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Une prescription sur mesure

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Isabelle Dagneaux

Effet placebo : la part de l’esprit dans la guérison

Chantal Tilmans-Cabiaux

Texte intégral

Trois choses ne s’obtiennent pas grâce aux trois autres :
la richesse grâce au désir, la jeunesse grâce au fard, la santé grâce aux médicaments.
Proverbe persan

1Étrange : des patients guérissent alors qu’ils n’ont reçu aucune substance reconnue active, et des médicaments présumés puissants voient leur performance apparente diminuée quand on la compare au taux de guérison spontanée d’une même pathologie dans une population donnée. On appelle ce phénomène « effet placebo ». Celui-ci pourrait être considéré comme un phénomène très ponctuel et limité dans le champ de la médecine, souvent circonscrit aux essais de nouveaux médicaments, et dans ce cadre aussi plutôt perçu comme parasite et « dérangeant » par les chercheurs. Nous sommes pourtant bien conscients que ce phénomène connu de tous n’est pas anodin, pas uniquement l’empêcheur de tourner en rond des essais thérapeutiques. Il pose des questions théoriques fondamentales à la médecine : de quels « faits » s’agi-t-il ? Comment a-t-on tenté au fil du temps de le circonscrire, de le définir et de l’interpréter ? Quelles sont les théories scientifiques qui le sous-tendent ? Et enfin, quelles implications éthiques soulève-t-il ?

L’effet placebo ou la part de l’esprit dans la guérison comme « fait » médical

2Au XVIIe siècle, Jean-Baptiste Van Helmont, notre compatriote iatrochimiste, notait ceci :

  • 1 Patrick Lemoine, Le Mystère du placebo, Paris, Odile Jacob Poches, 2006, p. 73

« Ce sont donc les idées de celui qui applique le remède simpathétique qui s’unissent dans ce milieu et deviennent les directrices de ce baume qu’elles portent à l’objet de leur désir… Car c’est de là qu’il arrive que cette poudre simpathétique opère bien plus heureusement quand elle est appliquée par la main d’un homme que par la main d’un autre ; et j’ay toujours remarqué que le remède était bien plus efficace lorsqu’il était accompagné d’un amoureux désir et d’un soin charitable de faire du bien »1

3À travers ce que Van Helmont appelle poudre ou remède « simpathétiques » nous n’avons pas de mal à reconnaître ce que nous nommons maintenant « effet placebo ». Van Helmont reconnaît ainsi que le remède n’est qu’une partie de la thérapeutique, il n’est efficace que s’il est soutenu par les idées du praticien et son « désir » de faire le bien au patient, d’où son succès par la main d’un homme et non par la main d’un autre… On peut penser que ce phénomène est aussi ancien que la médecine, même s’il devait être moins surprenant pour un Hippocrate ou un Van Helmont qu’il ne l’est devenu pour nous, Occidentaux, pétris de médecine scientifique.

4Qu’est-ce donc qu’un placebo ou un effet placebo ? Même actuellement, suivant le lieu où nous situons notre réflexion, nous en avons des lectures contrastées. Par exemple, en choisissant comme titre « l’effet placebo ou la part de l’esprit dans la guérison », on met l’accent sur l’activité du placebo et sur le fait qu’une personne peut guérir par le travail de son esprit, de son imagination ou de la signification qu’elle donne aux situations. Par contre, dans le contexte de l’éthique de la recherche dans les pays du Sud, lorsqu’on juge inacceptable que les sujets volontaires du groupe contrôle reçoivent un placebo alors qu’un médicament actif est disponible, par exemple pour lutter contre le SIDA, on insiste sur le caractère inerte et inefficace du placebo. L’« effet placebo » dans ce contexte est un phénomène qui parasite les études et dont on se passerait bien.

  • 2 Voir l’historique des concepts de « placebo » et d’« effet placebo » esquissé dans l’introduction (...)

5Ce contraste duquel nous sommes familiers montre bien que le phénomène ou le « fait » est sans doute intemporel mais pas la manière d’en parler. Il peut donc être intéressant pour nous de commencer par examiner les différentes définitions qui ont été données du placebo et de l’effet placebo au fil du temps2.

61) Au-delà d’une première apparition en 1785 dans un dictionnaire médical avec une définition très vague « un traitement usuel ou une technique banale », c’est en 1811, dans le dictionnaire médical Hooper, que le placebo et l’« effet placebo » reçoivent une première définition précise : « épithète donnée à tout traitement prescrit plus pour plaire au patient que pour le guérir ». Dans cette acception plutôt négative, le patient est dupé et de plus, le potentiel de guérison du placebo est ignoré.

  • 3 Grégoire Chamayou, « L’essai ‘contre placebo’ et le charlatanisme », in Pour la Science, février a (...)

7C’est plus ou moins à cette époque-là aussi que la procédure « en aveugle » ou l’essai contre placebo a été inventé, au départ pour lutter contre le charlatanisme. On connaît les expériences imaginées par les grands savants Lavoisier, Franklin et Guillotin, publiées en 1784, pour montrer que le magnétisme animal de Mesmer, théorie qui faisait fureur à la fin du xviiie siècle, ne devait ses effets qu’à l’imagination des patients3.

