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Une prescription sur mesure

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Isabelle Dagneaux

Continuité des traitements médicamenteux après la sortie de l’hôpital

Coraline Claeys

Texte intégral

Un médecin, c’est quelqu’un qui verse des drogues qu’il connaît peu dans un corps qu’il connaît moins.
Voltaire

Introduction

1L’espérance de vie ne cesse de grimper en Belgique [1]. La population est vieillissante et les personnes âgées de plus de 65 ans ont plus souvent de co-morbidités, sont hospitalisées plus régulièrement que les personnes plus jeunes et sont les plus grands consommateurs de médicaments [2]. La sortie de l’hôpital est un processus complexe et représente une période à haut risque d’événements iatrogènes pour le patient, consécutive à une fragmentation des soins [3].

2Les objectifs de cet article sont (1) de rappeler les particularités de la population âgée la rendant sensible au développement d’événements iatrogènes médicamenteux (EIM) dans le contexte de la sécurité des patients, (2) de faire le point sur la littérature concernant les EIM qui surviennent après la sortie de l’hôpital, (3) d’aborder les erreurs médicamenteuses de continuité sous le concept de « discordance médicamenteuse non justifiée » et leur fréquence chez la population âgée et (4) finalement de présenter les différents facteurs favorisant le développement de ces problèmes, en s’appuyant notamment sur la littérature. Nous espérons que leur compréhension vous aidera à prévenir l’apparition des erreurs médicamenteuses liées à la discontinuité des soins dans votre pratique quotidienne.

Première partie : événements iatrogènes médicamenteux et patients âgés

Événement iatrogène médicamenteux, effet indésirable médicamenteux et erreur médicamenteuse

3Un événement iatrogène médicamenteux ou événement indésirable médicamenteux (EIM) est un dommage survenant chez le patient, lié à sa prise en charge médicamenteuse et résultant de soins appropriés, de soins inadaptés ou d’un déficit de soins [4]. L’EIM peut se traduire par l’aggravation de la pathologie existante, l’absence d’amélioration attendue de l’état de santé, la survenue d’une pathologie nouvelle ou prévenue, l’altération d’une fonction de l’organisme ou finalement une réaction nocive due à la prise d’un médicament [4]. Il peut provenir d’un effet indésirable médicamenteux ou d’une erreur médicamenteuse avérée [5]. Dans ce dernier cas, l’EIM est considéré comme évitable [4].

4L’effet indésirable médicamenteux est une réaction nocive et non voulue du médicament, non dissociable de l’activité thérapeutique [5] et qui ne résulte pas d’une erreur [6]. Un cas particulier de ce dernier est l’allergie médicamenteuse non connue dans les antécédents du patient [7]. L’effet indésirable, même s’il est prévisible, est inévitable [5].

5Certains EIM peuvent être qualifiés d’EIM améliorables. Par définition, ces EIM sont inévitables mais leur durée aurait pu être raccourcie grâce à une intervention plus précoce. Par exemple, un patient traité par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine tousse depuis deux mois et n’en a pas parlé à un professionnel de santé, ou ce dernier le sait mais le médicament n’a pas été arrêté [8].

  • 1 L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles qu (...)

6Une erreur médicamenteuse est un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. Elle est liée à un dysfonctionnement non intentionnel du circuit du médicament1. Par définition, elle est évitable [4]. Elle peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient [5]. Lorsqu’elle s’est effectivement produite et est parvenue jusqu’au patient sans avoir été interceptée, on dit qu’elle est avérée [5]. Un exemple d’erreur médicamenteuse est l’administration d’un médicament à un patient alors qu’il y est allergique et que cette notion était connue dans ses antécédents.

7La figure 1 permet de mieux comprendre la relation entre ces différents termes (d’après [5, 711]). Il est important de souligner que de nombreux travaux ont utilisé le terme d’effet indésirable médicamenteux comme synonyme d’EIM, ce qui entraîne un certain trouble par rapport à cette distinction importante [6, 11].

