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Conception, naissance et petite enfance au Maghreb

Croissance pondérale de la naissance à deux ans d’enfants de la province de Marrakech

Étude rétrospective, semi-longitudinale en milieux rural et urbanisé

Hakima Amor et Hélène Pagezy

Texte intégral

1De la naissance à l’âge adulte, la croissance est un phénomène ininterrompu, de vitesse irrégulière. Programmée génétiquement (Vanderberg et Falkner, 1965), elle est sensible aux conditions de l’environnement (Eveleth et Tanner, 1976a et b) comme l’alimentation, le milieu pathogène (Rowland et al, 1977), ou encore l’ambiance psychoaffective (d’Agostino et Raimbault, 1979). Certains facteurs comme le revenu et la dimension de la famille (Benech et al., 1960 ; Olivier et al., 1970), le niveau d’instruction des mères, ou le lieu de résidence recouvrent des réalités plus complexes. Le niveau socio-économique, quant à lui, intègre de nombreuses composantes de l’environnement comme la qualité du régime alimentaire, le pouvoir d’achat, la dimension de la famille, les conditions sanitaires, l’accès aux soins médicaux (Leonardo et al., 1971 ; Prokopec, 1970). Ainsi, le poids de naissance des enfants issus de milieux favorisés (Bouazzaoui, 1987 pour le Maroc) sont plus élevés que ceux d’enfants issus de milieux modestes et leur croissance est plus rapide (Bogin et Mac Vean, 1978 ; Victoria et al., 1987 ; Rea, 1971 ; Amirhakimi, 1974). Néanmoins, l’amélioration de la qualité du régime alimentaire, des conditions sanitaires et des conditions de vie durant la petite enfance peuvent permettre aux enfants d’atteindre la plénitude des potentiels dont ils sont génétiquement porteurs (Masse, 1977 ; Mascie-Taylor, 1991). La période de poussée maximale de croissance est pour chaque organe à la fois celle de plus grande vulnérabilité (Rossi et Herschkowitz, 1976 ; Dobbing, 1976 ; Tanner, 1963 ; Stein et al., 1972) et celle au cours de laquelle les possibilités de récupération sont les plus importantes (Prader et al., 1965 ; Tanner, 1981 ; Martorell et al., 1979).

2Parallèlement à la croissance, chacune des fonctions de l’organisme subit une maturation progressive. L’organisation des fibres nerveuses et des synapses, comme la myélinisation du système nerveux contribuent à la maturation de ses fonctions sensorielles et motrices, en particulier du développement psychomoteur (Manciaux et al., 1984).

3Ainsi, de la naissance à un an, la vie de l’enfant est marquée par les grandes étapes du développement psychomoteur :

  • de la naissance à 3 mois est la période des réflexes archaïques qui normalement disparaissent avant 3 mois. Par exemple le grasping, flexion des doigts suivie de la contraction du membre excité (face palmaire de la main ou plante du pied) disparaît vers 2-3 mois. Le réflexe de Moro, qui consiste en une flexion-extension brutale des jambes suivi par l’écartement puis la flexion des membres supérieurs, est provoqué par un bruit violent, et ne s’observe que du 2ème jour au 4ème mois.
  • de 3 à 6 mois les réflexes archaïques disparaissent ; l’enfant tient sa tête droite (3 mois) et sait suivre du regard un objet qui bouge.
  • de 6 à 9 mois, l’enfant acquiert la station assise avec appui (6 mois), sans appui (8 mois) et s’assied seul (9 mois).
  • de 9 à 12 mois, l’enfant se tient debout avec appui (9-10 mois), puis sans appui et marche avec aide (10-12 mois)
  • après le 12ème mois, il acquiert la marche indépendante (Desbois, 1982).

4Anthropobiologistes, nutritionnistes et pédiatres considèrent, à juste raison, la croissance comme un bon indicateur de l’état de santé, en particulier de l’état nutritionnel d’un enfant. Si la croissance globale de l’organisme est la résultante de celle de chaque organe qui le composent, chaque organe se conduit de façon relativement autonome. L’étude de la croissance et du développement de l’enfant présente un intérêt individuel et général. En effet, elle permet de savoir si un enfant ou un groupe d’enfants a atteint une taille ou un développement psychomoteur “normal” au moment de l’examen et si sa croissance se déroule “normalement”. En pratique, cela consiste à comparer les différentes mensurations de l’enfant à des valeurs de référence obtenues sur des enfants en bonne santé de même sexe et de même âge issus dans la mesure du possible de la même population. Parmi les mesures les plus répandues, le poids qui réagit rapidement aux conditions du milieu est davantage lié aux conditions récentes, tandis que la stature qui demande un certain délai de réponse, exprime davantage l’histoire nutritionnelle antérieure. Des références locales n’étant en général pas disponibles, il est souvent fait appel à des références nationales, voire internationales, comme les références du National Center of Health Statistics (NCHS, 1976).

