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Bereichsethiken im interdisziplinären Dialog

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Matthias Maring

Ärztliches Handeln zwischen Standesethos und Managementphilosophie

Michael S. Aßländer et Maxi Erler

Texte intégral

1. Medizinische Ethik vor neuen Herausforderungen

1Gesundheit und damit Heilung von Krankheit und Linderung der mit Krankheit verbundenen Schmerzen zählen zu den elementaren Grundgütern des Menschen (Kersting 2000, 477). Ethische Fragen im Schnittpunkt von Medizin und Ethik stellen mithin den wohl ältesten Bereich angewandter Ethik dar (vgl. Sass 1994a, 5f.). Dabei ist es jedoch nicht primär das gesundheitsförderliche oder gesundheitsschädigende Verhalten des Einzelnen, das im Zentrum der Betrachtungen einer medizinischen Ethik steht (Schöne-Seifert 2007, 12) – dies ist, vor allem innerhalb der antiken Philosophietradition, bestenfalls Gegenstand tugendethischer Betrachtungen und damit Gegenstand der allgemeinen ethischen Diskussion. Vielmehr ist es das Verhältnis des Heilenden zu seinem Patienten, das den Kern medizinethischer Betrachtungen bildet. Medizinethik versteht sich mithin zunächst als eine Standesethik und bezieht sich auf die innerhalb der Heilberufe relevanten Rechte und Pflichten des Behandelnden. „Vom Eid des Hippokrates bis zu zeitgenössischen Abhandlungen der 1960er Jahre war Medizinethik im Wesentlichen auf den Umgang eines Arztes mit seinem Patienten bezogen“ (Schöne-Seifert 2007, 12).

2Wenngleich sich das Themenspektrum medizinethischer Fragestellungen zwischenzeitlich um ethische Fragen beispielsweise nach den Grenzen der medizinischen Forschung oder der finanziellen und sozialen Rahmenbedingungen ärztlichen Handelns erweitert hat, mithin auch wissenschaftsethische und ökonomische Aspekte mit einschließt (Steigleder 2012, 24), bleibt das Themenfeld der Medizinethik doch vor allem individualethisch ausgerichtet. Im Vordergrund steht die Verpflichtung des Arztes, sich im Umgang mit seinem Patienten an dessen physischen und psychischen Wohl als oberstem Kriterium ärztlichen Handelns zu orientieren. So etwa sieht es bereits Plato als erste Aufgabe des Arztes, den Interessen seines Patienten und nicht seinen eigenen Interessen zu dienen (Plato 2000, 229f. [342d]). Diese Sichtweise hält sich bis in die Gegenwart. Seine grundlegende Formulierung findet dieser Grundsatz in der Genfer Deklaration des Weltärztebundes (1948): „Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.“ Dabei habe sich der Arzt an vier grundlegenden Moralprinzipien zu orientieren: Respekt vor der Autonomie seines Patienten (voluntas aegroti, principle of informed consent), Nichtschädigung des Kranken (nil nocere), Fürsorge und Wohlwollen (beneficere, salus aegroti) sowie Gerechtigkeit (justitia) (Beauchamp/Childress 2004). Wenngleich die hieraus für das ärztliche Handeln im Einzelfall resultierenden Pflichten mitunter strittig sind, und die Anwendung der Prinzipien je nach eingenommener Perspektive durchaus zu unterschiedlichen Ergebnissen führen mag, stehen sie innerhalb der Medizinethik doch für die weitgehend anerkannte ethische Basis ärztlichen Handelns (u. a. Steigleder 2012, 28ff., Summers 2013, 11f., Marckmann et al. 2012, 33ff.).

3Entscheidend für die unterschiedliche Auslegung derartiger tugendethischer Pflichten des ärztlichen Berufsstandes sind dabei nicht zuletzt die mitunter voneinander abweichenden Sichtweisen beispielsweise vom Beginn und Ende menschlichen Lebens oder der Definition einer ‚menschenwürdigen‘ und damit erhaltenswerten Existenz. So zählen neben den klassischen Fragen des ärztlichen Umgangs mit dem Patienten gerade die theoretischen Auseinandersetzungen um Schwangerschaftsabbruch, Sterbehilfe, Gentherapie, die Grenzen und die Zulässigkeit medizinischer Maßnahmen zur Leistungssteigerung, Organtransplantation oder Diskussionen um die Zulässigkeit einer assistierten Reproduktion zu den Standardthemen der neueren medizinischen Ethik (vgl. Sass 1994b, Schulz et al. 2012, Wiesing 2012).

4Trotz des seit der Antike eindeutigen Bekenntnisses des ärztlichen Berufsstandes, zum Wohle des Patienten zu handeln, hat sich das Selbstverständnis der Medizin im Zeitablauf jedoch durchaus verändert. Verstand sich die Medizin zunächst als Heilkunst, und sahen sich diejenigen, die sie ausübten, einem besonderen Standesethos der Fürsorge und der Linderung menschlichen Leidens verpflichtet, tritt diese Sichtweise der Medizin als ‚Heil-Kunst‘ zu Beginn des 20. Jahrhunderts angesichts neuer biomedizinischer Erkenntnisse in den Hintergrund (Rorty et al. 2009, 198f.). Zunehmend beginnt sich die Medizin als Wissenschaft zu verstehen, die nach anerkannten wissenschaftlichen Methoden verfährt und deren Diagnostik und Therapie durch wissenschaftliche Erkenntnisse im Bereich der Physiologie gestützt werden. In diesem Sinne wird Krankheit zum physiologischen Defekt, den es durch den Arzt zu beheben gilt. Diagnostik wird so zur wissenschaftlichen ‚Hypothesenbildung‘ deren Richtigkeit anhand des Heilerfolges gemessen werden kann (Khushf 2009, 223f.). Dieses neue Selbstverständnis der Medizin verändert auch ihr Verhältnis zur Ethik. Da die Therapie prinzipiell auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnis beruht und nicht an ethische Normen, wie Fürsorge oder Mitleid gebunden ist, treten ethische Forderungen in den Hintergrund. Zwar bleiben sie bestimmend, wenn es darum geht, die Grenzen ärztlichen Handelns oder die Grenzen der experimentellen Forschung festzulegen. Grundsätzlich aber ist es nun der wissenschaftliche Kenntnisstand des Arztes und nicht seine moralische Verpflichtung, der über die zu ergreifenden Maßnahmen entscheidet (Khushf 2009, 225 ff.).