Figure 1 : Relations entre erreurs médicamenteuses, événements iatrogènes médicamenteux et effets indésirables médicamenteux
Légende : HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; pt : patient

8Depuis plusieurs années, la problématique de la sécurité des patients fait l’objet d’une évolution conceptuelle. En effet, la philosophie de l’erreur médicale, entre autres médicamenteuse, évolue d’une approche centrée sur la personne vers une approche liée à une défaillance du système.

9La première approche se focalise sur les erreurs provoquées par un individu, les blâmant pour oubli, inattention ou faiblesse morale. Toutefois, elle a été associée à l’absence de déclarations des erreurs (par peur de litige, de sanction disciplinaire…) et entrave à la fois l’apprentissage au niveau individuel et organisationnel [12].

10La seconde approche se concentre sur les conditions de travail des individus et la façon dont ils construisent des défenses, avertissent des erreurs et neutralisent leurs effets. Cette dernière est basée sur le « modèle du fromage suisse » de Reason [13]. Ce modèle montre, à l’aide d’un alignement de tranches de fromage, comment les défenses, les barrières et les sauvegardes du système, soit humaines, soit technologiques [14], peuvent être pénétrées par la trajectoire d’une erreur. L’événement iatrogène est donc le résultat d’une série de défaillances mises en perspective à chaque niveau de sécurité, phénomène représenté par l’alignement des trous présents dans chaque tranche de fromage. Les erreurs ne sont donc pas considérées comme les causes mais les conséquences d’une défaillance. Quand un événement iatrogène survient, le plus important n’est pas de déterminer qui a fait l’erreur mais comment et pourquoi les défenses ont échoué pour pouvoir prévenir la réapparition d’un nouvel événement iatrogène. La figure 2 représente le modèle de Reason illustré par un exemple décrit dans la littérature [15].

Figure 2 : Modèle de Reason illustré par un exemple[15]
Légende : CI : contre-indiqué ; EIM : événement iatrogène médicamenteux ; M : médicament ; pt : patient ; P : pharmacien

Les patients âgés, une population à risque d’événements iatrogènes médicamenteux

  • 2 16 % des patients n’ont pas eu besoin de recourir aux services de soins de santé.

11La population âgée présente un risque plus élevé de voir apparaître des EIM. Ceux-ci ont un impact important en termes de morbidité, de mortalité et d’utilisation des soins de santé [16]. En effet, en ambulatoire, une étude [17] a établi que 35 % des patients âgés interrogés ont eu au moins un EIM, dont la plupart ont entrepris une démarche pour le solutionner. En effet, 63 % ont consulté un médecin, 10 % se sont rendus aux urgences d’un hôpital et 11 % ont été hospitalisés2.

12Plusieurs facteurs expliquent cette vulnérabilité accrue [12, 1825]. D’abord, des changements physiologiques accompagnent le vieillissement et affectent de façon hétérogène les mécanismes homéostatiques des individus [18]. Par exemple, un système de régulation tel que le baroréflexe s’altère avec l’âge. Ainsi, lors d’une diminution de la tension, la tachycardie réflexe visant à s’y opposer est moins marquée mais la baisse tensionnelle est plus profonde [26]. En conséquence, la diminution des réponses homéostatiques chez le patient peut engendrer un effet indésirable, qui serait habituellement compensé chez un individu jeune [23]. L’hypotension orthostatique provoquée par les antihypertenseurs en est l’illustration [26]. Des changements d’ordre pathologique s’y ajoutent très souvent, associés à une ou plusieurs maladies qui, en entraînant des déficiences des organes et des séquelles fonctionnelles, réduisent davantage la capacité d’adaptation au stress physiologique. Cette fragilité accentue autant la sensibilité aux effets indésirables des médicaments que la gravité de ceux-ci, tout en limitant la capacité de récupération [18].

