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Les narrations de la mort

 | 
Régis Bertrand
, 
Anne Carol
, 
Jean-Noël Pelen

De quelques savoirs sur la mort

Une histoire de la notion de mort en médecine

Vincent Barras

Texte intégral

  • 1 Dans le domaine francophone, deux travaux exemplaires, outre celui d’Anne Carol cité plus bas, vie (...)

1En soi déjà événement complexe, bien que parfaitement naturel dans la mesure où, semble-t-il, elle affecte l’universalité des êtres vivants, la mort ne l’est pas moins lorsqu’elle est considérée sous l’angle de l’histoire de la médecine. Dans la présente contribution, qui ne pourra guère constituer qu’une esquisse tracée à très grandes lignes, il s’agit de rendre compte de cette complexité, en donnant à entrevoir la façon dont la médecine occidentale, depuis ses origines écrites au cours de l’antiquité grecque, a tenté de conceptualiser la mort, en pleine conscience de l’artifice consistant à réduire cette médecine à un seul ensemble évolutif de théories, à une pure pensée, fût-elle très sophistiquée. Le travail véritablement accompli de l’historien de la médecine reviendrait au contraire à articuler en tout temps, et dans la mesure du possible, conceptualisation médicale de la mort d’une part, et pratiques et usages sociaux et institutionnels d’autre part1.

  • 2 André Pichot, Histoire de la notion de vie, Paris, Gallimard, 1993.

2Un premier point, peut-être trivial, retiendra notre attention : le parallélisme qui vient spontanément à l’esprit entre notion de vie et notion de mort, est, pour ce qui concerne l’histoire de la médecine, hasardeux. On connaît par exemple, venu au bout d’une longue chaîne d’ouvrages d’histoire de la biologie ayant fait date sur le sujet tout au long du XXe siècle, le travail récent et monumental d’André Pichot sur L’histoire de la notion de vie2 : nul exemple comparable pour la notion de mort. Ce déficit historiographique constitue un reflet de ce fait qu’il existe bel et bien, au sein de la culture occidentale, une biologie, explicitement caractérisée en tant que projet scientifique, depuis Aristote et Hippocrate au moins, alors qu’une thanatologie – comme notion et comme terme – n’y apparaît que très tardivement. Au long de l’histoire, les biologistes ne se sont guère aventurés du côté de la mort, comme semblerait l’imposer l’étymologie de leur désignation même. Ainsi, de ce point de vue, il ne semble pas permis de penser vie et mort en termes simplement symétriques et opposés.

  • 3 Anne Carol, Les médecins et la mort. XIXe-XXe siècle, Paris, Aubier, 2004.
  • 4 Ivan Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé, Paris, Seuil, 1975.

3Il convient en outre de souligner le risque constant qui guette toute tentative d’histoire de la mort en médecine, celui de mêler deux niveaux pourtant nécessairement distincts : ce que la médecine, à tel moment de son histoire, fait ou dit de la mort, et ce qui, en ce même moment, constitue (ou construit) la mort sans nécessairement devoir être inclus dans la médecine. L’expérience générale de la mort n’est de loin pas réductible à l’expérience médicale de la mort, bien que, comme l’a très bien mis en évidence Anne Carol3, les empiétements réciproques, à tous niveaux, soient nombreux. Les dénonciations d’Ivan Illich dans Némésis médicale4, s’indignant de la mainmise médicale sur la mort dans la deuxième moitié du XXe siècle, témoignent à leur manière de la prise de conscience publique de l’importance de cette distinction.

  • 5 Aristote, Petits traités d’histoire naturelle, texte établi et traduit par René Mugnier, Paris, Le (...)