  • 4 I. Stengers, « Le médecin et le charlatan », in T. Nathan, Médecins et sorciers : Manifeste pour u (...)

8Le terme placebo n’apparaît quasiment pas avant 1900 et toujours dans une acception négative, en regard d’une médecine qui devient scientifique et positive, mettant à jour des processus physiologiques objectifs (Cl. Bernard) et des agents pathogènes bien précis (Pasteur et Koch). Le placebo devient synonyme de « mauvaise médecine » et le patient placebo-répondeur comme un mauvais patient, un patient qui, selon Isabelle Stengers, « guérit pour de mauvaises raisons »4.

92) Deuxième sens et nouvelle étape décisive. Le terme « placebo » réapparaît en force à partir des années 1945 lorsque les études contrôlées sur l’efficacité des médicaments se généralisent et s’imposent comme norme à la médecine scientifique. La notion de placebo est alors celle d’une substance inactive qui sert de comparaison au médicament supposé actif. Mais en même temps, on commence à s’intéresser à l’autre face de la même médaille : le placebo – supposé inactif – produit des guérisons déconcertantes…

  • 5 H.K. Beecher, « The powerful placebo », in Journal of the American Medical Association, 159, 16021 (...)
  • 6 I. Godfroid, ibid. p. 19

10Le terme apparaît très souvent dans le cadre des études et parallèlement, le phénomène de l’effet placebo commence à être étudié pour lui-même dans plusieurs publications. L’article pionnier de Henry K. Beecher, anesthésiste américain, rassemble dans une méta-analyse 1082 patients et publie en 1955 dans le Journal of the American Medical Association5des chiffres de guérison sous placebo pour toute une série de pathologies médicales courantes, de l’angor au coryza. « Il avance alors un chiffre qui est resté dans la légende de l’effet placebo : 35,2 % +/2,2 % d’amélioration en moyenne, sur les 1082 patients répertoriés »6.

  • 7 A.K. Shapiro, “A contribution to a history of the placebo effect”, in Behav. Sci., 5, 109135, 1960 (...)

11D’autres articles fondateurs sont ceux de A.K. Shapiro qui, en 1960, retrace un historique de l’effet placebo7 et, en 1964, s’attache à définir celui-ci d’une manière critique pour prendre distance à la fois de la dimension de duperie, à la fois de la connotation d’inefficacité du placebo. Cela donne ceci :

  • 8 A. K. Shapiro, “A historic and heuristic definition of the placebo”, in Psychiatry, 27, 5258, 1964 (...)

12« Un placebo est défini comme toute procédure thérapeutique (ou composante de toute procédure thérapeutique) (1) qui est administré délibérément pour produire un effet, ou (2) qui produit un effet qui n’était pas connu, sur un patient, un symptôme, une maladie ou un syndrome, mais qui est objectivement sans activité spécifique sur la condition en traitement. Le placebo est également utilisé pour décrire un contrôle adéquat dans les études expérimentales ».8

  • 9 P. Lemoine, Le mystère du placebo, op. cit., p. 69

13Cette définition prend la précaution de montrer qu’il n’y a pas que le médicament placebo versus la substance pharmacodynamique active, il peut y avoir des chirurgies placebo, des psychothérapies placebo, de l’acupuncture placebo, etc. Ce que l’on savait par la réfutation du mesmérisme. Un autre aspect souligné est qu’il y a des placebos purs et des placebos impurs. Par exemple la vitamine C peut être un placebo impur. Elle est active pour la guérison du scorbut (maladie carencielle en vitamine C) mais on lui a faussement attribué une action spécifique sur la prévention des rhumes, parce que le grand chimiste Linus Pauling était persuadé de son efficacité. La conviction de ce grand savant, alliée à sa grande autorité scientifique, a sans doute donné à la vitamine C un pouvoir préventif sur les rhumes de millions de personnes.9

14Par contre, cette définition met l’accent sur la non-spécificité du placebo (pas de mécanisme objectif identifié). Elle est restée assez complète et satisfaisante jusqu’à la fin des années 1970, au moment où des études plus poussées remettent en question la qualification « sans activité spécifique » attribuée au placebo. Il est en effet apparu que le placebo pouvait emprunter les voies très spécifiques généralement attribuées au médicament connu pour être actif.

  • 10 J. D. Levine, N. C. Gordon, H. L. Fields, “The mechanism of placebo analgesia”, in The Lancet, 2. (...)
  • 11 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 87-88

15La première étude qui a marqué ce nouveau tournant est le travail de J.D. Levine et de ses collaborateurs en 197810qui ont montré que l’effet placebo dans le traitement des douleurs dentaires (après l’opération d’extraction des dents de sagesse) a comme médiateur endogène l’endorphine. Cette étude a interpellé la communauté scientifique. Elle a été contestée par certains scientifiques, car tous les effets analgésiques – par exemple de l’hypnose – ne sont pas antagonisés par la naloxone. Il y a sans doute différents mécanismes qui interviennent dans le corps pour neutraliser la douleur mais, comme le conclut Patrick Lemoine :« L’hypothèse de Levine reste la seule, à notre connaissance, à proposer un mécanisme biologique plausible à l’action du placebo »11.

