Version classiqueVersion mobile
OpenEdition Books

Le multiculturalisme au concret

 | 
Christian Gros
, 
David Dumoulin-Kervran

Politiques publiques focalisées

Santé et multiculturalisme en Colombie : l’épreuve de la pratique

Étude autour du cas de l’EPSI AIC dans le Cauca autochtone

Nadège Mazars

Texte intégral

  • 1 À propos des passeurs transnationaux et de la circulation des savoirs internationaux, voir Dezalay, (...)

1Au début des années 1990, la Colombie connaît une double dynamique de transformation politique. En premier lieu, la refonte du pacte politique national devient nécessaire dans un pays en état de quasi-commotion interne depuis plusieurs décennies. L’adoption d’une nouvelle constitution en 1991 répond à ce besoin en associant à sa rédaction certains secteurs de la société jusqu’ici exclus du jeu politique. En second lieu, les thèses portées par le consensus de Washington, d’inspiration néolibérale, sont diffusées en Colombie grâce au travail de passeurs transnationaux1 et orientent la réglementation de la Constitution. La question multiculturelle et la question sociale sont alors concrètement repensées dans les termes posés par cette double dynamique, interne et externe, et leur mode de résolution reformulé.

  • 2 Merrien, François-Xavier, 1999, « La Nouvelle Gestion Publique : un concept mythique », Lien social (...)
  • 3 Le Bonniec, Yves et Rodriguez Salazar, Oscar (eds), 2006, Crecimiento equidad y cuidadanía. Hacia u (...)

2La Constitution affirme la reconnaissance de la « diversité ethnique et culturelle de la nation », ce qui permet dès lors d’envisager des mesures d’action positive avec la rédaction d’un droit différentiel. En rupture avec la Constitution précédente, datant de 1886, elle est définie dans une perspective politique libérale qui introduit le thème participatif et surtout entérine une réorganisation décentralisée des administrations. La santé y est définie comme un droit (mais non « fondamental ») et un service public sous conditions d’efficience, d’universalité et de solidarité, tandis que la participation du privé à la gestion des fonds publics devient possible. La loi 100 adoptée en 1993 vient d’ailleurs réorganiser le système de santé et concrétise l’adhésion à un nouvel esprit de management2 de la sphère publique avec l’introduction d’un nouveau type d’organisation, l’entité promotrice de santé (EPS), intermédiaire entre l’État financeur et les assurés sociaux3. Organisations à vocation administrative, les EPS se partagent les affiliés selon les règles de la concurrence et gèrent les budgets qu’elles reçoivent de l’État sous condition d’efficience.

  • 4 Ministère de la Protection sociale, 2009. Contrairement à la tradition française, l’usage de catégo (...)

3À partir de 1997, des organisations autochtones créent leur propre entité, initialement sur le modèle de la coopérative ou de l’entreprise sociale, puis à partir de 2001 sous le statut d’EPS indigène (EPSI). En 2009, six EPSI gèrent l’accès à la sécurité sociale de plus d’un million de personnes, parmi lesquels 67 % des autochtones enregistrés comme tels dans le système de santé4.

  • 5 Abadia, Cesar Ernesto et Oviedo, Diana G., 2009, « Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoreti (...)
  • 6 Mazars, Nadège et Baronnet, Bruno, 2010, « Los pueblos indígenas de Colombia frente a los servicios (...)
  • 7 Fraser, Nancy, 2004, « Justice sociale, redistribution et reconnaissance », Revue du MAUSS, vol. 1, (...)

4Les EPSI sont un cas unique de participation directe de représentants de populations autrefois stigmatisées à la gestion de la protection sociale. Si elles possèdent un statut juridique plus souple que les autres EPS et ont un accès privilégié à l’affiliation des populations autochtones, comme nous le verrons avec l’AIC, elles sont aussi totalement intégrées au système général de santé. Elles doivent donc faire face aux obstacles que génère ce modèle d’assurance sociale5. Il leur est par exemple difficile d’appliquer un accès universel, que leur organisation d’origine défend, ainsi qu’une pratique respectueuse de la culture des peuples affiliés6. Parce qu’il est au croisement de la question sociale et de la question multiculturelle, le cas des EPSI illustre concrètement l’articulation d’une lutte pour la reconnaissance (de la diversité et de la différence) avec une lutte pour la redistribution (des ressources destinées à la santé)7. Il permet aussi de questionner le point de vue, presque devenu sens commun, qui présente la lutte pour la redistribution comme désuète en lui substituant la lutte pour la reconnaissance comme mécanismes au cœur du nouveau contrat social et politique.