13Ensuite, les changements physiologiques liés au vieillissement et les modifications pathologiques influencent les paramètres pharmacocinétiques et l’action pharmacodynamique des médicaments. La diminution des clairances rénale et hépatique, la diminution du nombre des récepteurs adrénergiques béta ou des récepteurs dopaminergiques en sont des exemples [12, 18, 2225].

14La polymédication liée à la présence de multiples pathologies augmente aussi le risque d’apparition d’événements indésirables [12, 1820, 2225].

15Les symptômes de l’un effet indésirable d’un médicament peuvent se manifester de façon très subtile chez la personne âgée : augmentation de la fréquence des chutes, augmentation de la confusion, sédation excessive, constipation, rétention urinaire, diminution des prises alimentaires, perte d’autonomie… Ces symptômes sont parfois traités par la prise de nouveaux médicaments. Ce phénomène est appelé « cascade médicamenteuse ». Or, le risque d’événement indésirable augmente à chaque médicament ajouté [18, 24].

16Par ailleurs, les problèmes d’adhérence liés entre autres aux troubles cognitifs et les limitations fonctionnelles (acuité visuelle et auditive, dextérité, dysphagie…) augmentent aussi le risque [12, 18, 20, 23, 25].

17Finalement, le risque d’EIM augmente avec le nombre de prescripteurs impliqués dans la prise en charge du patient. Ceci pourrait être expliqué par la fragmentation des soins nécessaires à la prise en charge des multiples pathologies de la personne âgée [27].

Événements iatrogènes médicamenteux après la sortie de l’hôpital : le point sur la littérature

18Dans le contexte particulier de la continuité des traitements médicamenteux lors de la transition hôpital-domicile, maison de repos ou de revalidation, peu d’études ont actuellement porté sur les EIM [28]. Les 8 études existantes recensées diffèrent par leur méthodologie (évaluation des EIM…) et par les populations étudiées (4 sur la population générale [9, 2931], 4 spécifiquement sur les personnes âgées [16, 3234]).

Études portant sur les patients non spécifiquement âgés

19Trois études ont été menées en Amérique du Nord par Foster et al. [9, 29, 30]. Les événements iatrogènes (médicamenteux et autres) y ont été évalués par la même méthodologie : l’interview téléphonique standardisée des patients. La première [9] a montré que 19 % des patients développent un événement iatrogène endéans le mois qui suit leur sortie de l’hôpital. Les plus fréquents étaient liés aux médicaments (66 % du nombre total d’événements iatrogènes), parmi ceux-ci 24 % étaient évitables et 38 % améliorables. Dans la seconde étude réalisée au Canada [29], l’incidence totale d’événements iatrogènes s’élevait à 23 %. Les EIM étaient à nouveau les plus fréquents (72 %). Enfin, la dernière étude a porté spécifiquement sur les EIM [30]. Leur incidence dans la population étudiée était de 11 %, dont 27 % étaient évitables et 33 % étaient améliorables. Le risque d’EIM était significativement plus élevé pour les prescriptions contenant un nombre élevé de médicaments et pour les patients ne se rappelant pas que les effets indésirables des médicaments leur avaient été expliqués. Il semblait aussi augmenter avec les traitements suivants : corticostéroïdes, anticoagulants, antibiotiques, analgésiques et médicaments de la sphère cardiovasculaire. Par ailleurs, tous les EIM étaient secondaires à un nouveau médicament ou à un changement de dosage, à l’exception d’un seul. Finalement, les problèmes de suivi thérapeutique se sont révélés être la cause la plus fréquente des EIM évitables et améliorables.

