Les notables locaux, qui ont un mode de vie très proche de celui des paysans, ne font pas toujours figure d’alliés fiables dans l’œuvre de transformation entreprise. Si certains cherchent à promouvoir le ‘umda comme auxiliaire de la réforme, moyennant une formation adéquate, d’autres le renvoient à ses fonctions traditionnelles et réservent à eux-même et aux travailleurs sociaux le rôle exclusif de relais de la civilisation.

27Le réformisme du xixe et du début du xxe siècle avait en Occident entrepris une œuvre similaire de décryptage du social à l’aide de statistiques et d’observations. Cependant, celles-ci avaient révélé une image inversée de celle de l’Egypte. Les robustes populations rurales, évoluant dans de grands espaces et au « bon air », y étaient opposées aux populations urbaines entassées dans des taudis malpropres et rongées par la maladie. Ce sont ces dernières qui retenaient l’attention des observateurs sociaux. Pour eux, le redressement physique de ces classes dangereuses devait s’accompagner d’un redressement moral. En Egypte, où le fellah est également l’incarnation de la stabilité, de la permanence du pays, cette dimension morale est très marginale et n’apparaît qu’exceptionnellement sous la plume des médecins hygiénistes. Certes le paysan, resté rustique, est prompt à la colère surtout lorsque sa propriété ou l’honneur de ses femmes sont en jeu mais ses crimes sont imputables à l’ignorance, au manque d’éducation ou à des coutumes rétrogrades plutôt qu’à une nature mauvaise. Les médecins se contentent donc d’engager un double projet pour mener à bien la réforme du village et sa promotion au rang de lieu civilisé. Projet pédagogique, d’abord, visant à éduquer le paysan, c’est-à-dire à provoquer un changement de ses comportements et de ses pratiques ; projet technique, ensuite, destiné à modifier son environnement et à le rendre conforme aux conditions d’hygiène.

La réforme du village égyptien : civiliser pour guérir

  • 27 Volait Mercedes, L’Architecture moderne en Egypte et la revue Al-’Imara, 1939- 1959, CEDEJ, 1987.

28Epousant un mouvement réformiste qui domine les années 30, les médecins égyptiens donnent un coup d’envoi aux projets de réforme sanitaire du village au cours de la VIIe conférence annuelle de l’Association médicale égyptienne. Celle-ci tient ses assises pour la première fois dans une ville de Province, à Louxor, en janvier 1934 et l’un de ses ateliers traite exclusivement de ce sujet. Deux ans plus tard, grâce à la création du Ministère de la Santé publique, une rubrique « équipements publics et affaires du village » apparaît pour la première fois dans le budget de l’Etat, permettant un début de réalisation de ces projets et surtout l’espoir de les voir poursuivis. Aussi, la IXe conférence de l’AME, en décembre 1936, place-t-elle de nouveau ce thème au cœur de ses débats. Cependant, la mise en application est sans cesse retardée et la réforme du village fait encore l’actualité, pour la dernière fois en ces termes, du XIe Congrès de médecine arabe, qui se tient au Caire en mars 1953, avec une participation importante des architectes.27

29Cette série de rencontres et les nombreux projets qui y ont été présentés, même s’ils ont rarement connu un aboutissement, se révèlent cependant importants dans la mesure où ils posent pour la première fois le problème d’une médicalisation globale de la société égyptienne. Dans le contexte politique de l’époque, l’absence de couverture sanitaire du pays est ressentie comme un scandale lié à l’occupation du pays par des étrangers négligeant « la colonne vertébrale » de la nation, c’est-à-dire le paysan. L’appel à la nécessité de médicaliser la campagne vient appuyer la revendication par les médecins égyptiens de la reconnaissance de leur valeur et de leur capacité à intervenir sur le réel, face aux médecins étrangers hégémoniques mais peu au fait de la réalité socio-économique rurale. De plus, cette médicalisation est censée être à la fois l’aboutissement du rôle social dévolu au médecin et ce par quoi, en retour, il lui est possible de perpétuer son existence. Elle apparaît donc comme une étape nécessaire dans le cheminement institutionnel et social du corps médical égyptien, sensible également à la pression d’un mouvement international qui va dans le sens de l’élaboration d’un « droit » à la santé.

  • 28 La crainte de la surpopulation et le débat sur le contrôle des naissances émergent également dans c (...)

