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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 1. Des organisations régionales pour restructurer

2. Les arh : entre big bang et réforme

Valérie Fargeon, Étienne Minvielle et Annick Valette

Texte intégral

1Les ordonnances d’avril 1996 ont créé une agence régionale de l’hospitalisation (arh) par région. Leur forme juridique est un groupement d’intérêt public entre les services extérieurs de l’État (drass, ddass) et les services régionaux de l’assurance-maladie (cram et érsm). Leur mise en place conduit à dessaisir les préfets de département et de région de leurs fonctions dans le domaine sanitaire. Elles ont une mission de régulation de l’activité hospitalière : allouer les ressources des hôpitaux publics et privés, planifier l’offre de soins publique et privée, autoriser les activités hospitalières. Au-delà de cette mission fonctionnelle, il leur est explicitement demandé de conduire des opérations de restructuration hospitalière (fermeture d’établissements, fusions, reconversions de lits, mises en réseaux, accords de coopération).

2Modifier les modes de coordination entre les différents offreurs de soins dans un contexte institutionnel redéfini pose, pour les organisations dispensatrices de soins, des questions sur le passage d’une forme d’organisation à une autre et sur le rôle que peut jouer l’intervention publique pour orienter et stimuler ces transformations.

3C’est de ce nouveau rôle joué par la puissance publique dans la régulation hospitalière que nous souhaitons rendre compte dans cette contribution. En effet, la mise en place des arh et leur évolution depuis quatre ans offrent un terrain d’observation privilégié du processus par lequel une innovation organisationnelle réussit à la fois à faire évoluer un dispositif de régulation tout en étant soumise elle-même à des tensions nécessitant une évolution du projet initial.

4En tant que nouvelles organisations dans le dispositif de régulation, les arh témoignent du passage d’une figure de l’État impulsant et régulant d’en haut le changement à un État partenaire de l’action publique et participant d’une construction collective du compromis (Commaille et Jobert, 1998) ou encore du passage d’un État en surplomb de la coordination des activités économiques à un État qui participe à la coordination, un « État situé » au sens de Salais (1998). Mais cette coordination située, limitée dans le temps et l’espace, est conditionnée par des règles et des institutions qui marquent son efficacité (North, 1992). Elle est également influencée par des pressions normatives extérieures (Di Maggio, 1983). Le processus de régulation ainsi approché est caractérisé par son caractère non déterministe, dynamique et inscrit dans l’environnement institutionnel.

5Les différents travaux, juridiques, économiques ou de gestion (Bordeloup, 1996 ; Delande, 1998 ; Fargeon et Kerleau, 1999 ; Denis et Valette, 2000 ; Cueille et Renucci, 2000) consacrés à l’arh, ont analysé le potentiel de cette réforme à travers ses textes et ses promesses plutôt que sa mise en œuvre. Or, si l’on admet que la régulation est un processus dynamique, inscrit dans l’environnement institutionnel et modelé par les acteurs, on est conduit à s’appuyer sur l’analyse du « potentiel » des arh mais aussi et surtout sur l’analyse de leurs mises en œuvre. C’est pourquoi nous mobiliserons les ordonnances d’avril 1996, qui permettent de tracer un portrait de l’arh « dans les textes », ainsi que des matériaux collectés lors d’une recherche que nous avons menée sur les arh (voir Tableau 1) — trois monographies de régions et les résultats d’un questionnaire envoyé à toutes les arh.

6Après avoir précisé le contexte dans lequel se mettent en place les arh, nous caractériserons en quoi l’arh peut être considérée comme une innovation organisationnelle pour montrer enfin les tensions et la dynamique auxquelles est soumise cette innovation.

TABLEAU 1

Cette contribution s'appuie sur les résultats d’une recherche menée dans le cadre du programme « Processus de décision en santé » lancé et financé conjointement par l'inserm/mire/cnrs. Ont participé à cette recherche, outre les trois auteurs de la contribution, Jean-Louis Denis (Université de Montréal).
L’interrogation principale de la recherche : de quelle valeur ajoutée sont porteuses les arh dans le dispositif de régulation de l’offre de soins hospitaliers français ?
Le recueil des données s’est déroulé sur deux ans (1999-2000) selon deux méthodes :
Afin de réaliser trois monographies régionales comparatives et une monographie longitudinale retraçant la genèse des ARH, nous avons conduit une cinquantaine d'entretiens semi-directifs avec les interlocuteurs régionaux des trois arh choisies ainsi que des interlocuteurs qui ont participé à différents niveaux (lors de l'élaboration des ordonnances de 1996, lors de la mise en œuvre de l'arh) à l'élaboration du « dispositif arh ».
L'administration d'un questionnaire – à l'ensemble des arh – visait à caractériser les modalités d'action des arh sur la période 1997-2000. Il s'agissait de préciser les ressources (financières et humaines notamment) dont dispose l'arh, les représentations qu'elle se fait de son rôle et de son action, ainsi que la manière dont elle mobilise les différents outils de régulation et ses décisions dans ses domaines d'intervention (planification, allocation de ressources, contractualisation). Des 26 ARH, 14 constituent notre échantillon de répondants.

LE CONTEXTE

7Deux types d’éléments de contexte caractérisent la mise en place des ARH, un contexte hospitalier dans lequel il apparaît urgent de maîtriser les dépenses de santé et un contexte « théorique » marqué par les nouvelles réflexions sur la gestion publique.

Le secteur hospitalier : l’urgence de maîtriser les dépenses et un mouvement de « régionalisation » de la régulation déjà engagé

8Un consensus se dégage au cours des années 1990 sur le fait que l’échelon pertinent pour mener la politique d’allocation et de redéploiement des ressources hospitalières est l’échelon régional (rapports « Santé 2010 » en juin 1993, « livre blanc sur le système de santé et d’assurance-maladie » en novembre 1994).

