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Mutations de l'État et protection des droits de l'homme

 | 
Danièle Lochak

Troisième partie. Repli de l'État providence et privatisation des droits sociaux

L’égal accès aux soins face à la privatisation de l’assurance maladie

Marie Glévarec

Texte intégral

  • 1 Cohen Daniel, Les Infortunes de la prospérité, Paris, Julliard, 1994, p. 29.

1En tant que condition de l’accès aux soins, l’assurance maladie est ressentie comme une nécessité. « Il est dans la nature des dépenses de santé d’être couvertes par une assurance publique ou privée (qui oserait courir le risque de mourir d’une appendicite faute de disponibilités monétaires suffisantes ?)1 ». Mais si l’objectif est de garantir l’égal accès aux soins, faut-il préférer un système d’assurance publique ou d’assurance privée ? D’un point de vue technique, toutes deux mettent en œuvre une solidarité entre malades et bien-portants. Le choix porte donc sur les principes de définition du périmètre de la redistribution constituée : la solidarité publique dissocie la cotisation du risque, tandis que la solidarité privée proportionne la prime au risque. En 1945, reprenant la couverture du risque maladie des mains des assureurs privés, l’État a fait le choix d’une assurance maladie publique, l’assurance privée conservant néanmoins une place en intervenant dans la zone que la couverture sociale laisse inoccupée (I).

  • 2 Picard Pierre, « Marchés d’assurance et solidarité », in Risques, n° 45, mars 2001.

2Aujourd’hui, l’État providence est en crise, son efficacité en tant qu’assureur du risque maladie est remise en question. Ce doute conduit à s’interroger sur l’opportunité d’une éventuelle coexistence de l’assurance privée et de l’assurance sociale en matière de gestion de l’assurance maladie, redéfinissant ainsi leurs domaines d’intervention respectifs. Ce repli de l’État providence conduit à se poser la question de la « capacité des sociétés à gérer le risque par les marchés sans que cela conduise à exclure les plus faibles2 » : y a-t-il des formes de privatisation compatibles avec le maintien de la solidarité indispensable à un accès aux soins égal pour tous ? (II)

I. Essor et crise de l’assurance publique

Un mécanisme de solidarité entre malades et bien-portants

3Le service essentiel rendu par un mécanisme d’assurance, qu’il soit public ou privé, est de transformer l’éventualité de la survenance d’un événement redouté en « risque », c’est-à-dire de lui associer une valeur à laquelle il est possible de donner une traduction économique. Dans le cas de l’assurance maladie, l’incertitude de tomber malade et d’avoir à en subir les conséquences matérielles laisse place à la certitude qu’en cas de maladie, les frais engagés pour se soigner et la perte de revenus engendrée par la cessation de l’activité professionnelle durant cette période seront indemnisés.

  • 3 Chiappori Pierre-André, « Les limites de l’assurance privée : que dit la théorie économique ? », i (...)

4Cette transformation est rendue possible grâce à la mutualisation des risques entre malades et bien-portants, laquelle suppose la réunion d’un certain nombre d’éléments. Et tout d’abord, une aversion vis-à-vis du risque maladie : les suites d’une affection pouvant donner lieu à une charge financière lourde, voire insupportable, les individus préféreront payer régulièrement une somme certaine – la cotisation d’assurance – pour pouvoir être indemnisés en cas de sinistre. L’agrégation au sein d’une mutualité de ces individus qui s’estiment exposés au même risque permet alors de transférer les conséquences de l’aléa de santé, sans pour autant les faire disparaître. Ces conséquences sont mises en commun et divisées entre les membres de la mutualité afin que la charge supportée par chaque assuré soit minime au regard de l’importance du sinistre. « Une institution réalisant concrètement cette mutualisation pourra protéger chaque individu contre le risque en question sans supporter elle-même de risque d’ampleur comparable3 ». Ainsi, un risque considérable au niveau individuel se dissout lorsqu’il est transféré au niveau de la collectivité.

  • 4 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance maladie », in L’Encyclopédie de l’assurance, E (...)
  • 5 Belorgey Jean-Michel, « Logique de l’assurance, logique de la solidarité », in Droit social, 1995.

5Dans la mesure où les aléas de santé menacent a priori un grand nombre d’individus, lesquels sont, de ce fait, prêts à participer à la mutualité d’assurance et où, finalement, seul un petit nombre d’entre eux seront touchés, les cotisations versées par les individus restés en bonne santé serviront à indemniser ceux dont l’état de santé s’est dégradé : il y a redistribution des primes versées entre les assurés. Ainsi, « le risque se partage, il est facteur de mutualité4 », l’assurance, sociale ou privée, est « à l’évidence un mode de production de la solidarité5 », une mise en œuvre de la redistribution entre les individus qui composent la mutualité.

