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Conception, naissance et petite enfance au Maghreb

La contraception en milieu rural marocain : bilan d’enquêtes de terrain

Patrick Baudot et Daniel Bley

Texte intégral

Introduction

1Le Maroc a longtemps fait figure de précurseur en matière de planification familiale parmi les pays en développement. Ainsi, les premières lois libéralisant l’usage de la contraception ont été promulguées dès 1966, et la réduction du taux de natalité est l’une des ambitions majeures inscrites dans les plans de développement économique et social depuis 1965 (Escallier, 1987), bien que la contraception ait toujours été officiellement considérée dans un cadre de régulation des naissances, et non de limitation (ministère de la Santé publique, 1987). En milieu rural, les activités de planification familiale se sont fortement intensifiées à partir de 1982, avec la mise en place du programme dit VDMS (Visite à domicile de motivation systématique) consistant, entre autres, en une distribution régulière, gratuite et à domicile, de contraceptifs oraux.

2Suite aux enquêtes fécondité-mortalité des enfants dans la région de Marrakech, menée de 1984 à 1986 et dont les principaux résultats sont exposés par ailleurs dans cet ouvrage, l’étude de l’impact démographique de la contraception moderne sur les populations rurales méritait quelques approfondissements. L’attitude des couples ruraux à l’encontre de la planification familiale a également été abordée, sous un angle plus qualitatif, ainsi que certains éléments de leur comportement reproductif (dimension désirée de la famille, espacement des naissances…).

Problématique - Rappel des résultats obtenus

3A l’époque où a été entrepris le présent travail (1988), l’heure était plutôt au scepticisme quant à la réussite des opérations de planification familiale. Certains milieux médicaux et intellectuels locaux évoquaient même l’incapacité des femmes rurales à maîtriser une méthode contraceptive moderne, tout en soulignant l’insuffisance, quantitative et qualitative, du personnel paramédical de terrain, ainsi que le caractère résolument pronataliste des populations concernées. Les résultats de la première Enquête fécondité-mortalité infantile provinciale semblaient d’ailleurs corroborer cette opinion, puisque, outre des niveaux de fécondité globalement élevés, il était apparu que les femmes utilisatrices de contraceptifs déclaraient une descendance plus nombreuse que les non-utilisatrices (tableau 1) : La différence de parité entre utilisatrices et non utilisatrices augmente sensiblement avec l’âge des mères, passant d’environ 0,5 enfants pour les plus jeunes à 1,4 pour les plus de quarante ans. D’autres enquêtes effectuées dans la région ont donné des résultats similaires (Hilali, 1986), relevés également dans certaines populations traditionnelles (Agyei et Mbamanya, 1989).

4Les résultats du second passage de l’Enquête fécondité-mortalité infantile provinciale (1985) ont permis l’estimation précise des intervalles intergénésiques en tenant compte, entre autres, de l’utilisation de contraceptifs. Par souci d’exactitude, et pour limiter les erreurs de datation, n’étaient éligibles que les femmes ayant accouché entre les deux passages. Il s’agit donc de femmes qui présentent une fécondité supérieure à la moyenne de l’échantillon, et seuls les intervalles fermés ont été pris en compte. Ceci exclut donc l’utilisation de la contraception comme moyen de terminer la vie reproductive, cet aspect étant traité au chapitre précédent (article de C. Varea et coll.). L’objectif visé ici est la comparaison des intervalles entre naissances chez les utilisatrices et non-utilisatrices de moyens contraceptifs.

Tableau 1. Nombre moyen de naissances vivantes selon la classe d’âge et l’utilisation de contraceptifs. Source pour le Maroc rural : recensement de 1982

Tableau 1. Nombre moyen de naissances vivantes selon la classe d’âge et l’utilisation de contraceptifs. Source pour le Maroc rural : recensement de 1982

5En première approximation, les résultats quant à l’efficacité de la contraception semblent en contradiction avec ceux du premier passage (tableau 2) :

6L’efficacité de la contraception est donc indéniable, puisque toutes les utilisatrices présentent un allongement très significatif du dernier intervalle intergénésique, la différence devenant de plus en plus importante avec l’âge des femmes. On peut en conclure que les contraceptrices déclarent une descendance plus nombreuse, tout en présentant des intervalles intergénésiques plus longs.