  • 8 Ce travail a été mené dans le cadre de la réalisation de mon doctorat en sociologie.
  • 9 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, Paris, La Découverte, p. 15.
  • 10 Gros, Christian, 2010, Nación, identidad y violencia: el desafio latinoamericano, Bogotá, IEPRI, Un (...)
  • 11 Expression initialement définie par Jacques Derrida que Stuart Hall utilise dans son approche décon (...)

5Pour apporter quelques éléments de réflexion à cette problématique complexe, on partira ici de l’expérience menée par l’AIC, EPSI fondée par l’une des plus anciennes et puissantes organisations autochtones du continent, le Conseil régional indigène du Cauca (CRIC). La démarche s’appuie sur une enquête ethnographique réalisée dans le Cauca entre 2008 et 20098. Combinant une observation des activités courantes et exceptionnelles de l’AIC, dans les communautés ou dans ses bureaux, avec la constitution d’un corpus d’entretiens biographiques, les résultats de l’enquête permettent de suggérer qu’il existe une dialectique du multiculturalisme questionnant sa définition depuis l’État et produisant des effets inattendus de construction de l’autonomie autochtone. Après une brève présentation de l’AIC et du programme de santé du CRIC qui lui a donné naissance, on expliquera comment le multiculturalisme en Colombie, étudié au travers du prisme de la santé, a pris une forme monoculturelle et de type managérial9. Cependant, en raison du passage d’une autonomie sous tutelle à une autonomie plus affranchie10 des territoires et des communautés autochtones, ce multiculturalisme, et avec lui le concept d’État-nation, subissent de façon lente et latente un placement « sous rature »11.

L’Association Indigène du Cauca

  • 12 Ministère de la Protection sociale, 2009.

6Créée en 1997 par le CRIC, l’EPSI AIC a depuis affilié la plus grande majorité des autochtones du Cauca. En quelques années, l’entité s’est implantée avec succès dans son département d’origine puisqu’elle y comptabilise 197 476 affiliés dont 174 307 sont autochtones (87 % des autochtones du département pris en compte par l’administration de la protection sociale12). Présente dans d’autres départements, elle est aussi la deuxième EPSI nationale et la première en termes d’affiliés autochtones. L’entité gère un budget de plus de 20 millions d’euros par an.

  • 13 Héritage de la période coloniale, cependant adapté aux particularités politiques locales, le cabild (...)

7La loi prévoit que l’affiliation autochtone peut se réaliser par communauté, le choix de l’EPS pouvant être décidé collectivement en assemblée. Grâce à ce mécanisme, l’AIC a bénéficié pour affilier dans les communautés de la légitimité du CRIC, qui représente 8 peuples et 115 cabildos13. En retour, l’EPSI est sous l’autorité de ces cabildos, habituellement désignés par le personnel de l’AIC comme les « propriétaires de l’entreprise ». Dans la structure de l’AIC, cette subordination au CRIC et aux autorités locales qui le composent se traduit par l’existence d’un comité de direction renouvelé tous les deux ans et composé de neuf membres mandatés par chacune des organisations zonales du CRIC, le coordinateur du programme de santé du CRIC, une autorité du CRIC, le contrôleur légal et le représentant légal désigné parmi les neuf mandatés zonaux.

8Le rôle de l’AIC est donc de gérer les affiliations et les budgets qui lui sont alloués en remboursant les institutions de soins avec lesquelles elle a passé un contrat pour les actes médicaux dont ses affiliés ont bénéficié. L’EPSI fonctionne sous le régime subventionné, destiné aux populations à faibles ressources, qui ouvre droit à un nombre de maladies couvertes, de soins et de médicaments plus réduit que pour le régime contributif, destiné aux populations ayant les ressources suffisantes pour cotiser. Cette différence entre les deux régimes est généralement dénoncée, et notamment par l’AIC et le CRIC, comme une atteinte à un accès universel à la santé.

  • 14 Voir à propos de ces politiques Kruk, Margaret Elisabeth, Porignon, Denis et Van Lebergh, Wim, 2010 (...)
  • 15 L’enquête a été menée avec l’IPSI CRIC, l’IPSI Nasa Cxha d’Inzá et l’IPSI Runa Yanakuna.,