  • 6 Rosanvallon Pierre, « Remettre le politique au cœur du social », in Projet, n° 242, été 1995, p. 1 (...)

6Cependant, au-delà des techniques de mutualisation des risques, il existe une différence fondamentale entre assurance privée et assurance sociale, qui se révèle au niveau des implications distributives, à savoir le périmètre de la solidarité. Dans le cas de l’assurance privée de marché, la règle de justice actuarielle de la proportionnalité de la prime par rapport au risque s’applique : les assurés sont répartis dans des classes de risques selon leurs caractéristiques individuelles. Cela a pour effet de minimiser le jeu de la solidarité : l’assuré ne paie pas plus que ce qu’il peut espérer recevoir de la mutualité, il ne subventionne que des individus à risques équivalents aux siens. En revanche, dans le cas de l’assurance sociale, la mutualisation des risques se fait « sous voile d’ignorance6 » : il est fait abstraction des caractéristiques propres à chaque individu. Un tel système d’assurance maladie comporte alors une forte dose de redistributivité. En effet, même si en matière de santé, l’inégalité et l’hétérogénéité sont communes et connues, l’assuré atteint d’une maladie chronique et celui qui n’a aucun problème de santé avéré, le jeune et la personne âgée, le fumeur et le non-fumeur, tous paieront la même cotisation.

  • 7 Baverez Nicolas, « Assurance et protection sociale », in L’Encyclopédie de l’assurance, Economica, (...)
  • 8 Murard Numa, La Protection sociale, Paris, La Découverte, 2001, p 31.

7En 1945, avec la création de la Sécurité sociale, le choix a été fait d’une assurance maladie universelle et obligatoire, sans appliquer la règle de la proportionnalité de la prime au risque. Elle se substitue alors à l’assurance professionnelle facultative gérée par des assureurs privés ainsi qu’à l’assistance publique7. L’État « qui n’est plus libéral, qui n’est pas non plus totalitaire » devient État providence, « en réalité un État assureur, répartiteur des avantages et des charges, garantissant la solidarité »8, à la fois organisateur et gestionnaire de la protection de la santé.

La garantie d’un égal accès aux soins

  • 9 Pierre Laroque, cité dans Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », in Proj (...)
  • 10 Ewald François, « La société assurancielle », in Risques, n° 1, juin 1990, p. 5.
  • 11 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance maladie », op. cit.

8L’article Ier de la loi du 22 mai 1946 portant généralisation de la Sécurité sociale proclame la vocation de cette dernière à couvrir l’ensemble de la population française contre les aléas de l’existence, cela par « la garantie donnée à chaque homme qu’en toute circonstance, il pourra assurer dans des conditions satisfaisantes sa subsistance et celle des personnes à sa charge9 » Cette évolution fondamentale vers une « société assurancielle10 » correspond à la volonté de promouvoir les chances d’une égalité réelle dans certains domaines considérés comme indispensables à la réalisation de l’individu, comme l’éducation ou la santé. Ainsi, l’instauration de l’assurance maladie obligatoire concrétise le droit pour l’individu d’obtenir la protection de l’État en vue de la préservation et du rétablissement de sa santé, droit énoncé par ailleurs dans le préambule de la Constitution de 1946. À ce droit à la santé mis en œuvre par l’État providence correspond la formulation d’un droit universel « dont tout citoyen est titulaire quelle que soit sa situation individuelle11 » Le malade, la personne sans revenu n’est plus celui qui vient demander l’assistance qu’on veut bien lui accorder, la protection n’est plus une faveur, elle est un droit que toute personne peut légitimement revendiquer du fait de sa participation au contrat social.

  • 12 Hirsch Martin, Les Enjeux de la protection sociale, Paris, Montchrestien, 1994.

9Ainsi, l’objectif du mécanisme de couverture du risque maladie est la réalisation d’un droit égal à un état de santé égal grâce à un égal accès aux soins. Ce principe sous-entend que la capacité d’un individu à accéder à des soins de qualité ne doit dépendre ni de ses revenus ni des dispositions qu’il a prises pour éviter la maladie ou y faire face. Au contraire, l’assurance maladie met en place la solidarité la plus large au moyen, non seulement, d’un partage entre les différentes classes de risques, mais aussi d’un financement fondé sur les capacités contributives des assurés. Il y a alors double redistribution entre classes de risques et entre classes de revenus. Pour réaliser une solidarité d’une telle ampleur, l’État doit imposer aux « meilleurs risques » (c’est-à-dire aux individus n’ayant pas de problème de santé) de s’assurer, de manière à garantir l’assiette de la redistribution. En effet, étant donné que, contrairement aux cotisations, la probabilité d’être malade n’augmente pas avec le niveau de revenu, le seuil entre la perte et le gain est facile à calculer : « À risque égal, certains en ont moins pour leur argent. La protection imposée devient également la protection de l’autre [...], l’obligation de s’assurer n’est plus un remède à l’imprévoyance, elle devient une condition de la redistribution12 ».