9Ainsi, au début des années 1990, s’amorce une réforme qui prévoit une déconcentration à l’échelon régional de la régulation. La loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991 vient renforcer les missions des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (drass) en matière de planification et de coordination de l’offre de soins. En effet, constatant les limites des outils de planification de l’offre de soins, impuissants à favoriser l’adaptation des structures et des activités aux besoins, la loi crée un nouvel outil, le Schéma régional d’organisation sanitaire (sros), dont l’élaboration et la mise en œuvre sont confiées aux drass. Le décret du 6 décembre 1994 confirme le rôle des drass en matière de régulation de l’offre hospitalière publique : les attributions des Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (ddass) et des drass sont redéfinies et la compétence budgétaire transférée de l’échelon départemental à l’échelon régional. Ainsi, les drass, en concertation avec les ddass, affectent les budgets aux hôpitaux, en respectant les masses régionales attribuées, à partir de critères de répartition préalablement définis et sur la base de taux directeurs qui peuvent être différenciés selon les établissements.

10Par ailleurs, un plan de modernisation des services déconcentrés est lancé fin 1994 par le ministère des Affaires sociales. Il s’agit, d’une part, de favoriser la collaboration de l’ensemble des services extérieurs de l’État (drass et ddass) et, d’autre part, de promouvoir une démarche par objectifs ou par projets, qui s’appuie sur des contrats d’objectifs matérialisant les engagements mutuels des services extérieurs pour trois ans.

11Par petites touches, au cours des années 1990, se construit ainsi progressivement un dispositif régional de régulation avec la consolidation de la drass en tant que « tête de réseau ». Celle-ci assume sa fonction de régulation, en intervenant sous les trois formes, d’expert, d’animateur et de décideur (Denis et Valette, 1998b).

12Toutefois, un certain nombre de constats et de difficultés non résolues mettent en question la capacité de ce dispositif à réguler l’offre hospitalière.

13La persistance d’une double logique public/privé dans l’hospitalisation avec une séparation des responsabilités (État sur l’hospitalisation publique et assurance-maladie sur l’hospitalisation privée) tient en échec la possibilité d’une planification homogène entre les deux types d’établissements. Les dépenses hospitalières ne sont par ailleurs pas contenues et continuent d’augmenter. Il semble que l’action des drass est contrainte par un manque de légitimité, un déficit d’information, un faible engagement des préfets dans les dossiers sanitaires et un jeu complexe entre les institutions. Les comportements stratégiques des établissements relayés par les politiques peuvent alors s’exprimer pleinement.

14En juin 1995, le premier ministre installe à Matignon le Haut Conseil de la réforme hospitalière. Il s’agissait alors de réfléchir à la création d’un dispositif de pilotage proche du terrain, un relais de proximité qui échappe aux faiblesses connues des pilotages national et local.

15L’urgence de maîtriser les dépenses de santé, notamment hospitalières, et l’urgence de favoriser les restructurations hospitalières sont apparues comme les motivations premières de la création des agences régionales d’hospitalisation.

Un courant de renouveau de la gestion publique

16Ces réflexions s’inscrivent dans un mouvement plus large de renouveau de la gestion publique que l’on a pu appeler le « New Public Management » (npm) ou « nouvelle gestion publique ». Il touche l’ensemble des pays industrialisés, qui à partir des années 1980 ont mis à leur agenda des réformes de la gestion et de l’organisation des secteurs relevant des grandes responsabilités de l’État comme la santé ou l’éducation. La question de la gouverne publique touche à la fois les techniques de gouvernement qui sont mobilisées et l’aptitude des groupes ou acteurs à accepter un certain type de pouvoir sur leurs conduites, c’est-à-dire à considérer comme légitimes ces techniques (Bourgeois et Nizet, 1995). Les deux ont connu des évolutions majeures.

17Le courant de la « nouvelle gestion publique » n’est pas un mouvement clair vers une forme spécifique de gestion. Il représente plutôt un hybride toujours en construction qui mêle à la fois une analyse critique des réformes engagées et des réflexions a priori sur les évolutions nécessaires. On peut néanmoins repérer deux grands types de pratiques et de discours.

18Le premier part d’un constat d’un « déficit » de management et met au cœur de son programme la recherche d’un gain de performance. Il plaide ainsi pour la formulation d’objectifs à l’aune desquels pourront être définis la performance, le développement de systèmes d’information spécifiques permettant la mesure et le contrôle, la création de nouvelles entités de régulation décentralisées et l’introduction de nouveaux mécanismes de coordination comme la concurrence ou la contractualisation. Les transformations au sein du NHS anglais marquées par l’introduction de quasi-marchés et de régulateurs intermédiaires en sont l’archétype. Elles mettent la question des modalités de contrôle au cœur des réformes. Hogget (1996) caractérise d’ailleurs « la nouvelle gestion publique » comme une intensification de l’autonomie des entités productives en même temps qu’une intensification du contrôle à distance.

19Le second type représenté par exemple dans le secteur de la santé par Ferlie et al. (1996) porte plutôt son attention sur la valorisation du secteur public. Il s’intéresse ainsi à la gestion de la qualité, la prise en compte des attentes et valeurs des usagers et plus largement s’interroge sur un renouveau du rôle de l’État soucieux de valoriser une participation démocratique, la prise de parole dans un contexte de délibération publique (Hirschman, 1995 ; Touraine, 1994). Les réformes québécoises lancées dans la régulation régionale au milieu des années 1990 en sont un exemple. Elles sont marquées par l’introduction de nouvelles modalités de participation des citoyens : conseils d’administration, sondages, examen des plaintes, audiences publiques.