30Le coût de l’entreprise est sans doute l’un des défis majeurs auxquels doivent se heurter ces médecins hygiénistes. Il s’agit en effet d’un travail d’envergure destiné à combler l’absence quasi-totale d’infrastructures sanitaires, dans un pays jusqu’alors entièrement livré aux mains des praticiens traditionnels, barbiers et dâya-s (accoucheuses), et qui commence à enregistrer une augmentation importante de sa population.28 Pour y faire face, les médecins ont déployé de vastes efforts de travail et d’imagination, empruntant aux différentes disciplines, afin de déterminer les modalités selon lesquelles conduire cette médicalisation. Dès la Conférence de Louxor en 1934, les grands axes de la réflexion sont dégagés, et les rencontres suivantes, en 1936 et 1953, n’ont fait que les développer et les approfondir. Deux options se présentent, dont la seconde a rapidement prévalue : guérir les populations malades, c’est-à-dire pourvoir les campagnes en personnel médical ; ou bien prévenir, c’est-à-dire agir sur un environnement pathogène.

Guérir : construire des hôpitaux et fixer le médecin au village

  • 29 Cette somme correspond à un salaire décent, supérieur à la rémunération généralement accordée dans (...)

31L’un des premiers projets de réforme sanitaire du village est présenté en 1934 par Khalîl ‘Abd al-Khâliq à la suite des débats de la conférence de Louxor. Il préconise de distribuer le corps médical dans toutes les zones rurales, fixant le ratio à un médecin pour 10 000 habitants. Celui-ci serait rémunéré 25 LE par mois,29somme payée en partie par le gouvernement et complétée par une contribution du patient d’une demi-piastre par visite, une autre demi-piastre permettant de financer le coût des médicaments. Les devoirs de ce médecin devraient comprendre les tâches auparavant confiées aux barbiers, examen des morts, déclaration des maladies infectieuses et vaccination, et surtout la promotion des mesures préventives. Un tel plan, ne nécessitant pas d’infrastructures lourdes, ne coûterait que 400 000 LE, somme qui pourrait être obtenue, précise Khalîl ‘Abd al-Khâliq, par un prélèvement de dix piastres par an et par feddan sur les propriétaires de plus de cinq feddans.

  • 30 Dans les années 30, la SDN a conduit une série de conférences sur la réforme des campagnes au cours (...)

32Si ce projet ne nécessite apparemment pas de gros investissements, il soulève néanmoins un certain nombre de problèmes. A cette époque, l’Egypte compte à peine 4 000 médecins, égyptiens et étrangers confondus, en majorité installés en milieu urbain. La faculté de Médecine du Caire, encore seule à fournir les besoins du pays, ne produit qu’une centaine de nouveaux diplômés chaque année. Le plan de Khalîl, pourtant encore fort éloigné des normes idéales de médicalisation mises en place à cette époque,30 appelle en amont la formation longue et coûteuse de 1 200 à 1 500 médecins.

  • 31 Dès le milieu du xixe siècle, l’Egypte a fait l’expérience originale d’un service de santé national (...)
  • 32 Cleland Wendell, « Commentaires sur le plan de services médicaux dans les villages proposé par M. K (...)
  • 33 « L’enseignement de la médecine en Egypte », JAME, n° 4, septembre 1918.

33La démographie médicale n’est pas le seul obstacle à la réalisation de ce projet. Il se heurte également au type de formation acquise par les médecins égyptiens, essentiellement tournée vers les soins curatifs, et surtout à leurs aspirations sociales. Formés à l’origine pour pourvoir les besoins de l’armée puis d’un service public de santé resté peu développé,31 les médecins égyptiens ont pourtant hérité de leurs modèles européens une identité sociale valorisant la pratique libérale en milieu urbain. Wendell Cleland, qui apporte son soutien au plan Khalîl, surestime sans aucun doute l’esprit missionnaire censé animer les médecins égyptiens : « Si un progrès national doit être accompli, particulièrement pour ce qui concerne le bien- être physique, il est de bonne méthode que chaque localité se voie dotée d’un responsable adéquatement formé. Et qui donc en Egypte correspondrait mieux à cette définition que les médecins formés scientifiquement, animés par les idéaux humanitaires de leur profession et par la passion de sauver les hommes de la maladie ? Une centaine de ces responsables combinant les compétences du médecin et du sociologue suffiraient à transformer le pays en une génération. »32 En réalité, les médecins égyptiens ne sont guère enclins à partir en province ; déjà en 1918, un rédacteur du Journal de l’AME soulignait, pour la regretter, la répugnance des praticiens égyptiens à s’installer en milieu rural.33 L’éloignement des centres urbains est perçu comme une disgrâce pour une profession qui est parvenue à occuper une position de notabilité dans les grosses localités. Les médecins y privilégient le travail en cabinet privé, plus lucratif, au détriment de leur emploi public. Il est vrai que les tâches qui leur sont demandées ne sont guère attrayantes et plus souvent administratives que strictement médicales. L’installation du médecin au village supposerait que celui-ci se consacrât essentiellement à un travail d’éducation pour la santé. Selon M. Khalîl, celle-ci peut être envisagée, de façon à contourner le problème de l’analphabétisme, avec le support d’affiches, de lanternes magiques et d’expositions. Un tel programme, qui laisse peu de place à la pratique de l’Art, doit paraître peu séduisant pour des médecins qui ont reçu une formation essentiellement curative et surtout fort peu valorisant sur le plan professionnel. Pour faire naître la figure du médecin de campagne, dont rêve M. Khalîl, il faudrait au préalable modifier profondément les comportements et les représentations dominantes de la profession médicale égyptienne.