10Le risque maladie peut faire l’objet d’une obligation de s’assurer parce qu’il est devenu un risque social, traité non plus du point de vue de l’individu mais de celui de l’ensemble de la collectivité. Les mécanismes traditionnels de l’assurance privée et de la prévoyance sont suspendus au profit d’un mécanisme de socialisation des responsabilités. Cela s’explique par des considérations relatives aux caractéristiques du risque maladie. Ce dernier, même s’il dépend certainement d’une conduite de prévention individuelle par rapport à un capital santé – sur lequel l’individu dispose par ailleurs de très peu d’informations – est souvent fonction de facteurs exogènes que l’individu ne maîtrise pas : les conditions de travail, l’environnement dans lequel l’assuré vit... Les principaux déterminants du risque maladie sont d’origine sociale.

11La construction du risque maladie comme risque social, en le faisant échapper à la seule responsabilité des individus, a débouché sur un monopole de l’État providence non seulement dans sa définition et son organisation mais aussi dans sa gestion.

Désillusions et désengagement

12L’instauration de l’assurance maladie obligatoire et sa généralisation ont favorisé de manière incontestable et déterminante les progrès médicaux ainsi que leur diffusion auprès de l’ensemble de la population. Non seulement plus de 99 % de la population française bénéficie de la couverture du risque maladie, mais le périmètre de l’assurance sociale est vaste, tant du point de vue de la nature des risques (petits, grands risques, accidents, maladie) que des dépenses prises en charges (médicaments, hospitalisations, consultations...). Le niveau de l’offre de soins en France est l’un des meilleurs du monde en quantité comme en qualité.

  • 13 Haut Comité de la santé publique, La Santé en France, La Documentation française, novembre 1994.

13Le bilan est en réalité plus nuancé. En effet, le « meilleur système de santé du monde » est aussi l’un des plus cher (au 4e rang mondial pour les dépenses de santé qui représentent 10 % du PIB), la croissance des dépenses de santé y est plus élevée que dans la plupart des pays industrialisés, cela pour une couverture maladie moyenne (l’assurance maladie française rembourse 73 % des dépenses de santé contre 85 % en moyenne dans les autres pays de l’Union européenne ) et des résultats sanitaires inégaux (les inégalités d’accès aux soins s’accroissent, les progrès ayant plus profité aux classes les plus aisées qu’aux classes les moins aisées13.

  • 14 Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », op. cit.

14Aussi, depuis une vingtaine d’années, la dynamique d’extension du champ de l’assurance sociale s’est inversée, cela sous l’effet conjugué de plusieurs facteurs. En premier lieu, depuis la fin des Trente Glorieuses, la baisse des recettes est notable. Et dans un système mixte balancé entre la logique de l’activité (assurance sociale à la « Bismarck ») et la logique de l’universalité (assurance sociale à la « Beveridge »), dans lequel l’ouverture de droits sociaux universels dépend d’un dispositif centré autour des travailleurs salariés, cette baisse des cotisations a un impact considérable. En effet, pour qu’une solidarité alimentée principalement par les revenus du travail puisse fonctionner, il faut une conjoncture de croissance économique et de plein emploi, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui : « Comment une minorité d’actifs peut-elle assurer une couverture substantielle pour eux-mêmes et pour une majorité d’inactifs ?14 ». S’ajoute à cela une très forte augmentation des dépenses de santé due principalement au progrès médical, au développement de l’offre de soins et au vieillissement de la population, trois conséquences du processus de médicalisation de la société accompli par l’assurance maladie. En effet, désormais, l’objectif du système n’est plus la simple couverture des conséquences directes de la maladie, mais bien la diffusion d’un état de santé défini par l’OMS comme « un état de complet bien-être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie et d’infirmité ».

15Le résultat de cette crise de l’État providence est une stagnation suivie d’une régression de la couverture sociale obligatoire, accroissant la part des dépenses restant à la charge de la sphère privée. Les particuliers sont poussés de ce fait à souscrire une assurance maladie complémentaire, soit par des contrats particuliers, soit par la prévoyance collective d’entreprise : 80 % y ont recours aujourd’hui.

II. Modalités et enjeux de la privatisation de l’assurance maladie

Le développement de l’assurance complémentaire, facteur d’inégalité

  • 15 Moreau Jean-Pierre, « L’assurance privée dans la couverture du risque maladie », in Risques, n° 21(...)
  • 16 Chiffres FFSA 2003.
  • 17 Couffinhal Agnès, Perronnin Marc, « Accès à la couverture complémentaire maladie en France : une c (...)