5Ende des 20. und Anfang des 21. Jahrhunderts beginnt sich das Bild der Medizin erneut zu wandeln. Zunehmend offenbart Medizin nun ein neues Gesicht und wird zum „medical business“ (Rorty et al. 2009, 204f.). Diese ‚Ökonomisierung‘ der Medizin hat abermals weit reichende Folgen für das Verhältnis von Medizin und Ethik. So verweisen Kritiker auf den mit der ökonomischen Orientierung der Medizin einhergehenden Verfall ‚ärztlicher Moral‘, da nicht mehr das Wohl des Patienten, sondern monetäre Erfolgsaussichten das Handeln des Arztes bestimmten (Rorty et al. 2009, 205, Maio 2013a). Andere sehen ökonomische Restriktionen primär als Angriff auf das Wissenschaftsideal der Medizin, da so das wissenschaftliche Optimum der Patientenversorgung nicht mehr gewährleistet werden könne (Khushf 2009, 220f.).

6Jedoch muss zugestanden werden, dass sich die ‚medizinische Leistungserstellung‘ durchaus auch rein objektiv ‚ökonomisch‘ interpretieren lässt. Gesundheitsleistungen (1) kosten Geld, (2) lassen sich als arbeitsteiliger Produktionsprozess organisieren, (3) bieten eine Serviceleistung, (4) entsprechen einem sozialen Bedürfnis und (5) müssen nachhaltig finanziert werden (Rorty et al. 2009, 205). Dabei ist es nicht zuletzt der Erfolg der Medizin als Wissenschaft selbst, der die Leistungsfinanzierung zum Problem werden lässt (Marckmann 2012a, 282f.). So sind es auch stetig neue und immer kostenintensivere diagnostische und therapeutische Verfahren, neue und mitunter kostspieligere Medikationen sowie eine zunehmend aufwendigere (intensiv-)medizinische Pflege, die eine beständige Kostensteigerung bewirken und so die ökonomische Dimension des ‚Gesundheitssystems‘ sichtbar in den Vordergrund treten lassen. Angesichts chronischer Finanzierungsprobleme der öffentlichen Gesundheitsversorgung, insbesondere in den westlichen Industrienationen stellt sich mithin im Bereich der Medizin auch die Frage nach den finanziellen Rahmenbedingungen ärztlicher Therapie (Arnold 2009, 1ff., Kolmar 2008). Fragen der gerechten Verteilung medizinischer Leistungen (Marckmann 2012b), Probleme einer sozialverträglichen ‚Rationierung‘ diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (Souchon 2008) oder die im Rahmen der so genannten ‚evidenz-basierten‘ Medizin diskutierten Erfolgsaussichten therapeutischer Maßnahmen als Kriterium für ihre Auswahl und Anwendung (Raspe 2008, Wiesing/Marckmann 2009, 31 – 49) stellen so auch neue Herausforderungen im Rahmen der medizinischen Ethik dar.

2. Organisationale Herausforderungen im Gesundheitswesen

7Aus dem Kontext der Finanzierungsproblematik des Gesundheitswesens und den daraus folgenden Versuchen, medizinische Maßnahmen zu rationieren bzw. den medizinischen Leistungserstellungsprozess an ökonomischen Vorgaben zu orientieren, ergeben sich neue ethische Fragen, die sich von den bisherigen Themen der klassischen medizinischen Ethik unterscheiden. Zwar bleibt der Kernbereich medizinethischer Betrachtungen – das Wohl des Kranken – weiterhin zentral in der medizinethischen Diskussion. Jedoch sind es zudem organisationale Fragen des Gesundheitswesens und nicht mehr ausschließlich individualethische Vorschriften für den Umgang des Arztes mit seinem Patienten, die es aus medizinethischer Sicht zu diskutieren gilt. So sehen es Rainer Souchon und Dietmar Herberhold (2008, 273) als soziale Aufgabe des Arztes, sich auch um eine optimierende Nutzung der begrenzten finanziellen und personalen Ressourcen im Gesundheitswesen zu bemühen. Dies kann jedoch nicht allein Aufgabe des Arztes sein. Hier stehen auch die Organisationen des Gesundheitswesens in einer Mitverantwortung. Nahe liegend scheit es daher, diese neuen Problemlagen nicht mehr aus individualethischer sondern aus ‚organisationsethischer‘ Sicht zu diskutieren. So sind es auch zahlreiche Modelle aus dem Bereich der Organisationstheorie und der Unternehmensethik, die als vermeintliche Lösung gesundheitspolitischer Verteilungsprobleme oder zur Lösung organisationaler Probleme vorgeschlagen werden.

8Insbesondere innerhalb der im angloamerikanischen Bereich beheimateten „Healthcare Ethics“ (Morrison/Furlong, 2013) oder „Healthcare Organization Ethics“ (Mills/Rorty 2002) als neuem Feld einer angewandten Ethik bilden Probleme der effizienten Organisation, der Versorgungsqualität oder der Kosteneinsparung sowohl innerhalb des gesamten Gesundheitswesens als auch innerhalb spezifischer Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, wie Krankenhäuser, Pflegeheime etc., einen weiteren Fokus medizinethischer Betrachtungen (vgl. u. a. Morrison/Furlong 2013, Baillie et al. 2012). Da es in beiden Bereichen primär um ökonomische Probleme geht, gelte es auch, diese Probleme mithilfe ‚ökonomischer‘ Instrumente zu lösen (Zoubul 2013, 211). Entsprechend bilden Qualitätsmanagement (u. a. Mills/Rorty 2002), die Optimierung von Abrechnungssystemen für medizinische Leistungen (u. a. Nahra et al. 2006), effizientere Entlohnungssysteme (u. a. Melichar 2009, Flood et al. 2000) oder verbesserte Anreiz- und Beteiligungssysteme für medizinisches Personal (u. a. Town et al. 2004, Kingma, 1999) neue Diskussionspunkte innerhalb der „healthcare economics“ und des „healthcare managements“. Ähnliche Vorschläge werden zunehmend auch innerhalb der deutschsprachigen Literatur im Bereich der so genannten „Gesundheitsökonomik“ und des so genannten „Gesundheitsmanagements“ (u. a. Schmidt-Rettig/Eichhorn 2008, 17) debattiert.