16Cependant, ce travail permet d’expliciter l’expression somatique à la fin de la chaîne, mais pas l’effet, ni son déclenchement.

  • 12 Ibid., p. 25

17D’autres études ont pu montrer que le placebo, exactement comme les médicaments actifs sur lesquels il « calque son action », présentait des effets de dosage, des accoutumances avec des phénomènes de sevrage, des toxicités et des effets secondaires tout à fait caractéristiques. Ce qui semble indiquer un fonctionnement commun – et spécifique – aux placebos comme aux médicaments reconnus actifs, mais celui-ci reste encore largement à élucider au cas par cas. Ces « effets » ne sont pas seulement décrits et ressentis par les sujets de l’expérience mais ils se mesurent aussi dans des paramètres objectifs : l’acidité gastrique, le niveau de globules blancs, le niveau de glucose ou de cholestérol dans le sang.12

183) Une dernière définition a été proposée dès 1997 par Ivan Godfroid, psychiatre belge :

  • 13 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 29.
  • 14 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 90-91.

19« Un placebo est une modalité thérapeutique qui exige la participation des fonctions intellectuelles supérieures du patient, l’intensité de cette participation induisant directement la réponse somatique curative, dénommée “effet placebo” »13. L’auteur justifie sa définition et l’insistance sur « les fonctions intellectuelles supérieures du patient » par le fait que l’effet placebo ne semble pas possible chez les personnes en coma ou atteintes de démence profonde. Il faut donc un certain niveau de conscience pour être influencé par le placebo. Mais quel niveau de conscience : conscience de soi, conscience réflexive ? On peut se demander si le terme de « fonctions intellectuelles supérieures » ne prête pas à confusion car il ne pourrait pas s’appliquer à l’animal. Or, des expériences ont montré que l’animal pouvait, lui aussi, être influencé dans sa santé par des facteurs psychologiques et qu’il était donc susceptible, comme l’homme, de réagir à une stratégie placebo. Citons ces deux expériences relatées par Patrick Lemoine, qui ne sont pas simplement des expériences classiques de psychologie portant sur le conditionnement opérant, mais qui indiquent « l’importance des facteurs dits subjectifs sur la croissance tumorale »14.

  • 15 Ibid. p. 91.

20Dans une colonie de rats, tous issus de la même lignée, on sélectionne un rat atteint d’une tumeur en développement appelée sarkome walker 256. Cette tumeur est greffée à tous les autres rats de sorte qu’elle « prenne » chez 50 % des sujets contrôlés. À ce stade, pendant la veille et le sommeil, les rats sont également répartis en trois groupes et placés dans trois environnements différents : le premier (groupe témoin) est laissé en paix, le second reçoit des chocs électriques douloureux sans possibilité d’agir pour les éviter, le troisième peut les contrôler par une pédale interrompant les décharges (que le deuxième groupe ne reçoit alors plus non plus). La seule variable entre les deux derniers groupes est que le troisième groupe acquiert le contrôle de la situation. Au bout d’un mois, les animaux sont sacrifiés et autopsiés et les résultats quant à la prise de la tumeur sont 1.54 % ; 2.63 % et 3.27 %. Ce qui autorise à affirmer que « dans les conditions de l’expérience, un stimulus douloureux, stressant dans l’acception commune du terme, représente une forme de traitement efficace de la tumeur cancéreuse, à condition que l’animal contrôle la situation »15.

21À partir de ces constatations expérimentales, Patrick Lemoine réitère l’hypothèse d’une relation entre un déficit immunitaire (lié à un stress, par exemple un veuvage, une dépression) et une tumeur cancéreuse, ce qui peut aisément se comprendre par un lien entre le système nerveux central et le système immunitaire. D’un point de vue éthique, il évoque l’importance, pour le professionnel de santé, de favoriser la maîtrise de sa situation par le patient cancéreux, en l’associant le plus possible à sa propre prise en charge thérapeutique.

  • 16 D. Fecteau, L’effet placebo. Le pouvoir de guérir, Montréal. Les éditions de l’homme, 2005, p. 109 (...)

22Une deuxième expérience – fortuite – avec des rats est relatée par la psychologue Danielle Fecteau16. Des rats participent à une expérience d’observations de tumeurs cancéreuses. Tout un groupe reçoit le même traitement, mais pour la commodité se voit réparti dans deux cages séparées et pris en charge par deux appariteurs différents. Au bout d’un certain temps d’observation, l’évolution des ces deux groupes en principe identiques est à ce point différente (taux de cancers important dans l’un, très bas dans l’autre) qu’un biais est recherché. L’observation des deux appariteurs interpelle : le premier change la litière, donne la nourriture et quitte le local, le second fait de même mais prend chaque rat dans les mains, le nomme, et joue avec lui. L’affection dont il entoure ses rats se révèle un placebo efficace pour les aider à mieux résister au cancer. S’il s’agit bien de relations et de conscience, peut-on pour autant invoquer des fonctions intellectuelles supérieures ?