20Les réformes du secteur public français, amorcées sous le gouvernement Rocard, sont empreintes de ces deux courants. On voit ainsi se développer une gestion par objectifs et par contractualisation, des dispositifs concomitants d’évaluation, des politiques de gestion de la qualité (accréditation, certification). On voit aussi se construire un peu plus tard de nouveaux lieux de concertation. Les arh s’inscrivent dans cette double évolution.

LES ARH, UNE INNOVATION ORGANISATIONNELLE

21La création des arh consiste à installer une nouvelle organisation dans un dispositif global plutôt stable. Ni les organisations existantes ni les outils ne sont supprimés. On modifie en revanche la distribution du pouvoir formel par déplacement des frontières des organisations, ajout de nouveaux outils et création de nouvelles compétences. Cette nouvelle organisation véhicule une modification de la gouverne du secteur hospitalier que nous pensons pertinent de décrire selon quatre dimensions.

Une plus grande délégation

22Par la création des arh, c’est-à-dire d’organisations régionales dotées de moyens larges de régulation, l’administration centrale délègue à un échelon intermédiaire non seulement la mise en œuvre de la régulation, mais aussi la conception de cette régulation. Si la délégation participe d’une recherche d’optimisation des différents échelons de prise de décision (principe de subsidiarité) en considérant qu’il est efficace de rapprocher la conception de la réalisation, elle peut aussi s’interpréter comme une opération consistant à transférer la charge du risque de non-exécution d’une politique à un niveau inférieur protégeant ainsi le niveau supérieur. Nous avions montré dans un travail précédent (Denis et Valette, 1998b) qu’entre 1990 et 1996, on avait pu observer une délégation de fait, les drass se construisant pas à pas un espace stratégique de régulation même si le dispositif formel les considérait comme des courroies de transmission, des traducteurs de règles nationales. Avec la création des arh, cette délégation est institutionnalisée.

23L’ancien conseiller ministériel, rédacteur des ordonnances, s’exprime ainsi : « le terme agence fait référence à un système d’action, à un pouvoir fort et non à une instance de vérification de procédures. Le message était clair : il ne s’agit pas de “relouquer” les drass, on est dans une autre logique. » Ce pouvoir d’action délégué aux arh se traduit de manière formelle essentiellement par deux nouvelles compétences. L’arh est libre d’affecter les enveloppes régionales pour l’hospitalisation publique et privée et surtout de construire les règles de répartition entre établissements. Par ailleurs, l’arh, par la signature de contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements de santé, a le pouvoir d’engager l’État et l’assurance-maladie sur l’attribution de moyens à cinq ans sous condition de réalisation des objectifs négociés.

24Ce mouvement de délégation prévu par les textes est confirmé dans les pratiques et les représentations. Ainsi, tous nos interlocuteurs soulignent la faible intervention du Ministère (administration centrale ou cabinet) dans la gestion des dossiers concernant les établissements. Les établissements demandeurs sont systématiquement renvoyés aux arh. Par ailleurs, lorsqu’on interroge les directeurs d’arh sur la fonction effective (au-delà de celle prévue par les textes) des arh, ils répondent presque à l’unanimité (11/14) que l’arh est « avant tout une instance d’élaboration des principes régionaux d’organisation des soins » et, marginalement (4/14), que c’est un « relais d’une politique nationale ». De même, ils confirment que ce qui agit très fortement sur leur capacité d’action, c’est « d’être proche du terrain ».

25L’observation des pratiques des arh montre que cette délégation de l’échelon national à l’échelon régional est relayée sur le plan interne par une organisation du travail qui s’appuie sur des groupes locaux. Se développe alors une instrumentation pour piloter cette délégation : chargés de mission, lettre de mission, etc. L’efficacité de ces groupes est appréciée ainsi : « je trouve que les groupes projets mis en place pour accompagner les projets d’établissement et les restructurations sont les fers de lance de l’Agence. Au niveau régional, la connaissance est imparfaite. Les outils pour mesurer l’activité sont imparfaits. On doit intégrer d’autres éléments, plus subjectifs » (Directeur ddass).

Plus de coopération, plus de négociation

26La coopération ou la négociation consistent à privilégier l’action commune. Elles reposent sur deux principes différents. Le premier est un principe d’efficacité de l’action. La diversité des acteurs et de leurs intérêts peut compromettre la mise en œuvre d’une action prescrite non consentie. La négociation et la concertation en amont augmentent en revanche ses chances de réalisation. Le second est un principe de légitimité. Pour certains problèmes, la connaissance et les compétences sont distribuées. Aucun acteur ne peut à lui seul se revendiquer comme dépositaire d’une politique. L’interaction entre les autres acteurs est alors indispensable pour construire une solution adéquate et créer des apprentissages collectifs. Les réflexions en sciences politiques sur la gouvernance (Duran, 1998) développent ceci largement.

27Cette recherche de coopération/négociation concerne avant tout deux grands acteurs institutionnels : l’État et l’assurance-maladie (organisme privé). Avant même la naissance des arh, la création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (sros) en 1991 relevait fortement de cette logique. Il consistait à construire un schéma commun de planification sur cinq ans des équipements et des activités des établissements publics et privés, piloté à la fois par l’État et par l’assurance-maladie qui détiennent des informations et des modes d’action spécifiques. Les sros devaient aussi associer des experts médicaux et des représentants des établissements. La création des arh représente alors à la fois une institutionnalisation de la coopération qui la rend plus impérative, plus irréversible et une volonté d’étendre la coopération aux actes de gestion opérationnelle et non pas seulement aux grandes actions stratégiques. La coopération est en effet inscrite dans la structure gip prévue pour permettre la coopération entre des établissements publics et privés, ici les services extérieurs de l’État et l’assurancemaladie. Dans le rapport au président de la République relatif à l’ordonnance 96-346, l’agence est présentée comme un moyen « de constituer une autorité compétente pour l’hospitalisation publique et privée qui remédiera à Factuelle dispersion des moyens, des responsabilités et des compétences ». Ceci est confirmé par le rédacteur des ordonnances : « Nous avons choisi la forme de groupement d’intérêt pour les arh car il s’agissait de marcher côte à côte pour frapper ensemble. La logique est une logique de compétence plus qu’une logique de dépossession des pouvoirs. »

