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Territorio y Prácticas Socioculturales en debate

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Mónica Vargas Aguirre
, 
Celia Basconzuelo
, 
María Virginia Quiroga
, 
et al.

Programa médico de família de Niterói: instancias de participação

Bárbara Rolim et Luci Faria Pinheiro

Texte intégral

Introdução

1Na década de 1980 operam-se profunda mudança na relação Estado-sociedade civil em função das reformas econômicas e políticas vividas em diversos países que colocaram em xeque os estados de bem-estar social. Estas reformas se manifestaram de forma muito mais acentuada nos países periféricos como Brasil e toda a América Latina.

2A consolidação da democracia no Brasil, ao mesmo tempo em que ampliou direitos sociais e gerou uma nova institucionalidade democrática, foi simultânea a um processo de redução do papel do Estado e da sua capacidade de investimentos e de redistribuição. A aspiração democrática que se irradia nos países capitalistas periféricos na década de 1980 traz no seu bojo a recessão econômica, a escalada inflacionária, a crise fiscal do Estado e o agravamento da miséria.

3Este é um período de grande contradição: de um lado as conquistas sociais e políticas ampliaram os direitos da cidadania, e as responsabilidades do Estado; de outro, o ajuste estrutural imposto pelo neoliberalismo implantado no governo Collor de Mello tem como foco o investimento na política econômica e a drástica redução do papel do Estado como provedor de políticas públicas. Em decorrência, as políticas sociais tornam-se secundárias frente à determinação de recuperação e acumulação do capital. Em oposição à agenda universalista com plena garantia de direitos em um Estado Democrático proposta na década de 1980, surge no contexto dos anos 1990, imposto pela política recessiva do Fundo Monetário Internacional (FMI) e outros agentes internacionais, a redução dos gastos levando ao desenvolvimento de políticas sociais focalizadas consolidando a visão de um Estado Mínimo.

4Neste sentido a década de 1980 é considerada pelo viés econômico a década perdida. Politicamente é quando surgem movimentos que florescem de forma bastante ampliada. Neste contexto, a participação social se insere no bojo da disputa dos dois modelos, o democrático e o neoliberal. Fortalece-se na proposta de um estado provedor, mas, se efetiva no bojo de uma política econômica recessiva e de francas reformas do aparelho do Estado já num contexto de mundialização da economia.

5No setor saúde, a década de 1980 também representa um marco histórico. No processo de (re)democratização do país, o movimento popular em saúde ressurge, se estrutura e se fortalece. Ao inscrever no texto constitucional a garantia da saúde enquanto um direito assegurado por um conjunto de políticas sociais e econômicas, a constituição federal de 1988 consagra um período de intensas lutas vividas, não só por profissionais do setor, mas, por toda a sociedade brasileira em um percurso histórico onde, mais do que assistência à saúde, se lutava pela garantia da saúde enquanto direito de cidadania.

6O movimento sanitário acreditava ao propor o ideário do SUS, que além da proposição de um novo modelo de atenção à saúde, estaria contribuindo para o processo de democratização do Brasil, portanto, para o fortalecimento da participação social e para a garantia do exercício de cidadania.

  • 1 Sérgio Arouca, “A reforma sanitária brasileira”, Radis, v. 11, 1988, 5.

7A reforma Sanitária é parte do conjunto de uma mudança social. Esse conjunto pressupõe a recuperação da cidadania, o seu pleno exercício, o direito de expressão, de livre manifestação e organização, sempre no sentido deste país se firmar como uma nação de cidadãos1.

8A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de 1990 tinha como pressuposto o desenvolvimento de um sistema capaz de superar o modelo de atenção de base previdenciária, privatista e curativo instituído durante a ditadura militar. Buscou-se a superação do modelo que se tornara reconhecidamente ineficiente e causador de grandes iniquidades e por isso repudiado e rejeitado por todos aqueles que reconheciam a saúde como um bem público e que lutaram pelos princípios do SUS. Concomitante à implantação do SUS, se dá uma política recessiva cuja orientação é a redução da máquina administrativa na direção de um Estado Mínimo. Aí se estabelece a primeira grande dificuldade do SUS – gestado como uma política de direitos plenos para ser implantado por um Estado provedor, nasce no auge de uma reforma administrativa, cuja meta é implantar o desenvolvimento de ações focalizadas para os mais pobres e incapazes de se auto sustentarem.

9A participação social proposta pela reforma sanitária e incorporada na constituição e nas leis orgânicas da saúde, consagra-se com a definição de controle social exercido por meio dos conselhos e conferências existentes em cada um dos três níveis de governo. A definição de participação social, contudo, é maior que a de controle social.

10A participação social é um termo polissêmico que assume diferentes conotações de acordo com o período histórico, os atores envolvidos, as formas de operacionalização. Trata se, portanto, de uma categoria histórica e socialmente determinada.

  • 2 Pedro Demo, Pobreza política, Campinas, A&A&A, 1996.
  • 3 Pedro Demo, Participação é Conquista, São Paulo, Cortez, 1988.

