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Lire les territoires

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Yves Jean
, 
Christian Calenge

II. — Partie : identifier et représenter

Le lieu est-il un outil d’analyse pertinent pour appréhender le(s) territoire(s) intra-hospitalier(s) ?

L’exemple du C.H.R.U. de Tours

Pierre Granier

Texte intégral

  • 1 Doctorant, Centre de recherche V/S/T, université de Tours.

1Note portant sur l’auteur1

2S’attacher à penser spatialement un objet institutionnel comme un hôpital permet de ne plus seulement le considérer comme un simple objet situé. Considérer spatialement l’hôpital c’est aussi tenter de révéler le fonctionnement interne d’une institution trop souvent délaissée au profit de l’analyse de ses effets externes. Cette « boîte noire », préservée du regard par de hauts murs, fonctionne comme une véritable ville dans la ville avec ses territoires et ses lieux bien définis.

3L’objet de cette communication est de montrer comment, en faisant jouer les échelles d’analyses, j’essaye de repérer les territoires qui composent l’hôpital. Cependant, devant la difficulté à délimiter ces territoires, il me semble plus commode, à l’instar de Guy Di Méo, de les appréhender à travers les lieux qui les structurent. De plus, en s’intéressant aux relations des individus à l’espace, on favorise une échelle d’analyse particulière : situation micro-située qui permet de spatialiser les échelles de l’action. C’est donc en privilégiant les micro-échelles qu’il est possible de comprendre la structuration des différents territoires qui composent le « lieu hôpital » et de saisir pleinement l’articulation entre espace et territoire.

4Dans cette optique, je soumettrai une grille d’analyse multi-scalaire, à travers l’exemple du C.H.R.U. de Tours, fondée sur l’interaction entre un espace physique (« support de l’agir »), un espace symbolique et les individus « faisant sens », c’est-à-dire ceux dont la présence permet de structurer l’espace. Lieu du soin, de la maladie, de la mort, de la naissance, de la souffrance... l’hôpital est aussi un lieu de vie et de travail pour toute une population qui y converge chaque jour. De cette pluralité de sens, il ressort une nécessaire volonté de clarification qui passe par l’analyse des lieux – « plus petite unité spatiale de la société » selon M. Lussault – permettant l’articulation entre l’espace et le territoire.

LE C.H.R.U. DE TOURS : UN ENSEMBLE ÉCLATÉ

  • 2 Voir sur ce sujet : Labasse J., 1980, L’hôpital et la ville, Géographie hospitalière, Hermann, 241 (...)
  • 3 Source : C.H.R.U. de Tours.

5Les Centres Hospitaliers Universitaires (C.H.U.) sont des institutions spécifiquement urbaines pouvant se diviser en plusieurs sites répartis dans la ville et son agglomération. Facilement remarquable dans le paysage urbain, chacun de ces sites, qu’il soit hérité du modèle architectural de type pavillonnaire (l’hôpital Edouard-Herriot à Lyon) ou de type monobloc des années 1970 (C.H.U. de Caen), doit avoir – en théorie – une fonction dominante2 (médecine, chirurgie, pédiatrie...). Cette fonction, et les spécialités qui y sont liées, sont censées attirer une « clientèle » aux origines géographiques diversifiées. On peut cependant observer, à travers l’exemple du C.H.R.U. de Tours, qu’en 1999, 92.7 % des patients viennent de la région Centre dont une grande majorité habite le département de l’Indre-et-Loire (72.2 %3). Ainsi, c’est une population fortement hétérogène – mais foncièrement urbaine – au profil social diversifié, qui chaque jour pénètre dans les différents sites d’un Centre Hospitalier.

6A Tours, nous pouvons localiser huit établissements de soins consacrés à la médecine et à la chirurgie mais aussi à la pédiatrie, à la gynécologie, à la psychothérapie et à la psychiatrie. Le C.H.R.U. de Tours est donc formé de sites éclatés à travers la ville parmi lesquels il faut distinguer deux pôles de soins, particulièrement remarquables par leur fonction et leur situation dans l’espace urbain : l’hôpital Bretonneau et l’hôpital Trousseau.

7En effet, l’hôpital Bretonneau est l’hôpital originel de Tours. Situé à l’ouest de la ville, à la limite de la commune de La Riche, son emplacement n’a pas changé depuis sa fondation, il y a presque quatre siècles. Reconstruit au début du xxe siècle selon un modèle architectural de type « pavillonnaire », il a très peu évolué par rapport à sa forme primitive (cette évolution s’est faite par rajouts successifs de bâtiments plus récents). Cependant, les terrains disponibles, situés autour de l’hôpital, firent vite défaut et l’on fut rapidement confronté à un manque de place évident pour réaliser des extensions supplémentaires sur place que l’évolution de la médecine nécessitait. L’accroissement urbain avait petit à petit englobé l’hôpital en son sein ; c’est ainsi que, d’une position périphérique, il se retrouva bien vite comme faisant partie du centre ville. Situation que l’on retrouve dans bon nombre d’hôpitaux français construits à la même époque et sur le même modèle architectural.