34Un projet concurrent élaboré par la section des hôpitaux du Département de Santé publique préconise quant à lui l’implantation d’hôpitaux dans les villages. Depuis 1928, quelques-uns de ces hôpitaux avaient été réalisés, mais la crise financière n’en permettait pas l’extension. Ce plan est l’expression d’une constante dans les projets de médicalisation égyptiens, visant à pourvoir le pays en infrastructures médicales dont les locaux et surtout le matériel, symbolisant les progrès et l’efficacité de la science, sont censés convertir l’ignorant aux bienfaits de celle-ci. Le schéma proposé par le Département de Santé publique appelle bien sûr la présence de médecins, ce qui pose les mêmes problèmes que le plan Khalîl, mais il se révèle beaucoup plus coûteux que ce dernier et l’on prévoit un demi-siècle pour le mener à bien, ce qui le rend peu séduisant aux yeux des hygiénistes.

  • 34 Muhammad ‘Abd al-Châfî, « Le nécessaire progrès sanitaire du village égyptien », JAME, n° 4, avril (...)
  • 35 Il le peut d’autant moins que la fiscalité est très peu développée et qu’en raison de l’absence de (...)

35Quelle que soit la manière de la conduire, la médicalisation de la campagne doit s’accompagner de l’éviction des thérapeutes traditionnels dont les pratiques apparaissent scandaleuses et avec lesquels il n’est pas encore question de composer. Ceux-ci sont accusés d’entretenir et d’encourager les superstitions et le recours à la magie, comportements qui doivent être désormais relayés par des actions « rationnelles ». Pour réaliser cette évolution, les praticiens traditionnels doivent être remplacés par des professionnels de type moderne, corps intermédiaire d’auxiliaires du médecin, destinés à conduire la réforme à ses côtés. Les inspecteurs sanitaires viendraient en remplacement des barbiers, exécutant une tâche d’enregistrement des naissances et décès et de contrôle de l’hygiène alimentaire et de l’environnement ; les dâya-s céderaient leur place à des accoucheuses professionnelles. Mais l’Egypte est plus pauvre encore en personnels paramédicaux qu’elle l’est en médecins. Il faudrait donc fournir un immense effort de formation pour produire ce personnel, objectif d’autant plus difficile à atteindre que ces fonctions, contrairement à celle du médecin, sont très peu valorisées. Le métier d’infirmière ou de sage-femme, qui doit rester l’apanage des femmes, se heurte à des résistances religieuses importantes et à l’étroitesse du bassin de recrutement, à une époque où les filles sont encore peu scolarisées. De plus, la question de savoir qui va payer ces personnels se pose avec acuité dans un pays où la population rurale est particulièrement pauvre. Si l’on imagine, par exemple, de compter une visiteuse médicale pour 5 000 habitants, il faut former 2 500 jeunes filles, qui seront payées 5 LE par mois, soit une somme de 150 000 LE par an, sans compter le coût de la formation. Pour dégager cette somme, un participant à la conférence de l’AME de 1936 suggère de prélever une taxe de 10 % sur les revenus des propriétaires terriens gagnant plus de 100 LE par an.34 Ce type de développements, au cours des débats sur la réforme sanitaire du village, vient rappeler les obstacles auxquels se heurtent les projets de médicalisation dans un pays où la population n’est pas solvable et où l’Etat n’est pas en mesure, ou n’est pas décidé encore, à assumer la couverture financière totale de l’entreprise.35

Prévenir : équiper et rebâtir le village

36Afin de contourner les difficultés rencontrées pour médicaliser la société égyptienne en lui offrant médecins et hôpitaux, se dégage un second courant de pensée qui privilégie l’action sur les choses et l’environnement. Il s’agit en effet de modifier plus ou moins radicalement l’espace du village égyptien avec trois points d’ancrage, l’eau, l’excrément et l’habitat, qui se superposent aux comportements sociaux les plus condamnables soulignés par les observateurs.

