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Une prescription sur mesure

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Isabelle Dagneaux

Molécules et contenants : l’importance du choix galénique

Alain Chaspierre

Texte intégral

Les hamsters ne connaissent pas leur bonheur, eux qui bénéficient des nouveaux médicaments aux effets miraculeux cinq années avant les hommes.
Philippe Bouvard

Introduction

  • 1 Chiffres-clés 2008. Association Pharmaceutique Belge octobre 2008.

1En 2006, les patients âgés de 65 ans et plus représentaient 18 % des assurés belges, ils généraient 46 % des dépenses de soins de santé. Cette population pourrait atteindre, au vu de l’augmentation de l’espérance de vie, 26 % de la population en 20601.

2La combinaison de ces chiffres laisse présager d’une augmentation sensible des coûts de soins de santé à charge de la collectivité. Il est donc probable que la tendance actuelle de responsabilisation des acteurs de soins se renforcera.

  • 2 Id.

3Ces dernières années, différentes mesures ont, en effet, été appliquées afin de rationaliser la prise en charge des patients, de générer autant que possible des économies nécessaires au remboursement d’autres médicaments, de faire face à l’augmentation de la demande liée au vieillissement et de maintenir le budget à un niveau acceptable pour les finances publiques (le budget actuel global de l’assurance santé représentait, en 2008, un peu plus de 20 % du budget fédéral2). Une de ces mesures visait notamment à orienter la prescription vers des médicaments « bon marché ». Ce terme inclut à la fois les génériques et la plupart des copies mais également les médicaments originaux sortis de brevet qui ont baissé leur prix au niveau de la base de remboursement (30 % en Belgique).

  • 3 Lire ‘Targeting adherence’. GPUE mai 2008

4Cependant, dans la pratique, cette vision macro-économique peut parfois s’opposer à une approche plus individualisée. En effet, il est évident que prescrire bon marché tend à devenir un acte civique (donc responsable), mais encore faut-il que le patient adhère à son traitement et qu’il n’y ait aucun frein ajouté à l’observance thérapeutique, sinon, il est peu probable que cette approche soit source d’économie. Il est en effet démontré que la non-observance a un impact non négligeable3, et vraisemblablement encore mal évalué, sur les dépenses de santé (gaspillage, prescription de médicaments supplémentaires, examens complémentaires, etc.).

5Encore faut-il que l’amélioration de l’observance concerne des molécules de balance bénéfices-risques acceptable, puisqu’il est également démontré qu’augmenter

  • 4 “A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality”. BMJ 2006

6Une prescription sur mesure : Moins mais mieux sied au grand âge l’observance à des principes actifs de balance bénéfices-risques défavorable, augmente la mortalité4.

7Le médecin, dans sa pratique quotidienne, est amené à tenir compte de différents facteurs dans le choix des moyens thérapeutiques :

  • coût du traitement ;
  • efficience ;
  • réticences, croyances, souhaits du patient (le patient doit être un partenaire !) ;
  • état physiologique (notamment l’état de la fonction rénale) ;
  • bonne observance.

8Cet exercice combiné n’est vraisemblablement pas toujours aisé.

  • 5 “Adherence to longterme therapies”. OMS 2003

9Dans les pathologies chroniques, on sait aujourd’hui que près de 50 % des patients ne sont pas observants à leur traitement5. Ceci veut dire en clair que seulement un patient sur deux prend correctement 80 % de ses médicaments. Comme ces maladies sont en croissance, on comprend que tout ce qui va permettre d’optimaliser l’observance soit de nature à améliorer leur prise en charge et leur évolution.

10Différents paramètres influencent l’observance thérapeutique. Ils sont liés, entre autres, aux prestataires de soins, aux patients, à la pathologie, à la relation entre le patient et son médecin ou aux autres prestataires de soins et, bien sûr, aux traitements médicamenteux. Pour ces derniers, on peut citer : la polymédication et la complexité du traitement, les fréquences de prises, le prix, les conditions de remboursement, les effets secondaires réels ou redoutés, le bénéfice perçu, la réputation, le conditionnement, la forme galénique et l’ergonomie. Ces trois derniers critères concernent directement la facilité d’utilisation du médicament. D’autant plus que, chez le patient âgé, la présence de troubles cognitifs, moteurs ou visuels, doit impérativement être pris en compte. Il est important de s’assurer également, le cas échéant, que les manipulations en vue de la préparation ou de l’administration du médicament ne soient pas trop complexes et aient bien été comprises par le patient.