  • 4 Entretien réalisé le 20/04/1998.

8Il fut donc décidé de construire un nouvel établissement de soins situé au sud de Tours sur la commune voisine de Chambray-lès-Tours. D’une structure plus moderne, basée sur le modèle architectural de type « monobloc vertical », l’hôpital Trousseau est un bâtiment de douze étages qui fut mis en service au début des années 1980. D’une capacité théorique de 541 lits, il devait à terme remplacer l’hôpital Bretonneau accusé d’être devenu trop vétuste. Mais ce projet fut vite abandonné notamment pour des raisons politiques aisément compréhensibles lorsqu’on connaît l’importance d’un hôpital pour une ville tant sur le plan économique – souvent le premier employeur (6 518 emplois dans l’agglomération tourangelle en 1999) – que sur le plan du prestige et de l’utilité pour la population (soins, examens, urgences...). Le projet de déconcentration du C.H.R.U. fut donc partiellement abandonné, ce qui donna à l’agglomération tourangelle deux sites hospitaliers de court séjour destinés aux adultes. On dut alors organiser la division entre ces deux établissements d’une capacité à peu près équivalente (environ 560 lits à Bretonneau) mais dont l’un, très récent, bénéficiait des derniers progrès technologiques. C’est ainsi qu’une répartition théorique, bien difficile à respecter, fut mise en place : les services de médecine et l’administration générale étaient laissés à l’hôpital Bretonneau, et les services de chirurgie et les urgences étaient déplacés à l’hôpital Trousseau. Cette répartition théorique n’est toujours pas effective à l’heure actuelle pour de multiples raisons, difficilement envisageables dans le cadre de cet article, mais qui sont cependant bien résumées, avec un sens très développé de la métaphore, par un médecin, chef de service, enseignant et chercheur à l’hôpital Bretonneau : « On aurait pu dire qu’on coupe au niveau du nombril et tout ce qui est en haut va à Bretonneau et tout ce qui est en bas va à Trousseau (...). Séparer en deux, moi je veux bien, mais lorsque vous avez un trauma de la route, il faut demander à ce qu’on vous donne ou la tête ou les jambes mais pas les deux en même temps parce que la tête с’est à Bretonneau et les jambes с’est à Trousseau »4.

LE LIEU : UNE UNITÉ D’OBSERVATION PRIVILÉGIÉE.

  • 5 La géographie anglo-saxonne utilise depuis déjà longtemps une définition plus globale à travers le (...)

9Tenter d’appréhender l’organisation spatiale d’une institution telle qu’un hôpital public, c’est avant tout essayer de repérer et d’analyser les rouages d’un objet spatial complexe. Dans cette optique, il apparaît nécessaire de localiser des entités facilement repérables, délimitées physiquement et dans lesquelles les effets de la distance sont relativement inefficaces. Absent du Dictionnaire de la Géographie de Pierre George, le terme de lieu figure bien dans les Mots de la Géographie de Roger Brunet, mais considéré seulement comme un simple objet situé, matérialisé physiquement, auquel il est possible d’appliquer des coordonnées géographiques (longitude et latitude). Cette relative absence du vocabulaire des géographes français5 peut sans doute en partie s’expliquer par la volonté de rompre avec un passé vidalien parfois trop présent (« la géographie est la science des lieux et non des hommes »). Il peut cependant être regrettable de se limiter à cette définition réductrice car c’est ainsi que le lieu en a perdu sa dimension préférentielle : l’individu, ce sujet/acteur donnant sens au lieu de par sa fonction et ses pratiques.

10C’est pourquoi nous proposons de définir le lieu à partir de travaux d’auteurs qui en ont admis une acception plus large. Ainsi, Jacques Lévy propose de définir le lieu comme « un espace où l’on considère, par hypothèse, que la distance séparant les différents phénomènes qui le composent est nulle. Dans un lieu (ou, plus précisément : pour autant qu’un espace peut être considéré comme un lieu), la position relative des phénomènes les uns par rapport aux autres perd toute signification. Plus le nombre de phénomènes est grand, plus le fait de « faire lieu » prend de l’importance » (1999). Michel Lussault, quant à lui, diffère légèrement de cette définition car il pense que « la distance, dans tous ses états, peut quand même intervenir pour décomposer le lieu, tel que je le conçois, en sous-lieux, ceux-ci toujours sensiblement intégrés dans l’espace limité qui les contient et qui demeure un cadre explicite de la coprésence possible des individus et des choses » (2000). En outre, le lieu sera également considéré, dans notre propos, comme « un milieu doué d’une puissance capable de grouper et de maintenir ensemble des êtres hétérogènes en cohabitation et corrélation réciproque » (Retaillé D., 1997). Il s’agit donc de penser l’individu comme un acteur spatial et d’analyser ses pratiques afin de révéler le sens (mis en exergue par la fonction) et la substance (« Ensemble des caractéristiques non spatiales des réalités sociales » J. Lévy, 1999) du lieu. Pour ce faire, il est important d’étudier la nature et la valeur des lieux, car, si la nature ne change pas, il n’en est pas de même pour la valeur qui varie selon chaque individu. On peut dire alors que « le lieu est cette situation qui place les individus en position de jouer un rôle avec plus ou moins d’aisance pour des raisons qui sont institutionnelles et sociales mais aussi très individuelles et psychologiques » (Retaillé D., 1997).

