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Conception, naissance et petite enfance au Maghreb

Comportements reproductifs et santé materno-infantile dans le Maroc rural : le rythme du changement

C. Varea et Cristina Bernis

Texte intégral

Introduction

1La maîtrise de l’accroissement démographique dans les pays en développement économique et social, a été une priorité au cours des trente dernières années. L’argument central de cet effort était fondé sur l’opinion qu’il ne pouvait y avoir développement économique et social ni amélioration de la couverture sanitaire, sans réduction préalable des taux de fécondité.

2Nul doute que l’échec de beaucoup des premiers programmes de planification familiale provint de la méconnaissance qu’avaient leurs promoteurs, des comportements génésiques, des systèmes de valeurs et de la situation socio-sanitaire des populations. Le Kenya en est un exemple typique : le programme de planification familiale appliqué durant trente ans et d’un coût élevé, s’est traduit par une augmentation de la moyenne du nombre d’enfants par famille et par une dégradation générale de la situation materno-infantile (Ahlberg, 1990).

3Cette situation a évolué peu à peu vers la prise de conscience qu’il était nécessaire d’effectuer des travaux de terrain destinés à connaître les comportements reproductifs traditionnels et leur évolution individuelle et collective en interaction avec les conditions socio-sanitaires. Dans cette perspective, la contribution du biologiste des populations humaines, celle de l’anthropologue ou du biologiste humain est fondamentale car elles apportent des connaissances sur certains aspects de la biologie, de la démographie de la culture et de paramètres biomédicaux de populations réelles, saisies dans leur cadre écologique (Crognier, 1984).

4Le Maroc présente une croissance démographique rapide (2,3 %) à l’image des phénomènes de transformation économique, sociale et démographique (urbanisation et mouvements de population internes et externes), qui affectent profondément les systèmes de valeur traditionnels et qui requièrent un réajustement structural d’ensemble. En effet, 52 % de la population marocaine sont encore ruraux et des différences notables entre milieux ruraux et urbains persistent, notamment pour ce qui concerne les indicateurs sociaux de base. Par exemple, à la fin des années quatre-vingt, seulement 30 % de la population rurale avaient accès aux services sanitaires et seulement 50 % bénéficiaient d’eau potable.

5En 1991, l’espérance de vie était de 65 ans pour les femmes et 61 ans pour les hommes et le taux de mortalité maternelle était de 2,7 ‰ naissances vivantes. Seulement un quart des femmes enceintes recevaient une assistance médicale prénatale et seulement 31 % des accouchements avaient lieu avec l’aide d’un personnel sanitaire. Le taux global de fécondité était de 4 (Robey et al., 1992), valeur proche de celle de l’Egypte et de la Tunisie mais inférieure à celles des autres nations du monde arabe. Si à la fin des années soixante-dix le pourcentage de femmes mariées qui utilisaient des contraceptifs était de 19 %, il était de 42 % au début des années quatre-vingt-dix (Mc Cauley et al., 1994). L’allaitement maternel restait la base alimentaire de la première année, 62 % des nourrissons étant allaités de 12 à 15 mois et 83 % des enfants de moins d’un an avaient reçu les vaccins prescrits (période 1986-1991). Le pourcentage d’enfants de faible poids de naissance était de 9 % et celui des malnutris de moins de 5 ans de 16 %. La mortalité infantile était de 72 ‰ et sur l’ensemble des moins de 5 ans, de 112 ‰.

Déterminants biosociaux de la vie génésique féminine (Province de Marrakech, enquête de 1984)

6On sait que les différents comportements reproductifs affectent inégalement la santé materno-infantile (National Research Council 1989). L’accès précoce à la maternité, le maintien de celle-ci jusqu’au terme de la vie féconde et un rythme intense de naissances, sont les facteurs principaux qui affectent la santé et la survie des enfants et de leur mère. Un fait concret : l’allongement au-delà de deux ans de l’intervalle intergénésique, détermine une chute de moitié du taux de mortalité infantile (UNICEF, 1986). Les limites biologiques de la vie reproductive de la femme (âges des premières règles et de la ménopause) sont des indicateurs très sensibles des conditions globales que connaissent les populations et dans lesquelles se développent les individus, en particulier pour ce qui se rapporte au bilan énergétique nutrition/effort physique.

7Le tableau 1 présente les valeurs de diverses variables biologiques et comportementales de la vie génésique féminine telles qu’observées en 1984 dans la partie rurale de la province de Marrakech sur un ensemble de 5 000 ménages, lors d’une enquête effectuée par le CNRS et l’Université Cadi Ayyad, avec la participation du Service de santé publique et du Bureau du plan de la province de Marrakech.