9Ökonomische Denkfiguren wie die Prinzipal-Agenten-Theorie (u. a. McGuire 2013, Conrad/Christianson 2004) oder der Stakeholder-Ansatz (u. a. Magill/Prybil 2004, Elms et al. 2002) halten so Einzug auch in die medizinethische Diskussion. Das damit verfolgte Ziel ist es, die weitgehende Kosteneffizienz auf der einen und adäquate Qualitätsstandards auf der anderen Seite zu garantieren. Dabei dominiert die Sichtweise, dass es sich beim Prozess der medizinischen Leistungserstellung um einen gewöhnlichen Produktionsprozess handle, in dem es zwar bestimmte Sorgfaltspflichten zu beachten gilt, der sich aber ansonsten kaum von anderen Leistungserstellungsprozessen unterscheidet. So etwa schreibt Jack E. Triplett (2013, 707): „In concept, health system productivity differs little from productivity in any other industry or sector.“ Es gilt: „good medicine is good business“ (Mills/Rorty 2002, 487).

10Mit dieser neuen Sichtweise geht sowohl ein geändertes (Selbst-)Bild des Arztes als auch der Beziehung zu seinem Patienten einher. So stehen aus Sicht des Gesundheitsmanagements nicht mehr die Krankenversorgung im Sinne bestmöglicher Diagnose und Therapie, sondern ‚Kundenzufriedenheit‘ und Serviceorientierung im Vordergrund. Aus der Perspektive des Qualitätsmanagements gilt es, Ineffizienzen und Fehler in Diagnostik und Therapie zu vermeiden sowie organisationale Abläufe zu optimieren, und aus Sicht der Verwaltung stehen Belegungszahlen, Geräteamortisation und Kosteneffizienz im Vordergrund (Barros/Olivella 2013, Maio 2013a, 2013b). In dieser Sichtweise wird ‚Heilen‘ zum stets gleichermaßen reproduzierbaren ‚Produktionsprozess‘ und verliert den Charakter der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung und der Einmaligkeit (Maio 2012, 48). Da Krankenhäuser zunehmend Organisationsstrukturen angenommen haben, die mit denen von Wirtschaftsunternehmen vergleichbar wären (Gallagher/Goodstein, 2002, 433, Milski 2010, 37), wird vom einzelnen Arzt innerhalb derartiger Wirtschaftsunternehmen ein erweitertes Kompetenzspektrum erwartet, das neben seinen professionellen Kenntnissen und seinen standesethischen Pflichten zunehmend Managementkompetenzen und organisationstheoretische und organisationsethische Kenntnisse erfordert (Souchon/Herberhold 2008, 276ff.). Eine Herausforderung in diesem Kontext bildet beispielsweise der Wandel von Individual- zur Teammedizin (Spencer et al. 2000, 31). So trägt der Arzt Mitverantwortung für eine effiziente Versorgung, Kostenmanagement, Ressourcenallokation und die Optimierung der betrieblichen Abläufe. Zugleich aber wird der Arzt aus Sicht der ‚healthcare economics‘ selbst zum ökonomischen Akteur, dessen Leistungsbereitschaft, gemessen an ökonomischen Kennzahlen, durch die Schaffung entsprechender Anreiz- und Beteiligungssysteme gesteigert und dessen unternehmerisches Verhalten mittels organisationaler Zielvorgaben gefördert werden kann (Christianson/Conrad 2013, Freudenberg 2008, 190 – 202).

11Betrachtet man die sich aus dieser verstärkten ‚Ökonomisierung‘ des Gesundheitswesens und der Anwendung ökonomischer Denkmodelle im Bereich der Gesundheitsversorgung ergebenden Veränderungen, so sind es vor allem drei neue Denkmuster, die aus Sicht der Medizin­ethik besondere Relevanz besitzen. Diese müssen in ihren Auswirkungen genauer diskutiert werden, da sie offensichtlich mit der stark individualethischen Ausrichtung bisheriger medizinethischer Betrachtungen zu kollidieren scheinen. (1) Dies ist zum einen die Vorstellung des Patienten als Kunden, der als Nachfrager ärztlicher Leistungen eine ‚wohl informierte‘ Kaufentscheidung trifft. (2) Dies ist zum zweiten die mit der Anwendung der Prinzipal-Agenten-Theorie einhergehende Vorstellung des Arztes als Agenten, dessen Entscheidungsverhalten im Sinne der organisationalen Zielvorgaben, sei dies auf Ebene des gesamten Gesundheitswesens oder sei dies auf Ebene der einzelnen Einrichtung, gesteuert werden könne und müsse. (3) Und dies ist schließlich die nicht zuletzt aus dem Bild des Patienten als Kunden resultierende Vorstellung, dass es die Aufgabe einer Gesundheitseinrichtung sei, neben dem unmittelbaren Interesse des Patienten den Interessen vielfältiger Stakeholder zu dienen, die es in Hinsicht auf ein stabiles Wachstum und künftiger Gewinnerwartungen auszubalancieren gelte.

2.1 Der Patient als Kunde

12Wenngleich innerhalb moderner Dienstleistungsgesellschaften gerne vom ‚König Kunde‘ die Rede ist, dessen Konsumwünschen zu dienen oberste Verpflichtung der Leistungsanbieter sei, scheint die Vorstellung des ‚Patienten als Kunden‘ aus Sicht einer am Ethos des Hippokratischen Eides orientierten Medizin mehr als abwegig. Zwar wurde die althergebrachte Vorstellung des sich in paternalistischer Manier qua exklusiver Sachkompetenz um das Wohl seines Patienten kümmernden Arztes längst von zeitgemäßeren Modellen zur Beschreibung des Arzt-Patienten-Verhältnisses abgelöst. Dies geschah nicht zuletzt aufgrund der Diskussionen um Patientenautonomie und die Selbstbestimmungsrechte des Patienten. Dennoch stellt die Auffassung des Patienten als desjenigen, der des ärztlichen Rats und Beistandes bedarf, eine fundamental unterschiedliche Sichtweise im Vergleich zu dem innerhalb der ‚healthcare economics‘ entworfenen Bild des Patienten als Konsumenten ärztlicher Dienstleistung dar. Die am Wohl des Patienten orientierten und an den Grundsätzen von ‚beneficere‘ und ‚nil nocere‘ ausgerichteten Fürsorgepflichten des Arztes reichen weiter als das bloße Bemühen um Kundenzufriedenheit und die Verbesserung der Servicequalität. Damit sei nicht gesagt, dass diese nicht auch im Bereich der medizinischen Leistungserstellung von Bedeutung sei. Dies nicht zuletzt deshalb, da derartige „externe Charakteristika“ oftmals das einzige Kriterium darstellen, anhand dessen die Qualität medizinischer Einrichtungen durch Außenstehende beurteilt werden kann (Perrow 1961). Allerdings bilden die Verpflichtung auf ‚Servicequalität‘ und ‚Kundenzufriedenheit‘ bestenfalls einen rhetorischen Ersatz für die am Patientenwohl orientierte Fürsorgepflicht des Arztes.

