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Des échelles pour prendre soin

 | 
Isabelle Dagneaux
, 
Marie-Pierre Vercruysse
, 
Jean-Marie Degryse
, 
et al.

Évaluation globale et interdisciplinarité

Christian Swine

Texte intégral

Avertissement :
Quand je serai une vieille femme je m’habillerai en violet,
Avec un chapeau rouge mal assorti et qui ne me va pas,
Et je gaspillerai ma pension
à acheter du cognac ou des gants d’été,
Et des sandales de satin, et je dirai que nous n’avons plus d’argent pour le beurre.
Je m’assiérai à même le trottoir quand je serai fatiguée,
Et je me gorgerai de ces échantillons gratuits qu’on vous verse dans les magasins,
Et je tirerai les sonnettes d'alarme,
Et je raclerai bruyamment les balustrades de fer des bâtiments publics avec ma canne,
Et je compenserai pour toute la sobriété de ma jeunesse.
Je sortirai en pantoufles sous la pluie.
Je cueillerai des fleurs dans les jardins des autres
Et j’apprendrai à cracher.
Vous pouvez porter d’hideuses chemises et devenir obèse
Et dévorer trois livres de saucisses d'un coup
Ou vivre de pain sec et de cornichons pendant une semaine
Et entasser plumes et crayons, et sous-verres à bière en carton et toutes sortes de choses encore dans des boîtes.
Mais pour le moment je dois porter des vêtements qui me tiennent au sec,
Et payer notre loyer, et m’abstenir de jurer dans la rue,
Et donner le bon exemple aux enfants.
Nous devons inviter des amis à dîner, et lire les journaux.
Mais peut-être devrais-je dès maintenant acquérir un peu de pratique?
Ainsi les gens qui me connaissent ne seront pas trop surpris et choqués
Quand soudainement je serai vieille et commencerai à m’habiller de violet.
Jenny Joseph

1Les personnes âgées fragiles considérées dans une situation de dépendance nous invitent à repenser la réalité de l’interdépendance et de la solidarité, où elles peuvent retrouver leur autonomie, leur humanité. Le caractère chronique et inéluctable de leur situation suscite nécessairement -et dans la durée- l’intervention de professionnels de formations différentes, dont les compétences sont complémentaires. En quoi les modèles d’évaluation globale sont-ils nécessaires à cette pratique interdisciplinaire ?

Évaluation globale standardisée

2Savons-nous réellement ce qui est à l’œuvre dans ce qu’il est convenu d’appeler l’évaluation gériatrique standardisée (Comprehensive Geriatric Assessment : CGA) ? Les résultats de cette approche sont connus et étayés par des travaux scientifiques (moins de déclin fonctionnel, de déclin cognitif et de placements). Les processus qui produisent ces résultats sont mal connus, à l’exception de deux ingrédients essentiels : une évaluation multidimensionnelle structurée et un travail interdisciplinaire de planification des soins (projet global) au départ de l’évaluation. On sait qu’une évaluation clinique de la santé et des médicaments, augmentée d’une évaluation fonctionnelle des domaines d’intérêt (cognition, humeur, nutrition, marche, équilibre, sensoriel, activités quotidiennes etc.), complétée d’une évaluation du contexte psychosocial et des ressources, le tout assorti d’un plan de soins et de traitements, apporte de meilleurs résultats qu’une évaluation purement clinique et para-clinique des problèmes de santé. Sans doute les interactions patient-soignant, et soignant-soignant qui ont lieu tout au long de cette évaluation et de l’établissement d’un plan de soins sont-elles complexes, et s’ajoutent-elles aux gestes professionnels thérapeutiques. La collaboration de plusieurs disciplines à ce processus n’est-elle pas l’élément clé de la valeur ajoutée de l’évaluation gériatrique globale et de ses résultats ? La cohérence du processus dans la durée a toute son importance également, dans la mesure où l’accompagnement des situations complexes au-delà d’un premier épisode est nécessaire au maintien des résultats. Cet accompagnement dans le réseau de soins (domicile, hôpital, maison de repos) est une autre dimension de l’interdisciplinarité puisqu’il demande un transfert de l’information d’une équipe vers l’autre.