16Le double plafonnement des cotisations et des prestations a abouti à élargir du champ de la couverture complémentaire gérée par des prestataires privés (à savoir les mutuelles, les institutions de prévoyance et les compagnies d’assurances), jusqu’alors cantonnés dans l’amélioration des régimes obligatoires de base. L’accès aux soins, au moins pour partie, est devenu un marché où la concurrence s’accroît à mesure que le désengagement de l’État providence progresse. Malgré le monopole de la Sécurité sociale, l’assurance privée a ainsi toujours été présente avec une ampleur variable dans le champ de la couverture du risque maladie. S’il s’agissait d’abord de répondre à l’uniformité des prestations fournies par l’assurance sociale, les classes aisées de la population recherchant l’ajustement du niveau de protection, aujourd’hui l’assurance complémentaire « constitue en quelque sorte une soupape permettant des ajustements de la couverture publique sans réduction intolérable de l’accès aux soins15 ». Sur les 27 % des dépenses de santé laissés à la charge des particuliers, 13 % sont couverts par des organismes complémentaires, dont 3 % par les sociétés d’assurances pour lesquelles le développement du marché a été le plus rapide16.Le rôle de l’assurance privée reste cependant de pure complémentarité : techniquement, l’indemnisation versée par l’assureur complémentaire vient seulement compléter le remboursement de l’assurance sociale. L’assureur complémentaire n’a aucune possibilité d’agir sur le risque maladie pour tenter d’en maîtriser le coût : il n’est qu’un « payeur aveugle », même si son influence est plus que proportionnelle à la place qu’il occupe dans le système de santé17.

  • 18 De Kervasdoue Jean, « L’assurance santé complémentaire : le piège et comment s’en sortir », in Ris (...)
  • 19 On vise par là le changement de comportement d’une personne face au risque à partir du moment où e (...)
  • 20 Auvray Laurence, Doussin Anne, Le Fur Philippe, « Santé, soins et protection sociale en 2002 », in (...)

17L’extension de l’assurance complémentaire n’est pas sans effets sur l’égalité de l’accès aux soins, elle contribuerait même à la mise en place d’un « piège collectif18 » : plus l’assurance maladie obligatoire « dérembourse », plus la population solvable financièrement souscrit une assurance complémentaire, plus les dépenses obligatoires augmentent sous l’effet de l’« aléa moral19 », plus l’État dérembourse et, plus l’effet d’exclusion des classes moins favorisées s’accroît. Les inégalités dans l’accès aux soins s’accroissent entre les individus qui disposent d’une assurance complémentaire et ceux qui n’ont pas les moyens d’y recourir20, ainsi qu’entre ceux qui ont les moyens de souscrire une protection très complète et ceux qui n’ont les moyens de souscrire qu’un contrat de base. Sont touchées principalement les classes moyennes, la couverture maladie universelle complémentaire destinée aux plus défavorisées créant un effet de seuil important.

  • 21 Baverez Nicolas, « Assurance et protection sociale », op. cit.
  • 22 Kessler Denis, « Trois responsables prennent position », in Projet, n° 242, été 1995, p. 86.

18Conçu pour minimiser les inégalités sociales, l’État providence se serait mué malgré lui en « accélérateur de crise économique et sociale21 », ne parvenant pas à garantir une réelle égalité dans l’accès aux soins. Ce bilan invite aujourd’hui à envisager une nouvelle réforme de l’assurance maladie, laquelle ne peut pas se résumer à une hausse des cotisations ou à des mesures de déremboursement. Une « nouvelle dimension » dans la protection sociale doit être envisagée. Il s’agit en effet de trouver des mécanismes de régulation des dépenses de santé adéquats qui empêchent le système de fonctionner en roue libre. L’une des solutions envisagée et très souvent présentée comme souhaitable est la privatisation de l’assurance maladie. Il ne serait pas question de démanteler l’assurance sociale au profit d’une « Sécurité sociale privée » mais plutôt d’introduire une « dose tempérée de concurrence22 » au niveau de sa gestion, afin d’inciter à une meilleure allocation des ressources dans un souci d’amélioration de l’efficacité économique du système. La concurrence, qui existe déjà dans le système de santé français entre producteurs de soins et entre assureurs complémentaires, serait élargie. Elle se ferait entre le service public et les assureurs privés mis sur un pied d’égalité, la gestion du risque s’opérant dès le premier euro.

La concurrence et le droit constitutionnel à la protection de la santé

  • 23 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance-maladie », op. cit.