11Para Demo, a participação é um fenômeno político em essência. É um processo histórico de conquistas, por isso está sempre em construção. Não é dádiva, é conquistada.2 Participação é exercício democrático. Participação é a tarefa de extrema criatividade ao formar autênticos representantes da comunidade e mantê-los como tais.3

  • 4 Gloria Gohn, Movimentos Sociais no início do século XXI. Antigos e novos atores sociais, Petrópoli (...)
  • 5 Pedro Roberto Jacobi, Políticas Sociais e ampliação da cidadania, Rio de Janeiro, FGV, 2002.
  • 6 Maria Luiza de Souza, Desenvolvimento de comunidade e participação, São Paulo, Cortez, 2010.

12Para Gohn, participação é um conceito amplo de cidadania que objetiva fortalecer a sociedade civil, no sentido de apontar caminhos para uma nova realidade social.4 Para Wolfe e Stifel apud Jacobi, participação são esforços para aumentar o controle sobre recursos e instituições reguladoras em determinadas situações sociais. É partilhar do processo decisório.5 Para Souza, é processo social, existe independente de ser provocada ou não por outro agente. É o processo de pensar e agir do homem sobre os desafios da natureza e sociais.6

  • 7 Maria Lúcia Duriguetto, Sociedade Civil e Democracia: um debate necessário, São Paulo, Cortez, 200 (...)
  • 8 Carlos Nelson Coutinho, Contra a Corrente: ensaios sobre democracia e socialismo, São Paulo, Corte (...)

13No âmbito deste trabalho adotamos que a participação social esta diretamente relacionada à luta de classes e, portanto tem em si um caráter radicalmente classista7 que remete a luta pela hegemonia e a conquista do poder pelas classes subalternas.8 Entendemos que a participação social é um processo histórico e socialmente construído na perspectiva da garantia dos direitos sociais e na participação dos bens socialmente produzidos, dentre os quais a saúde. É uma nova modalidade reconstituída a partir de 1980, que tem por objetivo influir nos processos de formulação das políticas públicas, inserindo novas demandas na agenda governamental. Tal modalidade realiza-se nos canais instituídos do poder, mas, também de forma autônoma, ou seja, não relacionada diretamente ao poder públicoestatal. Participação é a capacidade de reconhecer o poder da população de atuar efetivamente como um sujeito político na conformação de um estado democrático de direito.

  • 9 Vera da Silva Telles, “Sociedade civil, direitos e espaços públicos”, em S. Fleury, (org.), Democr (...)

14Neste trabalho adotamos a definição da participação social aquela capaz de construir uma nova realidade social com a garantia da participação da população nos bens socialmente produzidos e, portanto, sem exclusão. A participação social traz embutida a possibilidade de participar na gestão da coisa pública, embora não se possa esquecer que existam outras formas de participação, como os movimentos sociais autônomos. Os conselhos de políticas são a forma de representação de maior visibilidade na sociedade, responsáveis e condicionados legalmente pelo repasse de recursos públicos. Não se pode afirmar que a mera existência dos conselhos é garantia efetiva de democratização da formulação e implementação das políticas públicas, podese afirmar, contudo, que a base legal e a paridade a eles propostas representam um avanço na alteração do desenho das políticas. Os conselhos são permeados por uma permanente tensão entre diferentes atores e projetos políticos: por um lado, pela resistência do executivo de partilhar seu papel na formulação das políticas públicas e do outro, a insistência da sociedade civil em participar na formulação, implementação e avaliação das mesmas, tal como assegura a nova Constituição. Isto gera um confronto na busca pela partilha do poder e pela construção de um projeto político que incorpore as “aspirações e demandas da sociedade civil”, retirando do Estado o monopólio da definição de uma agenda de prioridades e problemas pertinentes à vida na sociedade.9 Para Jacobi, a participação na gestão municipal:

  • 10 Pedro Jacobi, Políticas Sociais e ampliação da cidadania, Rio de Janeiro, FGV, 2002, 24.

15É entendida como uma referência de diálogo e cooperação que permite desenvolver iniciativas inovadoras de questionamento dos particularismos e de fortalecimento de experiências de cidadania ampliada. Pode também transformar-se num meio e num objeto democrático, conferindo direitos de intervenção a todos os cidadãos e perseguindo fins igualitários para a população da cidade10.

16É a partir desta afirmação que identificamos a participação social como uma categoria que contribui para a estruturação da política de saúde de Niterói/RJ. Esta categoria pode ser identificada na política local de saúde desde um período anterior à formação da própria Secretaria Municipal de Saúde de Niterói (SMSN), em experiências desenvolvidas entre o movimento popular e professores do departamento de saúde da comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF) que posteriormente assumiram a direção da recém-criada secretaria de saúde. A presença de movimentos populares inicialmente ligados à legalização da posse de terras pode ser evidenciada em diversos setores da história da cidade que é marcada por uma tradição político-partidária de esquerda. Na saúde, esta influência é determinante sobre a forma de organização política-administrativa da secretaria municipal e sobre a organização dos modelos de atenção a saúde desde a década de 1970. Inicialmente sob a forma do Projeto Niterói que previa a descentralização das ações e serviços de saúde para as áreas periféricas da cidade com participação popular no nível do território e também na gestão do programa até o atual modelo de medicina de família. Este modelo foi inspirado na experiência cubana, com especificidades próprias, seja em virtude das características da cidade, seja pela legislação sanitária própria no Brasil.