4En dépit de ces difficultés, auxquelles nous ne prétendrons certes pas pour notre part échapper, quelques jalons peuvent néanmoins être posés. L’un des premiers est incontestablement la réflexion développée dans l’un de ce que l’on a coutume de nommer les petits traités d’histoire naturelle, ou Parva naturalia, d’Aristote5, dont celui qui porte pour titre « De la jeunesse et de la vieillesse et de la vie et de la mort et de la respiration » constitue une première réflexion générale sur la cause des différences de longévité de la vie entre les espèces ou entre les individus, sur les causes du maintien ou de la terminaison de la vie :

« Il y a donc quelque chose de commun à tous les animaux : la naissance et la mort, et leur modalité diffère spécifiquement. La destruction n’est pas sans présenter des différences, mais elle offre quelque chose de commun : la mort est soit violente, soit naturelle, violente quand sa cause première vient du dehors, naturelle quand cette cause est dans l’individu même. Et la constitution corporelle dépend d’une telle cause, mais ce n’est pas quelque maladie exogène. Dans les plantes, c’est le dessèchement, chez les animaux, c’est ce qui s’appelle vieillesse. » (Petits traités d’histoire naturelle, 478b)

5Cette doctrine sur le « dessèchement » comme cause de la mort naturelle doit être comprise dans le cadre général de la biologie aristotélicienne, appelée à avoir une influence tenace sur la pensée occidentale. Tout être vivant est pris dans un processus de génération et de corruption. Le vivant en acte, c’est-à-dire parfaitement développé, a la faculté de maintenir sa forme grâce au renouvellement constant de la matière qui le constitue. Chez les végétaux et animaux frustes, cette faculté, ou principe de vie (ou encore « âme »), est diffuse (ce qui permet à Aristote d’expliquer la possibilité de la transplantation végétale), alors que chez les animaux au sens plein du terme, pourvus de sang, elle est localisée dans le cœur, centre organisateur de la hiérarchie des organes selon le philosophe grec – qui sera rapidement contesté sur ce point par les biologistes alexandrins, puis par Galien. La mort consiste dans la destruction de cette chaleur vitale.

6Mais d’autres courants théoriques coexistent dans la pensée biologique ancienne – on les retrouve déjà exposés dans divers traités du Corpus hippocratique -, en particulier les dogmes « atomistes » ou « pneumatistes », qui puisent leurs principes chez des philosophes comme Démocrite : la mort y est conçue comme la désagrégation des « atomes » ; particules qui, respirées, exercent une pression empêchant que l’âme résidant en l’animal ne s’échappe. Dans ce cadre, c’est l’échappée du souffle dernier qui signe le moment de la mort.

  • 6 Parmi l’ensemble des œuvres de Galien disponibles en langues actuelles, on peut recommander pour c (...)

7La notion centrale de mort par extinction, violente ou progressive, qui peu ou prou organise structurellement toutes les conceptualisations anciennes, est particulièrement féconde dans l’élaboration clinique proposée par un médecin du IIe siècle de notre ère, Galien de Pergame, qui reprend en le refondant au long de plus d’une centaine de traités conservés (regroupés en vingt-deux forts volumes dans l’édition complète de ses œuvres réalisée au XIXe siècle) le savoir philosophique, médical et biologique de plusieurs siècles avant lui, et constitue de ce fait une source majeure de nos connaissances sur la pensée médicobiologique antique. Cette mort-extinction est assumée chez lui en tant que rupture de l’équilibre entre les quatre éléments premiers (le chaud, le froid, le sec, l’humide), et en tant que destruction de la chaleur innée (liée selon lui à l’humidité). Le vieillard se refroidit, devient sec – et Galien doit par exemple justifier le fait clinique paradoxal du nez du vieillard qui coule : s’il est humide, ce n’est qu’en apparence, car l’assèchement qui mène à la mort est inéluctable6.