28La coordination de l’État et de l’assurance-maladie est d’ailleurs considérée comme la seconde raison explicative de l’accroissement de la capacité d’action du régulateur par les arh de notre échantillon. La coopération s’exprime alors dans les décisions de la commission exécutive et du bureau de l’agence. Elle s’exprime aussi de manière non prévue par les ordonnances, dans les différents groupes de travail, qui constituent autant d’espaces où doivent pouvoir se confronter les points de vue, se partager l’information et s’accorder les décisions. Les arh se présentent comme un vaste réseau de groupes de travail : ainsi toutes les régions ont mis en place des groupes régionaux regroupant au moins l’État et l’assurance-maladie et la plupart (11/13 dans notre échantillon) en ont constitué aussi à un autre niveau, qu’il soit départemental, secteur sanitaire ou établissements. On a pu compter jusqu’à 60 groupes réguliers dans une très grande région. Des représentants de la cram confirment qu’il y a effectivement une nouvelle manière de travailler. « Notre pouvoir de décision était restreint au cadre des cliniques, de certaines structures médico-sociales. Sinon il était consultatif et finalement limité au bon vouloir de la drass. (...) La cram est maintenant associéeen amont des décisions. (...) Avec les arh, onyagagné en termes d’influence » (Directeur cram).

29Cette recherche de coopération/négociation concerne aussi les relations avec les établissements. Nous l’avons dit, ils sont associés à l’élaboration des schémas stratégiques sur cinq ans. Ils sont surtout les co-signataires des contrats d’objectifs et de moyens, censés sceller une négociation sur les activités des établissements et les budgets alloués par l’arh, permettant ainsi de spécifier la mise en œuvre de la politique générale et de créer des trajectoires particulières.

30Au-delà de la coopération entre État, assurance-maladie, établissements, on a vu dans les dernières années se développer une recherche de participation des acteurs non professionnels de la santé : les élus (les directeurs d’arh consacrent beaucoup de leur temps aux rencontres avec les élus) mais surtout, et c’est la principale innovation, les usagers. Prévue par les textes, une participation des usagers a dans presque toutes les régions de notre échantillon (11/14) été mise en place pour l’élaboration des sros, essentiellement sous la forme de comité d’usagers. Par ailleurs, ce schéma s’articule avec les recommandations des conférences régionales de santé, fixant après un débat très large avec les professionnels de la santé, usagers, représentants divers de la société civile, des priorités d’action en matière de santé.

Plus d'obédience personnelle

31Les vertus prêtées à la bureaucratie sont l’homogénéité des pratiques et la neutralisation des orientations personnelles dans la conduite des affaires (Crozier, 1963 ; Weber, 1964a) introduisant justice et rationalisation. Le fonctionnement des arh repose lui au contraire sur la mise en avant du rôle du directeur et même sur la personnification de cette fonction. « On voulait une personne responsable à 150 % de son temps », dit le rédacteur des ordonnances. « On a vraiment recruté des cow-boys en 1997 et on leur a dit :Foncez” » (Chargée de mission à la dgapb). On introduit alors de l’obédience personnelle dans une organisation largement fondée sur la règle et la norme, donnant ainsi naissance à ce qu’on a pu appeler une « soft bureaucratie » (Courpasson, 2000). Au-delà des exigences de justice et de rationalisation, c’est la capacité à conduire le changement qui est recherchée. On attend alors de cette personne un rôle d’entrepreneur, ou même d’entrepreneur social (Friedberg, 1993), « c’est-à-dire d’un entrepreneur du changement qui n’agit pas par la précision de ses objectifs finaux mais par la création d’une dynamique à travers laquelle puisse se mettre en place une nouvelle logique de fonctionnement ». On attend aussi de lui une personnification de l’autorité. L’autorité apparaît ici non seulement comme ce qui permet la mise en mouvement mais aussi comme ce qui facilite la coordination de l’action entre de multiples acteurs plutôt autonomes qui participent de fait à la construction de l’offre de soins.

32Ont ainsi été recrutés en 1997 des directeurs au profil de carrière et de formation volontairement très divers (anciens drass, dirigeants du privé, hauts fonctionnaires du secteur public, médecins), après appel à candidatures dans les journaux nationaux, faisant des arh une sorte de laboratoire d’expérience de pratiques de management public. Ce sont des contractuels, dont les rémunérations ont été négociées au cas par cas avec le premier ministre, révocables à tout moment sans garantie de reclassement.