8En dépit d’une réduction significative de l’âge de la puberté dans le groupe des femmes les plus jeunes, l’ensemble montre des premières règles tardives supérieures à 14,5 ans (méthode rétrospective), similaires à celles des populations rurales de nations en développement (Chowdury et al., 1977). Ceci indique la persistance de conditions de croissance adverses, parmi lesquelles se notent les insuffisances nutritionnelles et le travail précoce des filles. Avec un âge moyen de la ménopause à 45,4 ans ± 5,7 (n=1025, méthode rétrospective), la population de Marrakech est proche des valeurs moyennes les plus basses actuellement connues (Gray, 1979 ; Hamilton et al., 1984) et confirme les dures conditions de développement du cycle vital de la femme du Maroc rural.

Tableau 1. Variables biosociales de la vie génésique féminine et nombre d’enfants, par groupe d’âge maternel ; moyennes et (écarts-types)

Tableau 1. Variables biosociales de la vie génésique féminine et nombre d’enfants, par groupe d’âge maternel ; moyennes et (écarts-types)
  • * Scheffe Multiple Range Test p=0,05

Note (*)*
1/2 différence significative entre groupes d’âge 15-29/30-44
1/3 différence significative entre groupes d’âge 15-29/+45
2/3 différence significative entre groupes d’âge 30-44/+45

9Ces caractéristiques reproductives correspondent à un modèle à haut risque pour la santé materno-infantile (tableau 1) : mariage précoce associé à une maternité immédiate et rythme de natalité intense. 69,8 % des femmes sont mariées avant 19 ans et 36 % ont eu leur premier enfant avant ce même âge, l’intervalle protogénésique moyen étant de 19,2 ± 10,8 mois (n= 4916). Cette nuptialité est aussi marquée par un écart d’âge important entre conjoints (supérieur à 8 ans), qui contribue à maintenir un taux élevé de polygynie (cf infra : Varea et al.), sans qu’une régression soit perceptible. En fin de vie féconde, une femme a en moyenne mis au monde 7,3 enfants vivants et en conserve 5,5, valeurs qui coïncident avec celles des enquêtes démographiques nationales (CERED, 1988). La mortalité infantile est élevée, seulement 17 % des femmes de plus de 45 ans n’ayant pas perdu d’enfant.

10Les méthodes contraceptives modernes sont d’usage récent (Crognier, 1989) et ont essentiellement été utilisées dans un premier temps pour mettre un terme à la vie reproductive (cf infra : Varea et al.). L’allaitement maternel demeure le seul moyen de différer la grossesse suivante, comme cela a été montré dans de nombreuses populations, notamment parmi celles de la province de Marrakech (Naber, 1989). Les intervalles intergénésiques y atteignent en moyenne 30 mois (Crognier et al, 1993) et sont corrélés à la durée de l’allaitement maternel. En dépit de la connaissance qu’ont les femmes de cette association (Naber, 1989 ; Varea, 1990), il n’a pas été possible d’observer un profil d’espacement des naissances dépendant de la taille de la famille (Varea, 1993).

Les soins prodigués aux nourrissons : vaccination et lactation (Province de Marrakech, données de 1984-1989)

11La province de Marrakech se situe parmi celles du Maroc dont les taux de mortalité infantile sont les plus élevés (CERED, 1988). Baudot et Hilali (1987), ont établi un gradient géographique de cette mortalité dans la province : indice maximum en montagne (144 ‰), moyen en plaine (124 ‰) et bas en zones urbaines ou semi-urbaines (98 ‰). Le profil de mortalité reste traditionnel, élevé pendant les cinq premières années de la vie, avec une diminution exponentielle à partir d’un an et une étape critique entre la première semaine et le premier mois.

12Les limitations de l’infrastructure sanitaire expliquent la prédominance des accouchements à domicile, y compris chez les femmes les plus jeunes (tableau 2).

Tableau 2. Pourcentages d’accouchements à domicile par groupe d’âge maternel et par parité

Tableau 2. Pourcentages d’accouchements à domicile par groupe d’âge maternel et par parité

13Il est indicatif de constater que le nombre de femmes de moins de 30 ans qui accouchent en milieu médical diminue de moitié entre le premier et le second enfant, signe qu’une fois dépassée la crainte associée à un premier accouchement, le recours à l’assistance médico-sanitaire n’est pas encore habituel pour ce type d’évènement. La femme qui va accoucher chez elle est assistée par une voisine ou par sa belle-mère, rarement par sa mère. Après l’accouchement, elle se repose pendant une semaine, au cours de laquelle elle bénéficie d’une alimentation enrichie (viande, légumes, lait) et maintient une hygiène corporelle minutieuse. Au septième jour après l’accouchement, la mère reprend son activité domestique et au vingtième jour, l’activité à l’extérieur.