8Une telle conceptualisation implicite ou explicite – on peut discuter du fait de savoir si elle acquiert effectivement ou non le statut de modèle – est au fondement du schéma qui perdure, décliné selon toutes ses nuances, au long des siècles, voire des millénaires pendant lesquels prédomine en Occident ce qu’il est convenu d’appeler la médecine hippocratico-galénique en ses divers avatars. Il convient de noter qu’elle ne suffit pas à constituer une thanatologie à proprement parler. Le médecin, d’un certain point de vue, se tient à distance de la mort ; plus précisément, il l’intègre dans son souci du pronostic – dont il sait tirer une grande part de sa réputation -, ce souci qui lui impose de récolter tous les signes et indicia qui lui permettront de prédire l’imminence de l’issue fatale. Innombrables sont les descriptions cliniques de moribonds, reprises des autorités fondatrices de la médecine, et réanimées de traité en traité jusqu’au XVIIIe siècle voire au-delà, comme le fameux faciès hippocratique indicateur d’une mort imminente, apparu pour la première fois dans les traités pronostiques du Corpus :

« La décomposition de la face est funeste ; moins, si elle est le résultat de l’insomnie, de l’abstinence ou d’un flux de ventre ; la face décomposée par ces causes se remet en un jour et une nuit ; voici les caractères de la décomposition de la face ; yeux caves, nez effilés, tempes affaissées, oreilles froides et contractées, peau dure, couleur jaune ou noire ; si en outre les paupières, ou les lèvres ou le nez deviennent livides, cela est promptement mortel. » (Prénotions coaques, in E. Littré, Hippocrate, Œuvres complètes, t. V, Paris, Baillière 1846, p. 628-630)

  • 7 Sur cette question, le travail de Claudio Milanesi demeure fondamental. Voir Claudio Milanesi, Mor (...)

9Le cadre conceptuel de la mort, relativement stabilisé dans une telle configuration épistémologique, se modifiera dès lors que le corps vivant se conçoit comme un ensemble organisé de composants vivants, de parties constitutives dotées d’une autonomie relative – comme, par exemple, la fibre des iatromécanistes à partir du XVIIe siècle. Un tel corps peut devenir alors le siège d’une vie entendue comme qualité disséminée, et offre la possibilité de penser la mort non plus comme moment instantané, mais comme processus7. Dès le XVIIIe siècle, la doctrine vitaliste constitue à cet égard un tournant majeur dans l’histoire de la pensée biologique. Dans l’une de ses formulations les plus fortes, l’être vivant est un « essaim » constitué d’innombrables « molécules organiques « ou « particules vivantes », comme autant d’abeilles, chacune dotée d’une force vitale unique, la sensibilité. Deux niveaux d’organisation s’offrent alors : celui, fondamental, des molécules organiques mêmes, et celui, fonctionnel, des grandes fonctions vitales, comme la fonction circulatoire ou la fonction cérébrale. La mort, conséquemment, se déroule en deux temps, correspondant aux deux niveaux : la mort par arrêt des fonctions vitales, imparfaite, et la mort par cessation de la sensibilité, absolue et irréversible.

10Du point de vue de la théorie thanatologique contemporaine, Xavier Bichat (1771-1802) et ses fameuses Recherches physiologiques sur la vie et la mort (1800), sert aisément de point de repère de la « modernité » en matière de mort, dans la mesure où, en se demandant à quel degré de mort se trouve un mort – question cruciale de la mort-processus-, il souligne la variabilité du passage de la vie à la mort, l’une finissant dans l’autre « d’une manière lente et graduée ». S’instaure ainsi la possibilité de penser une sorte de perméabilité entre vie et mort. La distinction fondamentale de Bichat entre vie organique et vie animale (laquelle vient à s’éteindre en premier) lui permet de poser un triple foyer vital, constitué du cœur, du poumon et du cerveau. L’action d’un de ces organes est nécessaire aux deux autres :

  • 8 Nous citons d’après l’édition « Marabout Université », Verviers, Gérard, 1973.

« Quand l’un cesse entièrement d’agir, les autres ne sauraient continuer à être en activité ; et comme ils sont les trois centres où viennent aboutir tous les phénomènes secondaires des deux vies, ces phénomènes s’interrompent inévitablement aussi, et la mort générale arrive. » (Recherches physiologiques sur la vie et la mort, IIe Partie, article premier)8

  • 9 Je me permets de renvoyer à mon article : Vincent Barras, « Le laboratoire de la décapitation », d (...)