13Jedoch sind es neben dieser scheinbar eher terminologischen Kritik einige weitere Besonderheiten im Prozess der medizinischen ‚Leistungserstellung‘, die die Vorstellung des Patienten als Kunden als problematisch erscheinen lassen.

14(1) Klassischerweise ist es das Kennzeichen marktwirtschaftlich organisierter Tauschbeziehungen, dass sich Anbieter und Nachfrager auf Märkten begegnen. Dabei steht es sowohl den Anbietern frei zu entscheiden, zu welchen Preisen sie welche Leistungen anbieten, als auch den Nachfragern, zu welchen Preisen sie welche Leistungen erstehen möchten. Idealerweise sind Nachfrager, d. h. die Konsumenten, dabei in der Lage, in Kenntnis ihrer Bedürfnisse und ihrer Präferenzen sowie auf Grundlage der von ihnen als relevant erachteten Informationen über das für einen Kauf infrage kommende Produkt eine mehr oder minder informierte Kaufentscheidung zu treffen. Im Zweifel steht es dem Konsumenten frei, seine Konsumentscheidung aufzuschieben oder auf den Konsum eines Produktes zu verzichten. Gerade hierin aber unterscheidet sich der Gesundheitsmarkt von anderen Waren- und Dienstleistungsmärkten. Die Entscheidung für oder gegen ein lebenswichtiges Medikament oder für oder gegen einen lebensverlängernden operativen Eingriff lässt sich weder verschieben noch verändert sich die Nachfrage nach diesen Gesundheitsgütern aufgrund des Angebotspreises. So wird eine spezifische medizinische Leistung zwar nur im Krankheitsfall benötigt, dann aber lässt sich ihr ‚Konsum‘ weder vertagen noch lässt er sich aufgrund von Angebotspreisen steigern respektive verringern. Angesichts einer derart starren Nachfragefunktion ist es, wie es Georg Marckmann (2012a, 286) ausdrückt, nicht die Zahlungsbereitschaft des Patienten, sondern seine Zahlungsfähigkeit, die über seine Zugriffsmöglichkeit auf lebenswichtige medizinischer Versorgung entscheidet.

15(2) Gesundheitsgüter sind das, was innerhalb der Ökonomie als Vertrauensgüter bezeichnet wird. Dies bedeutet, dass die ‚Qualität‘ der medizinischen Leistung weder ex ante noch ex post abschließend seitens des Patienten beurteilt werden kann. Ursächlich hierfür ist nicht nur die Informationsasymmetrie, die es dem Patienten nur bedingt erlaubt, bei gegebener Diagnose die für sich ‚beste‘ Therapieform auszuwählen beziehungsweise unterschiedliche ‚Therapieangebote‘ anhand ihrer Erfolgsaussichten miteinander zu vergleichen. Vielmehr ist es auch die generelle Unsicherheit des Heilungserfolges, die es verhindert, Qualitätsstandards ärztlicher Leistungen zu spezifizieren. „Insbesondere bei Vertrauensgütern versagt der Marktmechanismus, da die elementaren Voraussetzungen für seine Nutzung, nämlich die vertragliche Spezifikation der Eigenschaften des Gutes oder der Dienstleistung, an denen man interessiert ist, nicht möglich ist“ (Kolmar 2008, 92, vgl. auch Daniels 2009, 46). Da ärztliche Dienstleistungen keine klar messbaren Ergebnisse hervorbringen, lässt sich die Erfüllung derartiger Verträge kaum verifizieren (Kolmar 2008, 97). Nicht zuletzt zeigt sich die Problematik der konkreten Messung medizinischer Behandlungsqualität auch in der Schwierigkeit, konkrete Qualitätsindikatoren für das so genannte ‚Pay for Performance‘ zu definieren (Leber 2010).

16Wie Kenneth J. Arrow in seinem richtungsweisenden Artikel zur „Gesundheitsökonomie“ bereits 1963 ausführte, ist der Patient aufgrund der herrschenden Informationsasymmetrien stets gezwungen, die Verantwortung für seine Gesundheit an den Arzt zu delegieren. Da es sich bei ärztlichen Leistungen im Gegensatz zu anderen Vertrauensgütern um elementare Güter handelt, befinden sich Ärzte in einer besonderen Vertrauensbeziehung zu ihren Patienten und können daher nicht (öffentlich) als Gewinnmaximierer auftreten. Folglich lassen sich Ärzte zumindest aus moralphilosophischer Sicht, grundsätzlich von anderen ‚Unternehmern‘ unterscheiden (Arrow 1963, 965f.).

17(3) Eine weniger augenscheinliche Besonderheit in der Arzt-‚Kunden‘-Beziehung stellt die Angebotsdominanz ärztlicher Leistungen dar. Während insbesondere auf den Märkten der westlichen Industrienationen Anbieter um die Gunst der Käufer konkurrieren, es sich mithin um so genannte Käufermärkte handelt, stellt sich in Bezug auf das medizinische Leistungsangebot die Sachlage erheblich komplexer dar. So ist zum einen der eigentliche ‚Kunde‘ nur selten derjenige, der die zu erbringende Leistung selbst bezahlt. In der Regel werden Behandlungskosten durch die Versichertengemeinschaft übernommen. Zugleich ist der ‚Kunde‘ jedoch an der bestmöglichen Versorgung interessiert. Diese ‚Kostenentkopplung‘ versetzt den Anbieter (Arzt) mithin zumindest prinzipiell in die Lage, die Vorstellung des Patienten von einer ‚optimalen‘ Gesundheitsversorgung zu beeinflussen. Dank dieser „Anbieterdominanz“ (Freudenberg 2008, 142) wird der Arzt selbst zum Kostentreiber, da er (im eigenen Interesse) kostenintensive Maßnahmen empfehlen kann, deren verbesserte Wirkung möglicherweise nicht im Verhältnis zu den erhöhten Kosten steht. Da der Patient nicht in der Lage ist, dies zu beurteilen (Vertrauensgut), aber ungern auf eine Optimalversorgung verzichtet, führt dies zu einem schleichenden Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu Lasten aller Versicherten. Angesichts des tendenziell abnehmenden Grenznutzens immer neuer Behandlungsmethoden stellt sich somit auch die ethische Frage nach deren Finanzierbarkeit. So kommt Georg Marckmann (2012b, 187) zu dem Schluss: „Ein Versorgungsmaximalismus, der alle verfügbaren präventiven, kurativen, palliativen und rehabilitativen Leistungen umfasst, ist folglich weder ökonomisch sinnvoll noch ethisch vertretbar.“