14Les caractéristiques socio-économiques et géographiques de la région et la dispersion de son peuplement, expliquent les modalités dominantes de l’aide médico-sanitaire : la combinaison d’une médecine traditionnelle avec une médecine moderne implantée dans des dispensaires ruraux, accrue de tournées d’infirmiers itinérants en milieu rural et en montagne et développée dans des centres de soins en agglomération. La tendance est en faveur d’une substitution de la médecine traditionnelle par une médecine moderne (tableau 3).

Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel

Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel

Chi2 = 81,57, ddl=2, P<0,0001

15En 1984, les taux régionaux de vaccination infantile sont très inférieurs aux valeurs nationales, bien qu’on puisse noter un rapide changement intergénérationnel (tableau 4). Le pourcentage de vaccination (totale ou partielle) chez les enfants des femmes de moins de 30 ans est voisin de 50 %, alors qu’il n’atteint que 25 % chez ceux des femmes de plus de 45 ans, dont seuls les derniers enfants ont bénéficié des premières campagnes de vaccination. L’allaitement intervient dans la santé du nourrisson, car comme le signale Holland (1987) d’après des données générales sur la relation entre allaitement et mortalité infantile, celui-ci est la principale variable prédictive de celle-là pendant les six premiers mois de la vie.

16L’effet positif de l’allaitement sur la survie de l’enfant est décrit dans de nombreuses sociétés traditionnelles (Short, 1984 ; Oni, 1987) et forme l’argument sur lequel institutions nationales et internationales s’accordent pour lutter contre la tendance à le remplacer par une alimentation artificielle (Short, 1984 ; UNICEF, 1986, Chetley, 1986).

17On a observé des variations provinciales dans la durée de l’allaitement (Naber, 1989 ; Varea, 1990 ; Crognier et al. 1992), mais qui ne s’établiraient pas selon le sexe (Crognier et al., 1993). Le tableau 5 présente les périodes moyennes d’allaitement selon la parité et le groupe d’âge de la mère, d’enfants de la province de Marrakech ayant au moins survécu jusqu’à 5 ans (afin d’éliminer l’effet de la mortalité antérieure au sevrage). On note une évolution intergénérationnelle vers la diminution du temps de lactation, qui est déjà bien affirmée dans le groupe de moins de 30 ans (cf aussi infra, Bernis), 35 % des femmes de plus de 45 ans ayant allaité leurs 5 premiers enfants de plus de 18 mois chacun, contre seulement 19 % des mères de moins de 30 ans.

18Les femmes berbères du Haut-Atlas confient qu’elles allaitent leur enfant dès qu’il pleure, de nuit comme de jour, dormant avec le bébé dans leurs bras pendant le premier mois de sa vie, qui est aussi la période de séparation conjugale traditionnelle dans les sociétés islamiques arabo-africaines (Schoenmaeckers et al., 1981 ; Bongaarts et al., 1984). Par la suite, l’enfant dormira à côté de sa mère, pour qu’elle puisse le nourrir librement.

Tableau 4. Pourcentages de vaccination complète et partielle par groupe d’âge maternel et par parité

Tableau 4. Pourcentages de vaccination complète et partielle par groupe d’âge maternel et par parité

19Cette attitude traditionnelle aide bien entendu à augmenter la période d’aménorrhée de la mère par la prolongation d’une lactation intensive, mais contribue aussi à différer la reprise de relations sexuelles (Jain et al., 1979) et donc à augmenter la durée de l’intervalle génésique. Les femmes disent qu’il est néfaste pour le développement ultérieur de l’enfant, de cesser l’allaitement avant que surviennent les éruptions dentaires. Dans les faits, elles ne l’arrêtent qu’à l’occasion de la grossesse suivante, car elles considèrent que le fœtus détériore le lait maternel et elles associent les diarrhées de leur nourrisson à leur nouvelle grossesse. Elles décrivent cet antagonisme comme une “rivalité” entre les deux enfants (Teitelbaum, 1981). L’apport de compléments alimentaires (non distincts de la diète adulte) s’effectue entre 6 et 8 mois, avec tout d’abord du thé à la menthe, du pain avec du miel et du beurre, des purées de pommes de terre ou de carottes et des céréales. Le sevrage est brutal, qu’il ait été ou non précédé par des compléments au lait maternel.

