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Conception, naissance et petite enfance au Maghreb

Mortalité et santé des enfants en Afrique du Nord depuis les années soixante

Une synthèse comparative

Dominique Tabutin et Catherine Gourbin

Texte intégral

1Que ce soit au nord ou au sud, la mortalité a longtemps été la parente pauvre dans l’étude des phénomènes démographiques, son recul paraissant acquis grâce aux progrès économiques et sanitaires. De ce fait la mortalité, et tout particulièrement la mortalité infanto-juvénile, était utilisée en tant qu’indicateur démographique bien évidemment, mais aussi en tant qu’indice de l’état sanitaire et du développement économique d’une société (OMS, 1974 ; Adamchak, 1979 ; Agbonifo, 1983 ; Basch, 1990). Plus récemment, et dans les pays à faible mortalité infantile, il est également un indicateur de la surveillance médicale assurée pendant la grossesse, du suivi médical de l’enfant et du type de conduites (préventives ou curatives) adoptées à son égard (Buekens et al., 1993). Dans les pays du sud, l’étude de la mortalité connaît un regain d’intérêt scientifique au cours des décennies soixante-dix et quatre-vingt, avec la mise en évidence des relations réciproques entre fécondité et mortalité des enfants (Mosley, 1983 ; Mosley et Chen, 1984 ; Trussel et Pebley, 1984). Cet intérêt se trouve alors conforté par la nouvelle disponibilité des données grâce à l’amélioration de l’enregistrement des événements (naissances, décès) à l’état civil et à l’apparition de systèmes d’information spécifiques, tels que les enquêtes à passages répétés ou les enquêtes rétrospectives du programme Enquête mondiale de la fécondité et plus récemment des Enquêtes démographie et santé.

2Les déclins de mortalité touchent l’ensemble des pays du sud, mais ils sont plus ou moins rapides selon les régions, les pays ou les groupes sociaux. L’Afrique du Nord n’a pas échappé à ce mouvement général de déclin, mais les quatre pays qui la constituent ont-ils connu une même histoire de leur mortalité infanto-juvénile malgré des options politiques, économiques et sociales relativement différentes ? Après avoir retracé les grands traits de l’évolution en Afrique du Nord depuis les années soixante, nous verrons à partir des plus récentes Enquêtes démographie et santé réalisées dans trois de ces pays quelles sont les caractéristiques associées à des risques de mortalité et de morbidité du jeune enfant ; la morbidité sera approchée à partir de variables telles que l’utilisation des services de soins et l’état nutritionnel de l’enfant.

Tendances et niveaux de la mortalité infanto-juvénile en Afrique du Nord depuis 1960

Les sources

3S’agissant de comparer le plus précisément possible les niveaux et tendances de la mortalité dans quatre pays, le problème de l’information tant du point de vue quantitatif que qualitatif se pose en premier lieu : de quoi dispose-t-on dans chaque pays ? Est-ce comparable d’un pays à l’autre ? Quelle est la qualité des enquêtes démographiques pour les tendances de la mortalité des enfants ? Quelle est la fiabilité des estimations avancées ?

4En matière de mortalité, aucun des systèmes d’état-civil des quatre pays d’Afrique du Nord n’est complet et l’évaluation d’un niveau de mortalité amène à recourir à des méthodologies diverses aboutissant à des résultats parfois divergents. Même si en Tunisie et en Algérie, les instituts de statistiques procèdent à certaines corrections du sous-enregistrement, on doit se tourner vers les enquêtes comme sources de comparaisons des niveaux, mais aussi comme complément d’informations sur les différentiels et les déterminants de la mortalité. Seuls deux pays, l’Egypte en 1978-1982 et la Tunisie en 1984-1985 ont ainsi procédé à une enquête nationale portant spécifiquement sur la première année de vie, mais les Enquêtes nationales de fécondité (ENF), réalisées dans les quatre pays, ou plus récemment les Enquêtes démographie et santé (EDS) conduites en Egypte, au Maroc et en Tunisie, permettent de connaître les tendances passées, les niveaux récents et les facteurs de la mortalité infanto-juvénile.

5Concernant les informations recueillies dans ces deux derniers types d’enquêtes, si les ENF se contentaient d’étudier la mortalité des enfants, les EDS des années quatre-vingt-cinq/quatre-vingt-quinze accordent davantage d’attention à leur santé et un certain nombre de questions sur les pratiques en matière de santé y ont été incluses. Mais il existe des limites inhérentes à cette procédure par enquêtes :

  • l’observation est par nature rétrospective, autrement dit soumise à des risques de sous-estimation de la mortalité des enfants par suite d’omission, de mauvaises déclarations (de dates de naissance ou d’âges au décès) ou des effets de sélection (on ne peut interroger que des mères survivantes) ;
  • dès que l’on désagrège les résultats en fonction des différentes modalités d’une variable (étape indispensable dans une approche plutôt explicative), les données sont rapidement soumises à de fortes fluctuations aléatoires.

6Face à ces données d’origines diverses qui parfois, peuvent conduire à certaines incohérences, notre démarche a été de rassembler le maximum de données par pays, à en examiner les méthodologies de collecte et de mesure et à vérifier leur cohérence chronologique. Nous avons écarté celles (peu nombreuses) qui visiblement posaient des problèmes.