2.2 Der Arzt als „Triple-Agent“

18Da ärztliches Handeln im organisationalen Kontext nur schwer kontrollierbar scheint, ist es aus Sicht der ‚healthcare economics‘ nahe liegend, ökonomische Modelle der Verhaltenskontrolle auch auf das Kontrollproblem in medizinischen Einrichtungen zu übertragen. Im Kern geht es dabei darum, dem einzelnen Arzt Anreize dafür zu bieten, sich im Sinne der Organisation (Krankenhaus, Pflegeeinrichtung etc.) und/oder im Sinne der Kostenträger (Versichertengemeinschaft) zu verhalten. Im Vordergrund stehen dabei die Effizienzsteigerung ärztlicher Leistungserstellung auf der einen und Kosteneinsparungen auf der anderen Seite. Das sich somit innerhalb medizinischer Einrichtungen ergebende Kontrollproblem ist mit dem aus der Organisationstheorie bekannten Prinzipal-Agenten-Problem vergleichbar.

19Innerhalb der Management- und Organisationstheorie beschreibt die Prinzipal-Agenten-Theorie das Verhältnis eines Auftraggebers (Prinzipal) zu einem Auftragnehmer (Agenten), wobei unterstellt wird, dass der Prinzipal nur bedingt in der Lage ist, das Verhalten des Agenten zu kontrollieren, er mithin also nicht sicher sein kann, dass dieser tatsächlich in seinem Sinne handelt. Somit lässt sich die Prinzipal-Agenten-Beziehung definieren als „a contract under which one or more persons (the principal(s)) engage another person (the agent) to perform some service on their behalf which involves delegating some decision making authority to the agent“ (Jensen/Meckling 1976, 308). Dabei wird generell angenommen, dass der Prinzipal und der Agent lediglich an ihrem jeweils eigenen (ökonomischen) Erfolg interessiert seien und sich deshalb beide Parteien in ihren Interessen fundamental unterscheiden (Jensen/Meckling 1976, Jensen, 1994). Allerdings muss der Prinzipal seinem Agenten notwendiger Weise ein gewisses Maß an Handlungsfreiheit gewähren (Coase 1937). Dass sich der Agent wirklich im Sinne des Prinzipals verhält, kann dieser nur mittels Anreizsystemen, wie Bonuszahlungen oder andere erfolgsabhängige Leistungsgratifikationen, und Kontrollinstrumenten, wie Berichtspflichten seitens des Agenten oder Kontrollausschüsse, sicherstellen.

20Während das Modell der Prinzipal-Agenten-Beziehung ursprünglich dazu verwendet wurde, die Beziehung von Managern zu ihren Kapitalgebern zu beschreiben (Caers et al. 2006), finden sich in neuerer Zeit zahlreiche weitere Anwendungen des Modells. So kommen Pratt und Zeckhauser (1985, 2) zu dem Schluss: „Whenever one individual depends on the action of another, an agency relationship arises.“

21So nahe liegend es erscheinen mag, das Prinzipal-Agenten-Problem als Grundmodell der Verhaltenskontrolle auch auf das Problem der Verhaltenskontrolle ärztlichen Handelns innerhalb medizinischer Einrichtungen zu übertragen, so ergeben sich doch aufgrund der Spezifika medizinischer Leistungserstellung einige grundsätzliche Probleme bei der Übertragbarkeit.

22(1) Ein erstes, grundsätzliches Problem ergibt sich aus der Frage, als wessen ‚Agent‘ die Angehörigen eines Heilberufes agieren. Zahlreiche Autoren sprechen hier von einer „double-agency“ (u. a. Angell 1993, Wiesing/Marckman 2009, 50 – 82), der zufolge der Arzt einerseits gegenüber seinem Patienten, für dessen optimale Gesundheitsversorgung er verantwortlich ist, als Agent fungiert. Andererseits aber sieht er sich angesichts knapper Mittel auch in einer Agentenrolle gegenüber allen übrigen Patienten und den Kostenträgern der Heilbehandlung und ist für eine möglichst sparsame Mittelverwendung verantwortlich. Entsprechend zielen die meisten Abrechnungssysteme (kassen-)ärztlicher Leistungen, wie etwa Kostenpauschalen (Diagnosis Related Grouping) oder Priorisierung und Rationierung bestimmter medizinischer Leistungen etc., darauf ab, Leistungsanreize für eine möglichst sparsame Mittelverwendung zu setzen. Ziel ist es, den einzelnen Arzt zu einer „fundierte[n] Analyse der jeweiligen Umstände einer individuellen Behandlungssituation unter Berücksichtigung und Abwägung sowohl der ökonomischen Spielräume als auch der Optimierung der Ressourcennutzung“ (Souchon/Herberhold 2008, 276) zu veranlassen. Jedoch lässt sich in diesem Kontext auch eine weitere, bisher kaum beachtete Agenturbeziehung konstatieren. Grundsätzlich handelt der Arzt – zumindest als Angestellter einer stationären Einrichtung, aber auch als Partner einer Gemeinschaftspraxis – auch als Agent einer wirtschaftlichen Organisation, sei es in kommunaler oder privater Trägerschaft. Zu Recht stellen daher Conrad und Christianson (2004, 52S) fest: „Physicians function as agents for their patients, for the provider organization to which they belong, and for the health plans with which they contract.“ Der einzelne Arzt ist mithin auch dazu angehalten, zu Gunsten seines Prinzipals durch den Verkauf möglichst vieler oder teurer medizinischer Leistungen Gewinne zu erwirtschaften. Damit ergibt sich insbesondere für angestellte Ärzte ein spezifischer Rollenkonflikt: „Employee-clinicians who choose to champion patient‘s interests […] when their employer has chosen another path […] risk their own well-being to defend patients“ (Manthous 2012, 65). So bietet das klassische Arztethos speziell in den beiden letztgenannten Agenturbeziehungen letztlich nur eine bedingte Orientierung, wie der Arzt die konkurrierenden Interessen der verschiedenen Parteien gegeneinander abwägen soll (Wiesing/Marckmann 2009, 53).