19Se pose alors une question essentielle : considérant les exigences induites par la reconnaissance du droit à la protection de santé, une telle forme de concurrence est-elle possible ? Le Préambule de la Constitution de 1946 énonce que le droit à la santé est une responsabilité de la Nation. « Mais la Nation n’est pas l’État. » Par conséquent, « si c’est à l’État de faire en sorte que le droit à la santé soit respecté, il n’est pas dit que cet objectif doive être atteint par l’État23 » Seul serait imposé, dans cette perspective, le respect des deux principes corollaires du droit à la protection de la santé : le principe de non-exclusion et le principe d’égalité d’accès aux soins. Pour que la redistribution entre assurés organisée par ces deux principes reste inchangée, l’introduction de mécanismes concurrentiels doit respecter certaines conditions : la couverture du risque maladie doit être universelle, les cotisations doivent être indépendantes du risque individuel et la liste des soins remboursés doit être assez large et les montants des remboursements assez élevés pour que l’accès aux soins soit facilité pour tous. Ainsi, le principe d’égal accès aux soins interdit toute pratique de sélection des risques, au moins pour la part obligatoire de l’assurance maladie.

  • 24 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », i (...)
  • 25 On entend par là le comportement qu’on prête aux candidats à l’assurance, qui seraient d’autant pl (...)
  • 26 Kessler Francis, « La sélection des risques », in Le Monde, 17 décembre 2002 : « Si l’acte d’assur (...)
  • 27 Chiappori Pierre-André, Risque et assurance, Paris, Flammarion, 1996.
  • 28 Il est possible de prendre pour exemple la sélection des risques en assurance emprunteur et les di (...)

20Or, « et c’est là le talon d’Achille d’une organisation concurrentielle de l’assurance maladie24 », la sélection des risques est une démarche naturelle voire incontournable de l’assurance de marché. Les compagnies d’assurances sont des entreprises dont la vocation « première » est de faire des bénéfices. Un assureur qui ne sélectionne pas correctement les risques qu’il prend en charge ne sera pas capable de distinguer entre les « bons et les mauvais risques », contrairement aux assurés qui eux connaissent approximativement leur probabilité d’être malade. Cette asymétrie de l’information entraîne un mauvais calcul du prix à payer par ceux qui représentent un risque moyen par rapport à ceux qui représentent un risque aggravé et qui ne l’ont pas déclaré. Les « mauvais risques » seront alors surreprésentés au sein de la mutualité (constituée par l’ensemble des personnes assurées), entraînant une sinistralité supérieure à celle que l’assureur avait prévue. Si ce dernier compense ce déséquilibre par une hausse des tarifs, les « bons risques » seront encouragés, soit à se tourner vers un autre assureur qui sélectionne mieux et propose une tarification adaptée, soit à ne plus s’assurer. L’effet pervers de l’antisélection25 est l’éviction à terme de certains assureurs. Et l’objectif de l’assureur est aussi d’être le plus compétitif en réalisant le plus de bénéfices possible dans le cadre de ce marché concurrentiel. Pour ce faire, il lui faut attirer les « risques les plus rentables » (ceux qui solliciteront le moins sa garantie) : c’est la pratique de l’écrémage26, reposant « sur une logique de guerre des prix27 ». La sélection et la tarification plus fines permettent à l’assureur de toucher des populations qui ne seraient pas attirées par l’assurance, n’y trouvant pas d’intérêt (la prime étant trop élevée par rapport à leur risque). Ainsi, plus la sélection est rigoureuse, plus la tarification sera ajustée et attractive, mais en contrepartie plus faible sera le degré de solidarité. Une partie de la population pourrait ainsi rencontrer de réelles difficultés à s’assurer28.

  • 29 Dupeyroux Jean-Jacques, « Les exigences de la solidarité », in Droit social, n° 11, novembre 1990.

21Une concurrence « sauvage » rendant impossible une solidarité par le marché, seule une concurrence régulée pourrait permettre des subventions croisées entre assurés. Et c’est à l’État, « pilote » du système, de garantir le respect des exigences de la solidarité sociale29. Ainsi, il aurait la responsabilité d’élaborer un cahier des charges interdisant aux assureurs de se soustraire à l’obligation de couverture des assurés les plus risqués, d’obliger les individus les moins risqués à s’assurer et d’imposer une tarification uniforme. Mais dans le mode de privatisation envisagé, si l’État continuait pleinement à jouer son rôle de garant et d’organisateur, il en irait autrement de son rôle de gestionnaire pour lequel il aurait à composer avec les organismes d’assurance privée. Mais ici la proposition va plus loin qu’un simple combat pour le partage des territoires : il s’agit d’envisager les modalités d’une remise en cause du monopole de l’État et d’une redéfinition des sphères d’action respectives de l’assurance sociale et de l’assurance privée.

Vers une redéfinition des domaines de l’assurance obligatoire et de l’assurance complémentaire ?

  • 30 FFSA « La réforme inéluctable de l’assurance maladie », in Assurer, n° 4, avril 2003.

22Lors de la réforme de l’assurance maladie engagée en 2003, la Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA), comme d’autres acteurs du système, a formulé des propositions30. A priori, l’idée n’est pas de privatiser l’assurance maladie, mais de donner les moyens d’une meilleure complémentarité au secteur privé, ce qui passe principalement par la redéfinition des domaines respectifs d’intervention de l’assurance obligatoire et des assureurs complémentaires. En effet, ces derniers ne veulent plus être cantonnés dans un rôle de « simple payeur aveugle ». Outre l’accès aux données de soins, cette revendication peut déboucher sur différentes modalités d’intervention pour l’assurance privée.