L’évolution de la mortalité infanto-juvénile

7Partant de niveaux extrêmement élevés dans les années soixante, la mortalité a rapidement décliné. Ainsi, en ce qui concerne la mortalité de 0 à 5 ans, de 200 à 250 ‰ en 1965, le risque de décès de la naissance au cinquième anniversaire (que l’on appelle en démographie le quotient de mortalité de 0 à 5 ans : il s’agit de la probabilité (5q0) de décéder de la naissance à l’âge exact de 5 ans), est aujourd’hui voisin de 65 ‰ en Tunisie, de 75 ‰ au Maroc et en Algérie et de 85 ‰ en Egypte. Des mortalités de 2 à 3,5 fois moindre en 25 ans (tableau 1).

8En décomposant la mortalité de 0-5 ans en ses deux grandes composantes (mortalité infantile et mortalité juvénile), on remarque des évolutions contrastées entre les différents pays. De l’ordre de 150 ‰ partout au début de la décennie 60, la mortalité infantile baissera sensiblement en Tunisie dès 1969 ou 1970 (figure 1). En Algérie et en Egypte, même si elle diminue un peu dès 1965, elle demeure forte jusqu’en 1970 (130 ‰). L’Egypte poursuit alors un déclin prudent, tandis que l’Algérie passe à une vitesse supérieure entre 1977 et 1981, période durant laquelle la mortalité infantile baisse de 33 %, pour ralentir par la suite puisqu’il lui faudra presque 10 ans pour que cette mortalité diminue à nouveau de 32 % (1981-1990).

9A un niveau moins élevé au départ, le Maroc suit un peu l’évolution de l’Egypte. Après un ralentissement de la baisse au milieu des années quatre-vingt, le déclin reprend et on constate une diminution de 21 % entre 1984 et 1990, année où elle atteint un niveau de 57 ‰. A la fin des années quatre-vingt, on arrive en Afrique du Nord à une mortalité infantile allant de 52 ‰ en Tunisie à 61 ‰ en Egypte, soit à une variation de 14 % entre les pays. La mortalité de 1 à 5 ans connaîtra dans l’ensemble une évolution suivant à peu près le même schéma (figure 1). La Tunisie est depuis longtemps en avance, mais l’Algérie la rattrape peu à peu, le niveau de mortalité juvénile du Maroc et surtout de l’Egypte se situant au-dessus. C’est en Algérie que depuis 1977 la mortalité juvénile a régressé le plus rapidement : elle y a baissé de plus de 4 fois, contre 3 fois en Tunisie et environ 2,5 fois au Maroc et en Egypte. On aboutit à la fin des années quatre-vingt à des mortalités juvéniles de l’ordre de 12 ‰ en Tunisie, 13 ‰ en Algérie, 20 ‰ au Maroc et 25 ‰ en Egypte. Des inégalités entre pays qui ne s’atténuent pas et sont plus importantes entre 1 et 5 ans qu’à moins d’un an. Malheureusement les dernières données concernant la Tunisie et l’Algérie datent respectivement de 1985 et 1987, et il ne nous est pas possible de savoir si les différences se sont accentuées ou ont diminué. Si l’on compare le rythme de déclin des deux mortalités à partir du rapport entre quotients de mortalité juvénile et quotients de mortalité infantile, on constate que ces rapports sont toujours inférieurs à 1 quels que soient le pays ou la période, c’est-à-dire que le niveau de mortalité juvénile est toujours inférieur à celui de la mortalité infantile, et que son déclin est beaucoup plus rapide que celui de la mortalité infantile (à l’exception, peut-être de la Tunisie) (tableau 1). Ainsi en une vingtaine d’années la mortalité infantile a selon les pays diminué de 50 à 66 %, tandis que la mortalité juvénile baissait de 76 à 86 %.

Tableau 1. Quotients de mortalité aux jeunes âges de 1960 à 1990 en Afrique du Nord (ensemble des deux sexes)

Tableau 1. Quotients de mortalité aux jeunes âges de 1960 à 1990 en Afrique du Nord (ensemble des deux sexes)

Les données présentées par la CAPMAS proviennent toutes de l’enquête fécondité égyptienne de 1980 (estimations directes de la survie des enfants)

Tous les résultats de 1965 à 1979 ont été calculés à partir de l’enquête nationale sur la fécondité et la planification familiale (ENPPF) de 197-80. La mortalité infantile nous semble un peu sous-estimée entre 1965 et 1974

1 Résultats communiqués par l’auteur

10En cela l’Afrique du Nord suit tout à fait le schéma classique des déclins de mortalité : c’est entre 1 et 5 ans que les progrès sont les plus rapides, c’est là que se creusent les inégalités entre pays et entre les groupes sociaux à l’intérieur d’un pays. Ce sont les âges frappés essentiellement par les maladies infectieuses et parasitaires, où les facteurs de prévention, d’éducation, de revenus, d’accès aux soins jouent alors pleinement.

Fig 1a. Évolution de la mortalité infantile en Afrique du Nord

Fig 1b. Évolution de la mortalité juvénile en Afrique du Nord

Mortalité de 0 à 5 ans et inégalités sexuelles

  • 1 Rapport de masculinité des quotients de mortalité : quotient de mortalité masculine / quotient de (...)

11Un complément important et classique à l’étude de l’évolution de la mortalité est celui des différences sexuelles pouvant exister dans ce domaine. Le problème de ces différences se retrouve, ou s’est retrouvé, dans toutes les régions du monde (Tabutin, 1978 ; Waldron, 1987 ; Tabutin & Willems, 1993) et jusqu’au début des années soixante-dix, l’Afrique du Nord se caractérisait par une surmortalité féminine importante. Pour apprécier l’évolution des différences de mortalité entre les populations féminine et masculine, les rapports de masculinité des quotients1, calculés ici à partir des tables de mortalité des différents pays, sont les plus couramment utilisés (tableau 2).