  • 17 Par exemple, la molécule Arginine s’avère plus efficace sous le nom de marque Sargenor que sous so (...)
  • 18 Ibid., p. 54.
  • 19 Ibid., p. 61.

23Les exemples et les faits expérimentaux qui relèvent de l’effet placebo sont innombrables et impressionnants. Des descriptions précises sont données par Patrick Lemoine, qui y ajoute ses propres expériences personnelles dans le domaine de la psychiatrie. Rappelons que ce psychiatre milite en France pour une diminution de l’usage des psychotropes. Estimé à 30 % dans les études expérimentales, l’effet placebo l’est davantage encore en clinique humaine et dans le cabinet du médecin généraliste. Utilisant la subjectivité, l’empathie et la conviction comme autant d’atouts pour aider son patient, il donne toute sa chance à l’effet placebo d’augmenter (ou diminuer) l’efficacité du verum. Ce qui peut expliquer que les résultats cliniques ne soient pas toujours comparables aux résultats des études. La forme, la couleur, le nom17, le rituel de la prescription modifient l’efficacité d’un médicament ou d’une intervention. Par exemple, une étude a montré que le tranquillisant Oxazepam à même dose est plus efficace sous la couleur verte que sous la couleur jaune ou rouge18. Un médicament accessible sans ordonnance perd une part de son efficacité19.

  • 20 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 56-57 et p. 67 68.

24Le livre d’Ivan Godfroid résume en deux tableaux, l’un pour l’ensemble des pathologies, l’autre pour les seules maladies psychiatriques, les chiffres d’amélioration ou de stabilisation obtenus par les placebos dans différentes études scientifiques. Cela va de 0 % (hyperlipémie, Alzheimer sévère) à 100 % (hypertension systolique, parfois ulcère du duodénum) avec différents taux intermédiaires20. Ce phénomène pourrait d’ailleurs être sous-estimé puisqu’une étude en vue d’une mise sur le marché, qui montrerait les mêmes performances pour le médicament et pour le placebo risque fort de ne pas être publiée, étant sans intérêt pour la firme.

Interprétations théoriques de l’effet placebo

25L’effet placebo pose la question générale de la relation du corps à l’esprit, et de la pensée au cerveau, comme en témoignent la littérature et de nombreuses données expérimentales, parfois à l’insu des expérimentateurs.

  • 21 O. Frenkel, “A phenomenology of the ‘Placebo Effect’. Taking meaning from the Mind to the Body”, i (...)

26À la recherche d’une explication à un fait multidimensionnel, chacun apportera ses outils selon qu’il soit pharmacologue, psychiatre, psychologue ou philosophe. Les interprétations vont à la fois diverger et intriguer. Ivan Godfroid passe ainsi en revue une série d’interprétations théoriques de l’« effet placebo », à l’instar de Frenkel, dans un récent numéro du Journal of Medicine and Philosophy21.

1. Le premier type d’explication est « négationniste »

  • 22 Maximilien Meurs, « L’effet placebo. Ça marche juste parce que j’y crois », in EOS. Le magazine de (...)

27Malgré toutes les données disponibles, certains nient l’effet placebo, cherchent à montrer les biais ou les erreurs méthodologiques dans les études où il apparaît, ou l’attribuent à une évolution naturelle de la maladie vers la guérison. Parfois, on souligne le caractère isolé et non statistiquement significatif des faits rapportés. Rappelons les trois ingrédients de l’effet placebo : une intervention thérapeutique supposée active, la conviction du médecin et l’adhésion du patient. Un médecin qui n’y croit pas ne sera pas inducteur non plus et peut donc en nier la réalité. Cette hypothèse négationniste reste bien présente. Par exemple, un article de la revue EOS, magazine des sciences, de mai juin 2007, reste attaché au paradigme biomoléculaire et conclut « une partie au moins des effets observés après l’administration d’un placebo peuvent relever de l’activité biochimique jusque là négligée de certains excipients »22. Dans ce cadre, l’effet placebo comme tel n’existe pas.

2. Hypothèse du conditionnement

  • 23 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 86.

28Assez logiquement, on est allé chercher du côté de la psychologie expérimentale et des travaux sur le conditionnement simple et opérant inaugurés par le russe Pavlov pour tenter d’expliquer le phénomène de l’effet placebo. Pavlov fut le premier à observer l’effet placebo conditionné chez l’animal : « Ses chiens de laboratoire présentaient des effets de type morphinique lorsqu’ils étaient replacés dans un local d’expérimentation où ils avaient reçu auparavant des opiacés ».23On a pu par la suite étendre ces expériences sur l’animal et, par exemple, amener des hamsters à modifier leur profil glycémique après l’injection d’un placebo d’insuline.