Tableau 2. Durée (en mois) du dernier intervalle intergénésique selon l’utilisation de contraceptifs

Tableau 2. Durée (en mois) du dernier intervalle intergénésique selon l’utilisation de contraceptifs

7Ce paradoxe apparent demandant à être explicité, une nouvelle série d’analyses a été entreprise, ainsi qu’une enquête de terrain complémentaire. La problématique a été cette fois abordée de manière plus qualitative, la majorité des questions étant ouvertes ou semi-ouvertes, à partir d’un échantillon plus réduit : 144 femmes rurales âgées de 20 à 45 ans, mariées et ayant eu au moins un enfant. Ces femmes sont originaires de 2 des secteurs sanitaires ruraux de la province : celui de Lalla Takerkoust (45 km au sud de Marrakech) et celui de Kettara (35 km au nord-ouest de Marrakech). L’échantillon est composé pour moitié d’utilisatrices de contraceptifs oraux, l’autre moitié ne les ayant jamais utilisés, et les effectifs des différentes classes d’âge ont été uniformisés.

Résultats - Discussion

Efficacité de la contraception

8On peut avancer une hypothèse en deux points :

  1. L’introduction massive de la contraception moderne dans la région était, à l’époque de la première enquête, un phénomène trop récent pour avoir provoqué un infléchissement notable de la descendance.
  2. Les femmes recrutées en priorité lors de la mise en place du programme de planification familiale en secteur rural ont été celles qui, à classe d’âge égale, présentaient une descendance supérieure à la moyenne.

9Les résultats permettent d’étayer solidement ces hypothèses (tableaux 3 et 4).

10Ainsi, le nombre d’enfants déjà nés semble être déterminant dans la décision d’utiliser la contraception, si l’on se réfère aux résultats du second passage de l’Enquête fécondité-mortalité-infantile. Tout se passe comme si le début de la vie féconde était orienté vers la production rapide d’une descendance “minimale”, ce que démontre la faible proportion d’utilisatrices en début de vie reproductive. Les femmes sont ensuite de plus en plus nombreuses à tenter de limiter, ou du moins d’espacer les naissances.

11La comparaison des résultats des enquêtes de 1984 et 1988 est encore plus significative. On remarque en effet que, si les utilisatrices déclarent toujours une parité supérieure à celle des non-utilisatrices, la différence entre les deux catégories s’est considérablement amenuisée en seulement 4 ans (cette évolution est cependant à considérer avec prudence, les deux échantillons étant différents). De plus, la tendance s’inverse chez les plus jeunes femmes (classe d’âge 20-24 ans, enquête 1988), où semblent émerger de nouveaux comportements reproductifs basés sur une meilleure planification des naissances dès le début de la vie génésique. Ce comportement restait malgré tout exceptionnel à l’époque de l’enquête, mais pourrait bien augurer de profondes mutations de la fécondité.

Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel

Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel

Chi2 = 81,57, ddl=2, P<0,0001

Tableau 4. Différence moyenne de parité selon la classe d’âge (utilisatrices et non utilisatrices, enquêtes de 1984 et 1988)

Tableau 4. Différence moyenne de parité selon la classe d’âge (utilisatrices et non utilisatrices, enquêtes de 1984 et 1988)

12L’enquête de 1988 a également permis d’estimer, quoique de façon approximative, la parité et l’âge des utilisatrices au moment où elles ont été recrutées par le planning familial. Là encore, les résultats sont probants. On observait à ce moment une descendance moyenne de 6,1 et 8,6 enfants, respectivement pour les classes d’âge 30-34 ans et 35-39 ans, à comparer aux 4,7 et 7,1 enfants des non-utilisatrices des mêmes classes d’âge de l’échantillon (différence de parité respective de 1,4 et 1,5 enfants). Au début de l’utilisation des contraceptifs, ces femmes présentaient donc une descendance très supérieure à la moyenne, et la différence s’est amenuisée par la suite. Ce phénomène ne se retrouve pas chez les plus jeunes, qui présentaient des descendances respectives de 1,6 et 3,5 enfants à la première prise pour les 20-24 et 25-29 ans, soit sensiblement la même parité que celle des non-utilisatrices. Ceci vient conforter l’idée d’un changement d’attitude des plus jeunes femmes. En ce qui concerne la pratique de la contraception, l’ancienneté moyenne de la première prise était de 5 ans environ et la durée totale d’utilisation de 3 ans, par épisode de longueur moyenne de 1,5 ans (pour les intervalles fermés), généralement entrecoupés d’une grossesse.