12L’Algérie, l’Égypte et la Tunisie se caractérisent par un modèle de quasi-égalité entre sexes à moins d’un an. Si l’on examine la mortalité entre 1 et 5 ans, vers 1980 les petites filles de ces âges connaissaient encore partout une mortalité de 5 à 15 % supérieure à celle des garçons. Elle continue tout au long de cette décennie, à l’exception de la Tunisie où la surmortalité juvénile féminine vient de disparaître si l’on se fie aux résultats de l’EDS de 1988. Le Maroc, lui, est dans une situation intermédiaire, avec une surmortalité masculine allant en s’accroissant dans la première année de vie, alors qu’il y aurait une légère accentuation de la surmortalité féminine au cours de la période 1-5 ans.

Tableau 2. Rapports de masculinité (RM) des quotients de mortalité infantile et juvénile

Tableau 2. Rapports de masculinité (RM) des quotients de mortalité infantile et juvénile

Sources :
- Egypte, ESCWA, United Nations (1989).
- Algérie, pour 1970 et 1981, M. Sahli (1984). Pour 1985 et 1987, Office national de statistiques, données corrigées du sous-enregistrement à l’Etat civil.
- Maroc, en 1980, CERED (1986) ; en 1987, résultats de l’enquête démographique nationale de 1986-88 (1989).
-Tunisie, en 1968-69, enquête à trois passages, données corrigées (Nations Unies, 1984) ; en 1980-81 (D. Tabutin) ; en 1984, Ph. Fargues.

13En subdivisant la première année de vie en mortalité néonatale (mortalité au cours du premier mois de vie) et mortalité post-néonatale (mortalité entre 1 et 12 mois), on constate en Egypte, Maroc et Tunisie pour les années les plus récentes, une surmortalité des garçons pendant le premier mois de vie de l’ordre de 33 % (tableau 3).

14Dès le premier mois de vie passé, les filles perdent leur avantage et une surmortalité féminine apparaît. Dans l’ensemble, dès que l’on quitte la période de risques endogènes pour entrer dans les âges de mortalité/morbidité infantile par maladies infectieuses, les filles sont toujours plus exposées que les garçons. C’est le poids de la mortalité néonatale qui entraîne la surmortalité des garçons de 0 à 1 an au Maroc ou l’équilibre de la mortalité infantile entre sexes dans les trois autres pays.

Tableau 3. Mortalité par sexe et par âge pendant la première année de vie en Egypte, au Maroc et en Tunisie

Tableau 3. Mortalité par sexe et par âge pendant la première année de vie en Egypte, au Maroc et en Tunisie

Sources :
- Egypte : CAPMAS (1986) ; Demographic and Health Survey (1993) ;
- Maroc : ENPS 1987 (1989), moyenne des périodes 1977-81 et 1982-86 ; ENPS 1992 (1993) ;
- Tunisise : N. Gueddané et al. (1989) pour 1984 et EDS (1988) pour 1983-1987.

15Ce phénomène sociétal de surmortalité féminine aux jeunes âges est donc toujours très présent en Afrique du Nord vers la fin des années quatre-vingt et ce, dès la fin de la période néonatale. Il est classiquement lié à des différences de comportements des familles, des communautés et plus généralement de la société en matière de soins, d’éducation, d’attention portée aux enfants.

Caractéristiques de la mortalité des enfants à partir des Enquêtes démographie et santé

16Pour être plus complète, l’étude de la mortalité infanto-juvénile, qu’elle soit motivée par intérêt scientifique ou dans le but de définir des axes d’action en termes de politique sociale, nécessite l’identification des facteurs biologiques et socio-économiques pouvant induire des risques à l’encontre de la santé de l’enfant. Une telle recherche implique l’appréciation de l’impact de ces déterminants sur la santé/mortalité de l’enfant …et l’existence de bases de données. L’étude comparative qui va suivre concernera essentiellement l’Egypte, le Maroc et la Tunisie, pays disposant des données de leurs EDS, enquêtes réalisées selon le même protocole dans les trois pays et sensiblement à la même époque (1988 en Tunisie, 1992 en Egypte et au Maroc2).

17Il est utile de rappeler que les résultats de cette étude comparative doivent être interprétés avec prudence car d’une part, les définitions ne sont pas forcément homogènes entre pays et, d’autre part, nous travaillons souvent avec des effectifs relativement faibles. Signalons également que les caractéristiques de la mère (milieu de résidence et instruction) relevées au moment de l’enquête peuvent être différentes de celles qui étaient présentes lors du décès de l’enfant et ne pas refléter les risques potentiels associés à la situation antérieure (changement de milieu de résidence par exemple).

Mortalité et facteurs biologiques

18Les variables biologiques à partir desquelles sont présentés les risques de mortalité différentielle sont liées au schéma de fécondité puisqu’elles concernent l’âge de la mère à la naissance de l’enfant, la durée de l’intervalle entre naissances et la parité de la mère (tableau 4).

19Les risques liés à l’âge de la mère, dichotomisé en < 30 ans et 30+ ans, sont différents entre les trois pays. Si la Tunisie présente des quotients de mortalité infanto-juvénile plus élevés pour les femmes âgées de plus de 30 ans, la situation est sensiblement différente en Egypte puisque l’on a l’inverse, alors qu’au Maroc, les risques sont sensiblement équivalents et ce, quel que soit l’âge de la mère.