23La première de ces modalités est la cogestion. Dans un premier temps, il s’agirait pour les assureurs complémentaires de participer à la gestion du risque et à la régulation des dépenses de santé. Cette proposition a été reprise dans le cadre de la réforme de 2004 dans une optique de coordination le plus en amont possible entre les caisses d’assurance maladie obligatoire et les assureurs complémentaires. Ce qui devrait se faire par le biais d’un partenariat entre une Union des assureurs maladie complémentaire et les caisses d’assurance maladie. Les assureurs complémentaires seront aussi consultés par le biais de la nouvelle Haute Autorité de santé qui a pour charge de définir un panier de soins et de prestations pour lesquels l’assurance maladie obligatoire doit continuer à intervenir. Mais l’intervention souhaitée par l’assurance privée ne s’arrête pas là. Il est donc possible de considérer ces mesures de cogestion comme l’amorce d’une privatisation plus étendue.

24Celle-ci prendrait la forme d’une répartition des domaines de couverture. À travers l’idée d’un panier de soins remboursables par l’assurance obligatoire, on voit se dessiner une distinction entre des besoins qui seraient considérés comme essentiels et à ce titre couverts par cette dernière et d’autres besoins plus subjectifs qui pourraient être entièrement pris en charge par les assureurs complémentaires. Ainsi, le désengagement de l’État se ferait non plus en termes de pourcentage de remboursement mais en termes de domaines de remboursement, selon une distinction petits risques/grands risques. Les assureurs complémentaires pourraient aussi prendre en charge ce qui relève de la responsabilité individuelle, hypothèse qu’illustre la question posée par le Premier ministre lors de l’installation du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie : « Faut-il couvrir de la même manière une fracture du bras causée par une chute dans la rue ou par un accident de ski ? »

  • 31 Groupe de travail de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, La Répartition des interven (...)

25Un schéma d’organisation de l’assurance maladie reprenant en grande partie ces propositions a été élaboré dans un rapport chargé d’étudier les évolutions de la répartition assurance maladie obligatoire/assurance maladie complémentaire31. Ce rapport préconise un système à deux niveaux :

  • au premier niveau, une couverture maladie généralisée serait prise en charge conjointement par l’assurance obligatoire et des assurances complémentaires de base facultatives32 selon la répartition des domaines rappelée précédemment. Une aide dégressive financée par la collectivité permettrait aux assurés les plus modestes d’acquérir cette couverture complémentaire de base ;
  • au second niveau, au-delà de cette couverture maladie généralisée, les assureurs complémentaires pourraient proposer des garanties dites supplémentaires, couvrant des domaines où les patients clients peuvent exercer pleinement leur rôle de consommateur et où les relations assureurs-assurés seraient régulées par la liberté contractuelle.

Concurrence et égalité d’accès aux soins

  • 33 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », o (...)
  • 34 Pignarre Philippe, « Assurance maladie : la cruelle leçon américaine », Le Monde, 9 janvier 2004.

26Peut-on attendre d’une telle mise en concurrence une réelle amélioration des performances du système ? Rien n’est moins sûr. En effet, en ce qui concerne le bénéfice attendu en termes d’efficacité économique, il suffit de se référer à l’exemple américain pour voir que, même sur ce point, les avantages sont douteux : plus de 16 % de la population américaine ne bénéficie pas d’assurance maladie, les dépenses de santé représentent 14 % du PIB, et les résultats sanitaires sont médiocres33. De plus, une gestion concurrentielle entraîne une augmentation significative des frais de gestion par rapport à un système d’assurance maladie en situation de monopole : outre les coûts des procédures de remboursement, les assureurs en concurrence doivent faire face à des dépenses de prospection commerciale lesquelles, bien que présentées comme la nécessaire contrepartie de la liberté laissée aux assurés, sont considérables. Le système d’assurance maladie américain est la preuve que l’assurance privée de marché n’est ni moins chère ni plus efficace34.

27Mais le danger majeur d’une telle organisation se mesure surtout en termes d’efficacité sociale. Les schémas de répartition des domaines d’intervention respectifs de l’assurance publique et de l’assurance privée vus précédemment sont très instructifs au regard du risque de segmentation sociale engendré par deux formes possibles de sélection.

  • 35 Winter Joël, « Sélection et ségrégation en assurance », in Risques, n° 45, mars 2001. C’est la « t (...)
  • 36 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », o (...)