23(2) Problematisch erscheint auch das mit der Anwendung der Prinzipal-Agenten-Theorie auf ärztliches Verhalten unterschwellig übertragene negative Menschenbild der Akteure. Grundsätzlich wird hier eine reine Eigennutzmaximierung der Vertragspartner unterstellt, woraus letztlich das Kontrollproblem der Agenturtheorie überhaupt erst entsteht. Entsprechend sieht sich das Modell auch innerhalb der Ökonomie aufgrund dieser einseitigen Interpretation menschlicher Handlungsmotive zahlreicher Kritik ausgesetzt (u. a. Brennan 1994, Ghoshal/Moran 1996, Ghoshal 2005, Kulik 2005). Übertragen auf den medizinischen Handlungskontext widerspricht die Annahme rein eigennutzorientierten Verhaltens und damit einhergehend die Annahme, dieses könne vor allem durch entsprechende monetäre Leistungsanreize gesteuert werden, jedoch den fundamentalen Standesprinzipien ärztlichen Handelns. Zwar bleibt auch der Arzt selbstredend von der Erzielung eines Einkommens abhängig, seine Kunst jedoch rein in den Dienst des Gelderwerbs zu stellen, erschien bereits Aristoteles als Zweckentfremdung der Heilkunst, die ja zuallererst zum Wohle des Patienten ausgeübt werden müsse (Aristoteles 1995, 21 [1258a 7-14]). Trotz aller Veränderungen in der medizinischen Wissenschaft und in der Organisation der medizinischen Versorgung spiegelt sich diese Sichtweise bis heute im Standesethos des ärztlichen Berufsstandes wider. Basierend auf der Auswertung empirischer Studien kommt Mireille Kingma (1999) zu dem Schluss, dass es neben monetären Anreizen vor allem die Dringlichkeit der Behandlung sowie die persönlichen Werthaltungen des Arztes sind, die über die zu ergreifenden Maßnahmen entscheiden. Die Annahme, ärztliches Handeln vor allem mit Hilfe monetärer Anreize beeinflussen und steuern zu können, scheint zumindest problematisch.

24(3) Daraus ergibt sich die Frage nach der möglichen Wirkung der Anwendung des Prinzipal-Agenten-Modells innerhalb medizinischer Einrichtungen. Unterstellt man primär eine intrinsische Motivation des Arztes, der sich vor allem den wissenschaftlichen Grundsätzen seiner Arbeit und gegenüber dem Standesethos der Heilberufe verpflichtet sieht, scheint die Übertragung der der Agentur-Theorie zugrunde liegenden Annahmen über die Motivation ärztlichen Handelns nahezu kontrafaktisch. Weit eher scheint dem Selbstverständnis ärztlichen Handelns das Bild des „Stewards“ (Donaldson 1990, Donaldson/Davis 1991) zu entsprechen, der sich nach bestem Wissen und mit Blick auf die Gesamtorganisation darum bemüht, den Interessen seines Patienten bestmöglich gerecht zu werden (Magill/Prybil 2004). Geht man davon aus, dass ärztliches Handeln nicht in erster Linie durch monetäre Vorteilserwartungen bestimmt ist, ergeben sich aus der Anwendung monetärer Anreizsysteme mitunter negative Folgen. So können intrinsische Motive, wie Fürsorge oder Hilfsbereitschaft, durch das Setzen externer Leistungsanreize dauerhaft verdrängt werden (Conrad/Christianson 2004). So gesehen ist die auf den Annahmen der Agenturtheorie basierende Anwendung monetärer Anreizsysteme mit dem auf Selbstverpflichtung und Eigenmotivation basierenden Standesethos des ärztlichen Berufsstandes kaum vereinbar und kann dieses auf Dauer schädigen. So etwa konstatiert Giovanni Maio als Folge derartiger „Crowding-out Effekte“ (Frey 1997, Frey/Jegen 2001) die Überhandnahme „lukrativer Eingriffe“ zum Wohle nicht des Patienten sondern der eigenen Einkommensmaximierung der Ärzte und eine „Deformation der ärztlich-fürsorglichen Logik“ (Maio 2013a, 261). Er (ebd.) kommt zu dem Schluss: „Heute wird den Ärzten implizit beigebracht, die Patienten in ökonomische Kategorien einzuordnen und bei jedem Patienten mit zu reflektieren, welche Bilanz er verspricht. […] Die soziale Frage, wie man Menschen helfen kann, wird ersetzt durch die strategische Frage, wo sich Hilfe noch rentiert“.