11Nous verrons, à travers l’exemple du monde hospitalier, qu’une telle définition est davantage opérationnelle lorsqu’elle touche aux micro-espaces (« contraction de l’espace » de G. Di Méo) que sont certains lieux. C’est pourquoi, sans occulter la dimension physique du lieu, « support de l’agir », nous devons en privilégier une définition plus large. Et cela, d’autant plus que notre réflexion porte sur des micro-échelles, peu communes en géographie, permettant la mise en exergue de phénomènes ayant des répercussions à des échelles d’analyse bien supérieures.

  • 6 Citons, par exemple, l’hôpital Robert-Debré à Paris, le C.H.U. de Toulouse ou encore celui de Nîme (...)
  • 7 Terme très souvent employé par le corps médical pour désigner tout ce qui est en dehors du cadre h (...)
  • 8 Les résultats d’un service hospitalier sont en effet facilement consultables par le biais d’enquêt (...)
  • 9 Revue Urbanisme, entretien intitulé « La fabrique d’un hôpital », mars-avril 1999, n°305.

12Par exemple, ces répercussions s’observent lors de la mise en place de nouveaux espaces, notamment dans les hôpitaux à l’occasion d’éventuelles rénovations architecturales. A Tours, comme ailleurs6, le projet de restructuration de l’hôpital Bretonneau a engendré de vives discussions entre les acteurs médicaux sur le thème de la conservation du nombre de lits dans chaque service. En diminuant le nombre de lits, c’est l’organisation spatiale interne de chaque service que l’on modifie et c’est alors l’assimilation entre un petit service (dans sa dimension spatiale) et un petit service (par le pouvoir et la notoriété qui lui sont associés) qui est crainte par les médecins. Cette modification d’un lieu hospitalier (le service) peut, dans ces conditions, avoir des répercussions sur l’organisation interne mais aussi, et surtout, sur « l’extérieur »7 de par la baisse de la notoriété (mesurée par le nombre de patients venant hors département). Les moyens financiers alloués à un service étant notamment fonction du nombre de lits, les équipements médicaux de pointe coûtant fort cher, la notoriété – facteur d’attraction pour les patients disposant à présent de classement entre les hôpitaux8 – ne peut alors que diminuer. L’architecte Sofi Walbaum Marty exprime cet état de fait en ces termes : « Autrefois, les médecins mesuraient leur pouvoir au nombre de lits dont ils avaient la responsabilité. Aujourd’hui, avec moins de lits et plus de frontières [entre les services], on imagine les bouleversements... »9 (p. 57).

  • 10 Les architectes qualifient « d’organisation en nappes » un type de construction horizontale fondé (...)

13Assimilé à un territoire et répondant à un jeu d’échelles complexe, l’espace intra-hospitalier reste cependant difficile à cerner notamment à cause de la difficulté d’en donner une limite précise (à la différence du lieu). Guy Di Méo écrit à ce sujet : « Le territoire souvent abstrait, idéel, vécu et ressenti plus que visuellement repéré et circonscrit (lorsqu’il n’est pas d’essence strictement politique), englobe des lieux qui se singularisent, à sa différence, par leur valeur d’usage, par leur saisissante réalité » (1998, p.41). Dans cette perspective, le territoire est défini comme une addition de lieux. Cette acception vaut particulièrement dans les hôpitaux anciens, constitués au départ d’un ensemble de pavillons étalés en surface10. Il est en effet possible de considérer que le territoire hospitalier regroupe et associe les nœuds géographiques, formés par les lieux, disposés en « nappe » au sein même de l’espace hospitalier. Ainsi, en analysant les micro-espaces hospitaliers, on peut faire ressortir la mise en place d’un modèle d’organisation de l’espace fondé sur un dispositif formel, fabriquant un espace particulier et dont les individus sont, de par leur pratique spatiale, des acteurs déterminants. Dans cette optique, il ne faut plus considérer l’hôpital comme un milieu opaque, une boîte noire, dont l’organisation interne n’aurait d’effets que sur « l’extérieur », mais bien opérer un découpage multiscalaire en utilisant le lieu comme unité de référence. A la fois lieu urbain et territoire hospitalier, sa lisibilité géographique tient le plus souvent à l’échelle d’analyse. Il est lieu dans la ville s’inscrivant dans le territoire urbain. Il est cependant aussi territoire pour les lieux qui s’y accumulent, dont l’observation n’est possible qu’en utilisant la micro-échelle. C’est donc au travers d’un jeu d’échelles complexe, combinant à la fois l’observation et la pratique, l’espace physique et symbolique, qu’un modèle d’organisation de l’espace intra-hospitalier se discerne.

LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES DU LIEU : ÉTUDE MULTISCALAIRE DU C.H.R.U. DE TOURS.

14Si nous considérons l’hôpital comme faisant partie de la ville, comme un des nombreux sites pouvant attirer une population grâce à une fonction spécifique, en l’occurrence le soin, c’est alors la situation de quasi-monopole qu’il peut avoir dans ce domaine qui lui confère une importance toute particulière au sein de la ville. Des individus vont aller dans l’hôpital, ils vont converger vers cet endroit pour deux raisons : soigner ou se faire soigner. Des rencontres et des échanges vont se créer, formant ainsi le « lieu hôpital ». L’hôpital est un lieu dans la ville mais il doit être également considéré – si l’on admet l’existence de lieux intra-hospitaliers – comme un territoire. En outre, s’il est possible de nommer l’hôpital « lieu/territoire » englobant ainsi les deux facettes de cet objet spatial se révélant suivant l’échelle d’analyse choisie, c’est que le territoire peut être considéré comme une accumulation de lieux. Espace-support aux limites parfois troubles et éphémères, il est cet « ensemble de lieux liés » (Retaillé D., 1997) – davantage ressenti que réellement circonscrit – dont le support est aussi bien physique que symbolique.

15Le, ou plutôt les territoires qui se forment au sein de l’hôpital sont identifiables à travers la multitude de lieux « installés en réseaux à la fois concrets et symboliques » (Di Méo G., 1998). Compte tenu de la difficulté d’appréhender directement les territoires, c’est à travers l’étude des lieux, facilement discernables au sein d’un ensemble compact tel que l’hôpital, que des ensembles territoriaux pourront être décelés.

  • 11 Cette vision doit d’ailleurs être encore très présente puisqu’elle préoccupe encore de nombreux au (...)

16Ces territoires ont bien évidemment une assise physique, mais ils sont également fortement ancrés symboliquement en chacun de nous. En effet, l’hôpital moderne, fruit de nombreuses évolutions historiques, garde souvent une image ambivalente. Longtemps utilisé comme un outil de « défense » et d’enfermement (jusqu’à la fin du xviiie siècle) pour lutter contre l’oisiveté et la mendicité des pauvres, il ne fut que très peu utilisé pour résoudre les problèmes de santé de la population, du moins jusqu’à l’incendie de l’Hôtel-Dieu de Paris (en 1772) à l’origine du débat qui débouchera sur les bases de l’hospitalisation contemporaine, fondée sur une médecine hygiéniste puis scientifique. Il en résulte actuellement une perception générale de l’ensemble hospitalier essentiellement basée sur la crainte. Malgré sa fonction de soin, l’hôpital est encore perçu comme le lieu de la guérison certes, mais aussi celui de la maladie, de la naissance (maternité) et de la mort. A ce titre, l’hôpital ne peut être considéré comme les autres institutions urbaines et nous ne pouvons omettre de considérer chacun des lieux formant le territoire comme des lieux chargés d’une valeur symbolique importante. Sa fonction, sa situation (localisation à l’extérieur du centre ville historique), tout comme les enceintes qui protègent de la maladie mais aussi du regard extérieur, ce souci de l’hygiène renforçant l’idée d’un milieu aseptisé, et le développement d’une médecine toujours plus scientifique (utilisation de matériel de plus en plus perfectionné : Scanner, Doppler...), constituent autant de critères participant à la valeur symbolique des hôpitaux11. Cette représentation est également entretenue par la pratique du secret médical et administratif dans un espace strictement contrôlé et isolé. Encore aujourd’hui, l’image angoissante de l’hôpital est très prégnante. Si la maternité paraît plutôt rassurante, la proximité de certaines infections s’avère traumatisante : le SIDA fait peur actuellement autant que la tuberculose au xixe siècle ou la peste jadis. Cette réalité qui tend à écarter l’hôpital de sa ville va également avoir un impact sur les différents individus y intervenant.

17Le schéma sur les différentes échelles du « lieu hôpital » (cf. fig. 1) tente de rendre compte de la combinaison des deux espaces précédemment décrits : l’espace physique qui est la scène portant les acteurs et l’espace symbolique influant sur le jeu de ces mêmes acteurs. Pour chaque échelle de référence, les individus « faisant sens », c’est-à-dire ceux dont la présence permet de structurer l’espace, y sont également indiqués.

