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La Grande Muraille Verte

 | 
Abdoulaye Dia
, 
Robin Duponnois

Partie I. Contexte socio-économique et anthropologique

Déterminants médico-sociaux de l’état de santé en milieu rural sénégalais : étude au niveau de deux sites de la Grande Muraille Verte

Lamine Gueye, Sidy Mohamet Seck, Assane Ndiaye, Maïmouna Toure et Gilles Boetsch

Texte intégral

Introduction

1La santé est définie selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité : elle est le résultat d’un équilibre harmonieux mettant en jeu un ensemble de facteurs politiques, socioculturels, économiques et environnementaux » (Préambule à la constitution de l’Organisation mondiale de la santé, 1946). Cette définition rend compte d’emblée du caractère multidimensionnel des déterminants de l’état de santé qui sont d’ordre biologique, psychologique, social, culturel, voire politique.

2Parmi les nombreux facteurs pouvant influencer l’état de santé, les déterminants sociaux sont souvent à l’origine des principales inégalités de santé dans la population (Lang, 2009). En effet, des écarts injustes et importants sont notés entre les différentes régions du monde ou au sein d’un même pays. Au Sénégal, le droit à la santé a été très tôt érigé en droit constitutionnel. Par la suite, le souci d’une couverture sanitaire plus équitable et juste s’est poursuivi avec l’adhésion à l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’adoption de la déclaration sur les Soins de santé primaire (SSP) à Alma Ata en 1978. Devant l’aggravation croissante de ces inégalités, l’OMS a établi en 2005 une commission d’étude sur les déterminants sociaux de la santé (Akam, 1990). Aujourd’hui, l’État sénégalais consacre environ 10 % de son budget au secteur de la santé, mais le pays n’arrive toujours pas à assurer une bonne accessibilité aux soins sur toute l’étendue du territoire national. Les zones rurales sont les plus défavorisées à cause non seulement de contraintes géographiques et financières, mais aussi de l’absence d’un système d’éducation pour la santé (Codjia et al., 2010) Cependant, pour mieux apprécier l’efficacité des politiques visant à réduire les inégalités et de façon générale à améliorer la santé des populations, il est indispensable d’avoir des éléments de mesure de l’état de santé ainsi que ses déterminants.

3La réponse de l’Afrique aux défis environnementaux liés en grande partie aux changements climatiques et aux effets récurrents de la désertification passe par le projet de Grande Muraille Verte, une ceinture végétale large de 15 km reliant Dakar à Djibouti sur quelque 7 000 km.

4Sur le plan sanitaire, la question suivante s’impose : « Comment le reboisement va-t-il impacter le niveau de vie des populations, l’alimentation, les pathologies ? »

5Pour orienter les décisions de prévention, il nous semble utile de décrire les déterminants de l’état de santé des populations vivant au niveau de la zone de la Grande Muraille Verte au Sénégal.

Objectif de l’étude

6L’objectif de notre travail était de mesurer la santé perçue des individus vivant en milieu rural, au niveau de la Grande Muraille Verte, au Sénégal et d’identifier les principaux déterminants médico-sociaux de cet état de santé.

Population et méthodologie

7Il s’agit d’une étude transversale réalisée sur une période de deux semaines et portant sur des volontaires âgés de 15 ans et plus habitant dans deux communautés rurales (Labgar et Loughré Thiolly) appartenant à la zone agropastorale au centre du Sénégal. Elle avait été menée dans le cadre des Activités citoyennes de l’université Cheikh Anta Diop (ACU) qui regroupent un ensemble d’activités de développement (reboisement, santé, alphabétisation, informatique) que l’université menait depuis 2000 à travers le Sénégal, pour promouvoir le civisme et le sens du service communautaire chez les étudiants, mais également accompagner les communautés défavorisées dans la résolution des problèmes qui entravent leur développement. Environ dix ans plus tard, les ACU ont évolué pour aboutir à l’implantation d’un camp de vacances appelé « Ucad rurale » d’une superficie de 50 hectares, c’est l’une des plus grandes retombées des Activités citoyennes de l’université.