5L’objectif des deux études présentées est de mettre en évidence l’effet de facteurs de l’environnement, en particulier des conditions socio-économiques et nutritionnelles sur la croissance et le développement des enfants de la province de Marrakech au cours de leurs premières années de vie.

Sujets et méthodes

6La province de Marrakech s’étend sur une superficie de 14 755 km2. Elle est située entre le Haut-Atlas occidental au sud et les Jbilète au nord ; la province d’Azilal à l’est et celle d’Essaouira à l’ouest (figure 1). Le climat est de type méditerranéen à sécheresse accentuée (Gaussen et Debrach, 1958) ou méditerranéen aride à hiver tempéré (Sauvage, 1963). Ce climat est caractérisé par une faible pluviométrie (249 mm, sur 30 ans, cf Ministère d’Etat au Plan et au Développement Régional, 1983), des températures estivale élevée et hivernale assez basse, avec de forts écarts journaliers et des gelées rares, la neige limitée aux reliefs dont l’altitude dépasse 1 000 m. L’aridité du milieu est accentuée par des vents chauds venant de l’est ou de SSW.

Fig. 1 Situation géographique de la province de Marrakech au Maroc

7La province de Marrakech compte quelques 1 268 000 habitants en 1982, soit 6,2 % de la population marocaine, dont 485 000 citadins et 783 000 ruraux (deux-tiers de la population). L’accroissement démographique est important (21,7 % en 10 ans, 1971-1982), 24,9 % en milieu urbain et 20,3 % en milieu rural. Cet accroissement pourrait s’expliquer d’une part par l’accroissement naturel de la population, d’autre part par l’exode rural (29,3 % de migrants entre 1971-82 contre 18,1 % entre 1960-71 ; cf CERED, 1988). C’est une population jeune : 1 habitant sur 7 a moins de 5 ans, 41 % moins de 15 ans et 52 % moins de 20 ans. En milieu rural on observe une plus forte proportion d’enfants de moins de 5 ans (16,4 % contre 10,9 en milieu urbain), liée semble-t-il à une plus forte natalité ; la proportion d’enfants de moins de 15 ans est encore plus élevée en milieu rural (44,9 % contre 35,5 %) tandis que la classe 15-49 est mieux représentée en milieu urbain (51,6 % contre 42,1 %), en relation semble-t-il avec l’exode rural.

8En 1982, la province de Marrakech comptait 70,5 % d’analphabètes, valeur de 5 % plus élevée que la moyenne nationale. Les femmes et les habitants des zones rurales sont de loin les catégories les plus touchées.

9Le travail présenté ici (Baali, 1989) représente une étude rétrospective et semi-longitudinale sur près de 2 000 nourrissons de la province de Marrakech suivis jusqu’à l’âge de 2 ans par les services de Protection de santé de la mère et de l’enfant (PSME). Créé en 1972, le PSME a pour objectif d’agir à la fois dans les domaines préventif et curatif. L’action préventive consiste à lutter à la fois contre la malnutrition et les infections par une prise en charge des nourrissons dès leur naissance en assurant :

  • la surveillance de la croissance pondérale de l’enfant, en particulier durant la période de sevrage,
  • l’extension de l’éducation nutritionnelle et sanitaire des mères à tous les niveaux par des démonstrations diététiques adaptées aux besoins de chaque enfant selon son âge,
  • l’encouragement de l’allaitement maternel et la promotion d’aliments riches en protéines, surtout ceux d’origine animale,
  • la lutte contre les différentes maladies infantiles (rougeole, tuberculose…) par la vaccination.

10L’action curative consiste en :

  • l’organisation de consultations pour enfants malades,
  • la coordination des efforts entre la PSME et les services de pédiatrie (centres de santé, services hospitaliers de pédiatrie) pour le dépistage des enfants malnutris,
  • la réhabilitation nutritionnelle des enfants malnutris.

11Les 1 977 enfants nés entre 1980 et 1983 (1984 a vu l’arrêt des programmes d’éducation nutritionnelle), qui ont fait l’objet d’un suivi auprès de 11 secteurs sanitaires (tableau 1), 8 en ville (1 007 enfants, soit 51 %) et 3 en zone rurale (970 enfants, soit 49 %), ont été sélectionnés parce qu’ayant subi un minimum de 14 examens sur 2 ans, chiffre correspondant à la moyenne nationale. On note une légère prédominance du sexe masculin en milieu rural (indice de masculinité RM de 1,2 contre 0,98 en milieu urbain). Les familles de taille réduite ayant 1 ou 2 enfants sont moins fréquentes en milieu rural où les mères sont aussi plus âgées et où l’on trouve par contre un plus grand nombre de familles très nombreuses (5 enfants et plus).