Fig. 1 – LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES DU “LIEU HÔPITAL”

Fig. 1 – LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES DU “LIEU HÔPITAL”

– L’échelle hospitalière

18En regardant le plan de cet hôpital, on s’aperçoit vite de l’hétérogénéité d’un tel lieu, lui même composé de plusieurs sous-ensembles répartis à l’intérieur de ľenceinte hospitalière. L’espace physique ainsi défini se limite à une disposition des pavillons hospitaliers sur un espace clos séparés les uns des autres par des espaces verts et des rues intérieures permettant un accès rapide de l’extérieur mais aussi favorisant la liaison entre ces différents ensembles. Les véhicules de soins circulant ainsi de pavillon en pavillon permettent le transport des patients en évitant l’utilisation des brancards les jours de pluie. En effet, cette architecture pavillonnaire nécessite de nombreux déplacements du fait de l’éloignement des structures de soins entre elles. Ces déplacements sont d’ailleurs essentiellement réalisés par les patients qui doivent, pour subir différents examens, multiplier les trajets internes. Seuls les brancardiers (appelés aussi les « ambulanciers du quadrilatère »), chargés de transporter les patients avant et après un examen, ont des relations avec tous les services. Utilisant parfois des ambulances lorsque la distance est importante, ils se servent également des couloirs souterrains de maintenance. Le transport des résultats d’examens ou bien des dossiers de patients, se fait lui essentiellement grâce aux « filles de courses » qui sillonnent l’hôpital avec leur vélo allant de site en site. Pour le reste, les relations entre les services sont très faibles voire même inexistantes. Le personnel médical ainsi que les médecins bougent peu, chacun d’eux étant attaché à un service bien précis nécessitant des compétences très particulières. La spécialisation de la médecine a favorisé cette division, cette sectorisation en plusieurs sous-ensembles de l’hôpital. Il en résulte un ensemble sanitaire peu compact, hétérogène qui n’est structuré que par la présence des services dans un même lieu facilement délimitable.

  • 12 Terme emprunté à la neurologie désignant une région de contact entre deux neurones (du grec sun : (...)
  • 13 Citons pour exemple le trajet que chaque visiteur doit réaliser pour accéder à la chambre d’un par (...)

19S’il peut apparaître difficile de trouver une quelconque unité à cette échelle, on peut toutefois tenter d’y repérer des éléments structurant l’espace intra-hospitalier. En effet, je formule l’hypothèse que dans les hôpitaux français la structuration interne de l’espace se fait à travers certains lieux que nous proposons de nommer « lieux synaptiques »12. Il est possible de localiser et de distinguer ces « lieux synaptiques » assurant, à différents niveaux d’interventions, la circulation des personnes. En effet, certains lieux hospitaliers remplissent un rôle de gestion des individus. Jouant de fait un rôle de seuil, ils forment ainsi, chacun à leur manière, des zones de pénétration favorables, sorte de sas d’entrée, dans lesquels les rituels d’accès13 sont nombreux. Cette gestion s’opère entre l’hôpital et la ville mais également à l’intérieur même de l’hôpital dans lequel des lieux servent encore à l’orientation des individus selon leur position professionnelle et leur statut. Ces lieux peuvent alors être considérés comme des « zones tampon » créant le lien entre les différentes « couronnes filtrantes ». C’est à l’aide d’un schéma sur les lieux synaptiques de l’hôpital (cf. fig. 2) qu’il est envisageable de rendre plus sensible cette notion. Nous distinguons dans ce schéma trois couronnes permettant la transmission des personnes entre la ville et les premières zones de contact avec l’hôpital (urgences, hall d’accueil et d’information, admissions), puis entre ces mêmes zones et des lieux ayant une spécificité propre (maternité, morgue, services de soins et de consultations externes). Enfin une dernière couronne ne laissant seulement passer que quelques personnes concernées par les activités administratives et la recherche médicale.

20De plus, les interrelations entre les « lieux synaptiques » peuvent s’effectuer horizontalement et/ou verticalement, voire au contraire être totalement absentes. Par exemple, un patient peut être amené à passer par les admissions avant d’être dirigé vers les urgences (interrelation horizontale) mais il peut aussi venir de « l’extérieur » vers les urgences puis être conduit directement vers un service de soins (interrelation verticale). Précisons qu’au centre de notre schéma sur les « lieux synaptiques », l’administration et la recherche (matérialisée par les laboratoires) ne sont pas concernées par cette circulation des patients. Ces services forment en fait le « noyau dur » d’un hôpital car, en tant que cœur décisionnel d’une telle institution, ils constituent des lieux de pouvoir.