Arrêt de la contraception

13Parmi les femmes ayant déjà utilisé un moyen contraceptif, 76 cas d’arrêt justifiés ont été relevés. La majorité de ces arrêts (57 %) sont déclarés comme volontaires, en vue d’une grossesse ; 22 % sont attribués aux effets néfastes de la pilule sur la santé (cf. infra) ; 21 % à la suite d’une grossesse non désirée, consécutive à une mauvaise utilisation de la pilule. Le taux d’échec de la contraception est le rapport du nombre de conceptions non désirées au nombre de mois d’exposition des contracepteurs au risque de concevoir. Ce taux, au sens de L. Henry (1981) est donc de 0,8 %, ce qui n’est pas considérable, quoique probablement sous-estimé, un certain nombre de femmes ayant pu déclarer a posteriori une grossesse comme désirée. Dans deux cas de grossesses non désirées, l’arrêt de l’utilisation de la pilule s’est produit suite à une intervention autoritaire du mari.

14L’affirmation selon laquelle les femmes rurales seraient incapables d’utiliser correctement la contraception moderne, apparaît donc très exagérée. La proportion “d’oublis” n’est guère plus importante qu’ailleurs, et quelques erreurs sont inévitables lors de l’introduction de techniques nouvelles.

15Enfin, seules trois utilisatrices de l’échantillon ont déclaré vouloir arrêter définitivement la pilule : l’une sur injonction du mari, les deux autres par crainte de conséquences graves pour leur santé.

Non utilisation - utilisation future de la contraception

1685 causes ont été relevées. Certaines femmes ont donné plusieurs réponses, d’autres aucune.

17On remarquera tout d’abord que la religion ne semble guère poser de problèmes en ce domaine, seules 2,5 % des femmes ayant opté pour cette réponse (qui était systématiquement proposée). Ceci est assez différent du milieu urbain de Marrakech, où plus de 20 % d’opinions de ce type avaient été relevés (Baudot, 1992). La réponse la plus fréquente (45 % des cas) fait référence aux effets secondaires, réels ou supposés, de la pilule sur la santé. Ceci semble constituer un obstacle majeur à une plus grande diffusion de la contraception dans la région. Que ce soit par les utilisatrices ou non, la condamnation des effets secondaires de la pilule est presque unanime. Les symptômes relevés sont extrêmement diversifiés Les malaises les plus couramment évoqués par les utilisatrices se rapportent à l’appareil digestif (douleurs épigastriques, mal au foie… 35 cas), puis une catégorie “vertiges, maux de tête, vomissements” (31 cas), 26 cas de “fatigue, asthénie et anorexie”, 20 cas de douleurs à l’appareil génital, 45 cas divers. Seules 28 % des utilisatrices de l’échantillon ne reprochent aucun symptôme, les autres en déclarant chacune pratiquement 3 en moyenne. Le caractère “local” des symptômes est évident : tel village déclare des douleurs épigastriques, tel autre des vertiges. Ces symptômes semblent relever pour la plupart de la médecine psychosomatique, les études épidémiologiques menées dans les pays développés ayant conclu à une quasi-innocuité de la pilule. Une autre réponse fréquemment citée par les non-utilisatrices est “pas assez d’enfants”. Il s’agit principalement de femmes jeunes (moyenne d’âge de 28 ans contre 32 chez les utilisatrices) à parité inférieure à la moyenne (3,5 enfants contre 5,25). On retrouve ici le comportement classique de production d’une descendance “minimale” avant toute tentative d’espacement et/ou de limitation des naissances. Il existe d’ailleurs une certaine confusion dans l’esprit de beaucoup de femmes entre “espacement” et “limitation” des naissances. Dans 8 cas (9,5 %), le mari refuse que sa femme prenne la pilule. Une proportion comparable avait été relevée en ville. Enfin, 24 % des réponses entrent dans la catégorie “autre raison”. Ce sont souvent de jeunes femmes en cours d’allaitement qui déclarent vouloir utiliser des moyens contraceptifs dès le sevrage de leur enfant, ce qui est d’une efficacité douteuse, compte tenu du fait que la période d’infécondité post-partum est souvent inférieure à la durée d’allaitement maternel (Ferry, 1988). On trouve également des utilisatrices de méthodes contraceptives traditionnelles, notoirement inefficaces (Maazouzi, 1989), ou des femmes qui déclarent “ne pas connaître”, ce qui est manifestement inexact dans le contexte.