Pluri-, inter-, trans-…

3« Ce qui fonde la pluridisciplinarité ou multidisciplinarité défend la spécificité de chaque discipline. C’est une façon de travailler qui peut être source de créativité, mais qui sera le plus souvent interne à chaque profession. Chacun est maître de son domaine et ne fait pas dépendre son progrès des autres. Les actions sont juxtaposées et la coordination n’est pas assurée. Il y a libre arbitre des intervenants et donc risque.

4L’interdisciplinarité suppose l’échange de modèles et de points de vue pour définir un mode d’action conjoint qui structure l’ensemble des prestations de chaque discipline. Il faut nécessairement que ce travail soit coordonné par un intervenant désigné qui prend les décisions en finale. Il y a donc ici une notion de copropriété qui est coordonnée par un seul.

5La transdisciplinarité est un concept plus flou. Plusieurs définitions existent. Il y a ici une notion de transcendance qui permet d’aller vers des niveaux de plus en plus complexes. C’est le lieu de régulation du fonctionnement conjoint de plusieurs disciplines, qui concoure au maintien de leurs identités respectives. Elle offre un lieu de réflexion. Ceci permet la recherche d’une nouvelle épistémologie, de nouveaux référents théoriques, qui transcendent les positions individuelles permettant ainsi d’approcher l’humain dans toute sa complexité.

6Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet l’échange avec les autres professions. Il y a une grande différence entre connaître suffisamment les concepts utilisés dans les autres professions pour pouvoir échanger et la connaissance nécessaire quand il s’agit d’utiliser ces concepts dans son propre travail.

7Il ne s’agit pas d’un « modèle de travail où tout le monde est interchangeable, où tout le monde fait plus ou moins la même chose. » (Cité d’un texte d’A. Lahaye). Il est clair que l’approche interdisciplinaire est basée sur le modèle bio-psycho-social, par opposition au modèle biomédical. Dans ce dernier, c’est le médecin seul qui a droit de toucher au corps du patient, et c’est en fonction de son diagnostic, de ses instructions, de ses prescriptions que d’autres professionnels, par délégation, approchent le patient, au travers d’actes par ailleurs bien codifiés et qui délimitent les contours de leurs compétences professionnelles. Ce modèle pourtant encore très prégnant risque de prendre du plomb dans l’aile, dans une période de raréfaction des médecins, et de conquêtes par d’autres professionnels de plus en plus qualifiés, de domaines autrefois réservés au corps médical. Le texte définissant les droits du patient parle d’ailleurs de « prestataires professionnels » lorsqu’il s’agit des prérogatives professionnelles en matière de soins.

  • 1 CIF : Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé.

8Le modèle bio-psycho-social dans sa version CIF1, très systémique, est bien représentatif de l’approche globale et interdisciplinaire.

Pourquoi ce modèle en gériatrie ?

9Le travail dans le domaine de la gériatrie fait de l’interdisciplinarité une nécessité. Cela tient certainement à la fragilité des patients que nous recevons. Il faut rappeler que ces patients présentent le plus souvent une poly-pathologie et que, sans doute plus encore que chez les personnes plus jeunes, une difficulté psychologique ou sociale aura des répercussions sur la santé, étant donné ce contexte de grande fragilité. Inversement une difficulté physique pourra avoir des répercussions sur la vie sociale et sur le bien-être psychologique. Il existe chez ces patients un haut risque de déclin fonctionnel lié tant à la poly-pathologie, qu’à la fragilité homéostatique, aux problèmes psychosociaux, aux pertes de mobilité, à l’âge avancé. Ils sont donc en situation de vulnérabilité, de dépendance, je dirais presque à la merci de l’assistance apportée par autrui. Chaque pôle de cet équilibre bio-psycho-social est nécessaire au maintien de l’ensemble, et si un des pôles se fragilise, c’est l’ensemble qu’il faut traiter. La complexité de chacun de ces domaines a amené un développement de diverses professions, là où au xixe siècle, l’infirmière ou le médecin étaient amenés à prendre tout en charge. On peut bien entendu rêver que ce modèle puisse s’exporter vers les autres disciplines et devienne une condition incontournable à un travail de qualité qui resitue la personne malade au cœur des préoccupations.

10Alors, pourquoi cette interdisciplinarité s’est-elle imposée en médecine gériatrique ? Qu’est ce qui est différent aujourd’hui dans les soins aux personnes âgées plus fragiles ?

11La société a plus de moyens et les structures sont financées par l’État, la solidarité n’est plus uniquement « charitable » mais relayée par des structures professionnelles.