29Dans la théorie du conditionnement opérant, il y a apprentissage par l’organisme de situations bénéfiques qui sont mémorisées et sont ensuite restituées dans les mêmes conditions sauf une, par exemple le produit actif. On pourrait expliquer ainsi l’effet placebo et surtout le phénomène inverse bien connu du placebo-sag (affaissement du placebo) qui fait que l’accumulation d’expériences décevantes avec différentes thérapies inhibe l’effet du placebo. Mais tout ne peut pas s’expliquer ainsi. Tout d’abord, il peut y avoir un effet placebo à la première rencontre d’une situation, sans conditionnement antérieur. Ensuite, avec les problèmes d’accoutumance dans les traitements des maladies chroniques, à doses égales, l’effet est de moins en moins assuré et le placebo répond moins lui aussi, alors que cela devrait être l’inverse.

30Donc, le conditionnement agit sans doute en partie mais n’explique pas tout le phénomène, ni surtout le caractère anticipatif, et non uniquement réactif, de la réponse placebo.

3. L’hypothèse de l’attente du patient (Expectancy = attente chargée d’espoir)

31Toujours dans la ligne des travaux de psychologie expérimentale évoquée, l’attente du patient, son espoir et son envie de guérir peuvent déclencher la survenue de l’effet placebo, sans conditionnement préalable. Cette hypothèse de l’attente représente l’approche cognitiviste du problème. Il faut en effet avoir une conscience réflexive pour développer cette attente. Cela apparente l’effet placebo à un acte intentionnel. Sur cette attente, le second ingrédient, la conviction du médecin, la confiance que le malade lui fait et la relation qui s’établit entre eux, autour d’une intervention qu’elle soit spécifique ou jugée placebo, exerce une influence et peut conditionner le résultat thérapeutique.

32I. Godfroid reconnaît que l’attente du patient peut expliquer une grande part des effets placebo mais voit quand même une objection dans le fait que le placebo fonctionne même quand il est dévoilé. Par exemple, le psychiatre Patrick Lemoine prescrit parfois un placebo, de commun accord avec les patients, dans le cadre de « fenêtres thérapeutiques », pour éviter les effets secondaires ou la toxicité de thérapies à long terme.

33Oron Frenkel, cité ci-dessus, s’attache lui aussi à réfuter la théorie de l’expectancy ou « attente pleine d’espoir » du patient, pour rendre compte de l’ensemble des effets placebo. Sa contestation porte précisément sur la dimension cognitive, qui fait de l’attente un processus réflexif et intentionnel. Il propose un autre modèle d’intentionnalité inspiré par Merleau Ponty, l’intentionnalité motrice, qui correspond bien à une compréhension du monde, mais une compréhension corporelle du monde, qui n’est pas la même que celle qui préside aux actes réflexifs et cognitifs. Notre corps comprend le monde et y fait face, mais sans avoir à mobiliser une conscience et un concept de l’action appropriée dans cette situation.

4. Hypothèses physiologiques particulières

4.1. Hypothèse de l’anxiolyse

  • 24 Ibid., p. 95.
  • 25 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 96-98.

34Le médicament placebo est particulièrement efficace dans le traitement des maladies anxieuses. Par ailleurs, on constate souvent un effet de réassurance et une diminution des sensations douloureuses, quand un placebo est prescrit à un patient en souffrance, ce qui amène certains auteurs à penser que « l’effet bénéfique du placebo consiste essentiellement en la réduction de la part d’anxiété du symptôme »24. Le mécanisme pourrait être de l’ordre de la production endogène de benzodiazépines25. L’hypothèse fonctionne assez bien pour le lien entre l’anxiété et la douleur mais elle est sans doute trop limitée pour rendre compte de l’ensemble des pathologies qui répondent au placebo, la maladie de Parkinson par exemple.

4.2. Hypothèse des médiateurs endogènes

  • 26 Ibid., p. 97.

35Comme le suggère P. Lemoine, à propos des benzodiazépines qui agissent comme anxiolytiques et qui seraient également produites par le corps à l’état naturel, on peut raisonnablement penser que : « Si la nature a éprouvé le besoin de mettre en place des récepteurs aux benzodiazépines, ce n’est probablement pas uniquement pour faire gagner de l’argent à l’industrie pharmaceutique. Il est plus que probable qu’il existe des substances circulantes : des ‘endo-tranquillisants’ mais aussi des ‘endo-angoissants’ »26.

36La recherche des médiateurs endogènes peut être une voie de recherche importante pour la compréhension de l’effet placebo, par les possibilités d’expérimentation qu’ils ouvrent et leur nature objectivable. Bien sûr, ce ne sont que les derniers maillons du processus, l’expression somatique chimique de la réponse au placebo.

5. Hypothèse de la microarchitecture cérébrale

  • 27 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 102-109.

37Ivan Godfroid décrit un modèle de fonctionnement de la microarchitecture cérébrale27qui pourrait être mis en relation avec le modèle phénoménologique de « réponse corporelle à la signification » proposé par Oron Frenkel cité plus haut.