17O Programa Médico de Família de Niterói (PMFN), implantado em setembro de 1992, tem por objetivo:

  • 11 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Programa Médico de Família. 15 perguntas e respostas para (...)

Complementar a rede de saúde do município estabelecendo-se como porta de entrada, proporcionando assistência integral a população adscrita resgatando as relações entre equipe e comunidade criando uma nova consciência acerca do processo saúde/doença11.

18A participação social é um dos eixos estruturantes da concepção metodológica e da proposta gerencial. A operacionalização deste eixo, conforme evidenciado nos documentos oficiais, ocorre nas diversas fases do programa e por meio de diferentes ações. Na implantação, se dá por meio do diagnóstico participativo realizado em parceria com a comunidade e associação de moradores. No desenvolvimento, pela realização das reuniões setoriais. Gerencialmente a cogestão com o movimento social organizado por meio da associação de moradores, é apresentada como o fator inovador da proposta local que a diferencia de outros modelos, notadamente daquele do nível federal, Programa Saúde da Família (PSF).

  • 12 Este artigo é uma versão corrigida da Tese de Doutorado intitulada ‘Participação Social na Polític (...)

19No presente artigo, recorte da tese de doutorado da primeira autora12, buscou-se identificar as estratégias empregadas pelo PMFN que possam contribuir para a participação democrática da população. Um nível de participação capaz de construir uma nova realidade no sistema de saúde, sem desigualdades ou exclusão. Aqui a exclusão refere-se primeiramente a falta de acesso a assistência em saúde, mas não se limita a este, envolvendo também outros direitos socais. A participação social traz embutida a possibilidade de participar na gestão da ‘coisa pública’. No caso do PMFN, primeiramente no âmbito do micro território (setor/comunidade) onde as equipes atuam, deve ser incentivada a participação da população na gestão das ações de saúde (do módulo). Ela deve participar também, subsidiariamente, no âmbito da formulação e implementação da política municipal de saúde de Niterói, no conselho municipal e nas conferências de saúde.

20O presente trabalho configura-se como um estudo de caso, com finalidade exploratória. A pesquisa foi realizada em Niterói, na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro. Dentre as características que justificam a seleção da cidade como cenário de desenvolvimento da pesquisa, apontamos a inclusão da participação social como um dos eixos estruturantes do PMFN, o pioneirismo do programa como modelo alternativo de atenção a saúde e pela constante referência da participação social na organização da política municipal de saúde, evidenciada nos documentos oficiais da secretaria de saúde e em diversos artigos bibliográficos. A categoria participação social no programa foi analisada no período entre 1992 a 2007 quando o mesmo foi implementado em sua proposta original.

O Modelo de Medicina de Família em Niterói no Período de 1992 a 2007

21A medicina de família surge no contexto internacional e nacional, na década de 1980, como uma alternativa ao modelo de atenção vigente centrado na doença tendo como lócus preferencial de ação o hospital. Diversos países como Canadá, Espanha, Cuba implantam o modelo que tem como eixo condutor os cuidados primários em saúde e a participação ativa da comunidade. No cenário nacional a falência do milagre econômico, a crise da previdência, a insatisfação de profissionais e usuários com o desempenho dos serviços de saúde possibilitou que algumas cidades iniciassem a medicina de família como modelo alternativo de saúde local. As cidades de Campinas e Londrina optam pelo modelo canadense. Niterói opta pela concepção cubana de atenção a família sendo o modelo implantado logo após o início do processo de municipalização, como uma proposta de extensão de cobertura as áreas de maior vulnerabilidade e vazio assistencial.

  • 13 Luiz Carlos Moreira Hübner y Túlio Batista Franco, “O Programa médico de família de Niterói como e (...)

22A história da cidade no que se refere à tradição político-partidária, a trajetória de organização do setor saúde, dos movimentos populares e a proximidade destes com a secretaria de saúde podem ser consideradas fatores determinantes da opção pelo modelo cubano. Para Hubner, os modelos assistenciais não estão baseados apenas em tecnologias, mas, “expressam o interesse de determinados atores que disputam a hegemonia de um determinado setor da sociedade do ponto de vista ideológico e político”13.

  • 14 Niterói, Secretaria Municipal, op. cit., 7.