20Cet éventail des risques est peut-être dû à des classes d’âge trop hétérogènes : généralement les risques les plus importants se rencontrent chez les femmes les plus jeunes (âge < 20 ans) et dans une moindre mesure chez celles âgées de plus de 40 ans. Ainsi dans le cas du Maroc, si l’on retient la subdivision < 20 ans, 20-29, 30-39, 40-49, le risque qu’un enfant décède entre 0 et 5 ans est sensiblement le même pour toutes les classes d’âge de la mère (autour de 80 ‰), à l’exception de la classe des moins de 20 ans qui accusent un risque de 125 ‰. Age de la mère et parité sont souvent étroitement corrélés, mais dans le cas des trois pays considérés, les risques liés à la parité de la mère apparaissent généralement plus élevés pour les femmes avec 7 enfants et plus, ce qui correspond à des âges plus élevés.

Tableau 4. Mortalité différentielle selon quelques variables bio-démographiques en Afrique du Nord

Tableau 4. Mortalité différentielle selon quelques variables bio-démographiques en Afrique du Nord
  • 1 Périodes 1978 à 1987 pour la Tunisie, de 1982 à 1991 pour l’Egypte et le Maroc.
  • 2 En années

Sources : les Enquêtes démographie-santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la Tunisie ; l’enquête nationale de fécondité de 1986 pour l’Algérie.
Note (1)1
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Tableau 5. Mortalité différentielle selon quelques variables socio-démographiques en Afrique du Nord

Tableau 5. Mortalité différentielle selon quelques variables socio-démographiques en Afrique du Nord
  • 3 Périodes 1978 à 1987 pour la Tunisie, de 1982 à 1991 pour l’Egypte et le Maroc
  • 4 Primaire inachevé / Primaire achevé et secondaire inachevé / Secondaire achevé et universitaire da (...)

Sources : les Enquêtes démographie-santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la Tunisie ; l’Enquête nationale de fécondité de 1986 pour l’Algérie.
Note (1)3
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21C’est dans le cas de la durée de l’intervalle entre les naissances que les risques sont les plus homogènes : quel que soit le pays ou le quotient de mortalité considéré, les risques les plus élevés se retrouvent dans le cas d’intervalles de moins de deux ans. Les différences de risques entre un intervalle de moins de deux ans et un intervalle au moins égal à 4 ans varient de 66 % en Tunisie à 69 % au Maroc pour la mortalité infantile, de 54 % au Maroc à 75 % en Egypte pour la mortalité juvénile. Les motifs invoqués pour justifier les risques associés à un intervalle court entre les naissances sont généralement une fatigue accrue de la mère pouvant susciter un allaitement insuffisant, un surcroît de travail ayant pour conséquence des soins défaillants, sans oublier les risques de morbidité/mortalité plus élevés du premier enfant de l’intervalle qui avec la survenue d’une nouvelle conception durant son allaitement provoque son sevrage anticipé (Dupin & Raimbault, 1978 ; Trussel & Pebley, 1984).

Mortalité et facteurs socio-économiques

22Des déterminants d’ordre socio-économique peuvent également être associés à la santé et à la mortalité de l’enfant, entre autres l’instruction des parents, leur profession, le niveau de revenu. Du fait des limites imposées par les informations recueillies dans les EDS, nous ne présenterons ici que la mortalité différentielle en fonction du milieu d’habitat (urbain ou rural) et du niveau d’instruction de la mère. Ces informations se trouvaient dans l’enquête de fécondité algérienne, ce qui nous a permis d’iclure l’Algérie dans cette analyse (tableau 5) considérée par de nombreux auteurs comme la caractéristique la plus déterminante pour la santé de l’enfant (Nations Unies, 1954 ; Boltansky, 1969 ; Caldwell, 1979 ; Masuy-Stroobant, 1988).

23L’influence du milieu d’habitat est particulièrement importante sur la mortalité juvénile puisque les différences de mortalité entre les deux milieux varient de 36 % en Algérie à 77 % au Maroc. De même, et comme on pouvait s’y attendre puisqu’elle se réfère à une meilleure compréhension des conseils et à l’adoption de comportements préventifs plutôt que curatifs, l’instruction de la mère est une variable très discriminante. Les quotients de mortalité sont inversement proportionnels au niveau d’instruction, les différences relatives les plus importantes se retrouvant entre primaire et secondaire pour la mortalité infantile. Pour la mortalité des 0-5 ans, les différences entre pays sont de même ordre que celles observées pour le milieu d’habitat, l’amplitude des écarts entre modalités extrêmes variant de 53 % en Egypte à 55 % en Tunisie et 76 % au Maroc.

24On ne peut que souligner l’impact de ces deux variables, au demeurant fort corrélées entre elles, sur la mortalité infanto-juvénile. Il existe bien sûr une discrimination des populations rurales quant aux services de santé, les infrastructures sanitaires pouvant être fort éloignées et de moindre qualité. Mais comment expliquer les différences existant entre la Tunisie et le Maroc, les énormes inégalités du second par rapport au premier ? Deux éléments de réponse peuvent être avancés :

  • la politique sociale menée par la Tunisie : au cours des années quatre-vingt, elle sera le pays d’Afrique du Nord qui affectera le plus de ressources à la santé (2,6 % du revenu national) ;
  • le statut de la femme : la Tunisie est le seul pays arabe à avoir élaboré un Code du statut individuel sur des bases civiles plutôt que religieuses, tendant (malgré ses imperfections) à une égalité entre les sexes. De plus, la Tunisie a derrière elle un long passé de planification familiale amorcé dès 1961 et renforcé en 1973 par la mise en place de services de santé pour la protection maternelle et infantile (Makhlouf Obermeyer, 1993).