20En Europe, une étude française [31] a investigué les EIM après la sortie de l’hôpital. La population âgée n’était pas spécifiquement visée mais l’âge médian était de 69 ans. Trente cas d’EIM ont été relevés chez 29 patients sur 7530, ce qui correspond à une incidence de 0,4 EIM pour 100 admissions à l’hôpital. Plus de la moitié a été considérée comme évitable. Ce chiffre d’une faible valeur devrait être considéré comme le taux minimal d’EIM après la sortie de l’hôpital, au vu de la méthodologie utilisée dans cette étude [31]. En effet, il a été demandé aux médecins généralistes participant à l’étude de communiquer les EIM apparaissant endéans les 30 jours après la sortie de l’hôpital pour leurs patients hospitalisés. Les investigateurs ne procédaient donc pas à l’interrogation systématique des patients. Or cette méthodologie entraîne certainement une sous-estimation des EIM (non consultation d’un médecin par le patient malgré l’apparition d’un EIM, consultation d’un autre médecin…). Les médicaments du système cardiovasculaire (y compris les anticoagulants) et du système nerveux central (y compris les analgésiques morphiniques) se sont révélés être les plus fréquemment liés à l’apparition d’EIM après la sortie. Les patients subissant un EIM étaient plus âgés que ceux n’en subissant pas (médiane : 77 vs 68 ans). Les facteurs liés à l’évitabilité n’ont pas été spécifiquement renseignés.

Études sur les patients âgés

21La première étude sur les personnes âgées a mis en évidence une incidence de 20 % d’EIM durant le mois suivant la sortie de l’hôpital chez des patients bénéficiant de soins à domicile[16]. Ce résultat semble donc confirmer l’incidence des EIM pour la population cible, avec une tendance supérieure à celle obtenue par Forster et al. [30]. Le risque d’EIM a augmenté avec le nombre de nouveaux médicaments prescrits à la sortie de l’hôpital, particulièrement chez les patients caractérisés par un niveau cognitif bas, et lors de changements de médicaments.

22Une autre étude [32] a été menée sur les patients âgés présentant des critères de fragilité. Elle a évalué la fréquence des EIM l’année suivant un séjour à l’hôpital. Les patients sortant de l’hôpital vers une maison de repos ont été exclus. Un tiers des patients a présenté au moins un EIM, dont plus d’un tiers était évitable. Il est intéressant de noter que la majorité des EIM s’est produite durant les premiers mois après le retour au domicile (180 EIM sur 487, dont 60 EIM évitables). Le risque d’EIM a augmenté avec les deux variables suivantes : l’utilisation de warfarine et la poly-médication. L’analyse des facteurs liés aux EIM évitables n’a pas été renseignée dans l’étude.

23Deux études ont porté spécifiquement sur les transitions entre l’hôpital et les maisons de repos des patients âgés. La première [33] a évalué les EIM consécutifs aux changements de traitement survenant au moment du transfert. Une fréquence de 20 % d’EIM a été constatée (14 EIM pour 71 transferts bidirectionnels – trajet du patient du domicile vers l’hôpital et de l’hôpital vers le domicile). L’étude n’a ni évalué le caractère évitable des EIM ni les justifications médicales des changements de traitement. Elle permet néanmoins de prendre conscience qu’une interruption ou tout autre changement de traitement au moment du transfert est susceptible d’entraîner des effets néfastes pour le patient. De plus, la plupart des EIM se sont manifestés en maison de repos, même si les changements impliqués dans leur apparition se sont produits lors de l’admission à l’hôpital ou durant le séjour. L’explication des auteurs est que l’intervalle de temps entre le changement réalisé à l’hôpital et l’apparition de l’EIM est supérieur à la durée du séjour hospitalier. Cette constatation devrait pousser le personnel médical à redoubler d’attention lors du retour en maison de repos.

24La deuxième étude [34] a été réalisée pour évaluer le lien entre les discordances médicamenteuses (voir définition du concept plus loin) au moment des transferts et les EIM. Pour 208 patients hospitalisés 304 fois, 1350 discordances ont été détectées, dont 65 ont entraîné un EIM. 5 % des discordances ont donc entraîné un EIM. La fraction des discordances médicamenteuses causant des EIM (valeur prédictive positive) pour chaque classe de médicaments a aussi été déterminée. Elle s’est révélée supérieure à 10 % pour les classes suivantes : les analgésiques morphiniques, le métronidazole et les analgésiques non morphiniques. Par conséquent, les discordances dans certaines classes de médicaments causent plus souvent d’EIM que d’autres. À noter que la moitié des discordances ont été identifiées à des erreurs médicamenteuses.