Catégories socio-professionnelles

12La répartition en fonction de catégories socioprofessionnelles révèle une grande disparité entre milieux rural et urbain (tableau 2). En milieu urbain, les familles d’artisans/commerçants totalisent avec celles de revenus incertains, 79 % des ménages, tandis que celles d’agriculteurs n’en représentent que 3 % (Crognier et Zarouf, 1987). En milieu rural, c’est encore les artisans/commerçants qui dominent et non la profession agricole comme on aurait pu s’attendre (CERED, 1988), mais la zone classée rurale inclut les petits centres de Chichaoua et Ait Ourir.

Tableau 1. Provenance des 1977 enfants étudiés selon le secteur sanitaire

Tableau 1. Provenance des 1977 enfants étudiés selon le secteur sanitaire

Tableau 2. Répartition des enfants de l’échantillon (n = 1977) en fonction de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du chef de famille et du lieu d’habitation (milieu rural ou urbanisé)

Tableau 2. Répartition des enfants de l’échantillon (n = 1977) en fonction de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du chef de famille et du lieu d’habitation (milieu rural ou urbanisé)

CSP1 : exploitants de la terre : agriculteurs, ouvriers agricoles
CSP2 : artisans, commerçants, ouvriers (maçons, chauffeurs, tailleurs, employés dans un hôtel ou un restaurant, …)
CSP3 : instituteurs, militaires et policiers, infirmiers, …
CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves ou divorcées, …

Lieu de naissance

13Dans cette étude la majorité des enfants (74 %) sont nés à domicile, 96 % en milieu rural, 54 % en milieu urbain. Le reste, soit 26 %, à la maternité. Comme l’ont fait remarquer Bley et Baali (1987), ce sont les femmes jeunes ayant un ou deux enfants qui accouchent davantage à la maternité.

Vaccinations

14Tous les enfants ont été vaccinés contre la tuberculose à la naissance, condition obligatoire pour l’inscription de l’enfant sur le livret d’Etat-civil. Tous ont reçu les 3 premières injections du DTCP (83 % le rappel, en liaison semble-t-il avec la moindre fréquentation des services de prévention après 12 mois) et 85 % ont été vaccinés contre la rougeole. Sur les 1 977 enfants de l’échantillon, 129 (6,5 %) ont contracté la rougeole, 37 parmi les 1 672 vaccinés, dont 25 avant la date du vaccin et 12 après la vaccination, soit 0,7 % des “vaccinés” (12/1 647). Parmi les 305 enfants non vaccinés, 92 ont contracté la rougeole auxquels s’ajoutent les 25 qui n’étaient pas encore vaccinés, soit 35 % des “non vaccinés” (117/330).

Alimentation et sevrage

15On sait que le lait contient tous les éléments nutritifs nécessaires à la croissance et au développement de l’enfant pendant les premiers mois de vie ; il contient également des éléments anti-infectieux permettant au nourrisson de prolonger l’immunité passive qui lui a été transmise par sa mère et constitue de ce fait un moyen de protection contre la plupart des affections particulièrement fréquentes dans les bas milieux socio-économiques (d’Adler, 1978 ; Sosa et al., 1976 ; Boutourline-Young, 1982 ; Bonnet et Jean, 1979 ; Vis, 1973 ; UNICEF, 1985). Garant d’un environnement psychoaffectif de qualité, nécessaire à un développement harmonieux de l’enfant, l’allaitement maternel le protège contre les effets conjugués de la malnutrition et des agressions du milieu pathogène au cours du premier semestre de vie.

16C’est au moment du sevrage que l’enfant risque de ne plus se trouver dans des conditions optimales à la fois nutritionnelles et sanitaires. Au Maroc, comme dans d’autres pays en développement (Jelliffe, 1970), le régime alimentaire de sevrage, essentiellement basé sur les glucides est souvent carencé en protéines. Il reflète en cela le régime habituel de la famille marocaine (Ministère d’Etat au Plan et au Développement Régional, 1973).