38Le cerveau garde une certaine plasticité jusqu’à l’âge adulte et modifie en permanence sa structure microscopique sous l’effet de stimuli internes ou externes. Par exemple, même chez des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer, des stimulations et des activités soutenues peuvent stabiliser la progression de la démence. À l’inverse, des modifications de la microarchitecture cérébrale ont des répercutions somatiques. Par exemple, une dépendance à l’alcool provoque ensuite un phénomène de sevrage. Ces changements microscopiques dans le cerveau se mettent en place sans doute par l’implication de neurotransmetteurs, messagers chimiques intercellulaires, hormones, facteurs de croissance, etc.

39En reliant d’une part la propriété d’homéostasie de l’organisme, qui lui assure un rééquilibrage permanent optimal, et d’autre part le continuum de la relation cerveau esprit, qui gouverne de concert les mécanismes de la conscience (acte volontaire) et toute la machinerie inconsciente (autonome) dans le but de préserver l’état d’homéostasie de l’organisme, l’effet placebo pourrait être la manifestation de cette tendance au retour à l’équilibre, plus accélérée que dans l’évolution naturelle de la maladie ou l’auto-guérison du patient. Le critère du délai plus rapide que dans l’action somatique directe du verum est un critère important.

40Dans ce schéma, un stimulus donné par la situation, idée, suggestion, pensée, signification, provoque une modification de la microarchitecture du cerveau. Celle-ci réagit en produisant des substances endogènes qui servent de médiateurs pour un effet somatique indirect, suppression ou aggravation des symptômes. Le système est séduisant car il permet d’intégrer les différentes hypothèses explicatives du conditionnement, de l’attente ou de l’intentionnalité motrice et les mécanismes partiels mis en évidence dans certaines études.

41On peut se demander bien sûr « comment cela marche », comment des entités aussi différentes que le cerveau et l’esprit peuvent former un continuum… cette question passionnante reste ouverte. Mais nous pouvons penser que l’étude systématique de l’effet placebo, avec ses nombreuses données chiffrées et les expérimentations physiologiques qu’il suggère, offre un terrain propice à l’exploration de cette question théorique.

42En résumé, cet aperçu des différentes théories explicatives nous indique qu’il y a là un champ intellectuel particulièrement riche à explorer, mais qu’il est loin d’être balisé et maîtrisé. On peut bien parler comme Lemoine du « mystère » du placebo, qui est loin d’être élucidé, bien qu’il ne soit pas inconnaissable non plus. Un premier résultat important est d’admettre au minimum que la subjectivité du patient mais aussi du médecin ne se limite pas à ce qu’on a l’habitude d’appeler l’esprit, comme si « tout se passait dans la tête ». Le déclenchement est peut-être un état mental, l’imagination, l’émotion, le désir, mais il affecte le cerveau et il mobilise immédiatement le corps dans ses mécanismes physiologiques les plus précis, et parfois autonomes. C’est donc bien le continuum esprit-cerveau qui est concerné par la réponse au placebo et par tout processus de guérison, avec ou sans principe reconnu actif.

Implications éthiques : la place de la subjectivité du patient et celle du professionnel de santé

43Pour aborder la question des implications éthiques de ce que nous venons de voir, une distinction soigneuse entre « placebo » et « effet placebo » s’impose ici. Le placebo est la « modalité thérapeutique » elle- même, en principe inerte en regard d’un verum, même si elle est active de manière indirecte. Alors que l’« effet placebo », le processus de guérison qui ne résulte pas directement de l’action du verum, est beaucoup plus étendu puisqu’il peut se produire avec un placebo (par un travail psychologique, etc.) mais aussi avec le verum. Nous proposons donc de distinguer les questions éthiques de l’administration du placebo et les questions éthiques liées à la prise en compte de l’effet placebo. Celles-ci peuvent déboucher sur des considérations en éthique de la recherche médicale.

Dans quel contexte pourrait-on éthiquement administrer ou prescrire un placebo ?

Administrer un placebo au groupe contrôle dans les essais thérapeutiques ?

  • 28 Pour un examen circonstancié des différentes positions, scientifiques et éthiques, et des argument (...)
  • 29 Ibid. p. 291-292.

44Une importante littérature existe sur le caractère non-éthique de l’utilisation d’un placebo pour le groupe contrôle dans les essais thérapeutiques, dans la mesure où un médicament actif est déjà disponible28. C’est la position de principe défendue par la déclaration d’Helsinki dans ses différentes éditions. On la trouve formulée au paragraphe 32 de la toute dernière édition, amendée par l’Assemblée générale de l’AMM (Association médicale mondiale) à Séoul en octobre 2008. Dans ce paragraphe, des exceptions à cet interdit du placebo sont toutefois prévues. Ainsi, il peut être administré un placebo au groupe contrôle « lorsqu’il n’existe pas d’intervention courante avérée » mais aussi « pour des raisons de méthodologie incontournable et scientifiquement fondées », à condition toutefois que les patients qui reçoivent le placebo « ne courent aucun risque de préjudices graves et irréversibles. Le plus grand soin doit être apporté afin d’éviter tout abus de cette option ». Cette dernière exception fait référence à la vive controverse qu’a suscité à partir de 1997 l’interruption brutale d’un essai de traitement consistant en un régime réduit en zidovudine (médicament antirétroviral, un des composants de la trithérapie anti-VIH) pour prévenir la transmission périnatale du VIH de la mère au fœtus et au nouveau-né. Scientifiquement et méthodologiquement, on ne pouvait pas, dans le groupe contrôle, administrer la zidovudine. Mais en donnant un placebo, on ne donnait pas aux mères du groupe contrôle le meilleur traitement disponible, soit la trithérapie, soit le régime complet en zidovudine. Et les conséquences pouvaient être graves pour elles. Pour respecter le principe de la déclaration d’Helsinki de 1996, on a arrêté l’essai mais la conséquence – scientifique – de cette exigence éthique est qu’on a dû renoncer aussi à mettre au point ce traitement, qui aurait été plus accessible pour les populations d’Afrique subsaharienne, car moins coûteux et plus facile à administrer29.

