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La fin de l’asile ?

 | 
Hervé Guillemain
, 
Alexandre Klein
, 
Marie-Claude Thifault

Troisième partie. Les mirages de la désinstitutionnalisation psychiatrique

Introduction à la troisième partie

Texte intégral

1Quel impact les textes produits au début des années 1960 ont-ils eu réellement sur le système de soin psychiatrique dans les espaces francophones au cours des deux décennies qui suivirent ? L’ambivalence semble de mise lorsque l’on déplace notre regard vers cette période. Celle-ci s’ouvre en France par de nouvelles mesures gouvernementales considérées comme une étape décisive dans l’implantation du secteur. Une nouvelle circulaire datée de janvier 1971 expose la nécessité de réduire la capacité des lits d’hospitalisation psychiatrique au bénéfice des équipements extra-hospitaliers. La sectorisation hospitalo-centrée y est décrite comme une aberration. Celle de mars 1972 promeut pour sa part l’ouverture de nouveaux services psychiatriques dans les hôpitaux généraux et envisage même d’abandonner certaines créations d’hôpitaux psychiatriques programmées depuis les années 1960. Sur le plan des textes, l’institution asilaire est mourante. Pourtant, en 1974 la revue L’information psychiatrique témoignait encore de la désillusion de nombreux professionnels français et constatait avec amertume, dans un bien nommé « livre noir du service de santé mentale », l’absence de concrétisation des idéaux de l’après-guerre. Les activités extra-hospitalières restaient pour les auteurs de cette étude les parents pauvres d’un système toujours aussi centré sur l’institution asilaire. Compte tenu des règles financières inchangées, renvoyer les patients dans la communauté revenait à terme à appauvrir l’institution hospitalière qui était à l’origine des secteurs. Les psychiatres pouvaient donc accuser à juste titre l’État de leur envoyer des injonctions contradictoires qui pouvaient eux aussi les rendre fous ! Les secteurs de psychiatrie étaient-ils voués à n’être que des excroissances territoriales de l’asile ou bien pourraient-ils enfin représenter l’avant-garde d’une transformation radicale de l’institution ? Il fallut attendre la décennie suivante pour, à défaut d’obtenir une réponse claire à ces questions, voir les choses changer plus rapidement. La diminution importante du nombre de lits d’hospitalisation et le développement plus homogène des structures extra-hospitalières prirent effet au cours des années 1980. À l’évidence, la pression du contexte budgétaire a joué un rôle d’accélérateur. L’inscription du secteur dans la loi en 1985 est en effet exactement contemporaine de l’adoption d’un nouveau mode de financement de la lutte contre les maladies mentales qui permit plus aisément le redéploiement des moyens de prises en charge entre l’intra et l’extra hospitalier.

2Au Canada, les situations sont aussi variées que celles des gouvernements provinciaux. En Ontario par exemple, les politiques de santé mentale suivirent assez fidèlement les recommandations du rapport More for the Mind. Les principales interventions de l’État convergèrent vers le développement d’une psychiatrie communautaire et la création d’unités psychiatriques de courte durée dans les hôpitaux généraux de la province. Une diversité de ressources communautaires satellites émergea également à proximité des hôpitaux généraux. Néanmoins, le passage d’une politique d’institutionnalisation à celle de communautarisation s’effectua difficilement, du fait de la fragmentation des services et assurément de leur sous-financement. Le gouvernement de l’Ontario mettra ainsi 25 ans à développer sa propre politique provinciale en matière de santé mentale. Le rapport Building Community Support for People/Renforcer le soutien communautaire à la population (Graham, 1988) atteste de cet intérêt marqué par la correction de défauts du système de santé qui perduraient depuis trop longtemps. L’ambition de cette réforme s’appuyait sur la volonté de développer un réseau de services communautaires pour desservir la population atteinte de troubles psychiques en soulignant des distinctions importantes entre les personnes présentant des troubles mentaux sévères et persistants et celles dites légèrement atteintes. Les services offerts par l’État ciblaient prioritairement les individus les plus à risque d’utiliser les services hospitaliers. À cette contrainte s’ajoutaient des enjeux politiques importants reliés à la langue de service. Effectivement, depuis 1986, la Loi 8, adoptée par l’Assemblée législative de l’Ontario, reconnaissait sur le territoire de la province la présence de 26 régions désignées où était établie une population composée d’au moins 10 % de Francophones ou des villes comptant au moins 5 000 résidents francophones. L’objectif de cette stratégie territoriale était d’assurer aux Francophones de l’Ontario – au nombre de plus d’un demi-million de personnes –, l’accès à des services sociaux et de santé en français. Toutefois, le pouvoir de cette loi combiné aux visées étroites et de courts termes du rapport Graham auront peu d’effets sur l’accès à des services et des soins en français, adéquats, sécuritaires et sur un continuum, en particulier, dans les zones désignées de la province.