18Nous avons ensuite demandé aux femmes n’ayant jamais utilisé de moyen contraceptif si elles comptaient le faire par la suite, en justifiant si possible leur réponse. Sur les 61 réponses relevées, 37 (soit 61 %) étaient positives. Parmi les réponses positives et argumentées, 11 femmes comptaient prendre la pilule au retour de leurs règles ou au sevrage, 9 femmes après un ou plusieurs enfants supplémentaires, 2 dans un laps de temps déterminé (entre 1 et 5 ans), 5 ont dit “vouloir prendre la pilule un jour” sans plus de précision et 4 désirent une autre méthode contraceptive moderne (stérilet ou ligature des trompes).

19Il s’avère donc qu’une grosse majorité de non-utilisatrices est prête à changer de catégorie, assez rapidement pour beaucoup d’entre elles. Ce qui rend difficile le passage à l’acte, est la crainte d’effets secondaires, en grande partie imaginaires.

Attitudes concernant la taille de la famille

20Les questions posées concernent le désir d’enfants supplémentaires (voulez-vous encore des enfant ?) ou à la dimension finale souhaitée de la famille (combien d’enfants désirez-vous au total ? Combien d’enfants désire votre mari ?). Ce type de problématique a jusqu’ici été rarement abordé au Maroc, et les difficultés en sont connues (Von Allmen-Joray, 1971). Ainsi, la réponse immédiate aux questions ci-dessus était presque systématiquement “cela dépend de Dieu ; si Dieu le veut ; etc.. Ce n’est qu’après discussion, plus ou moins longue selon les cas, que la femme donnait son opinion personnelle, pas toujours en termes chiffrés. De plus, il est évident que le nombre d’enfants déjà nés influe fortement sur la réponse : personne ne reconnaît aisément avoir mis trop d’enfants au monde.

21Les résultats concernant la question “désirez-vous encore des enfants ?” sont présentés au tableau 5, selon le nombre d’enfants vivants au moment de l’enquête et l’utilisation de contraceptifs.

22Comme on pouvait s’y attendre, le désir d’enfant supplémentaire dépend essentiellement de la descendance du moment, exprimée en nombre d’enfants vivants : elle est de 2,6 enfants en moyenne chez celles qui en désirent encore, contre 5,8 chez celles qui n’en veulent plus. Près de la moitié des femmes de l’échantillon (71 sur 144) ne désire plus d’enfants. On notera que 11 % des femmes qui ont 2 enfants ou moins et 39 % de celles qui en ont 3 ou 4 ne veulent plus d’enfants, ce qui correspond à une volonté de limitation des naissances, même à des parités faibles dans le contexte local.

23Les femmes n’utilisant pas de moyen contraceptif ne se montrent guère plus natalistes que les autres, ce qui est à mettre en relation avec les résultats exposés au paragraphe précédent. Dans leur grande majorité, les femmes ne désirent plus de famille très nombreuse : seules 10 % des femmes ayant 6-7 enfants en désirent encore, et aucune de celles qui ont 8 enfants ou plus. En ce qui concerne la dimension finale souhaitée de la famille, nous avons pu relever 126 réponses exprimant un nombre précis de la part des épouses. Les résultats sont présentés au tableau 6. En moyenne, les femmes souhaitent 4,6 enfants (minimum 2, maximum 13). La médiane et le mode sont à 4 enfants, avec un écart-type de 1,8). Comme prévu, le nombre d’enfants idéal croît sensiblement avec la dimension de la famille au moment de l’enquête : 3,8 enfants pour les parités inférieures ou égales à 2, 4,3 pour les femmes ayant eu 3 ou 4 enfants, 4,7 pour les mères de 5 ou 6 enfants, 6,2 enfin pour les parités les plus élevées. Il n’y a guère de différence entre contraceptrices et non-contraceptrices au sujet de la descendance finale désirée. Un examen attentif des données montre que la différence entre les 2 catégories (respectivement 4,7 et 4,4 enfants) provient essentiellement de femmes utilisatrices à parité très élevée, 9 enfants et plus, ayant déclaré leur descendance actuelle comme dimension souhaitée, ce qui constitue l’un des inconvénients bien connus de ce type de questions. Ceci confirme que les non-utilisatrices ne se montrent pas plus natalistes que les utilisatrices.