28En premier lieu, l’introduction de mécanismes concurrentiels peut pousser à la sélection des assurés par leur classe de risque. C’est évident au second niveau du système proposé, pour l’assurance dite « supplémentaire », où les assureurs seraient autorisés à faire le tri entre les bons risques et les mauvais risques afin d’adapter le prix et l’étendue des garanties : seuls pourront accéder à une couverture complète les individus ayant les capacités financières suffisantes, même s’ils présentent des risques de santé aggravés. La sélection des risques pourrait avoir également lieu au niveau de l’assurance complémentaire de base, même si l’interdiction est faite aux assureurs de tarifer selon l’état de santé. Dans le cas où une garantie uniforme ne serait pas imposée, la sélection pourrait avoir lieu de manière indirecte, par le choix laissé à l’assuré entre différents niveaux de couverture auxquels correspondraient différents tarifs ; mais même dans le cas contraire les assureurs, en situation de concurrence, chercheront par tous les moyens indirects « plus ou moins avouables35 » à attirer les bons risques qui représentent pour eux la meilleure source de bénéfices36. On aboutirait ainsi à une couverture du risque maladie à plusieurs vitesses, dans laquelle l’égalité de l’accès aux soins en termes de qualité dépendrait principalement du niveau de risque et des capacités financières de chaque assuré.

  • 37 Minc Alain, La France de l’an 2000, Paris, Odile Jacob, 1995.
  • 38 Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », op. cit.
  • 39 De Kervasdoué Jean, « Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres », in Risques, (...)

29En second lieu, la segmentation entre les individus pourrait résulter de la sélection entre les risques qui relèveraient de l’assurance obligatoire et ceux qui pourraient donner lieu à une couverture complémentaire privée. Cette distinction entre l’indispensable et le facultatif conduirait inéluctablement vers un système de Sécurité sociale a minima. En effet, dans une période où il est suggéré de recentrer l’effort de la Nation sur des cibles véritablement sociales37, le danger est de définir de manière sélective le panier de soins déterminant l’intervention de l’assurance obligatoire. La conception du périmètre du panier de soins en termes de minimum débouche inévitablement sur une segmentation remettant en cause le principe de couverture universelle instituée en 1946 et réactivant ainsi « un clivage lourd de conséquences entre deux catégories de citoyens dont, en poussant la logique à la limite l’une serait assurée et l’autre s’assurerait elle-même38 ». L’aménagement du monopole de l’État en matière de gestion de l’assurance maladie aboutirait sans doute, d’abord à une répartition des tâches entre État providence et marché : au marché de fournir une protection complète pour « ceux qui sont capables de s’assurer eux-mêmes parce qu’ils sont autonomes et responsables39 », à l’État de garantir la solidarité sous la forme d’un filet de secours pour les exclus du marché ; ensuite à une différenciation des droits : un droit minimal à l’accès aux soins pour les uns et la liberté pour les autres.

  • 40 La gestion des risques va plus loin que la simple indemnisation des conséquences de l’événement as (...)
  • 41 De Kervasdoué Jean, « Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres », op. cit.

30Une telle segmentation des individus marquerait incontestablement un retour en arrière, puisqu’elle reviendrait à défaire entièrement le système mis en place en 1945 et qui avait permis de passer de mesures particularistes à une protection universelle, généralisée à l’ensemble de la population française. S’il est vrai que l’idéal serait d’associer l’assurance universelle avec la gestion du risque40, « la mise en place de la gestion du risque ne doit pas se faire au prix de l’assurance universelle41 ».

Notes

1 Cohen Daniel, Les Infortunes de la prospérité, Paris, Julliard, 1994, p. 29.

2 Picard Pierre, « Marchés d’assurance et solidarité », in Risques, n° 45, mars 2001.

3 Chiappori Pierre-André, « Les limites de l’assurance privée : que dit la théorie économique ? », in Risques, n° 30, 1997. C’est l’application de la loi des grands nombres : sur une population suffisamment importante, le nombre agrégé d’accidents est plus ou moins constant, le risque devient probabilisable. Avec un grand nombre d’assurés, l’assureur a la quasi-certitude que ses dépenses seront comprises dans un intervalle restreint.

4 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance maladie », in L’Encyclopédie de l’assurance, Economica, 1998, p. 103.

5 Belorgey Jean-Michel, « Logique de l’assurance, logique de la solidarité », in Droit social, 1995.

6 Rosanvallon Pierre, « Remettre le politique au cœur du social », in Projet, n° 242, été 1995, p. 17.

7 Baverez Nicolas, « Assurance et protection sociale », in L’Encyclopédie de l’assurance, Economica, 1998, p. 471.

8 Murard Numa, La Protection sociale, Paris, La Découverte, 2001, p 31.

9 Pierre Laroque, cité dans Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », in Projet, n° 242, été 1995, p. 9.

10 Ewald François, « La société assurancielle », in Risques, n° 1, juin 1990, p. 5.

11 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance maladie », op. cit.