11La mort, commençant en un point, atteint successivement les autres parties, dans un mécanisme que l’expérimentation permet d’élucider systématiquement. Bichat s’intéresse donc en priorité aux morts subites plutôt que naturelles. Il n’est pas le seul. L’un des effets de la « simple mécanique », proposée en 1789 à des fins humanitaires par le médecin Joseph Ignace Guillotin (1738-1814) est de susciter un très vif débat parmi les physiologistes, du fait de la situation expérimentale singulière ainsi créée : deux parties du corps séparées de la façon la plus nette, et dotées l’une et l’autre encore quelque temps – telle est l’hypothèse – d’une fonction vitale quasi entière. Stimulées par la possibilité ainsi offerte d’analyser de façon très précise les différentes étapes du passage de la vie à la mort, et l’espoir de parcourir peut-être le chemin inverse, les tentatives expérimentales de ressuscitation au pied de l’échafaud ne manqueront pas9, non plus que, tout au long du XIXe siècle, les débats sur la définition des seuils de la mort et sa réversibilité. L’article « mort » du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, signé d’Émile Bertin, offre un bon condensé des conceptions désormais en vigueur, où l’ancienne notion de la vie comme équilibre qui se dissipe au moment de la mort, sans disparaître totalement, a clairement cédé le pas à la « transformation physiologique » graduelle, la rupture progressive du « pacte » liant les énergies partielles :

  • 10 Emile Bertin, op. cit., Masson-Asselin, Paris, t. 61, 1875, p. 517-579..

« Prenons un homme que vient de tuer une paralysie cardiaque : entre ce qu’il est maintenant et ce qu’il était tout à l’heure, il n’y a de différence que la lésion d’où provient l’arrêt du cœur et les obstacles vasculaires qui ont depuis remplacé le torrent circulatoire. Si l’on pouvait rendre au cœur son activité et aux vaisseaux leur perméabilité comme leur contenu, le sang retournerait aux poumons se charger d’oxygène, il retrouverait autour des voies intestinales le chyle préparé par les sucs digestifs, il irait exciter aux centres de l’innervation les foyers toujours actifs de la motricité générale, et réveiller enfin, sur tous les points de l’organisme, l’énergie toujours présente de ses artisans cellulaires. Toutes spéculatives que soient de pareilles suppositions, elles n’en donnent pas moins la mesure précise de ce qu’il faut entendre par la mort : elles fixent exactement la signification de cette transformation physiologique. De même que la vie d’ensemble n’était rien qu’une résultante et une harmonie, sa disparition ne saurait être la ruine d’un principe quelconque, et la mort de cet ensemble se réduit à un accident qui rend à leur liberté – liberté fatale, puisqu’elle doit entraîner pour elles, cette fois, un véritable anéantissement – les énergies partielles dont l’association était nécessaire à la constitution de l’individu. La mort de l’ensemble n’est donc que la rupture du pacte de fédération qui crée l’individualité : il n’y a là point de vie qui périsse, car la vie réelle est concentrée tout entière au sein de l’élément organique. »10

  • 11 Pour la discussion sur la « sagesse médicale » vis-à-vis de la question de la nécessité de la mort (...)

12Lorsque la réflexion médicale moderne se risque, comme les avancées de la biologie cellulaire au XIXe siècle le lui suggèrent, sur la voie de la nécessité de la mort, c’est avec la plus grande circonspection : la mort, qui n’est pas une nécessité logique, ni non plus métaphysique, est tout au plus une nécessité physique. Le biologiste Auguste Weismann peut prétendre, dans une conférence sur la « durée de la vie » publiée en 1881, que la mort n’est pas une obligation inhérente à la vie : les individus meurent mais la vie elle-même est potentiellement immortelle. En effet, les cellules germinales semblent capables de se diviser indéfiniment, et si, quant à elles, les cellules somatiques meurent, c’est par spécialisation adaptative, en conformité avec un principe d’utilité fonctionnelle : la survie des individus serait une sorte de luxe inutile11. Lorsque, quelques décennies plus tard, la mise au point des techniques de cultures cellulaire permit d’émettre l’hypothèse que même les cellules somatiques pouvaient se reproduire indéfiniment, le débat fut continué, et la théorie de Weismann contestée, jusqu’à ce que l’étude récente, au niveau chromosomique, du phénomène de l’» apoptose », cette « ruine » programmée de la cellule au plan, laisse présager que la réponse à ces questions ne pouvait être clairement tranchée.

