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Dépression, démence

 | 
Cécile Bolly
, 
Jean-Marie Degryse
, 
Carl Vanwelde

Un déclin, cela trompe énormément

Démarche diagnostique

Texte intégral

J’abandonne ces pages
je vais vers elle
je prends ses mains
j’essaie de capter son regard
mais elle n’est pas là
son regard est fixé
dans un nulle part
auquel je n’ai pas accès.
Rezvani, L’éclipse

Poupées russes et distracteurs

  • 1 De Lepeleire, J., Heyrman, J., De diagnose van dementie door huisartsen : toelichting bij een cons (...)
  • 2 De Lepeleire, J., Heyrman, J., Vanwelde, C., Degryse, J., Diagnostic de démence en médecine généra (...)

1Construits sur un ensemble de symptômes ubiquitaires, bien codifiés mais volontiers confondants, les diagnostics de dépression et de démence ont en commun de ne s’appuyer sur aucun test technique paraclinique déterminant. Les pièges sont multiples car le grand âge et les pathologies intriquées brouillent les pistes. Dans un remarquable article de synthèse, Jan de Lepeleire & coll.1 2 proposent un protocole de consensus destiné à systématiser le diagnostic de démence par la prise en compte de différents événements successifs amenant à des remises en question rétrospectives, indispensables à une évaluation globale de l’affection. L’originalité de la démarche repose sur une approche essentiellement clinique, les investigations techniques jouant un simple rôle confortant. Cela présuppose plusieurs examens étalés dans le temps, l’observation de certains symptômes devant se répéter. Une mise au point multidisciplinaire est indispensable, basée sur la collecte des données par le médecin généraliste. La comorbidité peut jouer un rôle important dans l’évolution du tableau clinique.

2Un diagnostic de démence est avant tout une procédure d’exclusion, dans laquelle le syndrome dépressif ne constitue nullement le seul distracteur : les troubles de mémoire bénins, un épisode de confusion et une série de facteurs réversibles susceptibles d’aggraver une perte des capacités cognitives sont à éliminer en priorité. Cette démarche se fonde sur une anamnèse, des observations cliniques et des investigations techniques restreintes. Si la présomption de démence se confirme, on testera dans un second temps les activités de la vie quotidienne et les activités instrumentales de la vie quotidienne. On complétera la démarche en vérifiant si les critères DSM IV de la démence sont présents. Ce n’est qu’à ce moment qu’on tentera d’objectiver et de quantifier le déficit cognitif par l’une ou l’autre échelle (MMSE, GDS/FAST) sur lesquelles nous reviendrons plus loin. De Lepeleire note fort judicieusement qu’aucun diagnostic définitif de démence ne saurait être posé à ce stade sans une double lecture à laquelle se verrait conviée une équipe spécialisée, associée ensuite lors des épisodes cliniques charnières. Le médecin généraliste y joue un rôle important de différentes façons : par l’observation, l’écoute attentive et l’examen du patient, mais aussi par des entretiens avec son entourage, son conjoint, des parents ou des assistants sociaux témoins d’une régression de la mémoire ou d’autres fonctions cognitives. Les plaintes concernent souvent la perte de mémoire, l’autonomie, les activités de la-vie quotidienne ou les activités instrumentales de la vie quotidienne. Des changements de comportement, des réactions paranoïaques ou des modifications de la personnalité, un comportement anormal ou une isolation sociale peuvent survenir précocement. La survenue de moments de crise est souvent à l’origine d’un contact avec le médecin généraliste. Ces épisodes critiques peuvent être purement médicaux, liés à la prise des médicaments, constitués par un trouble paroxystique de comportement (accès de désinhibition, égarement de son domicile, oubli de fermer l’eau ou le gaz, réactions paranoïaques) mais aussi liés à un incident en matière d’assistance (la disparition du garde-malade principal, le départ en vacances de la famille).

Une cascade diagnostique

Phase 1 : le patient n’est-il pas oublieux ?

3C’est la première question qu’il faut se poser. L’évaluation des facultés cognitives chez une personne âgée saine va du fonctionnement normal aux plaintes de mémoire liées au simple vieillissement. Les distinguer de lacunes liées à une démence débutante n’est pas toujours chose aisée. Plusieurs termes ont été proposés ces dernières années pour définir la période pendant laquelle la perte des capacités cognitives va se manifester de manière modérée et progressive. Une description quantifiée de ces étapes n’a pu être établie de manière satisfaisante à l’heure actuelle. Cette difficulté de décrire et d’objectiver la zone de transition entre le fonctionnement normal et la démence naissante explique que l’ancien terme « troubles de mémoire bénins » soit resté de mise, à cause de sa valeur descriptive. On note toutefois que ce tableau clinique peut à terme évoluer vers une démence. Le terme « bénin » peut se révéler dans ce cas un peu trompeur et son utilisation ne dispense en rien d’un contrôle vigilant d’une éventuelle modification ultérieure des capacités cognitives.