Prescrire un placebo à un patient, tout en sachant qu’il ne lui est administré aucune substance reconnue active pour sa pathologie ?

  • 30 J. A. Staessens, L. Thijs, et al., « Ambulatory pressure decreases on long-term placebo treatment (...)
  • 31 I. Godfroid, op. cit. p. 56.

45Le contexte est différent du contexte des études scientifiques puisqu’il s’agit de la clinique proprement dite. Cette question demande à être examinée au cas par cas, d’abord scientifiquement, pathologie par pathologie, en tenant compte des résultats comparés obtenus sous placebo et avec les traitements réputés efficaces. Ainsi, les données en termes de pourcentages de réponse au placebo selon les affections étudiées dans les études citées par Ivan Godfroid sont du plus grand intérêt et demandent à être répétées et solidifiées. Par exemple, si l’hypertension systolique donne bien une réponse de 100 % au placebo chez les patients étudiés30, on peut légitimement se poser la question de la pertinence de prescrire un produit actif aux patients, tenant compte d’une toxicité éventuelle de celui-ci. Par contre, si un traitement placebo contre l’hypercholestérolémie assorti d’un régime alimentaire ne provoque que 6 % de résultat positif31et qu’un traitement efficace existe, il n’est peut-être pas éthique de prescrire le placebo à un patient exposé clairement à ce risque.

46Même s’il semble justifié de prescrire un placebo pour une pathologie où il a montré son efficacité, une question éthique cruciale se pose, la question du respect de l’autonomie du patient devenue incontournable à titre de principe éthique : faut-il dévoiler au patient la nature de placebo au risque qu’il ne fonctionne plus quand on n’y croit plus ? La pratique des « fenêtres thérapeutiques » mentionnées ci-dessus, que les patients acceptent en connaissance de cause tout en gardant le plus souvent les effets du verum par effet placebo, argumente une réponse positive à cette question. Sans doute faut-il y voir la conséquence d’une association des patients à leur processus de guérison, comme les rats de notre expérience ?

Les implications éthiques de l’« effet placebo »

47L’importance et la diversité du phénomène « effet placebo » a pour première implication éthique évidente de donner au bio-médecin convaincu, une leçon de modestie. Si un patient guérit avec une prescription, sa guérison n’est pas forcément due à ce qui lui a été prescrit comme médicament ou technique particulière, mais peut-être à tout autre chose que nous ne maîtrisons pas, la question du sens, l’histoire du patient, etc., mais que nous sommes obligés de prendre au sérieux si nous voulons pratiquer une « bonne médecine ».

48Second aspect de la leçon de modestie, les résultats impressionnants obtenus avec les placebos nous conduisent à relativiser le pouvoir de ce que nous appelons les « verum » des essais randomisés. De plus, le phénomène risque bien d’être sous-estimé puisque, comme on l’a dit plus haut, il faut s’attendre à ce que les firmes ne publient pas les résultats de tous les essais où le verum n’a rien donné de plus que le placebo. De tout l’arsenal pharmacologique, on peut se demander ce qu’il resterait si l’on supprimait tous les placebos impurs : vitamine C, magnésium, etc. ?

49Heureusement, après cette leçon de modestie qui lui a fait perdre une part de sa maîtrise de la situation, le médecin connaît une valorisation de son rôle de sujet impliqué dans une alliance thérapeutique avec son patient. Le capital d’empathie du praticien, sa conviction dans ce qu’il fait, la confiance qu’il suscite chez son patient et sa capacité à rendre à son patient une certaine maîtrise de la situation, bref la qualité de la relation personnelle qu’il établit avec lui, sont de la plus grande importance pour le processus de guérison puisque ces aspects de subjectivité peuvent souvent à eux seuls provoquer le changement physiologique visé par le médicament. A fortiori lorsqu’ils sont là pour renforcer l’action d’un verum. Il faut s’attendre d’ailleurs à ce que les données obtenues dans le cabinet médical soient assez éloignées des résultats obtenus dans les essais en laboratoire, mais parfois négativement aussi.