Comportements préventifs et facteurs de risques

25L’une des spécificités des enquêtes EDS est d’avoir également introduit des questions relatives aux pratiques en matière de santé et de recours aux structures sanitaires concernant tant l’enfant (vaccination, données anthropométriques, symptômes de diarrhées et si oui le traitement suivi, de fièvre, de toux) que la mère. Ces questions ne concernaient que les femmes ayant eu un accouchement pendant les 5 années précédent l’enquête et donc les enfants de moins de 5 ans (surveillance pendant la grossesse et l’accouchement, vaccination antitétanique).

Mère…

26La grossesse et l’accouchement sont des périodes à risques pour l’enfant, et la surveillance prénatale, comme une assistance qualifiée au moment de l’accouchement sont des moyens permettant de juguler une partie de ces risques. Ces principes de surveillance mis en relation avec les diverses variables déjà citées soulignent l’importance du milieu d’habitat et du niveau d’instruction, tout particulièrement au Maroc où les différences entre milieux urbain et rural ou entre niveaux d’instruction sont de loin les plus importantes, particulièrement pour les consultations prénatales (tableau 6). Un signe encourageant cependant : la proportion supérieure de primipares qui ont bénéficié de ces mesures ; certes il s’agit d’accouchements qui peuvent être plus à risques (Harrison & Rossiter, 1985, cité dans Papiernik, 1989), mais elle laisse aussi présager une médicalisation progressive du suivi de la grossesse et de l’accouchement puisque ce sont les générations des femmes qui entrent dans la vie féconde.

….et enfant

27Un autre élément laissant présager l’amélioration sensible des contacts entre les services de santé et la population des femmes enceintes et des enfants de 0 à 5 ans est la proportion d’enfants vaccinés. Quel que soit le pays considéré, on est encore loin d’une couverture vaccinale complète, mais les résultats du Maroc sont moins discriminatoires en termes de différences sociales puisque les écarts ne sont plus que de 24 % entre les groupes d’instruction extrêmes, alors qu’ils sont de 27 % en Egypte et de 17 % en Tunisie. Il est vrai que cet indicateur de l’état de santé de l’enfant mais aussi d’utilisation des services de soins se révèle particulièrement sensible aux campagnes de vaccination entreprises. Précisons également que les chiffres présentés ici sous-estiment sans doute la vaccination, car nous avons utilisé la définition la plus étroite du groupe vacciné en ne retenant que les enfants considérés comme complètement vaccinés (c’est-à-dire ceux ayant reçu le BCG, la rougeole et trois doses de DTCoq [Diphtérie, Tétanos, Coqueluche] et de polio) et de plus possédaient un carnet de vaccination au moment de l’enquête.

Tableau 6. Comportements préventifs et malnutrition de l’enfant selon le sexe, le rang, le milieu d’habitat, et le niveau d’instruction au Maroc, en Tunisie et en Egypte

Tableau 6. Comportements préventifs et malnutrition de l’enfant selon le sexe, le rang, le milieu d’habitat, et le niveau d’instruction au Maroc, en Tunisie et en Egypte
  • 5 Pour les cinq années précédant l’enquête
  • 6 Contre 6 maladies au total (BCG, DT coq polio et rougeole) avec contrôle du carnet de vaccination
  • 7 Primaire inachevé, primaire achevé et secondaire inachevé / Secondaire achevé et universitaire dan (...)

Sources : les Enquêtes démographie et santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la Tunisie
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28L’état nutritionnel de l’enfant est lui aussi un indicateur important puisque la malnutrition n’est pas seulement le signe de carences protéiniques ou caloriques, elle est aussi fréquemment associée à des pathologies parasitaires et diminue les capacités de défense de l’organisme face aux agressions des maladies infectieuses (Dupin & Raimbault, 1978). Il a été appréhendé lors des enquêtes à partir des indicateurs d’état nutritionnel suivants : les rapports poids/taille, poids/âge, taille/âge, comparés ensuite aux tables élaborées par le National Center for Health Statistics à partir des données recueillies auprès d’une population de référence.

29Les rapports poids/taille et taille/âge se réfèrent, le premier à l’état nutritionnel présent, le second à d’éventuels épisodes de malnutrition passés ayant provoqué un retard de croissance. Au vu des résultats présentés, la malnutrition aiguë est peu fréquente au Maroc comme ailleurs, et les différences en fonction des variables socio-démographiques sont faibles. En revanche la prévalence de la malnutrition chronique s’avère élevée dans les trois pays et nettement plus fréquente en milieu rural et pour les enfants d’un rang de naissance élevé. On peut cependant s’interroger sur la parfaite adéquation existant entre ces tables élaborées à partir d’une population de référence composée d’enfants blancs américains et les mesures recueillies auprès d’une population d’enfants d’Afrique du Nord.

Vers une approche plus explicative

30S’il est aisé d’identifier un grand nombre de facteurs associés à la santé/mortalité de l’enfant, une approche plus explicative ou le désir de mettre en œuvre des programmes susceptibles d’agir favorablement sur le phénomène étudié, nécessite d’identifier les relations existant entre celle-ci et les facteurs de risque qui lui sont associées (effets directs ou indirects), mais aussi les interactions existant entre ces derniers, en tentant de les ordonner selon leur plus ou moins grande proximité pour les enfants dans le cas présent.

31Pour faciliter l’analyse d’un phénomène, des cadres conceptuels ont été élaborés essayant de classer et de relier les types de variables selon leur niveau (macro, meso, micro) ou selon leur nature (sociale, économique, environnementale ou biologique). Ils partent souvent du niveau sociétal (ou macro), passent par une séries de variables qualifiées d’intermédiaires pour aboutir au phénomène étudié.