9Le réseau d’institutions de soins avec lequel l’EPSI a passé un contrat se constitue de deux types d’entités, les hôpitaux et les institutions de prestation de services de santé indigènes (IPSI). Les hôpitaux municipaux, régionaux ou nationaux donnent accès à une attention allopathique basique ou spécialisée. Les IPSI sont au nombre de sept dans le Cauca. Deux d’entre elles priorisent une approche médicalisée (allopathique et de médecine alternative). Il s’agit de l’IPSI Minga, formée en 2009 dans la perspective de créer une clinique à Popayán, capitale départementale, et de l’IPSI CRIC qui conduit des brigades de santé en collaboration avec les promoteurs de santé de communautés spécifiques. Les promoteurs de santé, principaux agents de l’attention locale et formés dans la continuité des politiques de soins de santé primaires14, ont un rôle d’éducation en santé, connaissent les soins basiques, orientent et accompagnent les patients dans les hôpitaux. Présents au quotidien dans leur communauté, ils sont en mesure de connaître l’état de santé des membres de chaque famille. Ils sont aussi au cœur du fonctionnement des cinq autres IPSI. Dépendant d’organisations autochtones zonales15, ces IPSI travaillent avec eux en développant principalement une approche de la santé définie comme intégrale et qualifiée de traditionnelle. Leurs activités développent les propositions des organisations zonales dont les IPSI dépendent et le « projet de santé indigène » défini au sein de l’AIC dont le financement, limité dans ce domaine par la loi, s’appuie sur 17 % du budget de l’EPSI. Trois axes sont privilégiés : l’autonomie et la souveraineté alimentaires (par exemple l’appui au développement de potagers ou la diversification des cultures) ; la promotion et la prévention (journées de formation à l’usage des plantes médicinales, traitement des déchets ou prévention en santé reproductive) ; la médecine dite traditionnelle avec un appui aux pratiques médicales des différents peuples (dont les rituels). Les praticiens locaux (autorités spirituelles mais aussi sages-femmes, ostéopathes, herboristes, etc.) ne peuvent pas être payés directement par l’IPSI ou l’EPSI, la loi ne reconnaissant pas leur exercice.

  • 16 Document de l’AIC « La clínica indígena y red básica de salud en el departamento del Cauca Colombia (...)

10Les IPSI, avec l’AIC, participent donc à la valorisation d’une approche intégrale de la santé selon la pratique locale et culturelle de chaque peuple, ce qui constitue aussi une forme de contestation de la pratique courante de la médecine. Différents agents interviennent dans ce réseau, pour la plupart issus du monde autochtone. En 2007, l’AIC employait directement 129 personnes dont 96 d’entre elles étaient d’origine autochtone16. À ce personnel administratif s’ajoutent les promoteurs de santé, généralement payés par les communautés. La création de l’AIC n’a été possible que grâce à l’existence préalable d’un réseau d’agents locaux de santé couvrant une grande partie du Cauca. L’EPSI s’inscrit en fait dans la continuité du programme de santé mis en place par le CRIC dans les années 1980.

La construction de l’espace de la santé dans le Cauca autochtone

  • 17 Relation de subordination quasi féodale liant un paysan (généralement autochtone) à un propriétaire (...)

11Quand le CRIC est constitué au début des années 1970, l’essentiel des revendications touche alors à la récupération, la redistribution collective de terres et à l’émancipation du statut de terrazguero17. L’organisation gagne progressivement en taille, réunit les peuples du Cauca et élargit son champ d’action à d’autres thèmes comme l’éducation et la santé. Le programme de santé commence à fonctionner à partir de 1982. Il s’agit alors de pallier à l’absence quasi totale de services publics de santé et de veille sanitaire dans les campagnes en donnant une formation basique à des « agents communautaires de santé » à partir de l’expérience de quelques personnes. Le programme de santé est une initiative autonome qui ne recevait dans ses premiers temps aucun appui institutionnel. Pour exemple, les agents communautaires ne percevaient que des compensations généralement alimentaires et offertes par les habitants des communautés isolées. Au cours des années 1980, près de 400 agents communautaires sont ainsi formés sur tout le département. Pour nombre d’entre eux, le programme de santé et leur insertion dans la structure du CRIC ont été l’occasion de poursuivre un parcours scolaire interrompu en primaire, et de se former professionnellement. Il a ainsi contribué à dépasser les processus de reproduction sociale en offrant à quelques jeunes autochtones d’autres débouchés que le seul travail de la terre, tout en restant insérés dans le monde autochtone par le biais du CRIC.

12Le programme de santé offre aussi un espace de formation politique où l’on apprend et diffuse les droits en matière de santé mais aussi le discours politique plus général du CRIC. Il est en quelque sorte une porte d’entrée dans les espaces sociaux créés autour des activités (festives, contestataires, culturelles, etc.) que le CRIC convoque et anime. Ainsi, ces événements concourent à produire et reproduire dans et avec les communautés des espaces de socialisation où se définissent la re-connaissance et l’inter-reconnaissance, préalable nécessaire à la constitution d’un sens commun, même local, et d’un devenir commun. De cette manière et conjointement à ces processus de formation, se constituent et se consolident une réflexion et un discours propre sur la santé, un discours « autochtone » favorisant une approche holistique.