25Plusieurs facteurs sont susceptibles de causer ces EIM évitables ou améliorables après la sortie : premièrement, la prescription de médicaments inappropriés pour le patient âgé ; deuxièmement, les discordances de médicaments entre le traitement prescrit à la sortie de l’hôpital et le traitement réellement pris par le patient ; et finalement, la surveillance inadéquate de l’apparition d’un événement iatrogène [35]. La part de chacun d’entre eux n’a pas été clairement établie dans les études actuelles.

Erreurs médicamenteuses de continuité après la sortie de l’hôpital : le concept de discordance médicamenteuse non justifiée et revue de la littérature

26Les erreurs médicamenteuses rencontrées spécifiquement pendant les transitions du patient entre les différents secteurs de soins et/ou prescripteurs et liées à une discontinuité des soins sont souvent abordées sous le concept de « discordance médicamenteuse non justifiée »[33, 34, 3640].

Le concept de discordance médicamenteuse

27Une discordance médicamenteuse est une différence ou un changement de traitement médicamenteux révélé par la comparaison de différentes sources de données concernant les traitements du patient et répertoriées dans différents secteurs de soins de santé, chez différents prescripteurs, ou rapportées par le patient (dossier médical à l’hôpital, à la maison de repos, chez le généraliste, ordonnances, consommation médicamenteuse rapportée par le patient ou un proche, historique médicamenteux à l’officine…). Les types de discordances médicamenteuses rencontrées peuvent être des omissions, des additions, des substitutions spécialité-générique, des discordances de dose journalière, de fréquence d’administration, de forme galénique, de moment de prise ou de durée de traitement.

28Il est important de souligner que certaines des différences de traitement peuvent être justifiées médicalement. En effet, si un patient a consulté un médecin après sa sortie de l’hôpital, certaines différences peuvent être justifiées par le prescripteur au vu de l’état de santé du patient (nouveau symptôme ou effet indésirable), des préférences du patient (habitudes, forme galénique…), de ses perceptions différentes de l’adéquation d’un traitement par rapport au médecin hospitalier ou de contraintes économiques (prescription de médicaments génériques), etc. Il est donc nécessaire de rechercher les justifications médicales des différences identifiées auprès du patient ou du prescripteur impliqué.

29Une distinction entre les discordances médicamenteuses justifiées et non justifiées doit donc être faite. En bref, les discordances médicamenteuses non justifiées ne résultent pas d’une décision médicale délibérée et sont par définition des erreurs medicamenteuses qui peuvent conduire à des évènements iatrogènes medicamenteux [40]

Le point sur la littérature concernant les erreurs médicamenteuses de continuité

30Huit études ont porté sur les discordances médicamenteuses rencontrées par les patients âgés de plus de 65 ans avec leurs médicaments après une hospitalisation. Les caractéristiques et les résultats des différentes études sont repris dans le tableau 1. La récolte des erreurs a été réalisée sur la base d’interviews avec les patients et/ou du médecin généraliste (traitement après la sortie) et de la revue des dossiers des patients (traitement de sortie) ou uniquement de la revue des dossiers des patients des différents secteurs de soins.

31Les résultats rapportés par les différentes études sont divers mais permettent de prendre conscience que les erreurs médicamenteuses de continuité sont bien réelles et semblent augmenter avec le nombre de médicaments prescrits, le nombre de changements récents dans le traitement, les difficultés de manipulation des médicaments et les capacités cognitives diminuées du patient[38, 41, 42].