11On le voit, en dehors du choix de la substance active, la prise en compte de la forme galénique et des propriétés éventuelles des excipients, de la nature du conditionnement primaire et secondaire, et de la facilité d’utilisation des dispositifs d’administration des médicaments, peut être de nature à favoriser l’observance voire à l’améliorer.

  • 6 Cette étude est financée par le Groupement des pharmaciens francophones.

12Depuis 2004, une étude comparative6des médicaments génériques versus spécialités de référence, tente de fournir aux médecins, par le biais de la concertation médico-pharmaceutique, des critères objectifs de choix qui concernent directement le conditionnement et la forme galénique des médicaments.

13D’emblée, on peut affirmer, au vu des résultats obtenus par ce travail, que le prix ne peut pas être le seul critère de choix (comme c’est fréquemment le cas dans la pratique).

14En outre, chez le patient âgé en particulier, il faut tenir compte, lors de traitements de longue durée, que toute modification de marque, de couleur, de présentation, de forme galénique peut être source de problèmes parfois sérieux (mauvaise observance, double emploi par exemple) et que, dans ce cas aussi, il convient de s’assurer de l’acceptation et de la bonne compréhension du patient.

15Une collaboration entre le médecin et le pharmacien peut ici révéler toute sa pertinence.

Quelques critères objectifs de choix propres au conditionnement et à la forme galénique

1. Fabricant :

16Il arrive de temps à autre qu’un médicament soit indisponible ou contingenté. Or, certaines spécialités ou génériques, bien qu’ayant des noms commerciaux différents, sont fabriqués au même endroit. C’est notamment le cas dans le dédoublement, c’est-à-dire que le titulaire de l’enregistrement du médicament vend son dossier d’enregistrement à une autre firme pendant la durée du brevet (ex. Losec-Logastric ; Cozaar-Loortan, Airtal-Biofenac…). Il arrive aussi que des firmes innovantes vendent, à l’expiration du brevet, leur dossier d’enregistrement à une ou plusieurs firmes de génériques (Emconcor-Bisoprolol Mylan et Bisoprolol Apotex ; Lysomucil-Acetylcystéine Apotex, Stilnoct-Zolpidem Mylan, Capoten-Captopril EG…).

17Il est également très fréquent que différentes marques de génériques se fournissent auprès du même fabricant et se limitent au conditionnement (c’est le cas notamment des génériques du Moxon, qui présentent tous des comprimés en tous points similaires et de composition identique). Il peut être intéressant en cas d’indisponibilité temporaire de tenir compte de ces éléments afin d’éviter que le patient ne soit trop perturbé. Sous un nom commercial et un conditionnement différent, il va, en effet, retrouver le même comprimé et la même présentation galénique.

2. Le conditionnement

18Les conditionnements secondaires (emballages externes) peuvent être de couleur similaire dans une même classe pharmacologique ou ne pas se différencier clairement en fonction du dosage dans une même gamme. Ceci peut être une source d’erreur aussi bien à l’administration qu’à la dispensation. D’autre part, on peut se poser la question de la sécurité d’emploi de conditionnement mammouth (> à 3 mois de traitement) dans des classes pharmacologiques à risques comme les antidépresseurs.

19Une prescription sur mesure : Moins mais mieux sied au grand âge

20La présence d’un bouchon de sécurité ou d’une seringue doseuse clairement graduée est un avantage incontestable en termes de sécurité d’emploi.

213. Forme galénique

22a. La taille des formes sèches Le comprimé peut être trop volumineux et générer des problèmes de déglutition. A contrario, il peut être trop petit et conduire à des difficultés de visualisation ou de préhension.