Maîtriser l’eau

37L’extension de la distribution d’eau potable apparaît comme une priorité dans tous les projets de réforme du village. L’eau est en effet l’une des principales sources de contamination de l’homme par les maladies parasitaires. Dans un pays en majorité constitué de déserts, l’eau représente une ressource relativement rare et valorisée. Les paysans ont d’ailleurs tendance à la consommer sans modération pour l’irrigation qui fertilise la terre et donne la vie. Mais l’eau est également vecteur de maladie et de mort. Les marais et les birka-s qui s’étendent aux abords des villages et qui provoquent la malaria et les fièvres restent très nombreux malgré des campagnes de comblements entreprises depuis l’époque de Muhammad ‘Ali. En l’absence d’autres sources d’eau, les villageois utilisent et boivent l’eau des canaux d’irrigation infestée du ver de la bilharziose, et parfois l’eau stagnante des marais. On découvre grâce aux enquêtes de terrain que les pompes installées jusqu’alors puisent des eaux trop peu profondes et salinisées ; le zîr, grand récipient de terre où l’on entrepose l’eau pour la journée est désigné comme un redoutable redistributeur de parasites.

  • 36 Châkir bey Mahmûd, art. cit., JAME, n° 2, février 1937.

38Pour maîtriser le problème, il convient d’éliminer la mauvaise eau et d’offrir au paysan une eau pure et saine. Le comblement des marais et des birka-s doit être poursuivi et le creusement de nouvelles excavations interdit. Surtout, l’eau potable doit parvenir jusqu’aux villages les plus reculés. Le Nil, agent fertilisateur de l’Egypte, est invité à poursuivre son œuvre en distribuant son eau aux quatre coins du pays. Le secrétariat du Ministère de la Santé pour les équipements publics prévoit ainsi le raccordement de l’ensemble du pays au fleuve nourricier.36 Cinq régions du Delta seront pourvues de stations d’épuration des eaux du Nil et deux régions seront approvisionnées par le canal Mahmûdiya et le canal Ismâ’îliya. La Haute-Egypte sera raccordée à des stations le long du Nil, à l’exception du Fayoum, trop lointain, qui bénéficiera des eaux du Bahr Yûsuf. En raison des caractéristiques du village égyptien, il n’est bien sûr pas envisageable d’équiper chaque foyer en eau potable, mais des pompes collectives seront installées dans les rues de chaque localité, véritables statues érigées à la modernité, témoignant de l’œuvre d’assainissement accomplie, l’eau chassant la saleté et la maladie hors du village. Un tel projet, qui concerne l’approvisionnement de plus de dix millions de personnes jusqu’alors privées d’eau potable, devrait être réalisé en 21 ans, pour un coût de 16 millions de LE. Il faudra finalement plus de temps pour assister à la mise en place du réseau d’eau potable, mais celui-ci est aujourd’hui quasi généralisé et constitue, grâce à la générosité du fleuve, l’une des réalisations effectives issue des projets de réforme du village.

Discipliner les comportements

39La dimension pédagogique n’est jamais absente des projets de réforme élaborés par les hygiénistes. Elle vise à corriger certains comportements traditionnels, pour la plupart liés à la présence ou à l’absence d’eau. La généralisation de l’accès à l’eau potable devrait permettre d’aller dans ce sens, mais un certain nombre d’aménagements apparaissent nécessaires pour parvenir à un changement radical. Le problème principal est celui de l’absence de discipline dans l’accomplissement des besoins naturels. Faute de lieux spécialisés, les villageois ont l’habitude d’uriner et de déféquer dans les ruelles, les champs et surtout dans les canaux, ce qui constitue la cause principale de diffusion des maladies parasitaires. Discipliner ce type de comportement vise, d’une part, à supprimer les sources de la contamination et, d’autre part, à privatiser certains gestes du corps dont le « processus de civilisation » à rendu l’accomplissement en public inacceptable. Le scandale est ressenti si fortement que d’aucuns n’hésitent pas à proposer une législation contraignante pour interdire certains usages, proposant des amendes et même des peines d’emprisonnement pour les contrevenants.

  • 37Al-Wakîl Abd al-Wâhid : « Les équipements publics dans le village égyptien », JAME, n° 2, février (...)