33Les témoignages confirment cette personnification au service de la conduite du changement. « Je pense que le directeur de l'arh est mille fois plus dynamique que ne pouvait l’être le préfet. Il est non hiérarchique, il sait convaincre. Il a des idées sur le système de santé. En revanche, il s’assoit sur les problèmes juridiques (Inspecteur drass) ». Ce même directeur confirme en nous décrivant son rôle : « Le rôle du directeur est d’orienter, d’arbitrer, de décider. Il a un rôle de globalisation. Il impulse également. C’est sans doute sa fonction la plus importante et une mission nouvelle. Les drass arbitraient et décidaient mais elles n’impulsaient pas. Pour cela il faut être imprégné de terrain. »

Plus de comptes à rendre

34L’obligation de rendre des comptes peut se comprendre comme l’obligation de répondre à l’exercice d’une responsabilité qui a été conférée : faire la preuve que les réalisations correspondent à la mission confiée, attester d’une certaine efficience, fournir la preuve de son intégrité. Elle est donc étroitement corrélée aux trois caractéristiques décrites ci-dessus : la délégation (le mandat donné au mandataire autonome a-t-il été effectué et, sinon, pourpourquoi ?), la coopération (les différents participants ont-ils été entendus et sinon pourquoi ? selon quel principe d’arbitrage ?), la personnalisation (justifier son action suppose qu’il existe une capacité d’initiative laissée à l’individu). Derrière ces questions, on distingue en fait trois grands modèles formalisés de reddition des comptes (Dubois, 2003). Tout d’abord, le modèle politique traditionnel au sein duquel les responsables politiques doivent rendre des comptes sur l’utilisation faite du pouvoir, le respect des lois ainsi que la prise en compte des attentes du public. Le deuxième est le modèle bureaucratique qui s’entend essentiellement comme l’obligation de rendre compte à ses supérieurs qui détiennent le pouvoir et la légitimité que leur confère leur position dans la hiérarchie organisationnelle. C’est une responsabilité objective qui est mise en avant et qui engage les agents à respecter les règles, les lois, les standards sans abus de pouvoir. Le troisième est enfin le modèle managérial dominé par le contrôle du respect d’obligations négociées dans une relation de type contractuel même si la règle encadre l’action. Avec la création des arh, on cherche à introduire, de manière partielle, le troisième modèle dans un système où sont déjà présents les deux premiers.

35Concrètement sont introduites deux formes de reddition de comptes. D’une part, la plupart des directeurs d’arh de notre échantillon (8/13) ont préparé et signé une lettre d’objectifs et de moyens avec le Ministère dans laquelle ils s’engagent à moyen terme sur un certain nombre d’actions prioritaires conduites dans la région. De manière plus informelle, lorsqu’on interroge les directeurs sur le type d’évaluation auquel ils doivent faire face, 11/14 disent se sentir évalués par le Ministère. Les critères énoncés sont en revanche variables : capacité à restructurer (le plus souvent énoncé), équité dans l’allocation de ressources, capacité à gérer les situations conflictuelles. D’autre part, il est prévu que chaque année, l’arh fasse état devant la Conférence régionale de santé, représentative d’acteurs très divers, de la manière dont l’arh s’est engagée sur les priorités de santé publique définies par la Conférence.

36Délégation, négociation, personnification et reddition de comptes nous apparaissent donc comme des dimensions nouvelles du dispositif de régulation, portées par les arh, prévues dans les ordonnances et, pour partie, mises en œuvre au cours de ses quatre premières années d’existence.

UN PROCESSUS DE REGULATION SOUS TENSIONS

37Cette innovation est toutefois soumise à des tensions qui témoignent de l’inscription institutionnelle des arh et qui soulignent la dynamique de tout processus de régulation.

Une variété des pratiques mal acceptée

38Même si dans le rapport de la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, le député Claude Evin souligne la diversité des méthodes retenues par chaque agence pour l’établissement des dotations budgétaires aux établissements et le fait que les arh « développent une autonomie de gestion (...) gage d’inventivité et de proximité avec les réalités du terrain », un certain nombre d’éléments témoignent d’une tendance plus forte à la centralisation et à la normalisation des pratiques des arh depuis 1998.

39Si la variété des recrutements et l’étendue du premier appel à candidatures des directeurs d’arh plaidaient pour une variété des pratiques, cette dernière – permise par la délégation et la personnification attachées aux arh – apparaît mal acceptée par les acteurs, entre autres les établissements ou l’administration centrale. Ceci conduit à un mouvement de standardisation, illustré par plusieurs points.

40À cet égard, le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins rappelle que sa première tâche en arrivant à la direction des hôpitaux (du Ministère) était « de travailler avec eux [les directeurs d’arh] pour montrer qu’en tant que représentant de l’État, ils ne sont pas des électrons libres, qu’ils sont là pour appliquer une politique hospitalière définie par le Parlement et par le gouvernement » (Directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins).

41Ces tentatives de normalisation des pratiques et de « re-centralisation » s’expliquent à la fois par des raisons politiques, par des raisons liées à la représentation de l'action de l’État, et par la nécessité de garantir l’équité.

42En effet, inquiets d’une trop grande diversification des pratiques des arh, susceptibles de mettre en question la garantie de l’égalité de traitement, une demande de normalisation et de cadrage de l’action des arh a émané d’établissements. Les directeurs eux-mêmes sont, semble-t-il, demandeurs de partage des expériences à la fois parce qu’ils sont désireux d’imiter pour apprendre mais aussi parce que la différenciation des pratiques pose des problèmes de légitimité et de reddition de comptes. À titre d’exemple, « si dans une région il y a cinq centres d’urgence de niveau 1 et dans une autre vingt centres, il y a problème. Celui qui a été obligé d’en lâcher vingt va avoir des problèmes de financement et il sera content de savoir comment l’autre a fait pour en mettre seulement cinq » (Mission d’appui aux arh, ministère de l’Emploi et de la Solidarité).

43Bien que certaines régions travaillent ensemble, les échanges interrégions ne sont pas systématiques et beaucoup d’harmonisations passent par le Ministère.

44Ces tentatives de normalisation des pratiques se concrétisent dans des documents et des réflexions sur les méthodes, dans l’organisation du travail et dans l’élaboration de tableaux de bord (groupe de travail au niveau central sur la méthodologie de la contractualisation, sur la campagne budgétaire, groupe de réflexion sur l’organisation des agences). « Ces guides ont pour objectif de mettre de la cohérence, de regarder les expériences innovantes, de rassurer les établissements : on a des exigences vis-à-vis des agences. On dit voilà ce que nous pensons qu’il est bien de faire. Ça permet aux agences de regarder si elles sont bien « dans les clous «  » (Mission d’appui aux arh, direction des hôpitaux, ministère de l’Emploi et de la Solidarité).