Tableau 5. Moyennes et (écarts-types) du temps d’allaitement, selon le groupe d’âge maternel et la parité

Tableau 5. Moyennes et (écarts-types) du temps d’allaitement, selon le groupe d’âge maternel et la parité

Conclusion

20Au cours des années quatre-vingt, les femmes de la province de Marrakech montraient un bon exemple de combinaison de tendances contradictoires affectant les modalités de leur vie génésique. D’un côté, elles manifestaient peu de changements des paramètres biologiques de la reproduction (puberté tardive et ménopause précoce indiquant des conditions de vie difficiles) et par ailleurs, elles conservaient des comportements reproductifs accentuant les facteurs de risque pour la santé materno-infantile (mariage et première maternité précoces, espacements courts entre les naissances, fécondité élevée).

21De telles caractéristiques de la vie reproductive féminine s’insèrent dans un contexte de conservation du rôle producteur de la femme dans la société rurale marocaine (Maher, 1982), qui combine un très faible taux de scolarisation, à un emploi non salarié contribuant à l’économie familiale dès le jeune âge (tâches agricoles), en plus de l’exécution de travaux strictement domestiques. Elles correspondent également à une structure matrimoniale archaïque : écart d’âge important entre les conjoints, instabilité du couple et polygamie, toutes caractéristiques qui limitent l’autonomie féminine.

22Cet immobilisme du cadre biologique et culturel de la vie génésique est pourtant affronté à une période de changement des pratiques sanitaires chez les femmes jeunes, qui se traduit par exemple par la généralisation progressive de la vaccination des enfants ou par le recours croissant à une contraception moderne.

23La tendance à la réduction de la durée de la lactation maternelle qui raccourcit la période d’aménorrhée, pourrait dans un premier temps provoquer une amplification de la fécondité, dans la mesure où elle serait associée à un remplacement des méthodes traditionnelles d’espacement des naissances, par une prise inefficace de contraceptifs (Dyson et Murphy, 1985 ; Page et Lesthaeghe, 1981). Ce phénomène a été décrit dans des populations urbanisées de pays en développement (Chimere-Dan, 1990 et Singh et al, 1985) observent en effet en Syrie et en Jordanie, que la réduction de l’allaitement maternel a été suivi d’un accroissement de la fécondité qui n’a pas été contrarié par un changement correspondant du schéma reproductif, ni par la contraception. Cela s’est également produit dans des populations africaines ou asiatiques (Sathar, 1988).

Bibliographie

Références

Ahlberg, B., M., 1990, Women, Sexuality and the Changing Social Order, International Studies in Global Change 1, Gordon and Breach Eds.

Baudot, P. et Hilali, M-K., 1987, “Analyse de la mortalité infantile et juvénile dans trois circonscriptions rurales de la province de Marrakech”, Revue de la Faculté des sciences de Marrakech, 3, 89-108.

Bongaarts, J., Frank, O. et Lesthaeghe, R., 1984, “The proximate determinants of fertility in sub-Saharan Africa”, Population and Development Review, 10, 511-537.

Cered, 1988, Situation démographique régionale au Maroc, Direction de la statistique, Rabat.

Chetley, A., 1986, The politics of baby foods, London, Fances Pinter Pbl.

Chimere-Dan, O., 1990, “Determinants of rural and urban fertility differentials in Nigeria”, J. of Biosoci.Sci., 22, 293-303.

Chowdhury, A.K.M.A., Huffman S.L. et Curlin G.U Y, 1977, “Malnutrition, menarche and marriage in rural Bangladesh”, Social Biology, 26, 30-

Crognier, E., 1984, “La démarche bioculturelle et ses applications : l’exemple de Marrakech, Maroc”, Bulletin d’écologie humaine, 1, 5-28.

Crognier, E., 1989, “La fécondité dans la province de Marrakech (Maroc) : enquête anthropologique”, Bull. soc. roy. belge d’anthropologie et préhistoire, 100, 113-122.

Crognier, E., Bernis, C, Elizondo, S. et Varea C, 1992, “Reproductive patterns as environmental markers in rural Morocco”, Collegium Anthropologicum, 16, 89-97.

Crognier, E., Bernis, C, Elizondo, S. et Varea C, 1993, “The pattern of reproductive life in a Berber Population of Morocco”, Social Biology, 40, 191-199.

Dyson, T. et Murphy M., 1985, “The onset of fertility transition”, Population and Development Review, 11, 399.

Goldman, N., Westoff, CH.F. et Paul, L., E., 1987, “Variations in natural fertility : the effect of lactation and other determinants”, Population Studies, 41, 127-146

Gray, R., H., 1979, “Biological factors other than nutrition and lactation which may influence natural fertility : a review”, in Leridon and Menken (eds), Natural fertility. Patterns and determinants of natural fertility, , Ordina Ed., Belgium.