Tableau 5. Désir d’enfant(s) supplémentaire(s) selon le nombre d’enfants vivants au moment de l’enquête et l’utilisation de la contraception

Tableau 5. Désir d’enfant(s) supplémentaire(s) selon le nombre d’enfants vivants au moment de l’enquête et l’utilisation de la contraception

Tableau 6. Dimension souhaitée de la famille selon l’utilisation de la contraception et la descendance du moment (sauf précision contraire, les chiffres expriment des effectifs)

Tableau 6. Dimension souhaitée de la famille selon l’utilisation de la contraception et la descendance du moment (sauf précision contraire, les chiffres expriment des effectifs)

24La comparaison du nombre d’enfants souhaités par rapport au nombre d’enfants vivants permet quelques analyses simples : les valeurs situées sur la diagonale regroupent les femmes déclarant une dimension souhaitée approximativement (suite aux regroupements de parités du tableau) égale à la descendance actuelle ; les valeurs au-dessus de la diagonale correspondent aux femmes désirant encore des enfants ; celles du dessous, aux femmes qui estiment avoir une descendance trop nombreuse.

25Ainsi, sur la totalité de l’échantillon, 40 % des valeurs sont sur la diagonale, 14 % en dessous, 46 % au dessus. Ces chiffres sont respectivement de 43 %, 19 % et 16 % chez les utilisatrices, et de 37 %, 9 % et 54 % chez les non-utilisatrices. Les utilisatrices sont donc un peu plus nombreuses à estimer leur descendance trop importante (15 femmes contre 6), mais la petite taille de l’échantillon ne permet pas d’analyse approfondie. On notera cependant que 21 femmes sur les 126 ayant donné une réponse chiffrée (soit plus de 20 %) estiment avoir trop d’enfants.

Conclusion

26Ce travail voulait mesurer, malheureusement à partir d’un échantillon trop réduit pour une analyse approfondie, les bouleversements apportés à une société rurale par l’introduction massive de la contraception moderne. L’élément central de la problématique était d’estimer l’efficacité de ces méthodes, dans un contexte ou analphabétisme et respect des traditions sont de règle, surtout du côté féminin. On a également recherché des éléments permettant de préjuger de l’avenir de la contraception dans la région, et tenté de cerner les résistances à sa généralisation.

27Les principales conclusions sont positives : la contraception est utilisée de façon indéniablement efficace, puisque le taux d’échec relevé est remarquablement bas (0,8 %), quoique certainement sous-estimé. De plus, il est démontré que les femmes recrutées en priorité par les opérations de planification familiale sont celles qui, à classe d’âge égale, présentent une descendance supérieure à la moyenne. Il en résulte que, si l’on compare les parités après quelques années de pratique contraceptive, on trouvera toujours une descendance plus nombreuse chez les utilisatrices alors que, par ailleurs, l’allongement des intervalles entre naissances est tout à fait significatif.

28Il apparaît également l’émergence d’une “seconde génération” de contraceptrices. Elle est composée de femmes jeunes qui gèrent leur vie féconde dès son début et ne désirent pas plus de 4 enfants. Ce type de comportement reste toutefois marginal et, pour l’instant, “les schémas de constitution de la descendance dans les débuts du mariage n’ont pas été très affectés par la diffusion des pratiques contraceptives” (Fargues, 1988).

29Une autre conclusion importante est que les non-contraceptrices ne se montrent pas plus natalistes que les autres. Les plus jeunes d’entre elles pensent passer à la contraception dans des délais relativement courts, le principal obstacle relevé étant la crainte d’effets secondaires de la pilule sur la santé. Cet aspect devra être pris en compte dans la définition des futures opérations de planning familial.