2.3 Der Patient als Stakeholder

25Stand innerhalb der klassischen Medizinethik vor allem das Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten im Vordergrund der Betrachtungen, sind es innerhalb des modernen Gesundheitswesens zahlreiche weitere Anspruchsgruppen, deren Interessen im Kontext der medizinischen Leistungserstellung von den Organisationen des Gesundheitswesens berücksichtigt werden müssen. So sind es neben den Patienten beispielsweise das Klinikpersonal selbst, die Investoren, die Kommunen, die Kostenträger, die Anbieter medizinischer Versorgungsgüter, die staatlichen Gesundheitsbehörden, die ärztlichen Standesorganisationen und die Gewerkschaften, deren jeweilige Interessen von den Betreibern der Gesundheitseinrichtungen berücksichtigt werden sollen und deren unterschiedliche Ansprüche im Sinne der langfristigen Funktionsfähigkeit der Organisation ausbalanciert werden müssen (vgl. Rorty et al. 2009, 208). Aus Sicht des Managements medizinischer Einrichtungen scheint es daher auch hier sinnvoll, sich bei der Bewältigung dieser Aufgabe an bereits etablierten Modellen der Management- und Organisationstheorie zu orientieren. Einschlägig aus Sicht des strategischen Managements ist die so genannte „Stakeholder-Theorie“ (Freeman 1984). Im weitesten Sinne bezeichnet der Begriff ‚Stakeholder‘ alle Personengruppen oder Individuen, die das Verhalten einer Organisation beeinflussen können, oder umgekehrt, die vom Verhalten einer Organisation betroffen sind (Freeman 1984, 46, 1998, 602). Ausgangspunkt der Stakeholder-Theorie bildet dabei die Annahme, dass das Unternehmensmanagement nicht allein gegenüber den Kapitalgebern des Unternehmens für die Erwirtschaftung einer möglichst hohen Kapitalverzinsung Verantwortung trägt, sondern darüber hinaus im Rahmen einer ausgewogenen Unternehmenspolitik auch die Interessen weiterer Anspruchsgruppen berücksichtigen muss, um auf Dauer erfolgreich wirtschaften zu können. Der Kerngedanke der Stakeholder-Theorie ist rein strategischer Natur, denn da auch Konsumenten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, staatliche Organe, Medien etc. für den Erfolg der Unternehmenspolitik entscheidend sein können, müssen deren Interessen bei der Wahl der Unternehmensstrategie mit berücksichtigt werden (Freeman 1999, 234, 2004, 229).

26Doch stellt sich auch hier trotz aller Prima-facie-Plausibilität, die für die Übertragbarkeit des Ansatzes auch auf Unternehmen der Gesundheitsversorgung spricht, die Frage, inwieweit die hierbei zugrunde gelegten Annahmen den Besonderheiten medizinischer Leistungserstellung gerecht werden.

27(1) Ein erstes, zentrales Problem ergibt sich aus der offensichtlichen Unvereinbarkeit des strategischen Grundsatzes, die Ansprüche aller Stakeholder im Interesse des Unternehmens zu berücksichtigen, mit dem ärztlichen Ethos, der Gesundheit des Patienten oberste Priorität einzuräumen. Da aus Sicht der Stakeholder-Theorie keine normativen Vorgaben zur Priorisierung der Ansprüche einzelner Stakeholder existieren (Elms et al. 2002) und diese allenfalls gemäß strategischer Überlegungen, wie Handlungsmacht des einzelnen Stakeholders, Handlungsdruck des Unternehmens oder öffentliche Akzeptanz des jeweiligen Anliegens gewichtet werden (Mitchell et al. 1997, Frooman 1999), konfligiert diese Sichtweise mit den fundamentalen Prinzipien ärztlichen Handelns. Um dennoch die Anwendung der Stakeholder-Theorie auf medizinische Einrichtungen zu ermöglichen, schlagen daher beispielsweise Rorty et al. (2009, 209 – 212) einen Werte-basierten Stakeholder Ansatz vor. Demzufolge hätten sich medizinische Einrichtungen im Umgang mit ihren Stakeholdern an folgender Prioritätenliste auszurichten: Fürsorge um das Wohl des Patienten, Professionalität des medizinischen Personals, Forschung und Entwicklung zur stetigen Verbesserung von Diagnose und Therapie, Zusammenarbeit mit staatlichen Gesundheitsbehörden als Garanten gerechter Leistungsverteilung und schließlich Dialog mit den Kostenträgern des Gesundheitswesens, mit denen gemeinsam die nachhaltige Finanzierbarkeit der Gesundheitsversorgung sichergestellt werden soll.

28(2) Ein zweites unter Knappheitsbedingungen entstehendes Problem ist, dass selbst die eindeutige Verpflichtung, stets zum Wohl des Patienten als „primärem Stakeholder“ zu handeln, im konkreten Fall dazu führen kann, dass dies dem Wohl aller anderen Patienten entgegensteht (Wiesing/Marckmann 2009, 50). „Unter Knappheitsbedingungen ist jede Behandlung mit Opportunitätskosten verbunden, da die Ressourcen für die Versorgung anderer Patienten fehlen“ (Marckmann/Siebert 2008, 116). Grundsätzlich ist dabei die Frage nach der bedarfsgerechten Allokation knapper Ressourcen auch innerhalb der Medizin kein neues Problem. So sahen sich Ärzte in akuten Notsituationen, wie Massenunfällen oder Kriegseinwirkungen, stets vor das Problem gestellt, knappe Ressourcen so effizient wie möglich zu verteilen. Entsprechende Verfahren, wie die Triage und ihre zahlreichen heute üblichen Modifikationen, orientierten sich dabei sowohl an Effizienzgesichtspunkten als auch an den Erfolgsaussichten einer medizinischen Versorgung (Iserson 2013, 249f.). Problematisch wird eine derartige Rationierung medizinischer Versorgungsleistungen jedoch dann, wenn die Ressourcenverknappung beispielsweise künstlich mittels fragwürdiger Priorisierungslisten therapeutischer Maßnahmen erzeugt wird. Ein Beispiel hierfür liefert die Prioritätenliste therapeutischer Maßnahmen des US-Bundesstaates Oregon. Diese ursprünglich rein auf Kosten-Nutzen-Überlegungen basierende Rangfolge von Gesundheitsleistungen wies der lebensrettenden Entfernung eines entzündeten Blinddarms eine geringere Priorität zu als der Anfertigung einer Zahnkrone (Marckmann/Siebert, 2008, 128). Trotz aller berechtigter Interessen Dritter widerspricht eine derartige Priorisierung augenscheinlich fundamentalen Grundsätzen der medizinischen Ethik, die, unter Beachtung aller Umstände, die Orientierung am Wohl des einzelnen Patienten fordert. Dies bedeutet nicht, dass sich der behandelnde Arzt im Einzelfall aus Kostengründen nicht gegen eine bestimmte Therapie entscheiden könnte. Aber, wie Hackler (2013, 324) warnt: „We must guard against the potentially corrosive effects of overtly making comparative judgments about human lives.”