Impératif d’une recherche médicale fondamentale qui se donne les moyens de comprendre l’effet placebo

50La réflexion éthique devrait s’attacher à ce que la recherche en médecine ne soit pas identifiée à la recherche de nouvelles thérapeutiques mais puisse relever un défi intellectuel autrement important, et qu’il n’est pas dans la logique des firmes pharmaceutiques de financer : comment un sujet, corps et esprit intégrés, se guérit ou ne se guérit pas par lui-même ? Comment la rencontre de deux subjectivités, dans une situation concrète définie, qui les interpelle et à laquelle elles donnent des significations particulières, intervient-elle dans le processus de guérison ? Comment rendre compte du continuum cerveau-esprit ?

51Ce sont des questions de recherche fondamentale, qui peuvent nous aider à compléter – sans le rejeter totalement – le paradigme biomédical actuel. Elles peuvent aussi nous faire avancer dans la construction d’une meilleure médecine. Mais ces questions ne sont pas rentables en termes de marché du médicament. D’où l’importance – éthique – de se battre pour maintenir une recherche universitaire qui ne soit pas totalement tributaire des entreprises pharmaceutiques.

Notes

1 Patrick Lemoine, Le Mystère du placebo, Paris, Odile Jacob Poches, 2006, p. 73

2 Voir l’historique des concepts de « placebo » et d’« effet placebo » esquissé dans l’introduction du petit livre du médecin belge Ivan Godfroid, L’effet placebo. Un voyage à la frontière du corps et de l’esprit, Socrate Éditions, 2003.

3 Grégoire Chamayou, « L’essai ‘contre placebo’ et le charlatanisme », in Pour la Science, février avril 2009, p. 1417.

4 I. Stengers, « Le médecin et le charlatan », in T. Nathan, Médecins et sorciers : Manifeste pour une psychopathologie scientifique, Le Plessis Robinson, Synthélabo, Les Empêcheurs de tourner en rond, 1995, p. 115161

5 H.K. Beecher, « The powerful placebo », in Journal of the American Medical Association, 159, 16021606, 1955 cité par I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit. p. 19

6 I. Godfroid, ibid. p. 19

7 A.K. Shapiro, “A contribution to a history of the placebo effect”, in Behav. Sci., 5, 109135, 1960 cité par I. Godfroid, ibid., p. 27

8 A. K. Shapiro, “A historic and heuristic definition of the placebo”, in Psychiatry, 27, 5258, 1964 cité et traduit en français par I. Godfroid, ibid. p. 27

9 P. Lemoine, Le mystère du placebo, op. cit., p. 69

10 J. D. Levine, N. C. Gordon, H. L. Fields, “The mechanism of placebo analgesia”, in The Lancet, 2. 1978, p. 654-657 cité par P. Lemoine, Le mystère du placebo, op. cit. p. 87 et I. Godfroid, L’effet placebo. Un voyage à la frontière du corps et de l’esprit, op. cit., p. 96-97

11 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 87-88

12 Ibid., p. 25

13 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 29.

14 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 90-91.

15 Ibid. p. 91.

16 D. Fecteau, L’effet placebo. Le pouvoir de guérir, Montréal. Les éditions de l’homme, 2005, p. 109-110.

17 Par exemple, la molécule Arginine s’avère plus efficace sous le nom de marque Sargenor que sous son nom générique d’Arginine, selon l’observation clinique de Patrick Lemoine. Sargenor évoquant pour lui le fourneau des alchimistes (P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 51-52).

18 Ibid., p. 54.

19 Ibid., p. 61.

20 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 56-57 et p. 67 68.

21 O. Frenkel, “A phenomenology of the ‘Placebo Effect’. Taking meaning from the Mind to the Body”, in Journal of Medecine and Philosophy, vol. 33, février 2008, p. 58-79.

22 Maximilien Meurs, « L’effet placebo. Ça marche juste parce que j’y crois », in EOS. Le magazine des sciences, n° 4, mai-juin 2007, p. 3034 (p. 34).

23 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 86.

24 Ibid., p. 95.

25 P. Lemoine, Le Mystère du placebo, op. cit., p. 96-98.

26 Ibid., p. 97.

27 I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 102-109.

28 Pour un examen circonstancié des différentes positions, scientifiques et éthiques, et des arguments invoqués dans le débat sur la légitimité des essais contre placebos, lire la remarquable synthèse de Stéphane Leyens : S. Leyens, « La recherche biomédicale en question. Considérations scientifiques et problèmes éthiques », Revue des questions scientifiques, 2007, tome 178, n° 3, p. 265-302

29 Ibid. p. 291-292.

30 J. A. Staessens, L. Thijs, et al., « Ambulatory pressure decreases on long-term placebo treatment in older patients with isolated systolic hypertension”, in J. Hypertens., 12, 1035-1039, 1994 cité par I. Godfroid, L’effet placebo, op. cit., p. 56.

31 I. Godfroid, op. cit. p. 56.

Auteur

Chantal Tilmans-Cabiau est biologiste et possède une formation en éthique. Elle travaille comme chercheuse au CIDES (Centre interdisciplinaire Droit, Éthique, Sciences de la Santé) aux Faculté universitaires Notre-Dame de la Paix à Namur.

© Presses universitaires de Louvain, 2010

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