17L’étude de la durée de l’allaitement a été menée sur un sous-échantillon de 392 enfants dont 326 en milieu urbain et 66 en milieu rural. Le sevrage définitif entre 6 et 12 mois est considéré par les mères comme raisonnable et même souhaitable. Le sevrage définitif avant l’âge de 6 mois est considéré comme précoce dans les pays en voie de développement. Dans la région de Marrakech, ce sevrage précoce est le résultat soit :

  • d’une nouvelle grossesse, le lait maternel étant considéré comme nocif pour l’enfant qui “tête le ghial” (Rdaa Ighial : l’enfant “tête le ghial”). Selon les mères, lorsqu’une femme allaite en étant enceinte elle risque d’empoisonner son enfant. Celui-ci aurait alors des diarrhées intenses, fièvre et vomissement. (…) (Hilali, 1986).
  • de maladies maternelle graves comme la tuberculose ou requiérant l’hospitalisation de celle-ci.
  • de l’incapacité de la mère à nourrir son enfant par insuffisance de production lactée.

18L’allaitement au sein pendant le premier mois concerne 91 % des enfants, légèrement davantage les garçons que les filles, le milieu rural qu’urbain, les familles nombreuses que réduites, les agriculteurs que les cadres moyens (tableau 3). L’allaitement mixte et artificiel ne concerne que 6 % et 3 % des enfants, essentiellement de familles de cadres moyens. Les citadins commencent leur sevrage à 3,9 mois soit 1,4 mois plus tôt que les ruraux (5,3 mois, P < 0,001). Les familles réduites, les cadres moyens et artisans/commerçants commencent presqu’un mois plus tôt que les familles nombreuses, les agriculteurs et travailleurs occasionnels, la grande majorité de ces dernières habitant en milieu rural (P < 0,01). Même chose pour les filles par rapport aux garçons.

Tableau 3. Age à l’introduction du premier aliment de sevrage selon le milieu, la dimension de la famille et la catégorie socio-économique

Tableau 3. Age à l’introduction du premier aliment de sevrage selon le milieu, la dimension de la famille et la catégorie socio-économique

CSP1 : exploitants agricoles
CSP2 : artisans, commerçants et ouvriers
CSP3 : cadres moyens : instituteurs, militaires, policiers, infirmiers.
CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves, divorcés.

19La chronologie d’introduction des aliments de sevrage concerne un sous-échantillon de 631 enfants, 133 de milieu rural et 538 de milieu urbain. Le premier aliment solide est introduit à 4,2 mois en moyenne soit entre 1 et 12 mois. Il s’agit le plus souvent de pain trempé dans du thé ou de la sauce, parfois des légumes et bouillies (Layani, 1981). La durée moyenne d’allaitement est de 11 mois (tableau 4), 10,3 mois en milieu urbain, 14,2 mois en milieu rural (Bley et Baali, 1987). 38 % (milieu urbain) à 70 % (milieu rural) des sevrages se font entre 12 et 24 mois ; aucun après 2 ans. Les garçons et les enfants de famille nombreuse sont allaités plus longtemps que les filles et les enfants de famille réduite, bien que la différence ne soit pas significative. Selon les catégories socio-professionnelles, on observe des différences significatives, 66 % des enfants d’agriculteurs sont allaités au-delà d’une année contre 32 % chez les cadres moyens. Les résultats de l’enquête nationale de 1982 ont confirmé l’influence du contexte socioculturel sur la durée d’allaitement, bien qu’au niveau national, le sevrage définitif soit de 5 mois plus tardif en milieu rural (20 mois), certains enfants étant encore allaités jusqu’à 36 mois.

Tableau 4. Durée de l’allaitement selon le sexe, la dimension de la famille et les catégories socio-économiques

Tableau 4. Durée de l’allaitement selon le sexe, la dimension de la famille et les catégories socio-économiques

CSP1 : exploitants agricoles
CSP2 : artisans, commerçants et ouvriers
CSP3 : cadres moyens : instituteurs, militaires, policiers, infirmiers.
CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves, divorcés.

Croissance pondérale des enfants de 0 à 2 ans dans la province de Marrakech

20L’analyse de la croissance des enfants s’effectue généralement selon deux méthodes. Les “enquêtes de type longitudinal” qui consistent à mesurer un même groupe d’enfants à intervalles réguliers, sont des études dynamiques. Elles permettent d’apprécier la “vitesse de croissance” et de mieux connaître les différents facteurs susceptibles d’agir sur ce processus. Les “enquêtes de type transversal”, qui portent sur un seul examen par personne, ont l’avantage d’être plus rapides et moins coûteuses. Elles atteignent un plus grand nombre de sujets. Contrairement à l’enquête longitudinale, cette méthodologie ne tient pas compte de l’état antérieur de l’enfant et ne donne aucune idée sur les vitesses de croissance. Les courbes de référence locales sont établies à partir d’enquêtes de ce type. Pour Waterlow et al. (1977), un minimum de 200 sujets par sexe et âge sont nécessaires à l’établissement de références locales, ce qui limite le nombre de ces références au niveau mondial.