  • 12 Sur ces divers développements, voir Thomas Schilch, « Tod, Geschichte, Kultur », dans Thomas Schli (...)

13Si l’on peut situer l’un des commencements de la thanatologie, science médicale de la mort, dans le cadre général de la pensée vitaliste, il ne fait guère de doute que son avènement a lieu dans la période d’après la Deuxième guerre mondiale, tirant profit d’innovations techniques spécifiques et des problèmes que ces dernières entraînent : tout d’abord, la recherche physiologique, entamée dès le début du siècle sur les cultures de cellules, aboutit au spectaculaire résultat de la possibilité du maintien en vie d’organes isolés (y compris, dans certains cas, de têtes animales) ; puis, le développement tout d’abord séparé des techniques de réanimation et de celles de l’anesthésie dans la chirurgie otorhino-laryngologique et thoracique, qui se réunissent dès l’après-guerre dans les premières unités de soins intensifs sous le concept de respiration artificielle (un moment décisif de cette histoire singulière a lieu lors de l’épidémie danoise de poliomyélite de 1952 et de la mise en place à cette occasion des « poumons d’acier ») ; enfin, la programmation des premières transplantations d’organes (après les greffes de peau et de cornée, celles du rein dans les années 1950, suivi par le cœur, le poumon, le foie...). Désormais, la limite « naturelle » entre vie et mort est indistincte : en étant capable de produire une respiration artificielle, qui pouvait valoir jusque là comme expression par essence de la vie, en maintenant en vie des individus en état de « coma dépassé », en constatant que la transplantation s’accomplit avec plus de succès lorsque le cœur du donneur bat encore, la médecine, presque malgré elle, met à mal les repères traditionnels. La définition d’un nouveau critère de mort, celui de la mort cérébrale, bien que largement discutée, vient cependant rétablir de façon opportune la capacité de décision de la médecine12. Elle constitue en même temps l’entrée de la médecine dans l’ère d’un nouveau paradigme thanatologique aux allures parfois paradoxales. Le théâtre de la mort, de plus en plus médicalisé au fil des deux derniers siècles (au point qu’on a pu parler de confiscation de la mort par la médecine), est simultanément marqué par la multiplication des acteurs sur le terrain même que la médecine avait cru pouvoir se réserver : éthiciens, politiciens, citoyens,... disputent plus que jamais à la médecine son droit exclusif d’intervention et d’expertise sur la mort.

14Au vu de l’extraordinaire profusion actuelle des discours et des pratiques en la matière, la nécessité d’une histoire de la notion de mort en médecine, que le présent exposé n’a pu qu’esquisser très schématiquement, se fait sentir. Elle permettrait assurément de mettre en évidence la multiplicité des débats, au risque de donner l’impression qu’une telle histoire reviendrait à dresser la liste continuelle des multiples définitions de la mort. Encore faudrait-il, avant de se lancer dans une telle entreprise, en délimiter les contours : dans quelle mesure une thanatologie au sens strict du terme peut-elle prétendre au même statut épistémologique que la biologie, étant donné l’asymétrie fondamentale de leurs objets. À un tout autre niveau, pourra-t-on définir une asymétrie comparable dans l’émergence d’institutions spécialisées du côté de la vie et du côté de la mort ? Dans quelle mesure par exemple faut-il comparer l’histoire des institutions de naissance (la maternité, la profession de sage-femme, le laboratoire de procréation assistée) avec celle des institutions de mort (la morgue, les diverses professions thanatologiques, le centre de soins palliatifs) ?. Autant de questions ouvertes par les développements contemporains en médecine. D’une certaine façon, l’histoire des rapports entre mort et médecine est celle d’une lente, et récente, conquête mutuelle : il est en effet remarquable, si l’on s’aventure dans l’histoire dans la longue durée, de constater que la médecine a certes acquis sa place d’une façon sans doute plus importante que jamais dans l’histoire de la mort ; réciproquement, il n’est pas moins remarquable que la mort n’a peut-être jamais eu de place aussi importante qu’aujourd’hui dans toute l’histoire de la médecine occidentale. Une histoire de la notion de mort en médecine, qui se veut une histoire des différentes conceptions sur la « facticité » biologique de la mort, ne saurait donc en dernière analyse se comprendre que comme une contribution à l’histoire culturelle globale de la mort : celle qui réfléchit aux raisons et aux manières qui aujourd’hui nous font penser la mort de la façon dont nous le faisons.