21A cette échelle, c’est la perception liée au soin, à la maladie, à la naissance et à la mort qui est la plus présente. Cette diversité est sans doute due aux différentes évolutions historiques de cette institution jusqu’à sa formation actuelle. L’hôpital a longtemps été, et est encore bien souvent, assimilé à une « machine à guérir » dans laquelle tout est aménagé pour que cet espace devienne médicalement efficace. On agit ainsi par exemple sur la circulation de l’air, mais aussi sur le transport et le lavage du linge afin de limiter les risques de contaminations. L’hôpital n’est plus seulement un lieu d’assistance, il est aussi un instrument essentiel dans la technologie médicale : « non seulement un lieu où on peut guérir, mais un instrument qui, pour un certain nombre de cas graves, permet de guérir » (M. Foucault, 1979, p. 18).

22L’intégralité des individus intervenant dans cet ensemble doit donc être prise en considération. Médecins, personnel médical (infirmière, aide-soignante, brancardier), personnel administratif, visiteurs et patients participent, par leur présence, à la création du « lieu hôpital ». Notons également que l’hôpital n’est pas seulement un nœud de soin (de même qu’une gare n’est pas seulement un nœud de transport), et si cette fonction est primordiale elle n’est pas unique car la diversité des acteurs intervenant dans cet espace lui fait acquérir de nouvelles fonctions : espace d’enjeux, de conflits, de pouvoir, de savoir... A l’échelle hospitalière les conflits se déroulent essentiellement entre le corps médical et l’administration qui sont les deux principaux pôles du pouvoir hospitalier.

23Les raisons pour se rendre dans un hôpital sont, en outre, multiples et chacune d’elles dirige les individus vers un endroit bien particulier. L’hôpital n’est donc pas un ensemble compact, il est plutôt constitué d’une multitude de lieux. Ces lieux sont le plus souvent les services médicaux de soins et d’examens qui forment l’ossature de l’espace hospitalier. Changeons d’échelle et pénétrons dans l’un de ces services : les urgences.

– L’échelle du service

24Le service est lui aussi un lieu car il attire, il provoque la rencontre entre des individus qui ont les mêmes préoccupations puisque le rôle de gestion rempli par certains « lieux synaptiques » a fonctionné dès l’entrée. Ici, la maladie sert de liant, elle joue le rôle de déclencheur. Elle va jusqu’à structurer physiquement l’espace interne de ce lieu car tout y est pensé pour la combattre (hygiène, aération, séparation en sous-ensembles...). Dans ces conditions, chaque service, chaque examen, chaque maladie va créer un lieu à part, unique ; on pourra dire alors : c’est le lieu de la neurologie, le lieu de la réanimation médicale ou encore le lieu de la chirurgie cardio-vasculaire. Mais un service est un espace strictement médical dans lequel seul le personnel médical et surtout les médecins ont une importance. Le patient est encore bien souvent perçu comme un simple sujet, porteur de telle ou telle pathologie ; il est totalement dépossédé de son corps en se remettant entre les mains du médecin.

25Les services d’urgence font parties de ces lieux hospitaliers qui jouent un rôle de gestion des individus dans l’espace de l’hôpital. On y accède sans rendez-vous, à n’importe quelle heure, conscient ou inconscient, accompagné ou non ; tous les cas y sont traités qu’ils soient vitaux ou non. Ici, la prise en charge du patient est totale, elle est même au centre du dispositif d’organisation du service dont l’efficacité dépend de la gestion des flux de patients. A Tours, les urgences sont divisées entre les deux grands hôpitaux de la ville : l’hôpital Bretonneau et l’hôpital Trousseau. Séparés par un trajet d’environ trente minutes en voiture, ces deux sites se répartissent l’offre de soin d’urgence comme suit : la médecine à Bretonneau et la chirurgie à Trousseau. Décrivons à présent le site des urgences de Trousseau (le plus important en volume d’hospitalisation) afin de voir son fonctionnement interne.

26Situé au niveau – 1 de l’hôpital Trousseau, qui est une tour de 12 étages, le service des urgences est, avec le SAMU, le seul service qui est accessible sans passer par l’accueil central au niveau 0. Son accès est facilité par sa localisation au pied du bâtiment et l’on pénètre dans le service, soit par l’entrée des patients venant par leurs propres moyens, soit par l’entrée des véhicules d’urgences. Ainsi suivant le mode utilisé, les patients arrivent aux urgences couchés sur un brancard ou debout. De ce mode d’arrivée dépend quasiment exclusivement la prise en charge.