21Le corpus qui a servi de base à cette étude concerne les 1 977 enfants sélectionnés, totalisant 36 642 mesures de poids sur 24 mois, soit 18 mesures de poids par enfant en moyenne. Le poids ne répondant pas à une distribution normale, les percentiles par classe d’un mois d’âge ont été calculés. Le 50ème percentile ou P50 est la valeur médiane, c’est-à-dire celle au-dessous de laquelle se situent 50 % des mesures de la distribution. Nous avons considéré comme normale l’étendue de la distribution comprise entre le 3ème et le 97ème percentile, c’est-à-dire rassemblant 96 % des valeurs. Pour chacun des percentiles il a été procédé à un ajustement logarithmique du poids en fonction de l’âge tel que y = a + b log x (tableau 5).

22Par rapport aux références du National Center for Health Statistics (NCHS, 1976), la courbe de poids des enfants marrakchis suit les références NCHS (figure 2) et les surpasse même jusqu’à 4 mois pour les garçons, 6 mois pour les filles. Ensuite, le P50 des Marocains se rapprochent du P3 NCHS, ce déficit apparaissant plus tôt et étant plus prononcé chez les ruraux que chez les citadins.

23Par rapport à l’enquête nationale du ministère de la Santé publique (1971), les valeurs obtenues sont plus élevées à partir du 3ème mois, ce qui traduit vraisemblablement une amélioration des conditions de vie (alimentation, hygiène, soins de santé, éducation des mères).

Rural/urbain

24Le poids de naissance moyen est de 3,35 kg. A âge égal, les enfants de citadins sont significativement plus lourds que les ruraux. L’écart maximal entre citadins et ruraux se situe à 18 mois où il dépasse 1 kg, puis se stabilise autour de 900 g (figure 3). Le gain de poids est de 5,37 kg la première année, et 2,02 kg la deuxième. La vitesse de croissance, très rapide jusqu’à 6 mois se ralentit par la suite, l’inflexion de la courbe se produisant de façon un peu plus précoce et dès le 4ème mois chez les ruraux.

Tableau 5 : Percentiles ajustés du poids en fonction du sexe et de l’âge (n = 36 642 mesures de poids)

Tableau 5 : Percentiles ajustés du poids en fonction du sexe et de l’âge (n = 36 642 mesures de poids)

Fig. 2 Variation en fonction de l’âge du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans, comparés aux références NCHS. P3 et P50 3ème et 50ème percentiles 2a : courbes des garçons 2b : courbes des filles

Fig. 3 Variation en fonction de l’âge et du lieu de résidence (milieu rural/urbain) du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.

Catégorie socio-professionnelle

25En fonction des CSP le poids de naissance, 3,17 kg chez les agriculteurs, est 3,43 kg chez les cadres moyens et 3,34 kg pour les deux autres groupes, en relation probable avec l’alimentation des mères et la nature de leurs activités physiques (Falkner, 1961 ; Vitic, 1963 ; Massé, 1969 ; Mbis, Boersma, 1979 ; Bouazzaoui, 1987). Les mesures de poids, bien que présentant des différences à tous les âges, ne sont pas significatives pendant les 4 premiers mois de vie (figure 4). Ensuite l’écart se creuse, les enfants des cadres moyens (CSP3) accusant les valeurs les plus élevées, suivis par ceux des artisans (CSP2) des familles aux revenus incertains (CSP4) enfin des agriculteurs (CSP1). Ceci traduit une croissance pondérale à plusieurs vitesses jusqu’à un an. A partir du 12ème mois, les enfants issus des 4 CSP présentent des gains de poids sensiblement identiques.

Dimension de la famille

26On sait que les caractères biologiques et le poids en particulier sont liés à la dimension de la famille (Benech et al., 1960). Selon la taille du ménage, les valeurs de poids diffèrent statistiquement à tous les âges excepté à 3, 4, 6 et 24 mois. Les enfants de familles moyennes et nombreuses ont des poids de naissance plus élevés que ceux des familles réduites, qui par la suite (dès les 4ème et 7ème mois) les rattrapent et même les dépassent. La différence de poids, observée à la naissance confirme une fois de plus la relation qui existe entre le rang de naissance dans la fratrie, exprimée par la taille du ménage, et le poids de naissance (Benoist, 1959). Ce poids augmente du 1er au 4ème enfant et tend à se stabiliser par la suite. L’examen des 50ème percentiles de poids montre que dès le 7ème mois, l’écart entre les courbes est fonction de la taille du ménage (figure 5). L’ampleur des différences observées selon la dimension de la famille est bien moindre que celle qu’imprimaient les catégories socioprofessionnelles ou celles relatives au milieu de vie.