23O PMFN fundamenta-se na concepção humanista que prioriza o homem como sujeito de sua história, a partir de determinantes sociais. Dentre as premissas que orientam a escolha do modelo merecem destaque no âmbito deste trabalho: a atenção integral a saúde como qualidade de vida, o resgate da cidadania e o controle social “feito pela comunidade através dos seus representantes das associações, exercendo a cogestão financeira e administrativa, promovendo desta forma a organização social”14.

  • 15 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Síntese da saúde no município de Niterói, Marcos Histórico (...)

24Para a implantação do programa a comunidade selecionada deve obedecer aos seguintes critérios: ser geograficamente delimitada, com população entre 3.500-4000 habitantes, de baixa renda, contar com a existência de associação de moradores regulamentada e reconhecida pela FAMNIT e ter na área uma unidade de saúde de referência. Atendidos os pré-requisitos é formalizado um convênio com a associação de moradores e a FMSN, conforme decreto municipal no 17/1992. A fase preliminar de implantação “é precedida de ampla discussão com as populações a serem atendidas, aprofundamento do estudo epidemiológico e assessoramento as organizações comunitárias para assumirem as atividades próprias da cogestão da proposta”15.

  • 16 No PSF/MS o cadastramento faz parte do rol de atividades do agente comunitário de saúde (ACS) e nã (...)
  • 17 Dina Czeresnia, Promoção da Saúde, Rio de Janeiro, Fiocruz, 2004.

25Na etapa seguinte inicia-se o cadastramento familiar por setor realizado pela equipe básica (médico e auxiliar de enfermagem) assegurando-se vínculo, adscrição das famílias à equipe, conhecimento da realidade local.16 As atividades da equipe se dividem em dois grandes grupos: 50% de atividades em consultório e 50% de atividades em campo para o desenvolvimento de visitas domiciliares, visitas hospitalares e atividades de educação em saúde. O conceito da vigilância da Saúde permeia a concepção e metodologia do programa que adota o conceito ampliado do processo saúde-doença que compreende as famílias em seu contexto socioeconômico e cultural e tem como diretrizes da ação a integralidade, vinculo, estimulo à participação comunitária nos aspectos relativos à saúde individual, coletiva e ambiental. No campo da promoção da saúde a busca na construção de ambientes mais saudáveis no espaço familiar envolve o reconhecimento das potencialidades terapêuticas presentes nas próprias relações familiares, bem como em outras redes sociais.17 Neste sentido, o processo de trabalho das equipes permite aos profissionais vivenciar o ambiente domiciliar dos usuários e conhecer os riscos à que estão expostos, pactuando linhas de cuidado à saúde de forma integral. Ainda que esta proposição imponha um novo modelo de agir em saúde, a base das ações adotam conhecimentos e habilidades próprias da formação e ação em saúde.

  • 18 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Projeto de implantação do medico de família em Niterói, Fu (...)

26A promoção da participação comunitária é responsabilidade da equipe básica, constituindo-se um dos objetivos do programa. Cabe à equipe “incentivar a organização e participação da população na conquista de seus direitos plenos de cidadania”18. Para isto deve desenvolver práticas de educação em saúde que visem à democratização do saber técnico.

  • 19 Luiz Carlos Moreira Hubner, Clínica, cuidado e subjetividade: uma análise da prática médica no pro (...)

27A equipe básica é estimulada a planejar as ações que incorporem as determinações sociais que afetam os aglomerados populacionais em função de suas condições de vida. Ela deve estar atenta às demandas por outras ações não exclusivas do setor saúde, mas, que contribuam para a melhoria da qualidade de vida e assegurem garantia às ações de outras políticas públicas. A equipe deve agir em conjunto com a comunidade e com outros atores sociais presentes no território na perspectiva da ação intersetorial. Deve ainda reorganizar as práticas de saúde no nível local, que contribuam para o processo de desenvolvimento e consolidação da cidadania, na medida em que a população é chamada a avaliar os resultados e as práticas desempenhadas pela equipe. Podemos afirmar que estas ações se constituem em um dos grandes desafios do programa e que são mais difíceis de operacionalização pelas equipes, considerando que não constituem o escopo de ações para as quais a equipe de saúde seja normalmente capacitada. “Outra questão a se destacar é a pouca ou nenhuma reflexão dos profissionais de saúde sobre a questão do “controle social” proposto pelo SUS em suaformação”19.

  • 20 PROESF. É uma iniciativa do MS apoiada pelo BIRD. Tem como objetivos expandir a ação do PSF em mun (...)

28O programa sofreu a primeira adaptação no ano de 2002, quando o município aderiu ao Projeto de Qualificação de equipes de saúde da família, PROESF20, que previa o repasse de recurso financeiro do BIRD (Banco Internacional para reconstrução e desenvolvimento) para o município para ampliação da cobertura do programa no bojo da ação ministerial de transformação do programa para estratégia saúde da família com a função de porta de entrada para o sistema de saúde. Para Niterói esta adesão implicou no aumento do número de famílias por equipe passando para 250 para se assemelhar à proposta do ministério que é de 1.000 famílias por equipe.

  • 21 Empregamos o termo ‘ideologia’ ao referirmo-nos ao comportamento do grupo gestor da FMSN ao adotar (...)