  • L’accès au service des patients venant par leurs propres moyens se fait par l’entrée réservée aux personnes arrivant debout, le plus souvent ces patients sont accompagnés par la famille ou des amis. L’enregistrement est réalisé par le personnel administratif situé à l’accueil. Une fois que l’enregistrement du patient est effectué, que son adresse est notée, ainsi que ses références de sécurité sociale, son heure d’arrivée et le statut des personnes qui l’accompagnent, le malade est invité à patienter quelques instants avant que l’on vienne le chercher. Son attente sera évidemment fonction du nombre de patients dans le service au moment de son arrivée.
  • L’accès au service grâce aux véhicules sanitaires est réservé aux patients pris en charge avant leur venue dans le service. Pour tous, le trajet est le même. Après s’être garés dans le grand hall réservé aux véhicules sanitaires, les ambulanciers ou les pompiers amènent leur patient dans le hall d’accueil par une entrée qui leur est réservée. L’admission des patients venant en véhicule sanitaire est prioritaire, c’est un fait très important qui régule la vie du service car on ne peut jamais prévoir une arrivée. Cette priorité est basée sur la gravité de l’état du malade qui est potentiellement plus importante lors d’une arrivée sur brancard. On considère également que ce patient a déjà été vu par une personne du corps médical qui sait logiquement évaluer si c’est un cas d’urgence.

27Le patient sera alors emmené dans un box pour subir une série d’examens qui pourront le conduire de pièce en pièce jusqu’à, selon la gravité de son état, la sortie, l’hospitalisation de très courte durée (l’hébergement), l’hospitalisation dans un autre service de l’hôpital voire même malheureusement à la morgue.

28Cependant, on s’aperçoit qu’à cette échelle ce sont les rapports entre individus qui ont du sens. Dans chaque lieu du service (salle d’attente, box d’examens...) le lien qu’entretient chaque individu avec son espace change, il évolue notamment en fonction du statut de chacun, de la place que l’on occupe au sein du service (patient, médecin, infirmière...). Par exemple, les conflits qui peuvent éclater dans un service d’urgences sont souvent le résultat de l’espace réduit alloué à chacun, combiné à un nombre d’admissions de plus en plus important.

29Cependant, si le patient n’est pas un élément structurant du service, il n’en est pas de même pour ce qui pourrait être l’échelle ultime des établissements hospitaliers : la « salle d’attente » dans un service d’examen et la « chambre » dans un service de soin.

– L’échelle ultime de l’hôpital

30On peut sans doute considérer ces entités comme la quintessence du lieu ou du moins sa plus nette expression, car à la différence de l’hôpital ou du service médical elles ne peuvent être divisées en sous-lieux. Ces deux entités constituent en effet des objets facilement identifiables : le lieu de l’attente et du repos. Ceci dit, elles sont davantage des lieux provoquant la rencontre, le dialogue, l’inquiétude, le silence voire même la colère. Dans ce sens, une aide-soignante me confia un jour en regardant la composition de la « salle d’attente » : « Observez bien la pièce, c’est une salle d’attente contestataire, vous allez voir, ça va chauffer ». Ces lieux qui forment par leur accumulation le territoire du service hospitalier peuvent être associés aux couloirs dont Jean Peneff souligne l’importance dans son étude sur les urgences en précisant qu’ils « servent de passage obligé pour malades et personnel dans l’accès aux différents espaces spécialisés » (J. Peneff, 2000, p. 72). L’analyse de ces espaces de circulation permet de comprendre que leurs fonctions sont multiples. Servant bien souvent de zone de stationnement pour les brancards en cas d’affluence, ils sont aussi lieux de rencontres, d’attentes ou encore d’informations pour les patients et les visiteurs qui y croisent le personnel.

31L’exemple de la salle d’attente des urgences de l’hôpital Trousseau permet de mettre en exergue la pluralité des fonctions de ces lieux et leur importance dans l’organisation spatiale intra-hospitalière. Dans cet hôpital, la salle d’attente est située à proximité de l’accueil du service. De dimension réduite, elle n’est composée que d’une quinzaine de places assises disposées le long des murs. On y trouve des toilettes, un poste de télévision et surtout un panneau d’informations. Ce panneau revêt une importance toute particulière car il confère à cette salle un rôle d’information vis-à-vis d’un certain nombre de problèmes de santé publique. Cette fonction a bien été comprise par le chef de ce service qui y a fait accrocher des prospectus concernant les centres de soins gratuits de l’agglomération tourangelle ou encore mettant en garde les consommateurs d’alcool et de tabac. On peut y lire également une affiche expliquant les raisons d’une si longue attente avant la prise en charge du patient dans le service (manque de personnel, fréquentation en hausse...). On peut y lire enfin toute une série d’interdictions à respecter dans ce lieu comme de ne pas fumer ou de pas utiliser son téléphone portable. La salle d’attente peut donc être assimilée à un espace de transition, permettant de canaliser mais aussi d’informer, voire de soumettre les individus arrivant dans le service aux règles de l’hôpital : « C’est un endroit où l’on découvre la conduite à tenir vis-à-vis de l’institution médicale et où l’on est mis à l’épreuve (...). Dans ces petits espaces, c’est tout un rapport à la médecine qui s’exprime, à savoir l’acceptation des normes par elle définies » (J. Peneff, 2000, p. 84).