12Les soins ne sont plus donnés par des personnes ou des groupes de personnes (collectivités, associations identifiées à leur idéologie) qui « font le bien » dans une démarche paternaliste ; mais par des professionnels organisés dans des structures et avec des processus que l’on évalue et dont on attend des résultats (démarche de qualité). Les bonnes pratiques (faire ce qui est bon en fonction des évidences) donnent des repères en matière de soins. Dans ce nouveau mode de fonctionnement, chaque professionnel veut être reconnu dans son équipe, chaque équipe veut être reconnue, et chaque patient (et sa famille) veut être reconnu pour sa valeur dans ce système complexe.

Interdisciplinarité et interdépendance

13La « dépendance » des patients âgés fragiles ne nous invite-t-elle pas à penser l’interdépendance, celle qui fait qu’il a un échange humain, un partage. Après tout, ce métier est notre gagne-pain, il fait que nous nous rendons utiles, qu’il y a du sens dans ce que nous faisons. Et pendant que nous l’exerçons, ne sommes-nous pas dépendants de tous ceux qui assurent le fonctionnement de la famille, du quartier, de la société. Et donc, la personne âgée qui a des limitations dans ses activités et des restrictions dans sa participation crée un lien social en termes d’interdépendance d’une forme particulière, et nous sommes là à l’autre bout de ce lien. Dans ce style de relation, la personne peut voir revenir en elle le sentiment d’autonomie, celui d’être reconnue apte à décider, à se déterminer. Il serait excessif de prétendre donner de l’humanité, mais certainement correct de dire qu’une attitude de respectueuse interdépendance donne un regard qui reconnaît l’humanité, la dignité du patient. Pourquoi entend-on des personnes nous dire : « … oh, je ne sers plus à rien, je suis à la charge de mes enfants, il vaudrait mieux (pour eux et pour la société ?) que je sois mort ! » ? Ne nous disent-elles pas qu’elles sont déjà en perte d’exister, qu’elles n’existent déjà plus pour les autres ? Les messages qui leur parviennent ne sont pas réjouissants : les coûts de la sécurité sociale, la diminution du nombre d’actifs, l’idée que les vieux coûtent cher. Ces messages ne sont pas toujours exacts. Ainsi, dans le taux d’accroissement annuel des coûts en soins de santé qui est de l’ordre de 3 à 4 %, le vieillissement entre seulement pour 1/5è, le reste étant dû aux technologies de pointe, aux médicaments, et à la hausse des salaires dans le secteur. Et encore, les coûts liés au vieillissement sont en partie le résultat du glissement vers des âges plus avancés des maladies et des incapacités, qui épargnent progressivement des tranches d’âges plus jeunes qui en payaient auparavant le tribut.

Syndromes complexes et évaluation globale

14Enfin, songeons à la chronicité et à l’évolution de leur situation de santé, songeons aux syndromes tels que l’incontinence, l’agitation, les chutes itératives, les cris répétés, les épisodes confusionnels, les limitations sensorielles. De tout cela on dit avec fatalité « c’est l’âge, comme c’est triste ». Pourtant, pour chacun de ces syndromes (qui n’ont pas encore vraiment droit de cité parmi les diagnostics) il y a des réponses possibles, pas nécessairement de l’ordre de la guérison, mais de l’ordre

15du soin. Ce sont là les savoirs générés par les équipes gériatriques, et il y a une étonnante convergence de ces savoirs d’une équipe à l’autre, d’un pays à l’autre. Les patients ont des points communs et les savoirs progressent ensemble. C’est là que les rencontres entre équipes, que les visites, les voyages donnent une reconnaissance des professionnels qui peinent souvent dans leur coin avec le sentiment d’être perçus comme des hurluberlus dont l’action est souvent peu ou mal comprise. Ils se reconnaissent facilement entre eux et apprennent ainsi à affirmer leur autonomie professionnelle et les valeurs qu’ils partagent. Ils apprennent aussi les techniques d’évaluation qui donnent une substance objective aux visions souvent floues que les autres professionnels ont des problèmes gériatriques. Les moyens d’évaluation sont donc également utiles dans le progrès des soins et de la conception que nous avons des patients âgés fragiles.

Notes

1 CIF : Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé.

Auteur

Christian Swine est médecin gériatre hospitalier, responsable du service de gériatrie des cliniques UCL de Mont-Godinne, chargé de cours à l’Université catholique de Louvain.

© Presses universitaires de Louvain, 2009

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