29Em 2008, inicia-se o processo de conversão do modelo de Niterói ao modelo vigente em todo território nacional pela ampliação e diversificação das categorias que integram a equipe com a entrada, dentre outros, do agente comunitário de saúde (ACS). A este elemento, de acordo com o normatizado na Portaria GM/MS no 2.488/2011, foi transferida a responsabilidade das atividades externas, anteriormente executadas pela equipe básica – médico e técnica de enfermagem. Neste sentido, o caráter técnico normativo parece ter suplantado o caráter ideológico21, tão presente na concepção metodológica e na implementação do programa até o ano de 2002.

  • 22 FMS, Relatório Anual de Gestão (RAG), 2013.

30Atualmente o programa está em franco processo de expansão a partir da conversão das unidades de saúde tradicionais em modelo saúde da família. 70% da população do município é coberta pela Estratégia de Saúde da Família estando instaladas no território 83 Equipes de Saúde da Família, 8 Equipes de Saúde Bucal com 165 Agentes Comunitários de Saúde (2 ACS por equipe) distribuídos em 33 unidades saúde da família.22

Instâncias de participação social no PMFN O Papel da Associação de Moradores

  • 23 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde,Síntese... op. cit., 11.

31O PMFN é reconhecido como uma estratégia que possibilita a articulação formal do executivo com a população por meio do convênio com entidades legalmente constituídas e legitimamente representativas de grupamentos populacionais. A participação sistemática das lideranças locais do movimento organizado na cogestão do modelo expressam claramente o grau de controle social da população e sua capacidade de assumir papel ativo no planejamento e desenvolvimento das ações (FMSN – Médico de Família – um projeto de saúde que fortalece a relação de confiança entre médico, paciente e comunidade, merece crescer, sem data)23.

32A implantação do programa na comunidade se dá pela solicitação da associação de moradores à Fundação Municipal de Saúde por meio de documentação oficial. Esta solicitação é submetida à avaliação pela equipe técnica. Atendidas todas as exigências, a solicitação é aprovada e firma-se um convênio entre a Fundação Municipal de Saúde de Niterói e associação de moradores conforme o decreto municipal no 17/92 de 16 de julho de 1992.

  • 24 FMSN. Projeto de implantação do PMFN em Niterói, 15, sem data.

33Cabe a associação de moradores fazer a cogestão financeira e administrativa. Esta atribuição inclui contratar e dispensar os recursos humanos, fazer avaliação do desempenho das equipes em parceria com a coordenação técnica, indicar componentes de nível médio e elementar para a equipe. Compete ainda à associação de moradores apoiarem o trabalho do médico” mobilizando os usuários para participar nas ações de saúde”24.

34O papel da associação de moradores na cogestão das ações do programa é reconhecido como uma inovação positiva para o movimento popular que existe na cidade desde a década de 1970 e foi ampliado na década de 1980, em concomitância ao processo de democratização vivido em todo país. Em âmbito municipal a proximidade deste movimento com o setor saúde, em particular com um grupo de tendência progressiva e tradição de esquerda, que conduzia o Projeto Niterói, possibilitou a criação da FAMNIT que se fortalece enquanto movimento social e assume centralidade, não só nos movimentos ligados a legalização da posse da terra, como na política municipal de saúde ainda nos anos 1980. Posteriormente, na década de 1990 no programa médico de família, a FAMNIT se torna um ator social importante na correlação de forças para ampliação do Estado à participação de novos atores sociais como representante das demandas das comunidades junto ao governo.

  • 25 Demo, op. cit., 70.

35No que tange ao poder público relacionar-se com a FAMNIT ainda que apresente momentos de muito tensionamento no embate político é sem dúvida uma estratégia que facilita a negociação de interesses do governo na direção do movimento comunitário. Ainda que possamos identificar um compromisso em assegurar a participação social em cumprimento aos princípios do SUS e em virtude da própria trajetória dos movimentos populares na cidade e que tenha impactado efetivamente no avanço da política de saúde local não se pode deixar de vislumbrar uma intencionalidade na utilização deste ator como estratégia de disseminação dos conceitos e valores de um grupo que almejava (almeja?) a hegemonia do sistema local de saúde. Sob a perspectiva gramsciana, a FAMNIT pode ser reconhecida como um aparelho privado da sociedade civil apropriada pelo grupo que busca se tornar hegemônico e que precisa disseminar novos valores, uma nova cultura compatível ao perfil e necessidades deste grupo. Segundo Demo25, o Estado aprecia a participação enquanto for fonte de justificação ideológica, ou seja, enquanto não lhe atrapalha.

  • 26 Silva do Nascimento, “A participação das associações de moradores na cogestão da política de saúde (...)
  • 27 Demo, op. cit., 73.