13La constitution de ce discours répond à deux nécessités. En premier lieu, on cherche à dé-stigmatiser et revaloriser la pratique de la médecine locale que le clergé, très présent dans la région, a jusqu’ici condamnée en assimilant les praticiens à des sorciers. En second lieu, cette médecine, et notamment l’usage des plantes médicinales, offre des ressources facilement accessibles dans les campagnes isolées. Elle correspond aux mesures que la politique de soins en santé primaires alors promue au niveau international propose d’implanter dans les pays à faibles revenus. C’est d’ailleurs dans ce cadre que le programme de santé se rapproche d’ONG comme Médecins sans frontières et d’institutions comme le secrétariat de santé du département, avec la formation des promoteurs de santé voués à travailler en collaboration avec les hôpitaux municipaux (c’est-à-dire des agents locaux officiellement reconnus, à la différence des agents communautaires). Ces rapprochements avec les institutions officielles sont les premiers moments d’une participation du CRIC à l’implantation des politiques publiques, alors que parallèlement l’organisation, dans la santé ou dans d’autres domaines, ne cessera d’utiliser un répertoire d’actions propre aux mobilisations sociales. Cette double dynamique, de participation et de contestation, trouve sa force dans l’engagement de l’organisation pour une formation à la fois pratique et politique, mais aussi autonome, et qui a permis la consolidation d’un groupe de cadres, capable d’assumer les postes de responsabilités au sein de la future AIC, en dehors de la thématique de la santé ou à l’extérieur du réseau du CRIC. Les parcours des deux représentants du mouvement politique soutenu par le CRIC aux élections législatives de mars 2010 en sont une expression : Alcibiades Escué, premier coordinateur du programme de santé en 1982, président du CRIC en 1997, puis représentant légal de l’AIC entre 2004 et 2006, se présentait à la Chambre des représentants. Aïda Quilcué, candidate au Sénat, a quant à elle commencé son parcours avec le CRIC comme agent communautaire. Présidente du CRIC entre 2006 et 2008, elle avait conduit la mobilisation Minga sociale et communautaire en 2008.

Un multiculturalisme monoculturel et managérial

  • 18 Pour une approche des différentes formes de multiculturalisme, voir notamment Hall, Stuart, 2008, I (...)

14Terme plurivoque, le multiculturalisme est difficile à définir sous une description à même d’illustrer tous les cas de figures pour lesquels il est employé, et qui mettrait d’accord les différents agents qui l’emploient, des fonctionnaires aux acteurs sociaux. Comme le remarquent différents auteurs, on peut cependant distinguer différents multiculturalismes18, parmi lesquels le multiculturalisme monoculturel et managérial. Expliquons en partant du cas de l’AIC ce que cette forme revêt.

  • 19 Gros, Christian, 1999, « Ser diferente por (para) ser moderno, o las paradojas de la identidad. Alg (...)

15Le programme de santé a donc préparé la création de l’EPSI en contribuant à l’élaboration d’un discours autochtone sur la santé et en préparant un certain nombre de personnes issues des communautés. Au moment de la mise en route du nouveau système de santé, il était cependant hors de question pour les autorités du CRIC de participer à la gestion d’un système dénoncé comme une privatisation de la santé. Les dirigeants de l’organisation en appelaient alors à la défense du décret 1811 adopté en 1990 prévoyant la formation de promoteurs, la consultation et la participation communautaires, ainsi qu’un accès gratuit aux services de santé. Dans les communautés cependant, l’entrée d’EPS et les premières affiliations qu’elles réalisent posent concrètement la question du contrôle du budget destiné à chacun des affiliés autochtones et du suivi sanitaire. Des communautés du nord du Cauca outrepassent la consigne du comité de direction du CRIC en s’affiliant au nouveau système de santé. Confrontée à ces situations locales, l’organisation adopte une nouvelle stratégie en envisageant à partir de 1996 la création d’une EPS. Celle-ci est finalement décidée lors du 10e congrès du CRIC en 1997, sous condition d’obtenir la définition juridique d’un « régime spécial indigène en santé » reprenant une approche intégrale de la santé et défendant un réel accès universel (un nombre plus important de maladies et médicaments pris en charge) associé à une prise en compte des particularités culturelles. Cette revendication s’inscrit finalement dans ce que Christian Gros désigne comme la construction d’une « ethnicité ouverte » et « performative »19, stratégiquement utilisée comme interface dans l’interlocution avec l’État pour conduire à l’obtention de certains droits, et de certaines ressources (ici une extension de la couverture du régime subventionné). La création de l’AIC répond aussi à des objectifs très pragmatiques : il s’agit de limiter l’entrée d’autres entreprises de santé sur les territoires des communautés et de contrôler les budgets destinés à chaque affilié autochtone. Ainsi, aux origines de l’AIC, on retrouve bien deux préoccupations qui s’articulent mutuellement : d’un côté, une demande de redistribution plus juste des ressources (ici en santé) ; de l’autre, un besoin de reconnaissance de la culture mais aussi de la capacité en tant qu’autochtone à administrer le système de santé.