32Pour conclure, précisons que ce schéma d’organisation de l’espace intra-hospita-lier doit tenir compte des différences de morphologie architecturale qui peuvent influer sur les représentations individuelles ou collectives. La disposition et la forme des constructions peuvent en effet favoriser leur insertion dans l’espace urbain et diminuer les représentations négatives des patients. Par exemple, s’il est indiscutable que sur le plan technique l’hôpital pavillonnaire complique énormément les choses, il faut cependant noter qu’il est davantage préféré par la population qui y souffre moins de l’enfermement. Cela peut s’expliquer par la taille relativement réduite des bâtiments, par l’espace ouvert entre les pavillons qui permet le cas échéant de s’aérer, et également par l’existence de larges fenêtres laissant passer la lumière naturelle du soleil. Il est en effet très désagréable pour les patients comme pour le personnel d’évoluer dans des bâtiments éclairés seulement à la lumière artificielle comme c’est souvent le cas dans les hôpitaux monoblocs.

33Ainsi, en réalisant ce découpage scalaire de l’hôpital, nous avons essayé de discerner les différents éléments structurant cet espace. Il semble alors possible de penser que l’hôpital est bien un objet spatial dans lequel les lieux, et les individus y intervenant, sont au centre du fonctionnement interne de cette institution. C’est donc en étudiant finement la structuration de ces lieux, tout comme les enjeux et conflits qui peuvent s’y dérouler, que l’on peut appréhender les territoires auxquels ces microespaces se rattachent.

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Notes

1 Doctorant, Centre de recherche V/S/T, université de Tours.

2 Voir sur ce sujet : Labasse J., 1980, L’hôpital et la ville, Géographie hospitalière, Hermann, 241 p.

3 Source : C.H.R.U. de Tours.

4 Entretien réalisé le 20/04/1998.

5 La géographie anglo-saxonne utilise depuis déjà longtemps une définition plus globale à travers le terme de « the place » défini notamment par Yi-Fu Tuan, 1977, Space and place : the perspective of experience, Minneapolis : University of Minnesota Press.

6 Citons, par exemple, l’hôpital Robert-Debré à Paris, le C.H.U. de Toulouse ou encore celui de Nîmes.

7 Terme très souvent employé par le corps médical pour désigner tout ce qui est en dehors du cadre hospitalier, ce qui renforce l’idée de l’hôpital comme espace clos.

8 Les résultats d’un service hospitalier sont en effet facilement consultables par le biais d’enquêtes (plus ou moins sérieuses) publiées dans des revues à grand tirage (voir le numéro de Sciences et Avenir de septembre 1998 ou du Figaro Magazine du 07/10/2000)

9 Revue Urbanisme, entretien intitulé « La fabrique d’un hôpital », mars-avril 1999, n°305.

10 Les architectes qualifient « d’organisation en nappes » un type de construction horizontale fondé sur la mise en place de grands plateaux percés de patios laissant pénétrer la lumière naturelle. Parmi eux, A. Zublena (notamment à l’origine de l’hôpital Européen Georges-Pompidou et de la restructuration de l’hôpital Bretonneau à Tours) dit à ce sujet : « L’organisation en « nappes » tramées régulières, associée à un maillage du plan, est celle qui offre la plus grande flexibilité, elle permet à la fois de multiplier les articulations et nœuds de liaisons inter-services et d’en modifier les limites sans intervenir sur les structures des bâtiments », (colloque « Hôpital et Architecture », C.H.U. de Clermont-Ferrand, 14 octobre 1999).

11 Cette vision doit d’ailleurs être encore très présente puisqu’elle préoccupe encore de nombreux auteurs et cinéastes. Sur ce thème, voir notamment la série télévisée du cinéaste danois Lars Von Trier : « L’hôpital et ses fantômes », qui reflète bon nombre des fantasmes liés à l’hôpital.

12 Terme emprunté à la neurologie désignant une région de contact entre deux neurones (du grec sun : avec et aptein : joindre). Roger Brunet (1990) en propose une acception englobant les fonctions de communication géographique, d’échange, de transbordement et de transfert. Nous gardons cette idée en l’appliquant à des micro-échelles spécifiques que sont les lieux hospitaliers ; en la renforçant d’une fonction de seuil qui marque l’espace d’une limite, d’une certaine rupture, tout en signalant un changement d’échelle.

13 Citons pour exemple le trajet que chaque visiteur doit réaliser pour accéder à la chambre d’un parent l’obligeant à se rendre, à l’intérieur d’un créneau horaire défini, dans un hall d’accueil afin de signaler sa présence, de demander la localisation du service puis de la chambre.

Table des illustrations

Titre Fig. 1 – LES DIFFÉRENTES ÉCHELLES DU “LIEU HÔPITAL”
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