32Le choix d’un médicament approprié par le médecin est primordial pour le patient âgé. Cependant, cette population nécessitant généralement une prise en charge par plusieurs prescripteurs pratiquant dans différents milieux de soins, il semble dès lors particulièrement important de réaliser avec précaution une autre étape de l’acte de prescription : l’évaluation de la consommation médicamenteuse du patient. L’importance de cette étape a déjà été relevée plusieurs fois dans la littérature médicale [4346]. En vue de prévenir l’apparition d’EIM, celle-ci devrait idéalement être obtenue en tenant compte des facteurs favorisant le développement des erreurs médicamenteuses liées à un manque de continuité. La dernière partie de cet article aborde donc les différents facteurs susceptibles d’influencer l’apparition des discordances médicamenteuses non justifiées médicalement, après la sortie de l’hôpital du patient.

Tableau 1 : Études évaluant les erreurs médicamenteuses de continuité des patients après leur sortie de l’hôpital et leur retour au domicile ou en maison de repos

Les facteurs favorisant ou causes des discordances médicamenteuses non justifiées

33Chaque discordance a une ou plusieurs causes. La cause est l’événement, l’action ou le manque d’action qui peut mener à l’apparition d’une discordance médicamenteuse. Deux niveaux de causes peuvent être définis : le patient et le système. De plus, plusieurs causes sont généralement responsables d’une seule discordance [36]. Les identifier permet de développer des interventions pour prévenir ou corriger les erreurs médicamenteuses de continuité.

Liés aux patiettnts

34Ce premier niveau est destiné à évaluer le rôle du patient (ou de son entourage) dans la gestion de ses médicaments [36].

Effets indésirables médicamenteux

35L’apparition ou crainte d’apparition d’un effet indésirable médicamenteux peut entraîner la modification du traitement par le patient [42, 44]. Certains patients peuvent, par exemple, craindre de prendre un corticoïde car ils ont peur de grossir. Certains patients pourraient aussi prendre plus ou moins de médicaments face à un symptôme ou arrêter de le prendre [52].

Non accomplissement de l’ordonnance de sortite par manque de temps

36Le patient peut ne pas avoir été cherché son traitement dans une officine ouverte au public ou une officine hospitalière par manque de temps ou simplement par réticence face au temps d’attente [53].

Barrières financières

37Le coût des médicaments peut parfois poser un problème au patient [41, 53]. Le patient peut dès lors ne pas aller chercher son traitement en officine ou essayer de faire durer le traitement le plus longtemps possible en le prenant moins souvent que prescrit [54]. Il a été démontré que les médecins hospitaliers ne demandent pas de façon systématique si le patient a des difficultés de paiement [55], notamment par manque de temps ou par sentiment d’impuissance pour trouver une solution adéquate[56]. De plus, ils ne sont souvent pas familiers avec le coût du traitement médicamenteux.

Inobservance non intentionnelle

38Il se peut aussi que le patient ne soit pas conscient qu’il est non adhérent [36], à cause d’un manque de connaissance [59, 60] ou d’un oubli [42]. Par exemple, un patient pourrait continuer de prendre un médicament prescrit à l’hôpital alors qu’il avait été arrêté durant le séjour [49]. Le manque de connaissance peut être expliqué par plusieurs facteurs [47, 54]. D’une part, les instructions sont souvent données peu de temps avant la sortie, un moment stressant pour le patient. D’autre part, la remise d’un support écrit tel qu’un plan de prise des médicaments au patient fait souvent défaut. De plus, certains médecins hospitaliers tendent à surestimer la compréhension du patient et peuvent ne pas donner suffisamment l’opportunité au patient de poser des questions. La complexité du traitement (nombre de médicaments et de doses journalières) augmente aussi les erreurs liées à la non-compréhension du patient [59]. Actuellement, en pratique, le meilleur moyen d’évaluer l’inobservance est d’interroger le patient âgé (ou son entourage) avec des questions ouvertes, de façon neutre et sans jugement [61]. Par exemple, des questions telles que « Pourriez-vous me raconter comment vous prenez votre traitement ? » se sont avérées efficace pour fournir un grand nombre d’informations [62].

Automédication

39L’automédication est un comportement individuel qui consiste à se soigner soi-même en utilisant, sans avis médical direct, un médicament. Ce phénomène est aussi susceptible d’entraîner des discordances de traitements non médicalement justifiées [44, 51]. À noter que le patient peut parfois être réticent à communiquer volontairement au médecin des informations sur l’usage de médicaments non soumis à prescription [63].