40La solution la plus envisageable reste cependant la construction de latrines dont les difficultés d’exécution occupent beaucoup les hygiénistes. Dès 1929, le Département de Santé publique avait fait appel à la Fondation Rockeffeler, très impliquée dans la lutte contre la bilharziose, pour étudier ce problème. Ses experts avaient mis au point un modèle de latrines à faible coût, testé dans quelques villages, mais qui se révélait très imparfait puisque la remontée des eaux au moment de la crue ne faisait que diffuser le risque de contamination. Nonobstant cela, le D. ‘Abd al-Wâhid al-Wakîl rassemble une vingtaine de modèles de latrines utilisées en Europe comme au fin fond du Tennessee, dont il décrit les avantages et les inconvénients au cours de la Conférence de l’AME de 193637 et qu’il propose de tester dans différents villages.

41D’autres comportements domestiques sont stigmatisés par les observateurs. On doit, par exemple, interdire les bains dans les canaux, source d’infection parasitaire par voie cutanée, ainsi que le lavage du linge et de la vaisselle. En remplacement, le village doit être équipé en hammams et en lavoirs où ces gestes viendront tout naturellement prendre place. Sous la plume des hygiénistes, on voit ainsi l’espace et le paysage du village traditionnel se modifier sensiblement par l’introduction de nouveaux éléments destinés également à engendrer une modification des mœurs.

Désentasser les corps et spécialiser l’espace

  • 38 al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « A Sanitary Review of the Egyptian Village. Its Present and Future », JAME (...)

42Ces nouvelles installations ne sauraient pourtant suffire seules à réformer le village. Celui-ci est en effet si éloigné des conditions idéales qu’il ne faut rien moins que le détruire et le rebâtir entièrement. Un tel projet ne peut bien entendu être réalisé que progressivement et, dès 1934, ‘Abd al-Wâhid al-Wakîl suggère de prévoir à côté de chaque village un espace suffisant pour y créer une nouvelle localité.38Les constructions nouvelles doivent être interdites à l’intérieur de l’ancien village (« by force of stringent law ») et réservées à ce nouvel espace. Celui-ci est censé provoquer un phénomène d’entraînement vers le progrès, drainant vers lui les forces économiques du village, offrant des infrastructures collectives (école, dispensaire...) et proposant des modèles d’habitat répondant aux normes de l’hygiène. Le principe du dédoublement des villages connaît un succès tel qu’il sert encore de fil conducteur aux propositions des architectes au congrès de médecine arabe de 1953.

  • 39 Ibid., p. 879.

43Le projet est ambitieux puisqu’il s’agit ni plus ni moins que de reloger la population rurale dans sa totalité. Le recensement de 1927 avait dénombré plus de deux millions d’habitations en zone rurale. Il faut prévoir 2,5 millions de nouveaux logements pour la reconstruction, avec une voirie et des espaces libres équivalents aux zones construites. Les nouveaux villages occuperaient ainsi un espace total de 76 000 feddans, d’un coût de huit à dix millions LE. Le prix de chaque unité d’habitation s’élèverait à 75 LE, soit un coût total de deux cents millions de LE pour le relogement complet des paysans. On espère atteindre ce but en 50 ans, soit une charge financière annuelle pour l’Etat égyptien de quatre millions LE, « ce qui est moins que ce qui est actuellement payé pour la dette nationale ».39

  • 40 Ahmed bey Mahmûd Shâkir, secrétaire au Ministère de la Santé pour les équipements publics, « Projet (...)

44Telle qu’elle est conçue par les hygiénistes, la reconstruction des villages sur des bases nouvelles vise deux objectifs essentiels : d’une part, réduire la densité humaine à l’intérieur des habitations et rompre avec les habitudes de cohabitation avec les animaux, d’autre part, spécialiser l’espace villageois en fonctions « propres » et fonctions « sales ». Contrairement au type d’habitat qui prévaut alors, petit, sombre et replié sur lui-même, les nouvelles demeures paysannes doivent être vastes, aérées par des fenêtres qui laissent passer l’air et le soleil, seuls biens d’un fellah le plus souvent dépourvu de terres. Elles seront bâties avec les matériaux traditionnellement utilisés, briques crues ou cuites, et comprendront au minimum une pièce commune, une chambre à coucher, une réserve, une petite cuisine, si possible des latrines et une cour à ciel ouvert. Une marche sera prévue à l’entrée de chaque pièce de façon à empêcher le passage des volailles et autres animaux domestiques. Sans entreprendre de réelle réflexion sur la forme de cet habitat, les hygiénistes, médecins et architectes, discutent surtout des normes auxquelles il doit répondre. Ainsi, le Secrétariat pour les équipements publics du Ministère de la Santé prévoit plusieurs types standards d’habitations,40 six modèles à une chambre à coucher et cinq modèles à deux chambres, en fonction de la catégorie sociale, des revenus des paysans et de la taille de la famille. Pour chaque modèle, la surface minimum et les équipements requis sont décrits avec minutie.