36No rol de fragilidades ou riscos a participação social com este modelo de relação entre poder governamental e a associação de moradores mediatizada pelo papel cogestor do programa podemos elencar um conjunto de situações. Um aspecto prejudicial parece ser a relação de benesse que se estabelece entre o governo e a associação de moradores levando esta a abrir mão de seu poder de participação nos espaços junto ao governo, requerendo atendimento de demandas e necessidades locais, realizando críticas ao agir do poder público. Isto ocasiona arrefecimento da luta pela garantia de ações governamentais na perspectiva da inclusão do território e seus moradores no rol de ações públicas assegurando os direitos sociais a que fazem jus em conformidade com a condição de Estado democrático de direito vigente no país. Neste sentido, a associação se imbui de uma função que não lhe pertence e obscurece aquela que foi a razão maior da criação das associações de moradores na década de 1970: a reivindicação pela garantia de direitos. Ao assumir a gestão pública, os movimentos sociais perdem o horizonte da busca “da transformação levando a uma participação que se adapta as necessidades dos gestores públicos na conformação das políticas públicas”26. Segundo Demo, o Estado, ao financiar organizações populares ou ações como é o caso do PMFN, tem o processo participativo sob seu controle.27

37Na contramão destes fatores, um aspecto positivo para a participação social em saúde é a representatividade que os presidentes têm como conselheiros do segmento de usuários no conselho municipal. Esta situação pôde propiciar que o grupo se constituísse em um ator importante na arena decisória da formulação e implementação da política de saúde municipal fortalecendo a função deliberativa própria do conselho, que em ultima análise, pode contribuir com o exercício da democracia deliberativa.

38Em que pese todos os riscos e críticas ao modelo, não se pode deixar de afirmar que a grande inovação trazida pelo programa é a possibilidade de fortalecimento do processo democrático pela aprendizagem política no exercício da correlação de forças entre os diferentes atores envolvidos, na partilha do poder, no reconhecimento de que, diversos atores sociais estão envolvidos ativamente no processo. E, por fim, a possibilidade do reconhecimento de que a saúde é um bem público universal.

Reunião de Setor. Importância para a participação social

  • 28 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Implantação do Médico de Família em Niterói. Relato de Exp (...)
  • 29 Verônica Miranda, Suely Teixeira, Valéria de Monteiro, “Programa médico de família no município de (...)
  • 30 Fadea Goulart, Experiências em Saúde da Família: cada caso é um caso? Tese de Doutorado em Saúde P (...)

39A reunião de setor é uma atividade aberta, que deve se realizar trimestralmente em espaços comunitários e tem por finalidade possibilitar à comunidade a participação direta na avaliação das ações desenvolvidas pela equipe básica por meio do diagnóstico de saúde do setor, apontando para necessidades de adequação traçando novas etapas na continuidade do trabalho.28 Esse tipo de reunião possibilitou um canal para discussão de outras demandas de caráter intersetorial necessárias no território. Por conta disto, nos primeiros anos do programa, identificamos menção à participação de outros atores sociais do poder público governamental como representantes das diversas secretarias, de grupos comunitários locais, representantes de ONGs dentre outros nestas reuniões. Foram estabelecidas parcerias entre a fundação e outras secretarias municipais e órgãos públicos a fim de viabilizar ações de caráter intersetorial.29 Assim chegou-se a criação de um fórum intersetorial com múltiplas representações na perspectiva de “identificar soluções viáveis para questões complexas do cotidiano das comunidades estimulando o movimento participativo”.30 Mas chama atenção a presença compulsória da associação de moradores nestas reuniões gerando por vezes um caráter de “ouvidoria local” por tratar-se de discussão, inclusive, do desempenho das funções da equipe:

  • 31 Hubner, op. cit., 20.

São as reuniões de setor (equipe se reúne a cada dois meses com a população adscrita ao setor para avaliar o processo de trabalho e discutir a metodologia), que se constituem no principal mecanismo de controle social do processo e ponta de lança na discussão sobre a necessidade de ações intersetoriais31.

40No bojo deste trabalho que discute a participação social no PMFN, avaliamos que a reunião de setor, pensada para possibilitar a participação da população na condução das ações de saúde no âmbito do local, e, estimular a mobilização na busca de outras ações necessárias ao território, deveria ser a estratégia que, a médio e longo prazo, poderia contribuir com o desenvolvimento da participação social no processo democrático a partir da base local. Identificamos que esta ação tem potência para diversificar a participação social para além da figura dos presidentes das associações incluindo outros moradores, vocalizando pleitos por outras ações governamentais não apenas do setor saúde, além de poder assumir um caráter autônomo. É um espaço de aprendizagem de uma política cidadã, da democracia deliberativa, com a formação de novas lideranças locais e de profissionais de saúde engajados na luta pela garantia dos direitos constitucionais para além da proposta da VIII conferencia nacional de saúde. Neste sentido, a reunião de setor poderia pavimentar o caminho para uma cidade democrática na acepção da palavra democracia. Utilizando a avaliação de Souza, ao analisar condições de aprendizagem para uma participação cidadã, podemos apontar que a reunião de setor é um instrumento que:

  • 32 Maria Luiza de Souza, Desenvolvimento de Comunidade e Participação, São Paulo, Cortez, 2010, 84.