  • 20 Voir Lautier, Bruno, 2002, « Pourquoi faut-il aider les pauvres ? Une étude critique du discours de (...)
  • 21 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 381.
  • 22 Abadia, Cesar Ernesto et Oviedo, Diana G., 2009, « Bureaucratic Itineraries in Colombia », art. cit (...)

16À sa fondation, l’AIC bénéficie d’un appui technique du ministère de la Santé. Mais il n’existe alors aucun cadre juridique spécifique pour la création d’une EPS indigène. L’entité est définie comme une entité d’administration du régime subventionnée et les médecines dites traditionnelles ne sont pas intégrées au système. La loi 100 établit un accès différentiel, simplifié et défrayé, pour les « communautés autochtones » (parmi d’autres populations), non en raison de leurs particularités socioculturelles mais pour être identifiées, à partir de leur appartenance ethnique, à une population pauvre et vulnérable. Cette question de la vulnérabilité est au cœur de la nouvelle définition de la pauvreté définie au niveau international et qui a donné naissance à des politiques d’identification et de ciblage des populations les plus à risque. La « lutte contre la pauvreté » n’est plus pensée autour de l’assistance, dénoncée comme entretenant cette pauvreté20, mais autour de mécanismes d’empowerment, forme de participation entendue ici comme la conquête d’une force autogénérée par ces populations pauvres et vulnérables leur permettant de dépasser le niveau de pauvreté défini (le fameux seuil du « un dollar », réévalué par la suite). Ainsi pensée, la « lutte contre la pauvreté » participe à un nouveau mode de management des populations pauvres, en mettant de côté l’idée d’une redistribution des ressources et des pouvoirs. Dans le cas des EPSI, on parle d’un multiculturalisme managérial car ces populations de cultures différentes et identifiées comme vulnérables sont associées à la gestion de la santé au moyen de leur empowerment. En somme, elles sont intégrées à un « système qui cherche à rendre la différence conforme plutôt qu’à la supprimer »21, c’est-à-dire visant à conformer au modèle dominant le groupe social autochtone et son approche de la santé. On définit aussi ce multiculturalisme de monoculturel puisqu’il favorise une approche unidimensionnelle de la santé et une tendance à la réification des expressions culturelles différentes. Ainsi, tandis que l’EPS a obtenu le statut d’« indigène » avec l’adoption de la loi 691 en 2001, ses agents sont conduits à gérer au quotidien l’accès déficient à la santé22 sans avoir obtenu la réglementation d’un régime spécial, pourtant ébauché dans cette même loi.

Des effets de mise « sous rature »

  • 23 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 268.
  • 24 Ibid, p. 373.
  • 25 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit, p. 79-80.
  • 26 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 268.

17Or la pratique de ce multiculturalisme et l’environnement dans lequel il s’inscrit conduisent à en changer sa nature pragmatique, car il n’opère plus « dans le cadre paradigmatique qui [l’]a vu naître »23. C’est dans ce sens qu’on parle ici d’écriture ou d’exercice « sous rature »24 de ce concept et de celui d’État-nation25. Expression empruntée à Jacques Derrida par Stuart Hall pour appuyer sa démarche déconstructiviste des catégories politiques de la modernité, l’inscription « sous rature » signifie que ces catégories s’exécutent « dans l’intervalle entre émergence et renversement ; c’est une idée qui ne peut être pensée comme autrefois, mais sans laquelle certaines questions ne peuvent être posées »26.

  • 27 Ces négociations ont eu lieu au moment d’une « table nationale de concertation avec les peuples aut (...)