Inobservance intentionnelle

40Le patient peut aussi connaître son traitement et choisir volontairement de ne pas le suivre [36], pour des raisons autres que celles énoncées précédemment. Ce comportement est lié aux perceptions du patient sur les médicaments et la maladie. Par exemple, le patient peut prendre différemment ses médicaments par rapport à la prescription car son état s’améliore [42, 64, 65]. Par ailleurs, les médicaments pris au long court sont parfois perçus par les patients âgés comme devenant de moins en moins efficaces avec le temps, ces derniers sont dès lors susceptibles d’arrêter leur traitement [66]. Il est aussi important de noter qu’au plus le traitement est complexe, au plus il est difficile et contraignant pour le patient de respecter les consignes données sur ses médicaments [67, 68].

Liés au système

41Les causes relatives au système correspondent aux causes liées au rôle des professionnels de santé et du système de soins dans la gestion sécurisée du transfert du patient [36].

42Différentes sources d’informations contradictoires sur le médicament

43Les informations reçues par le patient peuvent être divergentes lors de la comparaison de différentes sources (ordonnance, lettre de sortie, instructions orales, notice, étiquette apposée sur la boîte de médicament…) et entraîner une confusion chez le patient [36, 41, 42].

Confusion du nom du médicament par le patient

44Un médecin prescrit une spécialité d’un médicament à un patient prenant déjà le générique correspondant et n’a pas informé le patient d’arrêter ce dernier (ou inversement) [36, 41]. Il peut aussi en être de même lors de la prescription d’un médicament du formulaire hospitalier à un patient prenant un équivalent à domicile [69]. En Belgique, la confusion entre la spécialité et le générique peut aussi être liée au fait que le pharmacien, lors de la délivrance d’une prescription en dénomination commune internationale, n’évalue pas la consommation de l’un ou l’autre médicament par le patient.

Instructions au patient lors de son transfert incomplètes, imprécises ou illisibles

45Problème d’exhaustivité, de précision, de lisibilité ou complexité des instructions du/des professionnel(s) au patient lors de son transfert [36, 41, 54]. Par exemple, il est possible que le patient n’arrive pas à déchiffrer les documents sur lesquels il peut trouver l’information à propos de son traitement ou qu’il n’arrive pas à comprendre le jargon médical utilisé.

46Informations entre prescripteurs incomplètes/imprécises/illisibles

47Un problème (illisibilité) ou un manque (imprécision, non exhaustivité, information erronée) de communication entre prescripteurs peut conduire un médecin à ne pas prescrire un médicament ou à le prescrire suivant des modalités différentes par rapport au dernier prescripteur[39, 70, 71].

Anamnèse médicamenteuse incomplète ou erronée par le prescripteur

48L’anamnèse médicamenteuse réalisée par le personnel hospitalier peut s’avérer être incomplète ou erronée [69, 72, 73]. Or si la liste de médicaments n’est pas correcte à l’hôpital, le patient pourrait recommencer un traitement qu’il suit à son domicile après sa sortie [49, 60]. À noter que la disponibilité du médicament au domicile après la sortie est un facteur influençant la reprise non justifiée d’un médicament prescrit avant l’hospitalisation [49].

Manque de réactualisation des dossiers médicaux

49Le manque de réactualisation des données du dossier médical après avoir reçu la lettre de sortie est un facteur qui peut aussi entraîner des discordances de traitement sans justification médicale [74].

Erreur de délivrance

50De façon générale, un pharmacien peut délivrer à un patient un médicament suivant des modalités différentes ou ne pas délivrer un médicament par rapport à la prescription suite à une erreur de sa part lors de l’analyse de l’ordonnance, de la communication d’information, de la préparation galénique et/ou de la délivrance des médicaments aux unités de soins ou directement aux patients ambulatoires[4].