23b. La forme

  1. Lorsque certaines substances potentiellement irritantes pour l’œsophage (notamment les tétracyclines) sont administrées sous forme de gélules, celles-ci peuvent se ‘coller’ plus facilement à l’œsophage que les comprimés en cas de prise insuffisante de liquide.
  2. Oblongue, plate, bombée, la forme des comprimés peut également générer des problèmes de déglutition. Au niveau de la sécabilité, les comprimés oblongs sont en général plus faciles à couper que les comprimés ronds (voir plus loin)
  3. Les formes injectables. Dans beaucoup de cas, le manque de lisibilité sur les ampoules peut être source d’erreur ou, pour le moins, causer des difficultés au personnel soignant.
  4. Les solutions. Le fait de devoir compter des gouttes aussi bien en usage oral que sous forme de collyre par exemple peut être problématique chez le patient âgé et conduire à des modifications importantes de doses.

4. La sécabilité

  • 7 JAMA Al-Achi A., Coombs SJ.2002

24La scission imparfaite du comprimé (comprimés plus friables, trop durs) entraîne des variations, parfois importantes (9 à 37 %), de la dose théorique7, qui peuvent provoquer des effets indésirables ou un manque d’efficacité préjudiciables. Il arrive que certains comprimés munis d’une ligne de sécabilité soient excessivement difficiles à scinder, particulièrement pour les patients âgés (ce qui peut être un frein à l’observance)

25Il arrive également que certaines posologies ne puissent être atteintes par absence de ligne de sécabilité.

26Il est important de sensibiliser le patient au fait que certaines formes galéniques ne peuvent être coupées ou broyées (exemples : formes à libération modifiée ou retardée, matrices sauf si elles portent une ligne de sécabilité franche et que cette possibilité est indiquée dans la notice. Il existe en effet des lignes de courtoisie qui ressemblent à des lignes de sécabilité mais n’en sont pas !

5. La couleur

27Ce critère est intéressant pour l’identification du médicament, en particulier chez les patients âgés polymédiqués ou dans les collectivités, afin de minimiser le risque d’erreur.

28Il est important de se pencher sur la nature du colorant utilisé. Composition en excipients : certains excipients sont dits à effets notoires, c’est-à-dire qu’ils génèrent par leur nature une activité clinique ou des effets indésirables. Leur présence peut être importante à soulever. Par exemple, l’utilisation de comprimés effervescents chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’œdèmes périphériques voire d’hypertension peut être problématique vu la quantité non négligeable de sodium. La composition en excipients est obligatoirement mentionnée dans la notice, qu’elle soit publique (dans la boîte) ou scientifique (cf. Compendium pharma.be).

29Autres exemples :

  1. L’aspartame est une source de phénylalanine qui peut être dangereuse chez les patients atteints de phénylcétonurie.
  2. Les colorants azoïques (tartrazine, jaune orangé, azorubine, carmoisine, amarante, rouge ponceau 4R, rouge cochenille A, noir brillant BN, noir PN) peuvent provoquer des réactions allergiques.
  3. Le chlorure de benzalkonium, en usage oculaire, peut provoquer une irritation des yeux ; en usage topique : une irritation cutanée ; en usage respiratoire : un bronchospasme.
  4. L’huile de ricin peut provoquer un dérangement gastrique voire une diarrhée sans seuil toxique.
  5. Le glucose (> 5gr/dose) sera évité chez les patients diabétiques.
  6. Le glycerol (>10gr/dose) peut provoquer des maux de tête, un dérangement gastrique et une diarrhée.
  7. La présence de lactose, galactose, fructose doit être prise en compte en cas d’intolérance.
  8. Le propylène glycol peut provoquer des réactions cutanées en application topique.
  9. L’huile de sésame peut, dans de rares cas, provoquer des réactions allergiques sévères.
  10. Le sodium doit être pris en compte en cas de régime désodé.
  11. Les sulfites et métabisulfites peuvent induire de rares réactions d’hypersensibilité.
  12. L’amidon de blé doit être utilisé avec précaution en cas d’allergie au blé.