45Les abords de la maisons doivent également être nettoyés de tout ce qui l’encombrait et la souillait. Le fumier doit être entreposé dans une aire spéciale hors du village ; le bétail placé, autant que possible, dans des étables à la lisière du village. Cette spécialisation de l’espace entre fonctions propres et sales trouve une expression exemplaire dans le projet de village de l’architecte Sayyid Karim. Celui-ci divise en trois parties l’espace du village. La partie centrale, réservée aux habitations, est bordée à sa gauche d’un « chemin propre » (al-tarîq al-nadîf) au-delà duquel se trouvent les équipements collectifs, destinés aux activités sociales de la communauté (administration, école, dispensaire, hammam...). La zone d’habitation est longée sur sa droite d’un « chemin sale » (al-tarîq al-qazîr), qui ouvre sur les dépôts de fumier, les étables, le marché aux bestiaux... et, au-delà, sur les champs. Chaque unité d’habitation a accès à l’une et l’autre de ces voies et donc aux différentes activités, traditionnelles ou « modernes » vers lesquelles elles sont orientées.

46Dans la partie propre du village, on voit donc apparaître des établissements d’un type nouveau, dans lesquels sont censés prendre place et exercer les professionnels modernes, tels que les médecins, les ingénieurs agronomes, les professeurs, les travailleurs sociaux... La conjonction de leurs actions, une fois leur installation au village acquise, devrait permettre d’achever l’œuvre entreprise. Leurs diverses compétences assimilées dans le circuit moderne d’enseignement se complètent idéalement pour agir sur tous les aspects sociaux du problème du village et triompher du triangle sinistre de la pauvreté, de la maladie et de l’ignorance. C’est le même objectif de « développement intégré », pour anticiper sur l’usage des termes, que poursuit le Ministère des Affaires sociales lorsqu’il présente son projet de centres sociaux ruraux. Plus conscients des problèmes de financement qu’une poignée de médecins et d’architectes idéalistes, ses experts préconisent de rassembler toutes ces fonctions nouvelles au sein d’un même établissement. Mis à la disposition de 10 000 habitants, ces centres sociaux, pivots de la réforme, couvrent les aspects économiques, sanitaires et sociaux de celle-ci. Composé d’un bâtiment simple et peu coûteux, ils doivent comprendre une salle commune pour les rencontres, les cours du soir et l’audition de la radio, une petite bibliothèque, un cabinet médical et une pharmacie, un centre de protection maternelle et infantile avec une salle d’accouchement, un hammam public et des latrines, une coopérative laitière. Les équipements publics du village (pompes et puits d’eau potable, lavoir public, système de lutte contre l’incendie, entrepôts collectifs pour les fumiers...) sont placés sous sa responsabilité et il doit en assurer l’entretien. Chaque centre doit employer un médecin à plein temps, un inspecteur sanitaire chargé du contrôle de l’environnement, une visiteuse médicale-accoucheuse et un spécialiste des questions agraires dont le travail consiste à promouvoir les techniques modernes d’exploitation de la terre et de commercialisation.

47On prévoyait la construction d’une centaine de ces centres, pour un coût total de 300 000 LE dès la première année (1939-1940), mais en raison des habituelles contraintes financières et des incertitudes politiques, seuls trente d’entre eux ont été réalisés. La poursuite de ce programme, malgré sa lenteur, constitue néanmoins le noyau de ce qui sera ensuite réalisé par la Révolution dont les réformes se sont largement inspirées des projets élaborés à cette époque.

48A travers ces divers plans de réforme du village, on peut suivre la transformation que les hygiénistes souhaitent voir s’effectuer. Du cloaque pathogène décrit au début, on passe ainsi à la représentation d’une Egypte rurale idéalisée, débarrassée de ses maladies endémiques, éduquée et productive. Dans cette œuvre de reconstruction, il n’apparaît guère de nostalgie pour la tradition ou un quelconque folklore. L’Egypte rurale n’est séduisante que par la beauté et la fraîcheur de ses paysages champêtres ; l’action humaine n’a jusqu’alors fait que la souiller. Pour réconcilier le pays avec son sol et celui qui le travaille, il convient d’opérer une transformation totale des individus et de l’espace, projet dans lequel les hommes issus des nouvelles filières de formation devraient pouvoir trouver à la fois une vocation et un débouché professionnel.