Quantité prescrite ou délivrée insuffisante

51À un moment donné, le nombre unitaire de médicaments du patient n’est pas suffisant, soit à cause de la prescription du médecin, soit à cause de la délivrance du pharmacien[36, 41, 75]. Il se pourrait par exemple que la quantité délivrée lors de la sortie de l’hôpital ne soit pas suffisante pour couvrir la période de temps jusqu’au prochain renouvellement par le médecin généraliste [75].

Barrières du patient âgé non prises en compte par les professionnels de santé

52Les professionnels de santé sont responsables de l’identification des barrières présentées par le patient pouvant mener à un mésusage du médicament par celui-ci[36, 41, 42, 47, 54]. Les différentes barrières sont :

  • les troubles cognitifs ;
  • la limitation de la vue, de l’ouïe et de la dextérité ;
  • les troubles de la déglutition.

53La nécessité d’un(e) soignant/assistance : par exemple, si le patient n’a pas reçu d’ordonnance de sortie, il peut être confronté à des barrières logistiques pour se procurer une ordonnance correspondant au traitement de sortie de son médecin généraliste.

54Les problèmes d’alphabétisation ou de langues peuvent entraîner une incompréhension des instructions du professionnel de santé.

Problèmes administratifs

55Finalement, en Belgique des problèmes administratifs peuvent résulter d’un remplissage incorrect ou manquant d’un formulaire de remboursement pour le patient. Le délai pour l’accord du remboursement peut aussi être impliqué.

Conclusion

56En conclusion, les transitions entre l’hôpital et le domicile ou la maison de repos du patient âgé sont de réelles périodes à risque d’erreurs médicamenteuses résultant de la fragmentation des soins. Ces erreurs, appelées aussi discordances médicamenteuses non justifiées, sont susceptibles d’entraîner le développement d’EIM chez cette population de patients caractérisée par une sensibilité accrue aux EIM. Après la sortie de l’hôpital, il semble donc essentiel d’évaluer la consommation médicamenteuse du patient âgé en tenant compte des facteurs favorisant le développement des discordances médicamenteuses non justifiées, afin de prévenir leur apparition ou de les éliminer avant d’atteindre le patient et de provoquer des conséquences dommageables.

Bibliographie

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Notes

1 L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, telles que la sélection au livret du médicament, la prescription, la dispensation, l’analyse des ordonnances, la préparation galénique, le stockage, la délivrance, l’administration, l’information, le suivi thérapeutique ; mais aussi ses interfaces, telles que les transmissions ou les transcriptions. (Dictionnaire de la Société Française de Pharmacie Clinique de l’erreur médicamenteuse – 2006).

2 16 % des patients n’ont pas eu besoin de recourir aux services de soins de santé.

Table des illustrations

Légende Figure 1 : Relations entre erreurs médicamenteuses, événements iatrogènes médicamenteux et effets indésirables médicamenteuxLégende : HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; pt : patient
URL http://books.openedition.org/pucl/docannexe/image/1671/img-1.jpg
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Légende Figure 2 : Modèle de Reason illustré par un exemple[15]Légende : CI : contre-indiqué ; EIM : événement iatrogène médicamenteux ; M : médicament ; pt : patient ; P : pharmacien
URL http://books.openedition.org/pucl/docannexe/image/1671/img-2.jpg
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URL http://books.openedition.org/pucl/docannexe/image/1671/img-3.jpg
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Légende Tableau 1 : Études évaluant les erreurs médicamenteuses de continuité des patients après leur sortie de l’hôpital et leur retour au domicile ou en maison de repos
URL http://books.openedition.org/pucl/docannexe/image/1671/img-4.jpg
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Auteur

Coraline Claeys, pharmacienne diplômée de l’Université libre de Bruxelles, est aspirante FNRS et réalise une thèse de doctorat dans le domaine des soins pharmaceutiques. Le sujet de sa thèse porte sur la continuité des traitements médicamenteux à la sortie de l’hôpital.

© Presses universitaires de Louvain, 2010

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