Phase 2 : s’agit-il d’un état délirant ?

  • 3 Morency, CR., Levkof, SE., Dick, Kl,. Research considerations. Delirium in hospitalized elders, J (...)
  • 4 Rockwood, K., Cosway, S,, Stolae, P., et al. Increasing the recognition of deliriurn in elderly pa (...)
  • 5 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth ed (...)

4La différence fondamentale entre démence et délire est la conscience : normale chez les déments, perturbée chez les patients atteints de délire. Le délire est fréquent chez des personnes âgées et tout particulièrement chez des patients hospitalisés. L’importance d’un diagnostic correct est primordiale. On a constaté qu’une majorité (jusqu’à 52 %) des patients ayant eu un délire ont récupéré entièrement sans aucune répercussion. Le problème est que dans 70 % des cas, il n’est pas correctement diagnostiqué par les médecins ou les infirmiers3. Cet état pathologique réversible mais mal évalué est dans ce cas traité comme une démence irréversible. Par ailleurs, il apparaît clairement que la formation du personnel médical ou hospitalier est susceptible d’améliorer considérablement cette situation4. Les critères DSM IV pour le diagnostic de délire sont établis par l’observation, par l’interrogatoire du sujet et de son entourage, et par l’examen clinique5. Un traitement adéquat doit être rapidement mis en route.

Phase 3 : s’agit-il d’une dépression ?

  • 6 De Groot, PA., Consensus depressie bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd, 1995 ; 139 : 1237-41.
  • 7 Ballard, C., Bannnister, C., & Oyebode, F., De miskende depressie : het lijden onnodig verlengd. N (...)
  • 8 Mahoney, J., Drinka, TJK., Abler R et al., Screening for depression : single questions versus GDS, (...)

5Une dépression est une perturbation de l’humeur, ce dernier terme devant être interprété comme « un état émotionnel continuellement présent, qui détermine la façon dont nous nous ressentons nous-mêmes, notre monde, notre passé et notre futur. » Cette perturbation se marque surtout par une humeur déprimée et une perte d’intérêt6. Que démence et dépression se recouvrent de manière significative a été suggéré par plusieurs publications antérieures (Greenwald, Alexopoulos, Jorm, Buntinx) et nous y reviendrons longuement dans un prochain chapitre. Fondamental pour l’avenir du patient, le diagnostic différentiel démence/dépression ne se pose guère en termes simples pour le clinicien. L’anamnèse est instructive7 : des plaintes physiques inexplicables ou un comportement perturbé doivent faire envisager une dépression éventuelle. Plusieurs études prouvent qu’une série de questions judicieusement sélectionnées se révèle au moins aussi efficace qu’un grand nombre d’échelles de mesure8.

6Une fois le diagnostic posé, il faut en estimer la gravité. On évaluera le risque suicidaire, les conditions de vie et de travail, l’importance prise par l’entourage et la façon dont le patient a affronté des situations difficiles par le passé (les mécanismes de coping). Ces informations sont indispensables et préalables à toute thérapeutique.

Phase 4 : est-ce réversible ?

7Les troubles cognitifs peuvent être provoqués par une grande variété d’états et d’affections intriqués qu’il faut débusquer : usage de médications psychotropes et anticholinergiques, états émotionnels pathologiques ou deuil, troubles du métabolisme (dysthyroidie ou diabète), troubles visuels et auditifs, alimentation déficiente et carence en vitamine B12, intoxications (alcool, oxyde de carbone) et enfin hypertension intracrânienne (hématome sous-dural, tumeur). Quelles limites assigner à la mise au point ? Une anamnèse soigneuse, un examen clinique et neurologique, un nombre limité d’examens biologiques afin d’exclure d’éventuelles comorbidités (sérologie pour le VIH, dosage des transaminases, de la créatininémie et la vitamine B12). Une tomodensitométrie cérébrale (sans contraste) sera demandée lorsqu’une tumeur intracrânienne est soupçonnée. L’importance des affections dites réversibles ne doit pas être exagérée, leurs causes les plus fréquentes demeurant les traitements médicamenteux, la dépression et les troubles du métabolisme.