Fig. 4 : Variation en fonction de l’âge et de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.
CSP1 : agriculteurs
CSP2 : artisans et commerçants
CSP3 : cadres moyens
CSP4 : manœuvres, revenus incertains

Fig. 5 : Variation en fonction de l’âge et de la dimension de la famille du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.
Famille réduite : 1-2 enfants
Famille moyenne : 3-4 enfants
Famille nombreuse : 5 enfants et +.

Etat nutritionnel des enfants de la province de Marrakech

27La malnutrition, surtout protéino-énergétique est considérée comme une maladie de la pauvreté. Elle touche tout particulièrement les pays en voie de développement. Elle joue un rôle important comme co-facteur de la mortalité infantile. La population la plus touchée est celle des enfants de moins de 5 ans (Bleiberg, 1986), mais la tranche d’âge la plus vulnérable est celle de 6 à 24 mois (Rosetta, 1988). La sous-alimentation, les maladies infectieuses et parasitaires, ainsi que l’environnement psychoaffectif peuvent avoir un effet sur l’état nutritionnel (Martorell, 1980). Ainsi, le sevrage précoce induit par la grossesse de la mère représente 9 causes d’hospitalisation sur 10 pour malnutrition grave à Niamey (Poix, 1973). Ces trois facteurs élémentaires se trouvent présents et se combinent dans les variables intermédiaires que sont les comportements socioculturels ou les conditions socio-économiques, comme le revenu et la dimension de la famille, le niveau d’instruction des mères, et les conditions sanitaires. Dans le domaine culturel, il est connu que certaines catégories d’aliments sont pour leur valeur symbolique, prohibés à certaines catégories de personnes, comme les femmes enceintes, allaitantes, ou les jeunes enfants. Il peut en résulter, lorsque le régime n’est pas par ailleurs équilibré, une carence en certains nutriments : protéines, vitamines, etc. Ainsi, l’ail et l’oignon sont interdits à la femme enceinte marrakchie. Les femmes allaitantes n’ont pas accès à certains légumes comme les courges, courgettes, aubergines, piments ou les fèves, et de fruits comme les melons, figues, raisins ou les abricots (Hilali, 1986). On redoute que l’enfant allaité ne contracte la maladie appelée es serra. Il souffrira de diarrhée aiguë, aura la fièvre, et vomira.

28L’allaitement au sein sans supplément jusqu’à l’âge de 2 ans est chose commune surtout dans le monde rural marocain (Zenjali, 1982). En outre, les aliments de sevrage sont nutritionnellement carencés ; il s’agit du pain, du thé, de légumes, aliments pauvres en protéines ; les produits riches en protéines sont par contre évités, comme la viande et les œufs, car ils sont considérés comme dangereux pour les nourrissons (Lahyani, 1981 ; Baroudi, 1985). Le niveau d’instruction des mères et l’analphabétisme semblent être des facteurs pouvant expliquer une alimentation inadéquate des enfants. On sait que la malnutrition survient parfois dans des familles disposant suffisamment de nourriture pour nourrir leur enfant mais n’en faisant pas profiter celui-ci (UNICEF, 1985). La malnutrition ne serait pas tant liée à une impossibilité d’accéder à une alimentation équilibrée qu’à la connaissance et la prise en compte des besoins nutritionnels réels de l’enfant.

29La croissance pondérale peut être utilisée comme indicateur de l’état de nutrition (Waterlow et al., 1977) : l’évaluation de l’état nutritionnel s’obtient à partir d’un indice de poids en fonction de l’âge obtenu en divisant les mesures de poids de chaque enfant par celles de références comme celles du NCHS de même sexe et même âge. Un indice compris entre 60 et 80 % indique une malnutrition modérée ou bénigne, un indice inférieur à 60 % une malnutrition grave.

Rural/urbain

30D’une façon générale, la malnutrition grave est assez rare, ce qui n’est pas le cas de la forme modérée. Elle affecte davantage les ruraux que les citadins et s’accentue avec l’âge (figure 6). La différence observée entre lieux de vie reflète vraisemblablement des différences relatives à l’hygiène, l’accès à l’eau potable, le niveau d’instruction des mères, la valeur nutritive du régime alimentaire familial. Selon le ministère d’Etat au Plan et au développement régional, la ration alimentaire des citadins est plus équilibrée et comporte davantage de protéines d’origine animale, soit 17 g contre 10 g.

Catégories socio-professionnelles

31En fonction des CSP (figure 7), la prévalence de la malnutrition modérée double au cours du premier trimestre chez les artisans/commerçants (CSP2) et revenus irréguliers (CSP4), triple chez les agriculteurs (CSP1), tandis qu’elle reste faible et constante chez les cadres moyens (CSP3). La malnutrition grave décroît avec l’âge ; elle n’existe pratiquement pas chez les cadres moyens à partir de 12 mois, en liaison avec le niveau d’instruction meilleur des mères, et un régime alimentaire de meilleure qualité (Meredith et al., 1983 ; Andrianasolo, 1986 ; Division de la statistique, 1973).