18Dans l’espace sociopolitique autochtone de la santé, et plus précisément dans le cas concret de l’AIC, cette écriture sous rature du multiculturalisme s’exprime au travers des effets inattendus de son application. D’un côté, la forme managériale et monoculturelle définie depuis l’État n’offre pas la possibilité d’une approche différente de celle du système de santé officiel, qu’elle soit sociale ou culturelle. De l’autre, l’AIC est aussi – comme nous l’avons vu – le résultat d’un processus sociopolitique, le programme de santé du CRIC ayant préparé les conditions sociales de son implantation dans les communautés et conduit à l’élaboration d’un discours distinct du discours hégémonique. La continuité du lien entre le CRIC et sa base sociale s’exerce au travers du comité de direction de l’AIC, ce qui conduit les agents de ce comité à trouver les moyens de mettre en pratique ce discours, sans quoi la légitimité de l’EPSI pourrait être questionnée. En février 2009, le comité de direction du CRIC avait d’ailleurs énoncé la possibilité de fermer l’AIC face au constat que l’EPSI gérait les problèmes engendrés par le système de santé sans avoir pu réellement faire appliquer le régime spécial. La défense du discours élaboré au sein du programme de santé conduit les différents agents qui interviennent dans le réseau de l’AIC et dans celui du CRIC à tenir des positions de contestation, plus généralement à participer à un processus agonistique en se confrontant aux représentants de l’État, tout en participant à des moments de concertation. Les étapes menant à l’habilitation auprès du ministère de la Protection sociale auquel l’EPSI a dû se soumettre illustrent la démarche agonistique et de concertation. Tout au long de l’année 2009, l’habilitation avait été au cœur du conflit opposant l’AIC à la superintendance de la Santé, instance de contrôle du ministère. Outre le respect d’un certain nombre de normes pratiques, les EPSI, au même titre que les EPS, doivent répondre à des critères d’efficience pour être autorisées à fonctionner, par exemple avec la constitution d’un patrimoine. Or, en défendant un plus grand accès à la santé, l’AIC ne capitalise pas les ressources du régime subventionné et cherche plutôt à les investir en soins (en finançant ceux normalement non pris en charge par le régime subventionné). Le conflit a été en partie résolu lors de négociations27 par lesquelles les conditions ont été assouplies et aboutissant à l’habilitation de l’AIC en mars 2010.

19Parallèlement à ces processus externes, les activités de l’AIC et de son réseau d’IPSI contribuent à appuyer la construction de l’autonomie politique et territoriale des communautés. Et c’est sur ce point que s’expriment le mieux ces effets de mise sous rature à la fois du multiculturalisme, tel qu’il est entendu dans le discours dominant, et de la conception de l’État-nation. De par leurs activités, l’AIC et les IPSI sont conduites à intervenir sur les territoires des communautés, à y occuper des espaces physiques (par exemple les bureaux de l’AIC dans les municipalités où l’entité a des affiliés), à y programmer des événements (par exemple des brigades de santé), bref à y occuper le terrain physique et social en participant au moment de socialisation de ces espaces et en limitant aussi la pénétration d’autres « entreprises » de santé. Participer à la gestion de la santé de ces territoires, c’est aussi investir le champ administratif et ainsi connaître la population affiliée. Car l’administration de la santé implique l’usage d’outils statistiques tels que les recensements, les enquêtes socioculturelles, l’élaboration de profils épidémiologiques, c’est-à-dire tout un ensemble d’outils de gouvernement des populations que le personnel et les cadres, originaires des communautés, apprennent à maîtriser.

  • 28 Gros, Christian, 2010, Nación, identidad y violencia, op. cit., p. 222.
  • 29 Ibid., p. 181.
  • 30 Ibid., p. 180-182.
  • 31 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit, p. 79.

20Certes, comme a pu l’analyser Christian Gros, la construction de cette autonomie n’est pas nouvelle. Aux temps de la colonisation et du projet de nation métisse, les autochtones étaient identifiés à une « catégorie sociale en tutelle »28 en bénéficiant d’une « autonomie relative » qui, de facto, est une caractéristique centrale de la communauté agraire « corporée »29. La figure du cabildo en était alors une expression. Le développement du mouvement autochtone, en Colombie et en Amérique latine, a appuyé la transformation de ce type d’autonomie avec la genèse de deux formes de projets30. Le premier propose d’inscrire cette autonomie relative dans le droit positif pour en permettre sa protection, comme ce qui s’est passé avec la reconnaissance juridique des cabildos en Colombie. Le second projet conduit à une remise en cause plus profonde des fondements de la notion d’État-nation car il s’appuie sur une réorganisation territoriale (et un estompage de la souveraineté de l’État central sur ces territoires) avec la création d’entités politico-administratives autonomes. La Constitution de 1991 prévoyait la formation de telles entités – les entités territoriales indigènes –, mais la loi d’aménagement territoriale n’a jamais été écrite. Cependant, de fait, l’AIC et le CRIC occupent pour partie ce rôle puisqu’ils participent à la construction de l’autonomie en renforçant le contrôle territorial et administratif des communautés, tout en restant attachés à un processus agonistique qui les conduit à contester le modèle hégémonique à l’extérieur et à s’y imposer comme interlocuteurs. Car à la différence de l’autonomie relative, l’administration des communautés ne se fait plus seulement dans l’espace clos de la communauté et sur ses affaires internes, mais en interaction avec l’extérieur, les frontières, au départ ethniques et devenues aussi politiques, étant plus clairement délimitées. Le mouvement dans lequel est pris le multiculturalisme défini depuis l’État le conduit à s’articuler avec les processus de construction de l’autonomie des territoires autochtones et de participation à l’administration de la santé. Cette dialectique du multiculturalisme conduit à un questionnement du paradigme dans lequel la notion d’État-nation est née parce qu’elle génère un « processus incessant de transformation, d’altération, de “supplémentation” »31 dans les interstices laissés par la doxa, ici ceux de l’autonomie relative investis dans les années 1980 par le programme de santé du CRIC, puis par l’AIC.