30Quelques exemples :

  1. Cas de l’allopurinol 300 mg. Le Zyloric 300 contient un excipient à effet notoire (EEN) qui est le lactose ; l’allopurinol EG 300 et le Docallopu 300 mg contiennent deux EEN : amidon de blé et lactose ; l’allopurinol Ratiopharm et l’allopurinol Sandoz ne contiennent, quant à eux, aucun EEN.
  2. Un autre exemple pertinent est celui des sirops d’amoxicilline 250 mg/5 ml. Dans les formes EG, Teva et Docpharma, la viscosité du sirop est par la présence de saccharose. La spécialité de référence (Clamoxyl®) et la forme Sandoz contiennent des viscosifiants (gomme xanthane, CMC Na ou gomme guar) et de l’aspartame comme édulcorant. En connaissant ces éléments, le choix en cas de diabète ou de phénylcétonurie pourra être orienté dans l’intérêt du patient plutôt que d’opter pour un antibiotique de second choix.

317. Plaquette ou blister :

32La présentation des comprimés peut être importante, la présence d’un emballage calendrier peut, par exemple, aider le patient. Afin d’éviter les confusions, il est important que chaque alvéole porte les mentions suivantes, qui doivent être indiquées le plus clairement possible (ceci peut être capital dans les collectivités afin de minimiser le risque d’erreur) :

  1. Nom commercial
  2. DCI
  3. N° de lot
  4. Date de péremption

33On distingue :

  1. les plaquettes unitaires, c’est-à-dire dont chaque alvéole est prédécoupée et se détache de manière individuelle avec toutes les mentions d’identification présentes ;
  2. les plaquettes quasi-unitaires dont les alvéoles ne sont pas détachables à l’unité mais qui sont identifiées comprimés par comprimés ;
  3. les plaquettes non unitaires prédécoupées. Ce sont les blisters qui sont le plus à risque car les alvéoles une fois détachées peuvent porter des mentions tronquées voire aucune mention, rendant plus difficile ou impossible toute identification ;
  4. et enfin, les plaquettes non unitaires non prédécoupées.

8. La notice

  • 8 Étude Vander Stichele RH et coll. Prescrire Tome 22, n° 234, p. 939.

3489 % des patients lisent les notices avec une attention marquée pour les effets indésirables, les contre-indications, les modalités de prise et les indications8. Il est important de vérifier que les indications reprises dans la notice soient clairement indiquées et qu’en cas de passage d’une spécialité de référence vers un générique, toutes les indications soient bien mentionnées ; il convient dans la majorité des cas que le patient ou son entourage retrouve la pathologie diagnostiquée. La manière dont ces indications sont rédigées est également importante.

35Il n’est pas rare d’observer actuellement que les notices des médicaments de référence et celles des médicaments génériques correspondants ne soient pas identiques. Une notice contient une série de paragraphes dont la lecture peut à tout moment influer sur l’observance du patient. Certaines mentions sont incompréhensibles voire effrayantes pour le patient (par exemple : mention de la possibilité de suicide dans les notices de certains ISRS). Un médecin peut trouver un intérêt à privilégier une notice plus succincte dans certaines Molécules et contenants : l’importance du choix galénique pathologies. Il est aussi important que la notice soit bien lisible et amène des informations qui peuvent être rapidement utilisées par le patient (que faire en cas d’oubli d’une dose, symptômes bien décrits d’un surdosage, n° du centre anti-poisons, posologie claire et détaillée en fonction des différentes indications, etc.).

Conclusions

36Le choix de la forme galénique et du conditionnement du médicament peut avoir une importance capitale dans l’observance thérapeutique des patients. Chez les patients âgés, les handicaps moteurs ou cognitifs doivent être pris en compte. Il est également important de faciliter le travail du personnel soignant, notamment dans les collectivités. Une approche pluridisciplinaire apporte une richesse d’échanges d’informations qui peut optimaliser les soins.

Notes

1 Chiffres-clés 2008. Association Pharmaceutique Belge octobre 2008.

2 Id.

3 Lire ‘Targeting adherence’. GPUE mai 2008

4 “A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality”. BMJ 2006

5 “Adherence to longterme therapies”. OMS 2003

6 Cette étude est financée par le Groupement des pharmaciens francophones.

7 JAMA Al-Achi A., Coombs SJ.2002

8 Étude Vander Stichele RH et coll. Prescrire Tome 22, n° 234, p. 939.

Auteur

Alain Chaspierre est pharmacien et secrétaire général de la Société scientifique des Pharmaciens francophones.

© Presses universitaires de Louvain, 2010

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