Ultrapassando as preocupações, as necessidades momentâneas do cotidiano podem contribuir para uma reflexão critica das determinações históricosociais da realidade que poderá gerar outras ações de transformação das questões da vida32.

Considerações Finais

41A participação social ao lado da descentralização em base municipal são atributos que diferenciam o SUS de outros sistemas de saúde de cobertura universal.

42No âmbito de Niterói a participação social enquanto princípio da política local de saúde assume um papel de destaque antes mesmo da criação do SUS e veio se consolidando e ampliando desde a década de 1970. Percebemos, a despeito do significado que assume, da época, do contexto histórico, que a mesma carrega um traço ideológico muito forte dos diversos grupos que se sucederam na gestão da secretaria municipal de saúde. Os espaços de participação social com deliberação foram e continuam sendo assegurados na estrutura do órgão gestor. Este aspecto parece ser o grande diferencial da política de Niterói e que tem mantido a saúde pública em geral, e o Programa Médico de Família em particular, como um direito assegurado mediante políticas econômicas e sociais, a despeito da reforma do Estado vigente no país há 20 anos. Quando se trata da preservação do PMFN parece não haver grandes distensões, todos se unem independente da legenda partidária, do segmento social ou mesmo do grupo gestor na direção da secretaria.

43Podemos afirmar que o programa, em sua concepção original, é marcado por um caráter singular ao apostar não só na mudança do perfil sanitário, mas, também na mudança do próprio processo democrático, tanto em nível do micro território (setor/comunidade) onde se inserem as equipes, como no exercício do controle social no município via os canais de participação social instituídos no SUS - conselho e conferência.

44No que se refere à participação social, em que pese à discussão quanto à efetividade no ciclo da política de saúde e o caráter institucionalizado, não se pode negar que é uma categoria ordenadora do agir das equipes que passam a ter por compromisso promover a mobilização e a participação comunitária na perspectiva da garantia de direitos, notadamente o direito á saúde àqueles que historicamente estiveram privados deste. Pode se ainda afirmar que representa uma decisão política clara do grupo gestor, à época, de criação e ampliação das bases do Estado para a participação de novos atores sociais.

45Avaliamos que na experiência analisada o componente ideológico foi fundamental para a estruturação do princípio da participação social. Nos quinze anos de programa, da implantação do primeiro módulo em 1992 até 2007, o mesmo se manteve inalterado em toda a sua concepção incluindo sempre a participação social.

46Consideramos que a cogestão com a associação de moradores materializa a participação sob a forma de controle social, relacionado ao papel desempenhado pela associação, possibilitando uma valorização especificamente da liderança popular, junto aos moradores, as equipe básicas e ao poder público municipal.

47Identificamos, contudo, que reunião de setor é a atividade que melhor contribuiria para a participação social. Diferente da cogestão tem uma abrangência ampliada por envolver os moradores das comunidades, os profissionais do programa de modo geral desde a equipe básica ao coordenador de grupo, além de outros atores presentes no território; é diversificada por ter como foco as demandas e necessidades múltiplas da comunidade e, sobretudo, pode contribuir para e com a formação de novas lideranças locais.

48Julgamos que a modificação iniciada em 2002 representa uma perda significativa da capacidade da equipe em influir no processo de mobilização das comunidades na direção da participação e do controle social. Com isto, o que a nosso ver no âmbito desta pesquisa se apresentava como a potência da proposta para o processo democrático, a reunião de setor, foi bruscamente alterado. O foco mudou do aspecto da participação, da intersetorialidade para um viés estritamente ligado a aspectos do processo saúde-doença. Neste novo arranjo, identificamos a perda do caráter participativo da comunidade seja nas ações do programa seja em outras ações necessárias a garantia de direitos no território. Avaliamos que esta ação, se bem conduzida, poderia contribuir para a formação de uma identidade cultural pela disseminação de valores que poderiam evoluir para a formação de uma identificação comunitária. Demo (1988) aponta que a identificação cultural é o que move as pessoas a participarem em prol de um objetivo comum sendo essencial para o caráter da participação política e da política social que se forma. No entanto, toda esta potência pode se perder em função das transformações ocorridas no programa de 2008 em diante. Para que isto não ocorra o grupo gestor deverá fazer uma inflexão na condução atual e atentar para o que vocalizam os atores envolvidos na execução, “no chão da fábrica” e voltar a reconhecê-los como participantes ativos no processo.