8Sur le plan démographique, la zone d’étude avait une population estimée en 2007 à 5 363 personnes dont une majorité de femmes. Trois ethnies y cohabitent : les Peuls, les Wolofs et les Maures. Les principales activités économiques sont l’agriculture, l’élevage et le commerce. Au plan des infrastructures sanitaires, chaque communauté rurale dispose d’un poste de santé (dispensaire et maternité) qui polarise une trentaine de villages et hameaux.

9Les données ont été collectées lors d’entretiens individuels directs avec un questionnaire administré par des étudiants en médecine ayant une expérience des campagnes médicales. Nous avons mesuré la perception que les participants avaient de leur état de santé de manière dichotomique : « bonne » ou « mauvaise ».

Analyse statistique

10L’analyse statistique des résultats a été faite à l’aide du logiciel SPSS version 16.0. Elle a d’abord comporté une description de la distribution des différentes variables. Puis des analyses de régression logistique unie et multivariée ont permis d’identifier les variables explicatives associées à la variable dépendante (état de santé) en précisant la force de l’association (coefficient de corrélation r) et sa significativité (p ≤ 0,05).

Résultats

11La population totale enquêtée était de 627 habitants en majorité constituée de femmes (59 %). Le taux de réponse au questionnaire était de 100 %. L’âge moyen était de 43,75 ans (16-100 ans) chez les hommes et de 38,87 ans (15-87ans) chez les femmes. Plus de la moitié des individus avaient entre 25 et 50 ans (fig. 1).

Figure 1. Répartition de la population d’étude en fonction des tranches d’âge.

12Le poids moyen était de 59,3 kg (20-105 kg) chez les hommes et de 54,58 kg (17-110 kg) chez les femmes. L’indice de masse corporelle moyen était de 20,04 kg/m2 (respectivement 10,5-20,17 kg/m2 chez les hommes et les femmes).

13Les chiffres tensionnels moyens étaient de 12,7 cm Hg chez les hommes (9-30) et de 12,4 cm Hg (8-25) chez les femmes pour la systolique et de 7,8 cm Hg (5-12) pour les hommes et 8 cm Hg (5-16) chez les femmes pour la diastolique.

14La quasi-totalité des personnes incluses dans l’étude étaient mariées (82,7 %) et l’indice synthétique de fécondité (ISF) était de 3,85 enfants par femme. Les jeunes femmes de 15-24 ans contribuaient pour 2,22 % à la fécondité totale.

15Concernant le niveau d’instruction, près de neuf personnes sur dix étaient analphabètes, 10,7 % avaient arrêté à l’école primaire et seules 1,8 % avaient fait des études secondaires ou supérieures.

16Ceci est en accord avec les faibles proportions d’individus enquêtés qui savaient lire (15,2 %), écrire (14 %) et compter (30,2 %).

17Le tabagisme était retrouvé chez 18,7 % des hommes contre 1,9 % des femmes. La consommation d’alcool aussi concernait essentiellement les hommes, avec une prévalence de 6 % contre 0,3 % chez les femmes.

18Par rapport à l’activité économique, on notait que le taux d’activité des femmes était de 57,7 % contre 94,1 % pour les hommes dont 59,7 % étaient des éleveurs.

19La majeure partie de notre population d’étude (46 %) habitait à plus de 10 km d’une structure de santé (fig. 2).

Figure 2. Répartition des personnes en fonction de la distance parcourue pour atteindre une structure de santé.

20Presque une personne sur deux souffrait d’anxiété, avec les mêmes proportions retrouvées chez les hommes et les femmes (51,9 % et 51,6 % respectivement). L’insomnie était plus fréquemment rencontrée chez les hommes (72,4 %), comparés aux femmes (67,9 %).