32Dans le domaine de la mortalité infanto-juvénile, Mosley est l’un des premiers à avoir construit un cadre général présentant et ordonnant les facteurs qui pouvaient l’influencer (figure 2) (Mosley, 1983). La synergie malnutrition-infection était la variable intermédiaire privilégiée entre les déterminants sociaux et la mortalité de l’enfant, tout comme dans le cadre de Van Norren et Van Vianen en 1986 (cité dans Hill, 1989). L’avantage de ce dernier modèle était de distinguer le niveau de l’enfant de celui de la mère et surtout de relever l’importance des facteurs biologiques en tant que variables intermédiaires, mais aussi des comportements, conférant ainsi à ce cadre conceptuel une portée opérationnelle permettant l’évaluation des programmes de soins de santé primaire.

(in Mosley, 1993. “Les soins de santé primaire peuvent-ils réduire la mortalité infantile. Bilan critique de quelques programmes africains et asiatiques” in J. Vallin, A. Lopez, H. Behm (eds), La lutte contre la mort, Travaux et Documents de 1TNED, Cahier n) 108, pp. 101-136.)
Fig. 2 Modèle de mortalité de Mosley

in Garenne & Vimard, 1984. “Un cadre pour l’analyse des facteurs de la mortalité des enfants”, Cahiers de l’ORSTOM, Séries Sciences Humaines, vol XX n°2, pp. 305-310.
Fig. 3 Modèle de mortalité Garenne et Villard

in D. Tabutin, 1995. “Transitions et théories de mortalité”, in H. Gérard, V. Piché (eds), La Sociologie des Populations, Les Presses de l’Université de Montréal, AUPELF/UREF, p. 257-288.
Fig 4. Un cadre conceptuel pour la mortalité dans le Sud

33D’autres cadres ont été développés resituant de plus en plus souvent la mortalité infantile dans un espace temporel et géographique de plus en plus large, abordant ainsi l’étude du phénomène dans une perspective plus globale. Le cadre analytique présenté par Garenne et Vilmard en 1984 (figure 3) distingue ainsi cinq niveaux allant du plus général (zone géographique de résidence) au plus “déterminant” (les causes de décès) en passant par les variables intermédiaires directement en amont, telles que le capital santé et les comportements. Tout récemment, un cadre conceptuel général comprenant les variables les plus fréquemment retrouvées dans la littérature sur les déterminants de la mortalité (infanto-juvénile et adulte) dans les pays du sud, ordonnancées en plusieurs niveaux successifs - historico-géographique, politico-économique, communautaire et familial, sanitaire - a été proposé (D. Tabutin, 1994) (figure 4). Si ces schémas sont trop généraux pour être directement appliqués à une situation concrète, ils permettent néanmoins une réflexion préalable à la recherche documentaire, à l’établissement d’hypothèses et à la collecte de données.

Conclusion

34L’Afrique du Nord est entrée pour de bon depuis une décennie dans le clan des pays à mortalité intermédiaire avec des déclins de mortalité infanto-juvénile de l’ordre de 40 à 50 % ces 12 dernières années. Si les écarts entre les pays tendent à s’atténuer pour la mortalité infantile, il n’en est pas de même pour la mortalité juvénile et, à l’intérieur de chacun de ces pays, on constate des inégalités face à la santé et à la mort entre groupes sociaux définis à partir des niveaux d’instruction et du milieu d’habitat. Mais la santé, et a contrario la mortalité, sont des phénomènes complexes qui dépendent d’une variété de facteurs, et les cadres conceptuels élaborés pour tenter de les ordonner montrent la diversité des chemins possibles. De ce fait l’étude du comment (mécanismes) et du pourquoi (déterminants sociaux etc.) nécessite une réflexion devant s’inscrire dans une perspective tant historique qu’institutionnelle, et surtout pluridisciplinaire.

Bibliographie

Références

Adamchak D.J., 1979, “Emerging trends in the relationship between infant mortality and socioeconomic status”, Social Biology, vol. 26, n° 1, 16-29.

Agbonifo, 1983, “The state of health as a reflexion of a level of development of a nation”, Social Science and Medicine, vol. 17, n° 24, 2003-2006.

Basch P., 1990, Textbook of International Health, Oxford, Oxford University Press.

Boltanski L., 1969, Prime éducation et morale de classe, Paris, Ed. Mouton, 152 p.

Buekens P., M. Kotelchuck, B. Blondel, F. Borlum-Kristensen, J.H. Chen, et G. Masuy-Stroobant, 1993. “A comparison of prenatal care use in the United States and Europe”, American Journal of Public Health, vol. 83, n° 1, 31-36.

Caldwell J., 1979, “Education as a factor in mortality decline. An examination of the Nigerian data”, Population Studies, vol. 33, n° 3, 395-413.

Capmas, 1983, Fertility and family planning. The Egyptian fertility survey in 1980, Cairo, vol. II.

Capmas, 1986, Infant and child mortality in Egypt, Population Studies and Research Centre, Cairo, 121 p.

Capmas, 1987, Maternal health and infant mortality in Egypt, Population Studies and Research Centre, Cairo, 146 p.

Cered, 1986, Analyses et tendances démographiques au Maroc, Rabat, 229 p.

Direction de la Statistique, Annuaire statistique de la Tunisie, diverses années.

Direction de la Statistique, 1989. Enquête démographique nationale (ENDPR, 1986-1988), rapport préliminaire, Rabat, 47 p.

Dupin H. et Raimbault A.M., 1978, Les troubles nutritionnels chez la mère et l’enfant. Epidémiologie et prévention, Bar-le-Duc, Ed. Saint-Paul, 128 p.