6a : situation en milieu urbain

6b : situation en milieu rural
Fig. 6 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans selon le sexe et l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. malnutrition modérée : 80>I>60 malnutrition grave : I<60

Dimension de la famille

32La dimension du ménage (figure 8) semble fortement liée à la présence de malnutrition tant pour sa forme modérée que grave. Les enfants appartenant aux familles nombreuses sont les plus touchés, tandis que ceux de familles réduites en sont épargnés. L’accès à la nourriture comme la surcharge des mères devant s’occuper des enfants, en plus de l’entretien du foyer, en sont vraisemblablement les principales raisons (Wray et Aguirre, 1969 ; Rao et Gopalan, 1969).

Fig. 7 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans en fonction de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du chef de famille selon l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. Malnutrition modérée : 80>I>60. Malnutrition grave : I<60
CSP1 : agriculteurs - CSP2 : artisans et commerçants
CSP3 : cadres moyens - CSP4 : manœuvres, revenus incertains

Fig. 8 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans en fonction de la dimension de la famille selon l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. malnutrition modérée : 80>I>60 - malnutrition grave : I<60
Famille réduite : 1-2 enfants - Famille moyenne : 3-4 enfants
Famille nombreuse : 5 enfants et +.

Episodes infectieux

33Dans notre échantillon, 845 nourrissons sur 1977 ont fait au moins un épisode diarrhéique, 44 % des garçons et 21 % des filles ; 16 % de l’ensemble ont présenté au moins 2 épisodes infectieux au cours de leurs deux premières années de vie. Le poids de naissance des enfants diarrhéiques et non diarrhéiques ne présente pas de différence significative, de même que les poids aux deux premiers mois pour les garçons, aux six premiers mois pour les filles. Les courbes des deux groupes s’écartent significativement au-delà de ces âges. La fréquence des diarrhées est très élevée chez les garçons entre 6 et 18 mois, chez les filles entre 6 et 12 mois. Comme facteur explicatif on peut invoquer les modalités de sevrage, l’allaitement maternel agissant comme élément protecteur contre les agressions du milieu pathogène jusqu’à 6 mois.

9a : situation des filles

9 : situation des garçons
Fig. 9 Evolution du P50 du poids en fonction de l’âge d’enfants marrakchis malnutris dont la mère a suivi (S) ou non (NS) les séances d’éducation nutritionnelle.

L’état nutritionnel d’enfants ayant participé à un programme de réhabilitation nutritionnelle

34Chez les enfants marrakchis, la prévalence de la malnutrition grave diminue avec l’âge tandis que la forme modérée croît. Celle-ci est aisément dépistée par le médecin ; les enfants peuvent alors bénéficier de séances de diététique curative en recevant un complément alimentaire, et les mères de séances d’éducation nutritionnelle. Pour approcher les effets d’un programme de réhabilitation nutritionnelle, nous avons comparé la croissance d’une cohorte d’enfants malnutris ayant bénéficié de ces soins à celle d’enfants malnutris dont les mères ont refusé l’aide (figure 9).

35Le dépistage des enfants malnutris se situe entre le 4ème et le 12ème mois avec un maximum vers 7-8 mois. Sur 133 nourrissons dépistés, 54 % des mères ont accepté, et 46 % ont refusé le programme de réhabilitation nutritionnelle. Jusqu’à l’âge de 10 mois, on n’observe pas de différence de poids entre les enfants des deux groupes. C’est à partir de 10 mois et surtout après 18 mois que la différence de poids s’accentue et devient significative. Le rythme de croissance des enfants suivis au dispensaire devient régulier tandis que celui des enfants non suivis continue de manière irrégulière. L’écart entre les 50ème percentiles des deux groupes atteint 510 g à 24 mois.

Conclusion

36Le programme de réhabilitation, bien qu’efficace, semble pourtant insuffisant. Le rattrapage de la courbe de poids moyenne des enfants suivis est loin d’être total, les enfants réhabilités étant encore loin du P50 de leur groupe. On peut supposer que les actions menées dans le cadre de la réhabilitation et de l’éducation nutritionnelles n’œuvrent que dans une seule direction : celle de l’alimentation. Or l’état nutritionnel est un indicateur plus “global” de santé. Pour les enfants malnutris, la contrainte ne provient pas seulement du domaine alimentaire mais également de l’environnement pathogène et du milieu affectif, comme cela a été montré dans d’autres études (Shah et al., 1974 ; Ojofeintini et Teniola, 1980 ; Masse-Raimbault, 1985).