21La perception de l’état de santé était globalement satisfaisante parmi les personnes enquêtées avec près de 72,7 % de réponse positives. Cependant, on notait une légère différence entre les hommes et les femmes (fig. 3a et 3b).

22Avant le début de l’enquête, environ 35,7 % des hommes contre 52,6 % des femmes déclaraient bénéficier d’un suivi médical.

23En cas de maladie, le recours thérapeutique en première intention était la médecine moderne chez 59,5 % des femmes contre seulement 42,8 % des hommes. Le reste faisait d’abord appel à la médecine traditionnelle. La proportion d’hommes qui déclaraient consulter une personne autre qu’un médecin était supérieure à celle des femmes (respectivement 40,6 % et 34,2 %). Pour l’identification des variables ayant une influence sur l’état de santé des populations, l’analyse univariée avait montré les résultats significatifs suivants (tabl. I).

Perception santé homme

Perception santé homme

Figure 3a. État de santé perçu chez les hommes.

Perception santé femme

Perception santé femme

Figure 3b. État de santé perçu chez les femmes.

Tableau I. Variables associées à l’état de santé perçu à l’analyse univariée (r = coefficient de corrélation et p = probabilité).

Tableau I. Variables associées à l’état de santé perçu à l’analyse univariée (r = coefficient de corrélation et p = probabilité).

24Le tableau II montre les résultats de l’analyse multivariée.

Tableau II. Facteurs associés à l’état de santé perçu (régression logistique multivariée).

Tableau II. Facteurs associés à l’état de santé perçu (régression logistique multivariée).

Discussion

25La perception ou l’auto-évaluation de l’état de santé constitue un indicateur important de l’état de santé de la population. Elle reflète l’appréciation globale que l’individu fait de son propre état de santé en intégrant des aspects objectifs et subjectifs, notamment ses connaissances et son expérience de la santé ou de la maladie (Direction de la Santé publique de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de l’Outaouais, 1998)

26La santé perçue est, avec la mortalité et l’espérance de vie, l’un des indicateurs de santé les plus largement utilisés en santé publique (Benyamini et Idler, 1997 ; Bjorner et al., 1996) Reconnue comme un outil de mesure fiable et valide, elle est facile à comprendre et simple à recueillir. C’est de surcroît un très bon indicateur de la mortalité et de l’utilisation des services de santé (Benyamini et Idler, 1997). Pour toutes ces raisons, la plupart des enquêtes de santé en population générale incluent souvent ce paramètre.

27Au Sénégal, l’évaluation de la perception de l’état de santé global constitue un sujet très peu exploré, même s’il existe quelques études portant sur un aspect particulier de la santé en milieu rural (Adjamagbo et Antoine, 2002). Cette enquête rétrospective, réalisée dans le cadre des Activités citoyennes de l’Ucad, est la première qui évalue la santé perçue des populations rurales sénégalaises.

28Elle a montré que près de trois quarts des personnes vivant dans les communautés rurales étudiées jugent être en bonne santé. Cependant, ce constat à priori satisfaisant cache bien d’autres réalités.

29L’analyse de nos résultats montre également que la perception de l’état de santé s’améliorait avec l’âge, même si la relation n’était pas statistiquement significative. Ceci pourrait être lié à une certaine tolérance de la pathologie avec l’âge. Au fur et à mesure qu’elles vieillissent, les personnes âgées malgré leurs nombreuses plaintes physiques, jugent leur santé assez bonne par comparaison à la polypathologie qui est souvent la règle chez une grande partie de leurs camarades. En fait, les études sur la relation entre l’âge et l’état de santé ou l’incapacité sont divergentes (Bjorner et al., 1996 ; Idler, 1993).

30Nos résultats ont démontré que l’existence d’une maladie déclarée influait négativement sur la santé perçue aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Cette relation restait significative même après ajustement par l’âge, le sexe, la profession et le niveau d’instruction. Cela signifie que les personnes associent généralement la bonne santé au fait de n’être suivies pour aucune pathologie.