21Le système de santé colombien est actuellement au cœur de nombreux débats. L’organisation de la protection sociale rencontre en effet d’importants problèmes de financement qui remettent en question la capacité des EPS à respecter le droit à la santé. Dans ce contexte, la protection sociale pourrait connaître des réformes majeures dans les années qui viennent et occasionner une révision du rôle et du mode de fonctionnement des EPS, et avec eux ceux des EPSI. Il est difficile à ce jour de savoir dans quelle direction ces possibles réformes seraient orientées, et l’avenir de l’AIC en tant que telle reste incertain, en raison à la fois des difficultés générales du système et de la réticence grandissante des autorités du CRIC à gérer les déficiences d’un modèle de santé qu’elles ne défendent pas. Restera, quoiqu’il arrive, une expérience majeure de gestion de la santé, de son exercice, un savoir faire et un potentiel concrétisé par la présence d’un personnel formé et intégré à l’espace sociopolitique autochtone. La construction de l’autonomie à laquelle conduit la gestion de l’AIC est une expression concrète, ou du moins la réponse, de fait, donnée depuis le CRIC, à l’articulation d’une lutte pour la redistribution avec une lutte pour la reconnaissance, finalement toutes deux au cœur de son action depuis les premières récupérations et redistributions de terres des années 1970.

Notes

1 À propos des passeurs transnationaux et de la circulation des savoirs internationaux, voir Dezalay, Yves et Garth, Bryant G., 2002, La mondialisation des guerres de palais. La restructuration du pouvoir d’État en Amérique latine, Paris, Le Seuil ; Medvetz, Thomas, 2009, « Les think tanks aux États-Unis. L’émergence d’un sous-espace de production des savoirs », Actes de la recherche en sciences sociales, n° 176-177, p. 82-93 ; Pierru, Frédéric, 2008, « Investir dans la “crise” et la “réforme” des “systèmes de santé”. Une contribution à la sociologie de la société transnationale », in Laborier Pascale, Noreau Pierre, Rioux Marc et Rocher Guy (éds), Les réformes en santé et en justice. Le droit et la gouvernance, Laval, PUL.

2 Merrien, François-Xavier, 1999, « La Nouvelle Gestion Publique : un concept mythique », Lien social et Politiques, n° 41, p. 95-103.

3 Le Bonniec, Yves et Rodriguez Salazar, Oscar (eds), 2006, Crecimiento equidad y cuidadanía. Hacia un nuevo sistema de protección social, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá ; De Curreao Lugo, Victor, 2003, Diez años de frustraciones. El derecho a la salud en Colombia, Bogotá, ILSA.

4 Ministère de la Protection sociale, 2009. Contrairement à la tradition française, l’usage de catégories ethniques dans les politiques publiques et par les différents agents est courant en Colombie. Il ne s’agit bien sûr pas ici de considérer l’existence de ces catégories ethniques comme un fait « naturel » mais de contribuer à analyser indirectement les effets de cet usage au travers d’une étude sur l’AIC. Notons cependant que les textes de lois utilisent les termes de « communautés autochtones » ou de « peuples autochtones », c’est-à-dire définissent un sujet collectif pour désigner la diversité, cible du droit différentiel. Le recensement de la population autochtone à affilier s’effectue avec la constitution d’une liste élaborée dans la communauté par l’autorité locale et apportée au secrétariat municipal de santé. Une EPSI doit légalement posséder un minimum de 60 % d’affiliés autochtones.

5 Abadia, Cesar Ernesto et Oviedo, Diana G., 2009, « Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess managed-care health systems », Social Science and Medicine, n° 68, p. 1153-1160.