37Pour être efficace, la réhabilitation et l’éducation nutritionnelle doivent être associées à d’autres programmes traitant des problèmes de l’environnement, comme l’approvisionnement en eau, l’hygiène, l’accès aux ressources alimentaires, la charge de travail des femmes, particulièrement de celles vivant en milieu rural.

Remerciements

38Nous remercions les services médicaux de la province de Marrakech (SIAAP) et tout particulièrement le Centre de protection maternelle et infantile (PSME) pour avoir mis à notre disposition et permis d’exploiter les fiches de suivi nutritionnel des enfants de la province de Marrakech.

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Table des illustrations

Légende Fig. 1 Situation géographique de la province de Marrakech au Maroc
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Titre Tableau 1. Provenance des 1977 enfants étudiés selon le secteur sanitaire
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Titre Tableau 2. Répartition des enfants de l’échantillon (n = 1977) en fonction de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du chef de famille et du lieu d’habitation (milieu rural ou urbanisé)
Légende CSP1 : exploitants de la terre : agriculteurs, ouvriers agricolesCSP2 : artisans, commerçants, ouvriers (maçons, chauffeurs, tailleurs, employés dans un hôtel ou un restaurant, …)CSP3 : instituteurs, militaires et policiers, infirmiers, …CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves ou divorcées, …
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Titre Tableau 3. Age à l’introduction du premier aliment de sevrage selon le milieu, la dimension de la famille et la catégorie socio-économique
Légende CSP1 : exploitants agricolesCSP2 : artisans, commerçants et ouvriersCSP3 : cadres moyens : instituteurs, militaires, policiers, infirmiers.CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves, divorcés.
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Titre Tableau 4. Durée de l’allaitement selon le sexe, la dimension de la famille et les catégories socio-économiques
Légende CSP1 : exploitants agricolesCSP2 : artisans, commerçants et ouvriersCSP3 : cadres moyens : instituteurs, militaires, policiers, infirmiers.CSP4 : manoeuvres, personnels journaliers, retraités, veuves, divorcés.
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Titre Tableau 5 : Percentiles ajustés du poids en fonction du sexe et de l’âge (n = 36 642 mesures de poids)
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Légende Fig. 2 Variation en fonction de l’âge du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans, comparés aux références NCHS. P3 et P50 3ème et 50ème percentiles 2a : courbes des garçons 2b : courbes des filles
URL http://books.openedition.org/iremam/docannexe/image/2922/img-7.jpg
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Légende Fig. 3 Variation en fonction de l’âge et du lieu de résidence (milieu rural/urbain) du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.
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Légende Fig. 4 : Variation en fonction de l’âge et de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.CSP1 : agriculteursCSP2 : artisans et commerçantsCSP3 : cadres moyensCSP4 : manœuvres, revenus incertains
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Légende Fig. 5 : Variation en fonction de l’âge et de la dimension de la famille du poids des enfants marrakchis de la naissance à 2 ans.Famille réduite : 1-2 enfantsFamille moyenne : 3-4 enfantsFamille nombreuse : 5 enfants et +.
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Légende 6a : situation en milieu urbain
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Légende 6b : situation en milieu ruralFig. 6 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans selon le sexe et l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. malnutrition modérée : 80>I>60 malnutrition grave : I<60
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Légende Fig. 7 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans en fonction de la catégorie socio-professionnelle (CSP) du chef de famille selon l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. Malnutrition modérée : 80>I>60. Malnutrition grave : I<60CSP1 : agriculteurs - CSP2 : artisans et commerçantsCSP3 : cadres moyens - CSP4 : manœuvres, revenus incertains
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Légende Fig. 8 Evolution de l’état nutritionnel d’enfants marrakchis de la naissance à deux ans en fonction de la dimension de la famille selon l’intensité d’un indicateur anthropométrique I. malnutrition modérée : 80>I>60 - malnutrition grave : I<60Famille réduite : 1-2 enfants - Famille moyenne : 3-4 enfantsFamille nombreuse : 5 enfants et +.
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Légende 9a : situation des filles
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Légende 9 : situation des garçonsFig. 9 Evolution du P50 du poids en fonction de l’âge d’enfants marrakchis malnutris dont la mère a suivi (S) ou non (NS) les séances d’éducation nutritionnelle.
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Auteurs

Amor Hakima, Université Cadi Ayyad, Faculté des sciences Semlalia, Département de biologie, Laboratoire d’écologie humaine, Marrakech, Maroc.

Pagezy Hélène, UMR 6578 “Adaptabilité humaine : biologie et culture”, CNRS-Université de la Méditerranée, Marseille.

© Institut de recherches et d'études sur le monde arabe et musulman, 1997

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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