  • 41 Foucault M., Naissance de la clinique, Paris, PUF, 1988, p. 32.

49Les projets hygiénistes de réforme du village égyptien, qui ont fleuri dans les années 1930-1950, relèvent largement de l’utopie politique. Héritiers du mythe né au cours de la Révolution française « d’une disparition totale de la maladie dans une société sans troubles et sans passions, restituée à la santé d’origine ».41 les médecins égyptiens ont trouvé dans l’ampleur même de la tâche à accomplir les raisons de leur échec. De fait, seules quelques expériences pilotes, généralement conduites par le mouvement associatif, ont été réalisées. De plus, le songe d’une éradication de la maladie réclame la naissance de la figure tout aussi mythique du médecin militant, engagé comme en un sacerdoce au service de la société. Or les contraintes de la médecine de santé publique s’avèrent incompatibles avec les penchants spontanés de la médecine libérale alors prépondérante, et d’autant plus valorisée qu’elle est porteuse d’une grande capacité de mobilité sociale.

50Les médecins égyptiens, aussi convaincus qu’ils aient pu l’être de la nécessité de conduire ces réformes, ne sont pas parvenus à sortir du rôle ambigu d’intellectuels qu’ils se sont assignés. Ils ont en effet la double fonction de définir théoriquement la pathologie à prendre en compte et à soigner concrètement cette même pathologie. Pris entre les mailles de la science et de l’action, ils ont privilégié l’expertise au détriment de l’engagement sur le terrain et il ne faudra rien moins qu’une révolution et le dirigisme étatique pour conduire enfin la médicalisation de la société égyptienne.

Notes

1 Foucault Michel, « Histoire de la médicalisation », Hermès n° 2, Masses et politique, Editions du CNRS, 1988, pp. 13-29.

2 Leonard Jacques, La Médecine entre les pouvoirs et les savoirs, Aubier Montaigne, Paris, 1981.

3 En France, les médecins hygiénistes, salariés et employés dans les structures publiques et les bureaux municipaux d’hygiène, sont surtout affectés à la lutte contre la tuberculose qui n’a guère de solution thérapeutique.

4 Il n’existe pas en arabe de mot spécifique pour désigner l’hygiène et l’hygiénisme. Le terme le plus souvent utilisé est « ’ilm al-saha » (science de la santé) et la notion qu’il recouvre est proche de celle de santé publique.

5 Proust A., Traité d’hygiène, Masson, Paris, 1902, (3e édition).

6 Au moment de l’occupation anglaise, les cours de l’Ecole de médecine du Caire étaient donnés en arabe par un corps enseignant exclusivement égyptien. Les compétences de celui-ci sont mises en cause et un directeur britannique est nommé en 1889. Dès 1893 l’ensemble des postes de professeurs est détenu par des anglais. Les Egyptiens ayant obtenu un diplôme post-doctoral à l’étranger pouvaient cependant devenir professeurs- assistants à leur retour.

7Ibrâhîm Alî, « La bilharziose urinaire », JAME n° 1, 1917, pp. 11 à 32.

8Ibrâhîm Alî, article d’introduction au premier numéro du Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 1, 1917, p. 8.

9 Allemagne, Etats-Unis, France, Grande-Bretagne, Grèce, Italie et Japon. Il ne s’agit que de pays « non tropicaux », ce qui souligne la volonté de l’Egypte de se poser en précurseur dans ce domaine.

10 Discours du Dr Muhammad Shâhîn Pacha, Secrétaire du département de Santé publique, à la troisième Conférence annuelle de l’AME, reproduit dans le Journal de l’AME, n° 4, avril 1930.

11 Editorial du Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 2, février 1932, p. 42.

12 Ireton François, « Des agricultures égyptiennes », Peuples Méditerranéens n° 41-42, octobre 1987 - mars 1988, pp. 211-255.

13 L’ouvrage le plus célèbre sur le sujet est celui du Père Henri Ayrout, Fellah d’Egypte, Le Caire, 1936.

14 Voir, par exemple, M. Khalîl ‘Abd al-Khâliq, « L’infection par la bilharziose chez les ouvriers des teintureries du Caire », Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 8, août 1934.