45On peut noter qu’en septembre 2000,15 des 22 régions métropolitaines ont changé de directeur d’arh. Le recrutement des nouveaux directeurs se fait de façon beaucoup plus « classique ». « On est revenu au vivier traditionnel avec une volonté de revenir à des schémas plus traditionnels (avec choix par le cabinet du ministre) » (Bureau aux arh, ministère de l’Emploi et de la Solidarité). Ces remplacements se sont faits sans nouvel appel à candidatures. On observe aussi au cours de la période, un mouvement de « fonctionnarisation » des directeurs. En effet, la formation comme la trajectoire professionnelle font apparaître deux profils types : le « haut fonctionnaire généraliste » qui est éventuellement passé par le secteur de la santé mais pas nécessairement, et le profil « fonctionnaire du secteur de la santé », qu’il soit directeur de services extérieurs de l’État ou directeur d’hôpital. Sur les quatre directeurs issus du privé, recrutés à la création des arh, fin 2000, il n’en reste qu’un et les nouveaux recrutements n’en comportent aucun. Pour nos interlocuteurs, les directeurs d’arh issus du privé souffrent de deux déficits, l’un de culture administrative et l’autre de concertation. « (...) D’une part, il y a eu une certaine méconnaissance des règles de l’administration publique et notamment de ses fondements juridiques (ex : maternité, contentieux...). D’autre part, l’évolution n’est possible que s’il y a une bonne concertation – à la fois méthodologique et sur le fond – avec les élus locaux et syndicats ; or, ce ne fut pas toujours le cas. Les gens de l’entreprise n’avaient pas cette culture, cette pratique » (Directeur de la dhos, ministère de l’Emploi et de la Solidarité).

46On mesure ainsi combien l'équilibre entre délégation et personnification de l’action d’une part, et exigence de coopération et de légitimité d’autre part est fragile. On voit, par ailleurs, que les arh peuvent se heurter à des obstacles liés à la difficulté à faire évoluer les pratiques d’intervention de l’État ou aux représentations que les destinataires de ces interventions se font de l’État.

Un dispositif de régulation inscrit dans son environnement : la nécessité de relais à d'autres niveaux du système

47L’inscription du dispositif de régulation dans son environnement met en valeur les freins à la consolidation de la nouvelle organisation que constitue l’arh. Cette consolidation nécessite des soutiens-pour l’instant insuffisants-à d’autres niveaux du système de santé, qu’il s’agisse de l’administration centrale, de l’assurance-maladie ou des établissements.

48A. La question de l’évaluation de l’action des arh et de leur directeur ainsi que la définition de critères posent d’épineux problèmes, et en même temps, révèlent les contradictions inhérentes à la mise en place d’une politique de gestion par objectifs.

49On peut considérer deux phases distinctes dans la mise en place des arh et les modalités de reddition de comptes de leur directeur. On serait passé d’une phase dans laquelle les arh étaient clairement un dispositif politique où elles ne rendaient des comptes qu’au cabinet (en fait leur première année de mise en place et de fonctionnement) à une phase de normalisation dans laquelle la direction des hôpitaux (du ministère de l’Emploi et de la Solidarité) retrouve sa place.

50En effet, les directeurs d’arh sont nommés par le gouvernement, en conseil des ministres. Ce dernier n’a pas à justifier ses décisions, qu’il s’agisse de nomination ou de révocation. Dans ces conditions, l’opportunité de disposer d’une grille d’évaluation des directeurs d’arh se discute.

51Dans l’esprit des concepteurs des ordonnances, il s’agissait de mettre en place une évaluation différente de celle habituellement utilisée pour un corps de fonctionnaires constitué, c’est-à-dire une évaluation « (...) en termes simples du type “ça marche ou ça ne marche pas”. Dans ce dernier cas, c’est la révocation sans garantie de reclassement automatique. En contrepartie, la rémunération est attractive. »

52Une réflexion a néanmoins été entreprise sur leur évaluation. Au départ, il était envisagé que chaque agence établisse une lettre de mission. L’entrée en fonction d’un nouveau gouvernement en 1997 a stoppé le processus finalement relancé sous forme de lettre d’objectifs plutôt que de lettre de mission. « C’est un retour dans une chaîne de commandement plus classique avec la direction des hôpitaux (direction du ministère de la Santé) et pas le cabinet... C’est quelque chose de souple. Ce n’est pas une grille d’évaluation avec des objectifs pluriannuels » (Mission d’appui aux arh). Avec le temps, la lettre d’objectifs se formalise. Cette dernière précise un certain nombre d’items communs à l’ensemble des arh : planification, priorités de santé publique, allocation de ressources, politique hospitalière, ressources humaines, fonctionnement du partenariat État/assurance-maladie.

53Toutefois, pour les directeurs d’arh, les modalités d’évaluation semblent floues à la fois sur la forme (le fonctionnement des lettres d’objectifs, le maintien ou pas de ces lettres ne sont pas connus de tous) et sur le fond puisqu’un certain nombre de directeurs déclarent ne pas savoir sur quoi leur action est évaluée.

54La prégnance de l’environnement institutionnel national dans les orientations de la politique hospitalière se concrétise dans la difficulté à établir des modalités précises de reddition des comptes et d’évaluation des objectifs des ARH. Ainsi, si l’on peut admettre que le projet originel, en mettant l’accent sur l’obédience personnelle, exprimait une simplification des objectifs de la régulation hospitalière – restructurer et réduire les inégalités interrégionales et interétablissements –, l’arrivée du nouveau gouvernement en 1997, en privilégiant la coopération et la négociation, tend plutôt à complexifier ces mêmes objectifs – il s’agit surtout de réduire les inégalités, l’objectif étant toujours de restructurer mais sans conflits et en impliquant et concertant tous les acteurs à la définition de la politique hospitalière régionale.