Phase 5 : le fonctionnement quotidien est-il altéré ?

  • 9 Katz, S., Assessing self-maintenance : Activities of daily living, mobility and instrumental activ (...)
  • 10 Lawton, M.P., Brody, E.M, (1969). Assessment of older people : self-maintaining of older people ; (...)
  • 11 Haley, WE., Pardo, KM., Relationship of severity of dementia to caregiving stressors. Psychol Agin (...)

8Si des soupçons de démence se confirment, une évaluation du fonctionnement quotidien du patient s’impose, selon deux volets : les activités de la vie quotidienne, décrites pour la première fois par Katz et al.9 et les activités instrumentales de la vie quotidienne, décrites par Lawton et Brody10. La bonne compréhension du fonctionnement quotidien n’est pas sans importance, leur perturbation ayant été explicitement insérée dans le DSM IV comme un critère de démence et un élément de diagnostic essentiel. Les modifications de ces diverses activités sont importantes pour le médecin généraliste lorsqu’il s’agit de poser un diagnostic de démence car elles en sont souvent les premiers symptômes. Elles amènent les patients à consulter, et les médecins généralistes observeront plus facilement une perte des capacités fonctionnelles qu’une perte des capacités cognitives. Il semblerait que les plaintes fonctionnelles et les troubles de la mémoire se manifestent dans la même proportion au cours d’une démence. C’est la raison pour laquelle divers critères de diagnostic précoce de démence recommandent d’apporter une attention continue aux activités de la vie quotidienne et aux activités instrumentales de la vie quotidienne. Il existe des arguments importants pour une corrélation entre celles-ci et le fonctionnement cognitif. Haley et Pardo ont démontré le lien entre la régression cognitive progressive et la perte des activités de la vie quotidienne et des activités instrumentales de la vie quotidienne11. Cette évaluation du fonctionnement quotidien n’a pas seulement une importance diagnostique ; elle est aussi importante pour l’élaboration d’une stratégie thérapeutique. Elle veillera à aller au-delà de l’apparence, car un fonctionnement cognitif diminué est parfois masqué : par un patient qui élude les questions ou les contourne par une pirouette, qui nie ses oublis ou s’attribue certaines activités (ménagères par exemple) réalisées par d’autres.

9L’hétéroanamnèse se révèle donc primordiale, tout comme une visite au patient à son domicile. Cette démarche apporte des informations indispensables concernant la régression du fonctionnement du patient, spécialement s’il habite seul, ainsi qu’une évaluation des soins à prévoir et des problèmes quotidiens auxquels l’entourage du patient doit faire face.

  • 12 DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual (...)

10On complétera la démarche en vérifiant si les critères DSM IV12 de la démence sont présents. Des troubles intellectuels se sont-ils installés portant de manière partielle ou complète sur la mémoire (amnésie des faits récents puis anciens), des troubles des fonctions exécutives (c’est-à-dire d’organisation et de réalisation d’une tâche complexe, comme par exemple remplir sa feuille de déclaration d’impôts), des troubles du langage (aphasie amnésique) caractérisés par des « oublis du mot », des troubles de la praxie (c’est-à-dire de réalisation de gestes complexes : par exemple utiliser la machine à laver) ou une agnosie (troubles de reconnaissance, par exemple de panneaux routiers, puis de visages, etc.). Ces troubles ont-ils un retentissement socioprofessionnel dont l’évolution se fait de manière progressive et irréversible. Ces signes ne s’expliquent-ils pas par d’autres causes organiques (tumorale, infectieuse, toxique) ou psychiques (dépression, schizophrénie), et ne surviennent-ils pas dans le cadre d’un épisode de confusion aiguë ?

Une réévaluation permanente

  • 13 Folstein, MF., Folstein, SE., McHugh, PR., (1975). Mini-mental state. A practical method for gradin (...)
  • 14 Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., & Crook, T., (1982), The Global deterioration Scale (GDS (...)
  • 15 Reisberg, B., (1988). Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin, 24, 653-65 (...)