12 Hirsch Martin, Les Enjeux de la protection sociale, Paris, Montchrestien, 1994.

13 Haut Comité de la santé publique, La Santé en France, La Documentation française, novembre 1994.

14 Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », op. cit.

15 Moreau Jean-Pierre, « L’assurance privée dans la couverture du risque maladie », in Risques, n° 21, janvier-mars 1995, p. 90.

16 Chiffres FFSA 2003.

17 Couffinhal Agnès, Perronnin Marc, « Accès à la couverture complémentaire maladie en France : une comparaison des niveaux de remboursement », in Questions d’économie de la santé, n° 80, février 2004. Dans certains domaines comme l’appareillage optique et dentaire, la part de l’assurance complémentaire est plus importante que celle de l’assurance obligatoire.

18 De Kervasdoue Jean, « L’assurance santé complémentaire : le piège et comment s’en sortir », in Risques, n° 21, janvier-mars 1995, p. 111.

19 On vise par là le changement de comportement d’une personne face au risque à partir du moment où elle est assurée : en assurance santé, l’assurance inciterait l’assuré à consommer au-delà de ce qu’il serait prêt à payer s’il assumait l’intégralité des coûts.

20 Auvray Laurence, Doussin Anne, Le Fur Philippe, « Santé, soins et protection sociale en 2002 », in Questions d’économie de la santé, n° 78, décembre 2003.

21 Baverez Nicolas, « Assurance et protection sociale », op. cit.

22 Kessler Denis, « Trois responsables prennent position », in Projet, n° 242, été 1995, p. 86.

23 Jolain Jean-Claude, « Les techniques de l’assurance-maladie », op. cit.

24 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », in Risques, n° 49, mars 2002.

25 On entend par là le comportement qu’on prête aux candidats à l’assurance, qui seraient d’autant plus enclins à s’assurer contre un risque qu’ils pensent – ou qu’ils savent – que celui-ci a de fortes chances de se réaliser.

26 Kessler Francis, « La sélection des risques », in Le Monde, 17 décembre 2002 : « Si l’acte d’assurance est à but lucratif, l’écrémage est plus important : l’assurance faite commerce doit garantir non seulement le risque, mais également le bénéfice de l’opérateur. »

27 Chiappori Pierre-André, Risque et assurance, Paris, Flammarion, 1996.

28 Il est possible de prendre pour exemple la sélection des risques en assurance emprunteur et les difficultés que rencontrent les personnes présentant des risques de santé aggravés pour trouver une assurance couvrant leur emprunt bancaire. Voir Lochak Danièle, « Loi du marché et discrimination », in Lutter contre les discriminations, Borrillo Daniel (dir.), Paris, La Découverte, Paris 2003.

29 Dupeyroux Jean-Jacques, « Les exigences de la solidarité », in Droit social, n° 11, novembre 1990.

30 FFSA « La réforme inéluctable de l’assurance maladie », in Assurer, n° 4, avril 2003.

31 Groupe de travail de la Commission des comptes de la Sécurité sociale, La Répartition des interventions entre les assurances maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé – Groupe présidé par M. Jean-François Chadelat, 2003, http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/chadelat.pdf.

32 Incluant les garanties couvertes par les contrats courants de complémentaire santé.

33 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », op. cit.

34 Pignarre Philippe, « Assurance maladie : la cruelle leçon américaine », Le Monde, 9 janvier 2004.

35 Winter Joël, « Sélection et ségrégation en assurance », in Risques, n° 45, mars 2001. C’est la « tentation de l’avantage concurrentiel ».

36 Demange Gabrielle, Geoffard Pierre-Yves, « Quelles formes de concurrence en assurance santé ? », op. cit. Une caisse d’assurance privée suisse a offert à ses assurés des abonnements à des clubs de gymnastiques afin d’attirer les personnes en bonne santé.

37 Minc Alain, La France de l’an 2000, Paris, Odile Jacob, 1995.

38 Castel Robert, « Repenser les fondements : Élargir l’assiette », op. cit.

39 De Kervasdoué Jean, « Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres », in Risques, n° 33, janvier-mars 1998.

40 La gestion des risques va plus loin que la simple indemnisation des conséquences de l’événement assuré s’il se réalise, elle a pour but d’influer en amont sur la survenance du risque lui-même : il s’agit alors de l’éviter ou du moins d’en diminuer l’intensité par des mesures de prévention ou de responsabilisation de l’assuré (la sélection des risques participant à cette gestion).

41 De Kervasdoué Jean, « Le marché de la santé n’est pas un marché comme les autres », op. cit.

Auteur

Marie Glévarec est doctorante et a bénéficié d’une bourse de l’ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida). Sa thèse porte sur « Assurances et droits fondamentaux » (Directrice : Isabelle Vacarie).

© Presses universitaires de Paris Nanterre, 2007

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