55B. Les difficultés à déterminer des critères d’évaluation de l’action de l’arh témoignent également des difficultés qu’éprouve l’État à déconcentrer : l’État n’est ni monolithique ni coordonné.

56L’action « au quotidien » du Ministère est jugée plutôt positivement par les arh. Aucune ne se sent « abandonnée » par le Ministère. Toutefois, certaines regrettent d’être considérées comme des services extérieurs de l’État et revendiquent donc certainement plus d’autonomie dans leur action ou un mode de pilotage différent. À cet égard, l’un de nos interlocuteurs souligne la contradiction : « aujourd’hui, il y a une tentative de reconcentration alors même qu’il n’y a pas de commande précise, pas de lettre de mission. Par définition, l’agence n’est pas un service déconcentré. Il n’y a pas de relation hiérarchique : il est nécessaire d’obtenir un accord, une adhésion autour des problèmes qui se posent » (Chargé de mission arh). Les acteurs soulignent également la diversité des attentes des différentes directions du Ministère, comme peuvent aussi s’en plaindre les services extérieurs de l’État. À cet égard, on peut rappeler que la réflexion initiale sur l’évaluation des directeurs d’arh n’a pas abouti faute d’avoir pu unifier les différents points de vue sur l’hospitalisation au sein du Ministère fortement balkanisé.

57Ces éléments soulignent comment la délégation de l’action et la modification de la reddition de comptes peuvent se heurter à une déconcentration inaboutie du système de santé.

58C. Les relations État/assurance-maladie montrent une forte distorsion entre le niveau national et le niveau régional.

59Il semble en effet que la clarification des responsabilités et la coordination État/assurance-maladie sont plus importantes au niveau du réseau régional qu’au niveau national. Nous avons souligné les pratiques permises par les arh et effectivement constatées de coopération entre État et assurance-maladie dans les régions. En revanche, au niveau national, les positions et les responsabilités entre État et assurance-maladie demeurent moins clarifiées. À ce titre, la Cour des comptes, dans son rapport 1998, souligne la difficulté du Ministère et de la cnamts à mettre en place une véritable coordination des arh.

60Lors de la création des agences, une réflexion avait été engagée sur la manière de piloter ces nouvelles institutions à l’intérieur d’une réflexion plus large sur le partage des responsabilités avec le niveau central. Dans le cadre du rapport Vallemont, un groupe de travail avait préconisé la création d’une structure à deux niveaux : d’une part une conférence des directeurs d’agences sous la présidence du Ministère, qui aurait constitué l’organe politique et, d’autre part, une structure administrative, c’est-à-dire une mission dirigée par un chef de service secondé de chargés de mission, chargée de faire l’interface entre le Ministère et les arh. À l’instar des agences, cette mission aurait été constituée de représentants de l’État et de l’assurance-maladie. Cette composition aurait garanti « le bon traitement des questions les plus lourdes : enveloppes financières, gestion de l’oqn, fongibilité des sous-ensembles de l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie, articulation du financement et des objectifs de santé, etc. » (Dhuicque, 1997).

61En pratique, la solution retenue a été beaucoup plus légère : une personne a été chargée, au Ministère, de la coordination des agences au sein d’une mission d’appui aux arh. Ainsi, l’assurance-maladie n’intervient pas de façon formelle dans le dispositif de pilotage des arh.

62L’intérêt porté à l’hospitalisation et aux arh n’est d’ailleurs pas le même selon les différents niveaux de l’assurance-maladie. Ainsi, si le niveau régional considère qu’il existe une véritable « valeur ajoutée » de l'arh, il souligne également la faiblesse des orientations nationales de l’assurancemaladie. La politique hospitalière reste l’apanage de l’État et cette situation se trouve renforcée depuis le passage « sous contrôle de l’État » en 2000 des cliniques privées.

63Cette situation empêche sûrement la coopération et l’intégration régionale – permises par les arh – de produire tous leurs effets.

64D. Le déficit de compétences ressenti par les arh témoigne enfin des difficultés de relation de proximité avec les établissements.

65Les arh – interrogées sur les compétences manquantes – mentionnent le besoin d’une connaissance plus fine des établissements (coûts, activités, capacité de financement, gestion de ressources humaines, gestion du changement) propre à permettre d’évaluer les difficultés et les ressources des hôpitaux, de les guider dans la planification des investissements et éventuellement de jouer sur une mise en commun des ressources entre établissements. On observe là un paradoxe entre la volonté de piloter à distance l’organisation de l’offre de soins (arh expert, arh lieu de formation d’une politique régionale de soins) et une nécessité ressentie de pilotage plus rapproché des hôpitaux (arh super gestionnaire). L’une exige des hôpitaux dotés d’un appareillage de gestion complet, l’autre renvoie à la nécessité pour le régulateur de pallier un déficit de gestion des établissements.

66Les arh évoquent également la question de la maîtrise de la gestion des effectifs hospitaliers afin de pouvoir la coupler à la planification des organisations. Elles regrettent en effet que « Le Ministère gère des procédures, pas des compétences [alors même que] les projets de réorganisation sont conditionnés par cette gestion des personnels médicaux. Dans les restructurations, il y a toujours des problèmes médicaux » (Chargé de mission arh).

67Sont ainsi illustrées les interactions entre un projet de transformation des pratiques de régulation et la dynamique d’un environnement institutionnel qui peut à la fois le contraindre et le conforter. En effet, le dispositif arh, avec ses tensions « institutionnelles », porte la trace d’évolutions possibles mais il est également porteur d’éventuelles rétroactions sur le cadre institutionnel.