11Le processus diagnostique n’est par terminé à ce stade. Il reste à déterminer la sévérité du processus démentiel afin de pouvoir en suivre l’évolution et d’informer l’entourage. Une première évaluation des troubles cognitifs chez les aînés, sensible à l’âge, la scolarité, et la culture peut être réalisée par un test psychométrique de réalisation simple, le MMSE13 (Mini Mental State Evaluation, ou Test de Folstein), établi sur une échelle de 30 points : un score inférieur à 24 sur 30 est considéré comme significatif. Il faut souligner que le MMSE permet d’objectiver l’existence de troubles cognitifs, sans pour autant pouvoir établir un diagnostic de démence. Ce résultat doit en outre être interprété selon le niveau socioéconomique du patient (un haut niveau peut améliorer le score et donc fausser le test), de même qu’il faudra s’assurer de l’absence de confusion avant sa réalisation. On peut également se servir de la GDS (Global Deterioration Scale)14 qui fournit une description clinique détaillée, ou du FAST (FunctionalAssessmentStaging)15, plus concis mais similaire à la GDS. En appliquant ces échelles, le médecin vérifie si les symptômes décrits sont présents afin d’assigner le stade concordant. Un diagnostic de démence a des conséquences importantes pour le patient et son entourage et ne peut être posé hâtivement au décours d’une seule observation. Sa confirmation relève d’une démarche pluridisciplinaire comprenant une évaluation neuropsychologique complète, répétée dans le temps.

12Pour paraphraser Luc Perino œ « Un malade est la personne qui consulte un médecin. Une maladie est l’objet de leurs discussions » œ un dément est une personne qui consulte un médecin, et non une maladie. Le déclin cognitif ne constitue pas une protection contre les affections intercurrentes du grand âge, infections, cancers, troubles cardiovasculaires, chutes et fractures. Sa prise en charge suppose une vigilance décuplée pour prévenir ce qui est possible. Un patient dément ne peut pas se tirer d’affaire sans aide. Le médecin généraliste veillera à instaurer un traitement et un plan de soins ultérieur comprenant l’inventaire du soutien logistique et professionnel à apporter, et prenant en compte l’habitat du patient dont l’aménagement est parfois déterminant et participe à sa joie de vivre. Nous y reviendrons plus loin.

13Que retenir ?

  • Le diagnostic de démence ou de dépression chez la personne âgée est avant tout une procédure d’exclusion.
  • Cette démarche se fonde sur une anamnèse, des observations cliniques et des investigations techniques restreintes.

14Questions

  • Comment objectiver l’existence et l’évolution de troubles cognitifs dans une population âgée ?
  • Les troubles dépressifs de la personne âgée peuvent-ils être objectivés de la même manière ?

Notes

1 De Lepeleire, J., Heyrman, J., De diagnose van dementie door huisartsen : toelichting bij een consensus deel II, Tijdschrift voor Geneeskunde, 1997.

2 De Lepeleire, J., Heyrman, J., Vanwelde, C., Degryse, J., Diagnostic de démence en médecine générale : mise au point d’un consensus, La Revue Du Praticien 1999, 13:119-123

3 Morency, CR., Levkof, SE., Dick, Kl,. Research considerations. Delirium in hospitalized elders, J Gerontol Nurs 1994;20: 24-30

4 Rockwood, K., Cosway, S,, Stolae, P., et al. Increasing the recognition of deliriurn in elderly patients, J Am Geriatr Soc 1994; 42: 252.6.

5 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Washington DC: American Psychiatric Association, 1994 : 123.164. Trad. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Elsevier Masson, 2003 (consultable sur Google Books)

6 De Groot, PA., Consensus depressie bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd, 1995 ; 139 : 1237-41.

7 Ballard, C., Bannnister, C., & Oyebode, F., De miskende depressie : het lijden onnodig verlengd. Ned T Geneeskd, 135, 449. (1996).

8 Mahoney, J., Drinka, TJK., Abler R et al., Screening for depression : single questions versus GDS, J Am Geriatr Soc 1994; 42: 1006.8,

9 Katz, S., Assessing self-maintenance : Activities of daily living, mobility and instrumental activities of daily living, JAGS, .1983, 31(12), 721-726.

10 Lawton, M.P., Brody, E.M, (1969). Assessment of older people : self-maintaining of older people ; self-maintaining and instrumental activities in daily living, The Gerontologist, 9, 179-186.

11 Haley, WE., Pardo, KM., Relationship of severity of dementia to caregiving stressors. Psychol Aging 1989:389-92

12 DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), quatrième édition, Association américaine de psychiatrie (American Psychiatric Association, APA).

13 Folstein, MF., Folstein, SE., McHugh, PR., (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician, Journal of psychiatric research 12 (3) : 189-98..

14 Reisberg, B., Ferris, S.H., de Leon, M.J., & Crook, T., (1982), The Global deterioration Scale (GDS) for assessment of primary degenerative dementia, American Journal of Psychiatry, 139, 1136-1139.

15 Reisberg, B., (1988). Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin, 24, 653-659.

© Presses universitaires de Louvain, 2008

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