Notes

1 Dans le domaine francophone, deux travaux exemplaires, outre celui d’Anne Carol cité plus bas, viennent à l’esprit : Michel Foucault, Naissance de la clinique. Une archéologie du regard médical, Paris, PUF, 1963, et Claudio Milanesi, Morts apparentes, morts imparfaites, Paris, Payot, 1990.

2 André Pichot, Histoire de la notion de vie, Paris, Gallimard, 1993.

3 Anne Carol, Les médecins et la mort. XIXe-XXe siècle, Paris, Aubier, 2004.

4 Ivan Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé, Paris, Seuil, 1975.

5 Aristote, Petits traités d’histoire naturelle, texte établi et traduit par René Mugnier, Paris, Les Belles Lettres, 1965, p. 129.

6 Parmi l’ensemble des œuvres de Galien disponibles en langues actuelles, on peut recommander pour ces questions spécifiques le traité des Tempéraments, dont il existe une traduction anglaise (P. N. Singer, Galen, Selected Works, Oxford, Oxford University Press, 1997), italienne (P. Tassinari, Galeno. Gli elementi secondo la dottrina di Ippocrate. I temperamenti, Roma, Edizioni Paracelso, 1997), et dont nous préparons avec T. Birchler, A.-F. Morand et A.-L. Rey une édition critique avec traduction française et annotations prévue pour la Collection des Universités de France aux Éditions Les Belles Lettres.

7 Sur cette question, le travail de Claudio Milanesi demeure fondamental. Voir Claudio Milanesi, Morts apparentes..., op. cit.

8 Nous citons d’après l’édition « Marabout Université », Verviers, Gérard, 1973.

9 Je me permets de renvoyer à mon article : Vincent Barras, « Le laboratoire de la décapitation », dans Régis Bertrand et Anne Carol (dir.), L’exécution capitale : une mort donnée en spectacle : XVIe-XXe siècle, Aix-en-Provence, Publications de l’université de Provence, 2003, p. 59-70.

10 Emile Bertin, op. cit., Masson-Asselin, Paris, t. 61, 1875, p. 517-579..

11 Pour la discussion sur la « sagesse médicale » vis-à-vis de la question de la nécessité de la mort, et le cas particulier de Weismann, voir Anne Fagot-Largeault, Les causes de la mort. Histoire naturelle et facteurs de risque, Paris, Vrin, 1989, notamment p. 10 et sq.

12 Sur ces divers développements, voir Thomas Schilch, « Tod, Geschichte, Kultur », dans Thomas Schlich et Claudia Wiesemann, Hirntod. Zur Kulturgeschichte der Todesfeststellung, Francfort, Suhrkamp, 2001, p. 9-42 ; Sebastian M. Schellong, « Die künstliche Beatmung und die Entstehung des Hirntodkonzepts », dans Thomas Schlich et Claudia Wiesemann, Hirntod..., op. cit., p. 187-208 ; Martin S. Pernick, « Brain Death in a Cultural Context. The Reconstruction of Death, 1967-1981 », dans Stuart J. Youngster, Robert M. Arnold et Renie Shapiro (dir.), The Definition of Death : Contemporary Controversies, Baltimore, 1999, p. 3-33.

Auteur

Institut universitaire romand de médecine de santé publique, Suisse

© Presses universitaires de Provence, 2005

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