Un dispositif de régulation qui porte la marque de transformations à venir

68La spécialisation de l'arh sur le champ hospitalier est considérée à la fois comme l’une des principales valeurs ajoutées du dispositif et l’une de ses limites. L’arh est alors dès sa naissance une organisation instable dont on pressent qu’elle peut être une organisation de transition.

69L’un des apports principaux des arh réside dans un champ d’action plus circonscrit qu’auparavant, sur la politique hospitalière, permettant au régulateur à la fois de développer une certaine expertise et de concentrer sa vigilance. Elles évitent que les questions hospitalières ne se retrouvent sous une pile de dossiers considérés comme plus prioritaires. Les objectifs sont alors clairs.

70Toutefois, deux problèmes se posent. À l’heure actuelle, les arh ont un champ d’action aux frontières ambiguës. Un certain nombre de fonctions concernant le secteur hospitalier même leur échappent. C’est le problème des « compétences résiduelles » : la sécurité reste sous la responsabilité du préfet, l’avancement et la notation des personnels hospitaliers ainsi que le médico-social restent sous la responsabilité du département. Par ailleurs, cette spécialisation hospitalière de l’arh se heurte à la polyvalence des enjeux d’organisation des soins sans cesse réaffirmée, illustrée par la volonté de promouvoir les interdépendances ville-hôpital, le sanitaire et le social, les réseaux de soins et de décloisonner l’hôpital. L’arh se présente alors comme une organisation qui travaillerait à contre-courant.

71Beaucoup de nos interlocuteurs évoquent donc une évolution probable et souhaitable des arh vers des agences régionales de santé (ars) qui auraient en charge outre l’hospitalisation, le secteur médico-social, voiremais sans doute à une échéance plus lointaine - le secteur ambulatoire. « Il me semble inéluctable de devoir aller jusqu'au bout avec la création des ars, en maintenant une déconcentration (la décentralisation est impossible tant que le système de financement de l’assurance-maladie est un système solidaire mutualisé). Dans ce cas, l’arh serait le bras séculier du Ministère » (Directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, ministère de l’Emploi et de la Solidarité). Ainsi, pour son directeur, la réforme de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du Ministère (dhos) préfigure l’avenir avec un passage de l’action centrée sur l’hôpital à l’offre de soins dans sa globalité (d’où le terme organisation des soins et hospitalisation pour intégrer public et privé dans la dhos).

72Cette évolution ne va pas de soi. Outre le fait qu’elle exige de se séparer des bienfaits de la spécialisation, elle pose des questions institutionnelles.

73Les drass devraient disparaître ou plus exactement passer sous la responsabilité des ars (avec un changement de hiérarchie et une dépossession des préfets de leurs dernières attributions sanitaires). Or, dans la conception originelle des arh, la disparition des drass était programmée. Projet qui fut finalement abandonné car jugé inacceptable. « En maintenant les services déconcentrés de l’État au sein de l’agence, il est évident que l’on était loin de l’idéal type qui était le nôtre, qui reposait sur une logique d’assignation de responsabilités fortes, imperméable aux interférences politiciennes. Ce fut un compromis. C’est un système moins pur que ce qu’on aurait voulu » (Rédacteur des ordonnances). L’est-il moins aujourd’hui ?

74Par ailleurs, avec des ars, la complémentarité entre les composantes hospitalières et ville des soins est nécessaire, ce qui suppose un nouveau positionnement de l’État et de l’assurance-maladie sur la régulation de la médecine de ville.

CONCLUSION

75Au vu de l’analyse, on peut penser que les transformations du modèle de régulation portées par le dispositif arh demeurent en deçà des ambitions du projet initial.

76Toutefois, la création de cette nouvelle organisation transforme de manière irréversible, à la fois la façon dont les acteurs se représentent ce que doit être l’offre de soins – avec le souci de penser les problèmes d’offre de soins par rapport aux interdépendances possibles entre prestataires sur un territoire donné – et la manière dont le régulateur conçoit l’action publique – avec une plus grande participation des différentes parties prenantes du processus de régulation à l’élaboration du cadre et des règles de régulation. Ainsi, c’est un renforcement de la dimension de coopération/négociation qui est observé sur la période étudiée et une instabilité ou des tensions plus fortes attachées aux dimensions de délégation, de personnification de l’action et de reddition de comptes.

77Différents éléments d’interprétation sont possibles pour expliquer ceci. La transformation du dispositif et du processus de régulation a des conséquences sur leurs pratiques, en particulier sur leur variabilité-que le système dans son ensemble n’est pas capable à ce jour d’accepter. L’innovation portée par le dispositif arh reste « localisée » au sein des institutions régionales et sans véritable relais à d’autres niveaux. Enfin, sans doute existe-t-il des contradictions entre le renforcement des différentes dimensions (plus de délégation, plus de coopération, plus d’obédience personnelle, plus de reddition de comptes) et les figures de l’État ou les formes d’intervention publique que chacune d’elles mobilise. On peut toutefois faire l’hypothèse que, de ces conflits, naîtra une nouvelle dynamique de changement porteuse de nouvelles modifications dans le processus de régulation.

78Aussi, avec la création des arh, ont été posés dans le secteur de la santé les jalons d’une nouvelle forme de gestion publique, forme qui n’en reste pas moins confuse, ambivalente, sous tension. Cette ambiguïté gagne certainement à être considérée comme une caractéristique même du mode de gestion plutôt que comme une de ses imperfections. En cela, les réformes françaises de l’action publique se distinguent largement des réformes anglosaxonnes et ressemblent probablement davantage à ce que l’on a pu observer au Québec, comme le chapitre suivant le montre.

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