3Au Québec, les choses ne furent pas très différentes. Les changements de politique de santé mentale engagés par le rapport Bédard furent dans un premier temps très concrets : entre 1961 et 1970, le personnel des services psychiatriques augmenta de 158 % et une réelle psychiatrie de secteur vit le jour, notamment dans la région de Montréal. La réforme Castonguay-Nepveu engagée en 1967 s’inscrivait dans la continuité des engagements de la commission Bédard en proposant notamment un système socialisé de soins incluant la gratuité complète, l’accessibilité et l’universalité des soins de santé ainsi que le développement de services complémentaires de prévention, de soins et de réadaptation. Mais dans les faits, à la fin de cette réforme, au cours des années 1970, on vit apparaître un réseau compliqué de ressources institutionnelles multiples couvrant un large spectre, depuis l’accueil d’urgence occasionnelle jusqu’aux services d’hébergement de longue durée. Les Centres locaux de services communautaires (CLSC) qui devaient être le fer de lance de cette réforme ne se développèrent pas selon les prévisions et moins de la moitié d’entre eux furent finalement équipés pour prendre en charge de manière adéquate les problèmes de santé mentale. La multiplication des centres de décision et de responsabilités a conduit à un éclatement fonctionnel du dispositif plus qu’à la construction d’un réseau cohérent de soins de santé mentale dans la communauté. Le rapport Harnois de 1987 a bien tenté de donner un nouvel élan à la politique de santé mentale, tout en réaffirmant les objectifs de désinstitutionnalisation comme une priorité gouvernementale. Toutefois, sa valorisation du partenariat comme support de la coopération entre les différents acteurs du soin et de l’accueil des malades resta souvent un slogan plus que le moteur d’une véritable amélioration de soins de santé mentale dans la province et ce d’autant plus qu’à la fin des années 1980 la psychiatrie communautaire, qui était la philosophie même des politiques successives, fit l’objet d’importantes contestations, notamment aux vues du flot grossissant des laissés pour compte. Le désengagement social qui se dessinait alors mettait profondément en péril les ambitions de politiques de santé mentale qui misaient sur l’implication de la communauté pour favoriser la réinsertion sociale des malades mentaux.

4Ainsi, d’un côté comme de l’autre de l’Atlantique, les grandes politiques de désinstitutionnalisation annoncées dans les années 1960 et poursuivies au cours des années 1970 et 1980 semblent n’avoir que peu porté leurs fruits. Le rêve d’une réintégration du malade mental au sein de sa communauté, avec l’aide des ressources locales ou communautaires variées, semble avoir tourné court du fait tant de l’insuffisance de l’engagement financier des gouvernements que de l’existence d’injonctions contradictoires entre les textes de lois et les réalités de terrain. C’est ce dont témoignent les exemples développés dans les articles qui suivent et qui nous obligent à questionner clairement le caractère mythique de la désinstitutionnalisation psychiatrique.

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