15 Al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « A sanitary Review of the Egyptian Village. Its Present and Future », Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 11, novembre 1934.

16 Al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « Le pays a besoin d’une amélioration de sa politique médicale et sanitaire », Journal de l’Association médicale égyptienne, n° 6, juin 1940, pp. 414-455.

17 Zaynab, héroïne éponyme du roman de Muhammad Husayn Haykal, considéré comme le premier roman moderne en langue arabe, souffre de tuberculose, maladie qui renvoie à l’arriération et aux blocages sociaux du milieu égyptien rural du début du xxe siècle.

18 ‘Al-Wakîl Abd al-Wâhid, art. cit., JAME n° 6, juin 1940, p. 416.

19 Husayn bey Ahmad, « Notre paysan égyptien », Revue des Affaires Sociales, n° 1, janvier 1940, pp. 61-64.

20Abd al-Khâliq Muhammad Khalîl, cité dans « Une expérience sociale dans un village d’Egypte : al-Agaïza », L. Vincenot, La Revue du Caire, n° 87, février 1946.

21 Seuls 4,5 % des 90 000 jeunes gens prêts au service militaire chaque année sont déclarés aptes. La majorité d’entre eux est refusée pour cause de faiblesse due aux maladies parasitaires. Cf. JAME, n° 6, juin 1925.

22 En fait à cette époque, seules huit villes égyptiennes sont partiellement équipées de systèmes d’égouts.

23 Ahmad bey Mahmûd Sâkir, secrétaire au Ministère de la Santé pour les équipements publics : « Projets du Ministère de la Santé publique pour réformer le village égyptien et relever le niveau sanitaire et social du paysan », JAME, n° 2, février 1937, pp. 73-100.

24 bid., p. 92.

25 Excavations qui se sont créées par prélèvement de terre pour fabriquer des briques, constituer des digues... et qui se sont remplies d’eau.

26 Ibid., pp. 74-75

27 Volait Mercedes, L’Architecture moderne en Egypte et la revue Al-’Imara, 1939- 1959, CEDEJ, 1987.

28 La crainte de la surpopulation et le débat sur le contrôle des naissances émergent également dans ces années-là.

29 Cette somme correspond à un salaire décent, supérieur à la rémunération généralement accordée dans la fonction publique.

30 Dans les années 30, la SDN a conduit une série de conférences sur la réforme des campagnes au cours desquelles on a estimé à 1 médecin pour 2 000 habitants le ratio convenable.

31 Dès le milieu du xixe siècle, l’Egypte a fait l’expérience originale d’un service de santé national destiné à diffuser la vaccination anti-variolique et à inculquer à la population quelques règles d’hygiène. Le nombre de médecins employés dans ce service restait cependant faible et la médicalisation n’atteignait bien sûr pas l’ampleur envisagée dans les projets des années 30. Cf. L. Kuhnke, Lives at Risk. Public Health in Nineteenth-Century Egypt, University of California Press, 1990.

32 Cleland Wendell, « Commentaires sur le plan de services médicaux dans les villages proposé par M. Khalîl », JAME, n° 4, avril 1934, p. 359.

33 « L’enseignement de la médecine en Egypte », JAME, n° 4, septembre 1918.

34 Muhammad ‘Abd al-Châfî, « Le nécessaire progrès sanitaire du village égyptien », JAME, n° 4, avril 1937, pp. 249-264.

35 Il le peut d’autant moins que la fiscalité est très peu développée et qu’en raison de l’absence de numéraire ou de revenu stable chez les populations rurales, le système de protection sociale, qui voit le début de sa mise en œuvre à cette époque, ne concerne que le petit nombre de salariés intégrés dans les circuits modernes de production.

36 Châkir bey Mahmûd, art. cit., JAME, n° 2, février 1937.

37Al-Wakîl Abd al-Wâhid : « Les équipements publics dans le village égyptien », JAME, n° 2, février 1937, pp. 129-148.

38 al-Wakîl ‘Abd al-Wâhid, « A Sanitary Review of the Egyptian Village. Its Present and Future », JAME, n° 11, novembre 1934.

39 Ibid., p. 879.

40 Ahmed bey Mahmûd Shâkir, secrétaire au Ministère de la Santé pour les équipements publics, « Projets du Ministère de la Santé publique pour réformer le village égyptien et relever le niveau sanitaire et social du paysan », JAME, n° 2, février 1937, pp. 73-100.

41 Foucault M., Naissance de la clinique, Paris, PUF, 1988, p. 32.

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© CEDEJ - Égypte/Soudan, 1995

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