Hamilton, S., Popkin, B. et Spicer, D., 1984, Women and nutrition in Third World countries, Praeger, Begin and Garvey Pbl. Inc.

Holland, B. 1987, “Breastfeeding, social variables and infant mortality : a hazards model analysis of the case of Malaysia”, Social Biology, 34, 78.

Jain, A.K., Hermalin, A.I. et Sun, T.H. 1979, “Lactation and natural fertility”, in Leridon and Menken (eds), Natural fertility. Patterns and determinants of natural fertility, Ordina Ed., Belgium.

Maher, V. 1982, “Women and social change in Morocco”, in Women in the Muslim World, Beck and Keddie, Cambridge (Mass.) & London, Eds, Harvard Univ. Press.

MCCauley, A., P., Robey, B., Blanc, A., K. et Geller, J., S., 1994, “Opportunities for Women through Reproductive Choice”, Population Reports, Series M, n°. 12, Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program.

Millman, S., 1985, “Breastfeeding and contraception : Why the inverse association ?”, Studies in Family Planning, 16, 61.

National Research Council, 1989, Contraception and reproduction, Washington, National Academy Press.

Naber, N., 1989, “Etude du comportement fécond d’une population féminine de la haute vallée d’Azgour (Amizmiz, Marrakech)”, thèse de doctorat de 3ème Cycle, Univ. Cady Ayyad, Marrakech.

Oni, G., A., 1987, “Breastfeeding pattern in an urban Nigerian community”, J. of Biosoc. Sci., 19, 453-462.

Page, H., J. et Lesthaeghe, R., 1981, Child-spacing in tropical Africa. Traditions and change, Academic Press.

Pnud 1993, Human Development Report 1993, Oxford Univ. Press.

Robey, B., Rutstein, S., O., Morris, L. et Blackburn, R., 1992, “The Reproductive Revolution : New Survey Findings”, Population Reports, Series M., n° 11, Population Information Program, Johns Hopkins Univ., Baltimore.

Sathar, Z., 1988, Birth spacing in Pakistan, J. of Biosoc. Sci., 20, 175-194.

Schoenmaeckers, R., Shah, I., H., Lesthaeghe, R. et Tambashe, O., 1981, “The child-spacing tradition and the postpartum taboo in tropical Africa : anthropological evidence”, in Child-spacing in tropical Africa. Traditions and change, Page and Lesthaeghe Eds, Academic Press.

Short, R.V., 1984, “Breastfeeding”, Scientific American, 250, 4, 35-41.

Singh, S., Casterline. J. et Cleland, J., G., 1985, “The proximate determinants of fertility : subnational variations”, Population Studies, 39, 113.

Teitelbaum, J., M., 1981, “Primitive peoples and weaning : the role of weaning behaviour in preindustrial societies”, in Food, nutrition and evolution, Leiden, Walcher and Kretchmer Eds, Masson Pbl.

UNICEF 1986, Estado mondial de la infancia 1986, Siglo xxi de Espaa infancia 1986s, Mass varea, C, 1990, “Patrones reproductores y fertilidad en una poblaci in tropical Africa : anthropological evidence”, in ”, thèse de doctorat de 3ème Cycle, Univ. Cady Varea, C. 1993, “Marriage, age at last birth and fertility in a traditional Moroccan population”, J. of Biosoc. Sci., 25, 1-15.

Notes de fin

* Scheffe Multiple Range Test p=0,05

Table des illustrations

Titre Tableau 1. Variables biosociales de la vie génésique féminine et nombre d’enfants, par groupe d’âge maternel ; moyennes et (écarts-types)
Légende Note (*)*1/2 différence significative entre groupes d’âge 15-29/30-441/3 différence significative entre groupes d’âge 15-29/+452/3 différence significative entre groupes d’âge 30-44/+45
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Titre Tableau 3. Pratiques sanitaires par groupe d’âge maternel
Légende Chi2 = 81,57, ddl=2, P<0,0001
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Titre Tableau 4. Pourcentages de vaccination complète et partielle par groupe d’âge maternel et par parité
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Titre Tableau 5. Moyennes et (écarts-types) du temps d’allaitement, selon le groupe d’âge maternel et la parité
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Auteurs

Bernis Cristina, Universidad autonoma de Madrid, Facultad de Ciencias, Dept de biologia, Unidad de anthropologia, Madrid, Espagne.

© Institut de recherches et d'études sur le monde arabe et musulman, 1997

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