6 Mazars, Nadège et Baronnet, Bruno, 2010, « Los pueblos indígenas de Colombia frente a los servicios públicos de salud y educación: las experiencias de gestión propia de la política social », in Christian Gros et Jean Foyer (eds), ¿Desarrollo con identidad? Gobernanza económica indígena. Siete estudios de caso, IFEA, CEMCA, Flacso, p. 158-162.

7 Fraser, Nancy, 2004, « Justice sociale, redistribution et reconnaissance », Revue du MAUSS, vol. 1, n° 23, p. 152-164 ; Fassin, Didier et Fassin, Éric (éds), 2009, De la question sociale à la question raciale ?, Paris, La Découverte, p. 260-263.

8 Ce travail a été mené dans le cadre de la réalisation de mon doctorat en sociologie.

9 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, Paris, La Découverte, p. 15.

10 Gros, Christian, 2010, Nación, identidad y violencia: el desafio latinoamericano, Bogotá, IEPRI, Université Nationale de Colombie CESO, IFEA, p. 180-182.

11 Expression initialement définie par Jacques Derrida que Stuart Hall utilise dans son approche déconstructiviste. Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures. Politiques des cultural studies, Paris, éditions Amsterdam, p. 268 et p. 373-411. Fistteti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit, p. 79-80.

12 Ministère de la Protection sociale, 2009.

13 Héritage de la période coloniale, cependant adapté aux particularités politiques locales, le cabildo correspond aujourd’hui à l’organe politique de la communauté.

14 Voir à propos de ces politiques Kruk, Margaret Elisabeth, Porignon, Denis et Van Lebergh, Wim, 2010, « The contribution of primary care to health and health systems in low- and middle-income countries: A critical review of major primary care initiatives », Social Science and Medicine, n° 70, p. 904-911.

15 L’enquête a été menée avec l’IPSI CRIC, l’IPSI Nasa Cxha d’Inzá et l’IPSI Runa Yanakuna.,

16 Document de l’AIC « La clínica indígena y red básica de salud en el departamento del Cauca Colombiano », archives de l’auteure.

17 Relation de subordination quasi féodale liant un paysan (généralement autochtone) à un propriétaire terrien et conduisant le paysan à céder sa force de travail en échange de la possibilité de vivre, avec sa famille, sur un lopin de terre. Voir Gros, Christian et Morales Trino, 2010, ¡A mí no me manda nadie! Historia de vida de Trino Morales, Bogotá, ICANH.

18 Pour une approche des différentes formes de multiculturalisme, voir notamment Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 373-377 et Fistteti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit.

19 Gros, Christian, 1999, « Ser diferente por (para) ser moderno, o las paradojas de la identidad. Algunas reflexiones sobre la construcción de una nueva frontera étnica en América latina », Análisis Político, n° 36, p. 3-20.

20 Voir Lautier, Bruno, 2002, « Pourquoi faut-il aider les pauvres ? Une étude critique du discours de la Banque mondiale sur la pauvreté », Revue Tiers monde, vol. 43, n° 169, p. 158-159, et Le Bonniec Yves, 2006, in Le Bonniec, Yves, Rodriguez Salazar, Oscar (eds), 2006, Crecimiento equidad y cuidadanía, op. cit., p. 161-168, à propos de l’adhésion à cette nouvelle définition de la pauvreté en Colombie.

21 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 381.

22 Abadia, Cesar Ernesto et Oviedo, Diana G., 2009, « Bureaucratic Itineraries in Colombia », art. cit., pour une illustration des barrières d’accès aux services de santé.

23 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 268.

24 Ibid, p. 373.

25 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit, p. 79-80.

26 Hall, Stuart, 2008, Identités et cultures, op. cit, p. 268.

27 Ces négociations ont eu lieu au moment d’une « table nationale de concertation avec les peuples autochtones », réunie en novembre 2009. J’ai cependant pu y constater que loin d’être un espace où les rapports de force et de pouvoir s’aplanissent, le processus agonistique s’y poursuit.

28 Gros, Christian, 2010, Nación, identidad y violencia, op. cit., p. 222.

29 Ibid., p. 181.

30 Ibid., p. 180-182.

31 Fistetti, Francesco, 2009, Théories du multiculturalisme, op. cit, p. 79.

Auteur

Sociologue, doctorante à l’IHEAL-Paris 3 et membre du laboratoire AmeRIS. Boursière de l’IFEA en 2007-2009 et de l’AFFDU en 2009, elle a mené son enquête de terrain en Colombie.

© Presses Sorbonne Nouvelle, 2012

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540