Notes

1 Sérgio Arouca, “A reforma sanitária brasileira”, Radis, v. 11, 1988, 5.

2 Pedro Demo, Pobreza política, Campinas, A&A&A, 1996.

3 Pedro Demo, Participação é Conquista, São Paulo, Cortez, 1988.

4 Gloria Gohn, Movimentos Sociais no início do século XXI. Antigos e novos atores sociais, Petrópolis, Vozes, 2003.

5 Pedro Roberto Jacobi, Políticas Sociais e ampliação da cidadania, Rio de Janeiro, FGV, 2002.

6 Maria Luiza de Souza, Desenvolvimento de comunidade e participação, São Paulo, Cortez, 2010.

7 Maria Lúcia Duriguetto, Sociedade Civil e Democracia: um debate necessário, São Paulo, Cortez, 2007.

8 Carlos Nelson Coutinho, Contra a Corrente: ensaios sobre democracia e socialismo, São Paulo, Cortez, 2008.

9 Vera da Silva Telles, “Sociedade civil, direitos e espaços públicos”, em S. Fleury, (org.), Democracia, descentralização e desenvolvimento: Brasil e Espanha, São Paulo, FGV, 2006, 404.

10 Pedro Jacobi, Políticas Sociais e ampliação da cidadania, Rio de Janeiro, FGV, 2002, 24.

11 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Programa Médico de Família. 15 perguntas e respostas para você ter uma ideia desde programa cubano implantado com sucesso em Niterói, Niterói, ASCOM/FMS, 1997, 27.

12 Este artigo é uma versão corrigida da Tese de Doutorado intitulada ‘Participação Social na Política de Saúde de Niterói: Um estudo a partir do Programa Médico de Família’ defendida pela primeira autora e orientada pela segunda autora na UFF em dezembro de 2014.

13 Luiz Carlos Moreira Hübner y Túlio Batista Franco, “O Programa médico de família de Niterói como estratégia de implementação de um modelo de atenção que contemple os princípios e diretrizes do SUS”, Physis, Rio de Janeiro, 1, v. 17, 2007, 27.

14 Niterói, Secretaria Municipal, op. cit., 7.

15 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Síntese da saúde no município de Niterói, Marcos Históricos (1977/1995), Niterói, DIDES/SEECO, 1995, 15.

16 No PSF/MS o cadastramento faz parte do rol de atividades do agente comunitário de saúde (ACS) e não do médico como determinado no PMFN Niterói. Esta diferença é importante considerando que, no modelo de Niterói, um dos objetivos da equipe básica, incluindo o médico é promover a participação comunitária.

17 Dina Czeresnia, Promoção da Saúde, Rio de Janeiro, Fiocruz, 2004.

18 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Projeto de implantação do medico de família em Niterói, Fundação Municipal de Saúde, 1993, 17.

19 Luiz Carlos Moreira Hubner, Clínica, cuidado e subjetividade: uma análise da prática médica no programa médico de família de Niterói a partir dos encontros no território, Tese (Pós-Graduação em Clínica Médica), UFRJ, Centro de Ciências da Saúde, 2012, 53.

20 PROESF. É uma iniciativa do MS apoiada pelo BIRD. Tem como objetivos expandir a ação do PSF em municípios com população acima de 100.000 habitantes. Informe MS outubro de 2002.

21 Empregamos o termo ‘ideologia’ ao referirmo-nos ao comportamento do grupo gestor da FMSN ao adotar a participação social como uma categoria estruturante do PMFN, entendendo, em Gramsci, que a ideologia historicamente orgânica é aquela que mobiliza, articula, direciona as ações, as lutas das classes e que, portanto, implica na luta pela hegemonia. Em Niterói entendemos que a luta pela hegemonia se dá entre os dois modelos antagônicos da saúde – o público, universal, pautado pela definição social da saúde versus o modelo privatista, centrado na doença e no atendimento individual.

22 FMS, Relatório Anual de Gestão (RAG), 2013.

23 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde,Síntese... op. cit., 11.

24 FMSN. Projeto de implantação do PMFN em Niterói, 15, sem data.

25 Demo, op. cit., 70.

26 Silva do Nascimento, “A participação das associações de moradores na cogestão da política de saúde de Niterói”, Rio de Janeiro, Programa Médico de Família-Niterói/RJ, II Jornada Internacional de Políticas Públicas, Maranhão, São Luiz, 23 a 26 de agosto de 2005, 4.

27 Demo, op. cit., 73.

28 Niterói, Secretaria Municipal de Saúde, Implantação do Médico de Família em Niterói. Relato de Experiência, Niterói, Fundação Municipal de Saúde, 1994, 14.

29 Verônica Miranda, Suely Teixeira, Valéria de Monteiro, “Programa médico de família no município de Niterói”, Estudos avançados, 35, vol.13, São Paulo, 1999, 153.

30 Fadea Goulart, Experiências em Saúde da Família: cada caso é um caso? Tese de Doutorado em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, 2002, 239.

31 Hubner, op. cit., 20.

32 Maria Luiza de Souza, Desenvolvimento de Comunidade e Participação, São Paulo, Cortez, 2010, 84.

Auteurs

Assessora Chefe de Planejamento da Fundação Municipal de Saúde de Niterói. Contato: bcrolim@gmail.com

Assessora Chefe de Planejamento da Fundação Municipal de Saúde de Niterói. Contato: farialuci@uol.com.br

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