ESCWA, United Nations, 1989, Infant and chilhood mortality in Western Asia, Baghdad, 124 p.

Fargues Ph., 1984, “Ages au décès et niveaux de mortalité, application à la Tunisie”, Population, vol. 39, n° 1, 47-76.

Fargues Ph., 1986. “Un siècle de transition démographique en Afrique méditerranéenne”, Population, vol. 41, n° 2, 205-231.

Garenne M. et P. Vimard, 1984. “Un cadre pour l’analyse des facteurs de la mortalité des enfants”, Cahiers de l’ORSTOM, Séries Sciences humaines, vol. XX, n° 2, 305-310.

Gueddana N., Benaïcha N. et Jarraya S., 1989. Un enfant et deux Tunisies, une enquête sur la mortalité et la morbidité infantiles, ministère de la Santé publique, Tunis, 279 p.

Harrison K. A. et C.T. Rossiter, 1985. “Maternal mortality. A survey of 22.774 consecutive hospital births in Zaria - Northern Nigeria by Kelsey”, British Journal of Obstetrics and Gynecology, n° 5 (supp.), 100-119.

Hill A., 1989. “L’intérêt des données démographiques et des statistiques sanitaires pour l’orientation des soins de santé primaires”, in G. Pison, E. Van de Walle et Mpembele Sala-Diakanda (eds), Mortalité et société en Afrique, Travaux et documents de l’INED, Cahier n° 124, Paris, 121-143.

Makhlouf Obermeyer C, 1993. “Culture, maternal health care, and women’s status : A comparison of Morocco and Tunisia”, Studies in Family Planning, vol. 24, n° 6, 354-365.

Masuy-Stroobant G., 1988. Santé de l’enfant et inégalités sociales. Une enquête dans le Hainaut sur le comportement préventif des mères, Louvain-la-Neuve, Ciaco, 283 p.

Ministère de la Santé publique, 1989, Enquête nationale sur la planification familiale, la fécondité et la santé de la population au Maroc (ENPS-I) 1987, Rabat, rapport final.

Ministère de la Santé Publique, 1993, Enquête nationale sur la population et la santé (ENPS-II), 1992, Rabat, 280 p.

Mosley W.H., 1983, “Les soins de santé primaire peuvent-ils réduire la mortalité infantile ? Bilan critique de quelques programmes africains et asiatiques”, in J. Vallin, A. Lopez, H. Behm (eds), La Lutte contre la mort, Travaux et documents de l’INED, Cahier n° 108, Paris, 101-136.

Mosley W.H. et L.C. Chen, 1984, “An analytical framework for the study of child survival in developing countries”, Population and Development Review, vol 10 (supp.), 25-45.

National Population Council, 1993, Egypt Demographic and Health Survey, 1992, Le Caire, 317 p.

Nations Unies, 1954, “Mortalité foetale, mortalité des enfants du premier âge et mortalité des jeunes enfants”, Etudes démographiques, vol. 1, n° 13, Département des affaires sociales, Division de la population, 146 p.

Nations Unies, 1984, Tables types de mortalité pour les pays en développement, Département des affaires économiques et sociales internationales, 351 p.

Office national de la famille et de la Population, 1989, Enquête démographique et de santé en Tunisie, 1988, Rapport final, Tunis, 150 p.

Office national des statistiques, Annuaire statistique de l’Algérie, Alger, diverses années.

Organisation des Nations Unies, 1989, World population Prospects, 1988, New York, Population Studies, n° 106, 578 p.

Papiernik E., 1989, “Principales causes de morts maternelles, quotient de mortalité, fréquence dans la population des accouchées, une méta-analyse”, in J. Bouyer, G. Bréart, M. Delecour, S. Dormont, L. Houllemare, E. Papiernik, M. Pechevis (eds), Réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement - Pour un programme d’action, Ed. INSERM, Paris, 97-110.

Sahli M., 1984, “Evolution récente de la mortalité en Algérie (1965-1981)”, Statistiques n° 5, Office national de statistiques, Alger, 15-53.

Tabutin D., 1976, “Mortalité infantile et juvénile en Algérie” Travaux et documents, Cahier n° 77, INED-PUF, Paris, 272 p.

Tabutin D., 1976. “La mortalité en Algérie selon le sexe, le secteur d’habitat et quelques caractéristiques socio-économiques”, Population et Famille, vol. 39, 109-144.

Tabutin D., 1978, “La surmortalité féminine en Europe avant 1940”, Population, vol. 33, n° 1, 121-147.

Tabutin D., 1991, “La surmortalité féminine en Afrique du Nord de 1965 à nos jours : aspects descriptifs”, Population, vol. 46, n° 4, 833-854.

Tabutin D., 1993, “Evolution comparée de la mortalité en Afrique du Nord de 1960 à nos jours”, Social Science and Medicine, vol. 36, n° 10, 1257-1265.

Tabutin D., 1994, “Transitions et théories de la mortalité”, in H. Gérard et V. Piché (eds), Sociologie de la population (à paraître).

Tabutin D. et M. Willems, 1993. “La surmortalité des petites filles dans le Sud des années 1970 aux années 1980”, Working Paper n° 173, Institut de démographie, Louvain-la-Neuve, Editions Academia, 54 p.

Trussel J. et A.R. Pebley, 1984, “The potential impact of changes in fertility on infant, child, and maternai mortality”, Studies in Family Planning, vol. 15, n° 6, 267-280.

Waldron I., 1987, “Profils et causes de la surmortalité féminine chez les enfants dans les pays en développement”, Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, vol. 40, 194-310.