29(3) Ein drittes Problem betrifft die Frage nach der Legitimität der jeweiligen Stakeholder-Interessen. Diese Frage ist eher genereller Natur und wird insbesondere im Kontext von Nichtregierungsorganisationen auch innerhalb der Wirtschafts- und Unternehmensethik diskutiert (u. a. Baur 2006, Baur/Palazzo 2011). Jedoch erhält sie aufgrund des Charakters medizinischer Leistungen im Bereich der Medizinethik besondere Brisanz. So besteht beispielsweise zwischen den Wünschen des Patienten und der Kostenträger nach preiswerter und effektiver Medikation auf der einen und den auf Gewinnmaximierung ausgelegten Preisforderungen der Pharmaunternehmen ein dauerhafter Interessenkonflikt. Während die Gewinnentwicklung der Pharmaindustrie der vergangenen Jahre überdurchschnittliche Wachstumsraten aufweist (Arnold 2009, 3ff.) – zu Lasten der Patienten und der Versichertengemeinschaft – sehen sich die Unternehmen aufgrund ihrer restriktiven Patentpolitik (u. a. De George 2009, Menzel 2009), ihren überzogenen Preisforderungen (u. a. Law 2007, 23 – 26) und ihrer (illegitimen) Einflussnahme auf das ärztliche Entscheidungsverhalten mittels dubioser ‚Geschenkpraktiken‘ oder der direkten Einflussnahme auf klinische Forschung (u. a. Hubbard 2009, Elliott 2009, zur Übersicht: Angell 2005) in der Kritik der Öffentlichkeit. Hier stellt sich durchaus die Frage, wo die Grenze gerechtfertigter ökonomischer Interessen zu ziehen ist und mit welchen Mitteln sie legitimerweise durchgesetzt werden dürfen. Doch soll dies keine Attacke gegen die Pharmaindustrie sein. Ähnliche Kritik lässt sich auch gegenüber den Betreibern von Privatkliniken (Mahar 2006, 80 – 138) etc. äußern. Auch die Interessen und Ansprüche anderer Stakeholder bedürfen daher einer eingehenden Prüfung hinsichtlich der Frage, inwieweit diese gerechtfertigten Anspruch darauf erheben können, im Zweifel gegen das Interesse von Patienten in Anschlag gebracht werden zu können. Dass dies aus medizinethischer Sicht keine Frage der jeweiligen Machtverhältnisse oder der nachfragewirksamen Kaufkraft einzelner ‚Kunden‘ sein kann, scheint evident. Hier ist der öffentliche Diskurs gefragt, um aufgrund der Überzeugungskraft der jeweiligen Argumente zwischen legitimen und illegitimen Ansprüchen unterscheiden zu können.

3. Zwischen Standesethos und Managementphilosophie – ärztliches Handeln im organisationalen Kontext

30Angesichts weit reichender organisationaler Veränderungen, zunehmend ‚arbeitsteiliger‘ Gesundheitsversorgung und chronischer Mittelknappheit im Gesundheitswesen sieht sich die medizinische Ethik heute vor eine Reihe ökonomischer Probleme gestellt, die sie mit den Mitteln einer ‚Standesethik‘ nur bedingt lösen kann. Allerdings scheint es zu einfach, ökonomische Probleme der Gesundheitsversorgung ausschließlich durch die Übertragung klassischer ökonomischer Modelle auf den Bereich der Medizin lösen zu wollen. Dies birgt die Gefahr, wesentliche Grundsätze ärztlichen Handelns zu ignorieren. So ist es gerade die ‚Sonderrolle‘ des Patienten, die eine rein ökonomische Betrachtung der medizinischen Leistungserstellung verbietet. Als Patient, nicht als ‚Kunde‘, ist dieser primär auf die Fürsorge des Arztes angewiesen und muss sich sowohl auf dessen Sachkompetenz als auch auf dessen Redlichkeit verlassen können. Gerade diese Erkenntnis ist es, die sich im individuellen Verpflichtungscharakter der standesethischen Vorschriften des ärztlichen Berufsstandes widerspiegelt.

31Dennoch nehmen die ökonomischen Herausforderungen im Bereich der medizinischen Versorgung zu. Angesichts knapper Mittel und angesichts der um medizinische Leistungen konkurrierenden Patienten bieten standesethische Vorschriften wie ‚nil nocere‘ oder ‚beneficere‘ kaum sinnvolle Handlungsanweisungen für ärztliches Handeln im ökonomischen Konfliktfall. So fordert Martin Kolmar (2008, 60) zu Recht: „Um bei knappen Mitteln zu einer möglichst guten medizinischen Versorgung zu gelangen, muss daher medizinisches und ökonomisches Wissen kombiniert werden.“

32Während die standesethischen Vorschriften des ärztlichen Berufsstandes primär das Verhältnis des Arztes zu seinem Patienten regeln, werden die Verpflichtungen des Arztes gegenüber der Organisation, für die er tätig ist, und seine Pflichten gegenüber der Gesellschaft innerhalb der Medizinethik bisher nur unzureichend adressiert. Um den ökonomischen Herausforderungen in der Medizin zu begegnen, bedarf es daher eines erweiterten Blickwinkels medizinethischer Betrachtungen. Die Erkenntnisse der Wirtschafts- und Unternehmensethik können dabei durchaus sinnvolle Ergänzungen bieten. Dies betrifft insbesondere die beiden, innerhalb der Medizinethik bisher nicht adressierten Bereiche ärztlicher Verantwortungsbeziehungen: die Mesoebene der organisationalen Voraussetzungen und die Makroebene der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen medizinischer Leistungserstellung. Es gilt, unter Berücksichtigung der primären Verantwortungsbeziehung des Arztes zu seinem Patienten, erweiterte Perspektiven zu entwickeln, die es erlauben, auch die Verpflichtungen des Arztes gegenüber medizinischen Einrichtungen – wie Prozessoptimierung oder Kosteneffizienz – und gegenüber der Gemeinschaft – wie Verteilungsgerechtigkeit oder sparsamer Umgang mit Ressourcen – innerhalb der medizinethischen Diskussion verstärkt mit zu berücksichtigen. Hier ist die Medizinethik selbst gefordert und darf das Feld nicht allein den Ökonomen überlassen. „Wenn die Medizin nur noch der ökonomischen Logik folgt, wird sie am Ende keine Medizin mehr sein. Daher muss sich die Medizin auf ihre soziale Grundidentität besinnen und für eine solche Implementierung ökonomischen Denkens eintreten, die es ihr ermöglicht, das zu bleiben, was sie aus Sicht der Patienten sein muss: eine Disziplin der authentischen Sorge für den ganzen Menschen“ (Maio 2013a, 261).

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Notes

1 DRG: Diagnoses Related Groups – diagnosebezogene Fallpauschalen.

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