30En conclusion, les changements de mentalité qu’implique une transition de la fécondité demandent du temps. Il ne faut donc pas attendre de résultats à court terme, quels que soient les moyens mis en oeuvre. Il ne faut pas non plus considérer la natalité comme isolée des autres phénomènes démographiques, surtout de la mortalité, et en particulier celle des enfants. Il ne peut y avoir de diminution de la natalité que dans la mesure où la baisse de la mortalité est “non seulement ressentie par la population, mais considérée comme acquise” (Rey, 1989). Le système marocain de VDMS, qui intègre planification familiale et actions de PMI (Protection maternelle et infantile) est parfaitement bien conçu en ce sens, bien que nécessitant de lourds investissements en personnel qualifié et motivé. Enfin, le mode de distribution des contraceptifs, gratuit et à domicile, nous paraît essentiel pour toute action de ce type dans les pays en développement.

Bibliographie

Références

Baudot P., 1992, “Éléments d’analyse de la fécondité et de la mortalité des enfants dans la région de Marrakech”, thèse de doctorat, Université de Provence, 432 p.

Escallier R., 1987, “La population marocaine : héritages et changements”, Maghreb-Machrek, 118, 20-45.

Fargues P., 1988, “La baisse de fécondité arabe”, Population, 6, 975-1004.

Ferry B., 1988, “Les acquis récents pour l’observation des variables post-partum”, in Contribution des démographes de l’ORSTOM au XXème congrès international de la population de Florence, ORSTOM, 156-168.

Henry L., 1985, Dictionnaire démographique multilingue, Liège, Ordina éditions, 179 p.

Hilali M.K., 1986, “Étude biodémographique et sanitaire d’une population péri-urbaine de la zone d’El Azzouzia”, thèse de spécialité, Université Cadi Ayyad, Marrakech, 151p.

Maazouzi W., 1989, Les éléments d’une nouvelle politique de santé au Maroc, Rabat, Éditions Okad, 508 p.

Ministère du plan, 1983, “Population légale du Maroc d’après le recensement général de la population et de l’habitat de 1982 Direction de la statistique”, Rabat, 215 p.

ministère de la santé publique, 1987, “Planification familiale, fécondité et santé familiale au Maro, Rapport de l’enquête nationale de prévalence contraceptive, Rabat, 184 p.

Rey S., 1989, “Schémas de reproduction et de santé, évolution du statut des femmes et transformation des milieux en pays Moba-Gurma (Nord Togo)”, thèse de doctorat, Université de Provence, 300 p.

Von Allmen-Joray M. et F., 1971, “Attitudes concernant la taille de la famille et la régulation des naissances. Présentation et essai d’interprétation des résultats préliminaires de l’enquête socio-démographique algérienne”, in Population, n° spécial Maghreb, 41-78.

Table des illustrations

Titre Tableau 1. Nombre moyen de naissances vivantes selon la classe d’âge et l’utilisation de contraceptifs. Source pour le Maroc rural : recensement de 1982
URL http://books.openedition.org/iremam/docannexe/image/2900/img-1.jpg
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Titre Tableau 2. Durée (en mois) du dernier intervalle intergénésique selon l’utilisation de contraceptifs
URL http://books.openedition.org/iremam/docannexe/image/2900/img-2.jpg
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Titre Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel
Légende Chi2 = 81,57, ddl=2, P<0,0001
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Titre Tableau 4. Différence moyenne de parité selon la classe d’âge (utilisatrices et non utilisatrices, enquêtes de 1984 et 1988)
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Titre Tableau 5. Désir d’enfant(s) supplémentaire(s) selon le nombre d’enfants vivants au moment de l’enquête et l’utilisation de la contraception
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Titre Tableau 6. Dimension souhaitée de la famille selon l’utilisation de la contraception et la descendance du moment (sauf précision contraire, les chiffres expriment des effectifs)
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Auteurs

Baudot Patrick, Université de Provence, Faculté Saint-Charles, Laboratoire population-environnement, Marseille, France.

Bley Daniel, UMR 6578 “Adaptabilité humaine : biologie et culture”, CNRS-Université de la Méditerranée, Marseille.

© Institut de recherches et d'études sur le monde arabe et musulman, 1997

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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