Who, 1974, “Health aspects of population trends and prospects”, World Health Statistics Report, vol. 27, n° 5, 200-229.

Yaakoubd A.I., 1989, “Mortalité des enfants et inégalités sociales. Le Maroc des années 1970”, thèse de doctorat, Institut de démographie de l’UCL, Louvain-la-Neuve.

Notes

1 Rapport de masculinité des quotients de mortalité : quotient de mortalité masculine / quotient de mortalité féminine

  • si > 100 : surmortalité masculine
  • si < 100 : surmortalité féminine

Notes de fin

1 Périodes 1978 à 1987 pour la Tunisie, de 1982 à 1991 pour l’Egypte et le Maroc.

2 En années

3 Périodes 1978 à 1987 pour la Tunisie, de 1982 à 1991 pour l’Egypte et le Maroc

4 Primaire inachevé / Primaire achevé et secondaire inachevé / Secondaire achevé et universitaire dans le cas de l’Egypte

5 Pour les cinq années précédant l’enquête

6 Contre 6 maladies au total (BCG, DT coq polio et rougeole) avec contrôle du carnet de vaccination

7 Primaire inachevé, primaire achevé et secondaire inachevé / Secondaire achevé et universitaire dans le cas de l’Egypte

Table des illustrations

Titre Tableau 1. Quotients de mortalité aux jeunes âges de 1960 à 1990 en Afrique du Nord (ensemble des deux sexes)
Légende Les données présentées par la CAPMAS proviennent toutes de l’enquête fécondité égyptienne de 1980 (estimations directes de la survie des enfants)
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Légende Tous les résultats de 1965 à 1979 ont été calculés à partir de l’enquête nationale sur la fécondité et la planification familiale (ENPPF) de 197-80. La mortalité infantile nous semble un peu sous-estimée entre 1965 et 1974
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Légende 1 Résultats communiqués par l’auteur
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Légende Fig 1a. Évolution de la mortalité infantile en Afrique du Nord
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Légende Fig 1b. Évolution de la mortalité juvénile en Afrique du Nord
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Titre Tableau 2. Rapports de masculinité (RM) des quotients de mortalité infantile et juvénile
Légende Sources :- Egypte, ESCWA, United Nations (1989).- Algérie, pour 1970 et 1981, M. Sahli (1984). Pour 1985 et 1987, Office national de statistiques, données corrigées du sous-enregistrement à l’Etat civil.- Maroc, en 1980, CERED (1986) ; en 1987, résultats de l’enquête démographique nationale de 1986-88 (1989).-Tunisie, en 1968-69, enquête à trois passages, données corrigées (Nations Unies, 1984) ; en 1980-81 (D. Tabutin) ; en 1984, Ph. Fargues.
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Titre Tableau 3. Mortalité par sexe et par âge pendant la première année de vie en Egypte, au Maroc et en Tunisie
Légende Sources :- Egypte : CAPMAS (1986) ; Demographic and Health Survey (1993) ; - Maroc : ENPS 1987 (1989), moyenne des périodes 1977-81 et 1982-86 ; ENPS 1992 (1993) ; - Tunisise : N. Gueddané et al. (1989) pour 1984 et EDS (1988) pour 1983-1987.
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Titre Tableau 4. Mortalité différentielle selon quelques variables bio-démographiques en Afrique du Nord
Légende Sources : les Enquêtes démographie-santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la Tunisie ; l’enquête nationale de fécondité de 1986 pour l’Algérie.Note (1)1Note (2)2
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Titre Tableau 5. Mortalité différentielle selon quelques variables socio-démographiques en Afrique du Nord
Légende Sources : les Enquêtes démographie-santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la Tunisie ; l’Enquête nationale de fécondité de 1986 pour l’Algérie.Note (1)3Note (3)4
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Titre Tableau 6. Comportements préventifs et malnutrition de l’enfant selon le sexe, le rang, le milieu d’habitat, et le niveau d’instruction au Maroc, en Tunisie et en Egypte
Légende Sources : les Enquêtes démographie et santé de 1992 pour le Maroc et l’Egypte, de 1988 pour la TunisieNote (1)5Note (2)6Note (3)7
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Légende (in Mosley, 1993. “Les soins de santé primaire peuvent-ils réduire la mortalité infantile. Bilan critique de quelques programmes africains et asiatiques” in J. Vallin, A. Lopez, H. Behm (eds), La lutte contre la mort, Travaux et Documents de 1TNED, Cahier n) 108, pp. 101-136.)Fig. 2 Modèle de mortalité de Mosley
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Légende in Garenne & Vimard, 1984. “Un cadre pour l’analyse des facteurs de la mortalité des enfants”, Cahiers de l’ORSTOM, Séries Sciences Humaines, vol XX n°2, pp. 305-310.Fig. 3 Modèle de mortalité Garenne et Villard
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Légende in D. Tabutin, 1995. “Transitions et théories de mortalité”, in H. Gérard, V. Piché (eds), La Sociologie des Populations, Les Presses de l’Université de Montréal, AUPELF/UREF, p. 257-288.Fig 4. Un cadre conceptuel pour la mortalité dans le Sud
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Auteurs

Tabutin Dominique, Université catholique de Louvain, Institut de démographie, Département des sciences de la population et du développement, Louvain-la-Neuve, Belgique.

Gourbin Catherine, Université catholique de Louvain, Institut de démographie, Département des sciences de la population et du développement, Louvain-la-Neuve, Belgique.

© Institut de recherches et d'études sur le monde arabe et musulman, 1997

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