31Avoir une maladie pourrait augmenter considérablement la probabilité de se déclarer en mauvaise santé. Dans une enquête menée au Québec, la morbidité était le seul paramètre significativement associé à la perception de l’état de santé pour toutes les strates (Haddad et Martin, 2006).

32Également, le manque de sommeil s’est montré fortement corrélé à un mauvais état de santé chez nos populations. La fréquence élevée de l’insomnie pourrait être liée à la forte prévalence de la fièvre typhoïde dans cette zone rurale (Baxerres et Le Hesran, 2004).

33En revanche, certaines affections telles l’hypertension artérielle, l’obésité et l’anxiété rapportées par d’autres études en Europe n’étaient pas significativement associées à la perception de l’état de santé de nos populations (Camirand et al., 2009 ; Raphael, 2009).

34Pour l’hypertension artérielle, le manque d’information et le diagnostic tardif lié à son caractère insidieux pourraient expliquer le fait qu’elle ne soit pas associée à une mauvaise santé perçue chez les personnes qui en souffrent.

35Les faibles prévalences de l’obésité et de la surcharge pondérale dans l’échantillon expliqueraient l’absence de corrélation significative avec l’état de santé. En effet, la forte prévalence de l’insuffisance pondérale traduit d’une part, une population mal nourrie et d’autre part, le morphotype sahélien caractérisant, en général, les Peulhs qui sont majoritaires dans notre échantillon. Pour l’anxiété, elle est souvent négligée, voire ignorée par les populations qui sont quotidiennement confrontées à plusieurs sources de stress.

36Faisant l’object d’interdicions par les croyances religieuses et culturelles dans le monde rural sénégalais, la consommation de tabac et d’alcool reste très faible au sein de la population.

37Plusieurs études antérieures ont mis en exergue les facteurs socio-écomiques comme déterminants majeurs de la santé perçue (Camirand et al., 2009 ; Ferland et Paquet, 1995). Les recherches sur la santé de la population ont démontré que les facteurs socioéconomiques sont souvent aussi importants que les soins de santé lorsqu’il s’agit d’évaluer l’état de santé d’une population (Ferland et Paquet, 1995 ; Gwatkin et al., 2000).

38Les ménages les plus pauvres voient leur comportement en matière de santé influencé par le faible niveau d’éducation des mères. Les dépenses de santé des ménages apparaissent d’un ordre de grandeur fondamentalement différent entre non-pauvres et pauvres. Par exemple, une étude inspirée de l’enquête santé Canada de 1978-1979 indiquait que les hommes à faible revenu qui travaillaient avaient presque deux fois plus de problèmes de santé et trois fois plus de jours d’incapacité par rapport aux hommes à revenu élevé. Selon les résultats d’une étude plus récente, l’enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2000-2001, deux fois plus d’hommes et de femmes dans le groupe au revenu le plus élevé a qualifié leur état de santé d’excellent par rapport au groupe au revenu le plus faible (Gendreau et Tabutin, 2002).

39Notre étude n’avait pas évalué les revenus des enquêtés. Cependant, le faible taux de scolarisation constitue un vrai frein à l’insertion professionnelle, d’où la précarité de l’emploi et les revenus faibles. Les Sénégalais vivant en milieu rural ont habituellement un revenu plus faible et une moins grande sécurité d’emploi que les résidents des milieux urbains.

40Par ailleurs, le recours aux soins constitue un problème crucial dans les localités étudiées. Les populations rurales ont plus facilement recours à la médecine traditionnelle qu’aux services de soins modernes du fait de leur inaccessibilité (Djènèpo et al., 2003). C’est ainsi que notre étude met en évidence un taux élevé d’individus qui consultent en première intention des tradipraticiens et ont donc recours aux traitements traditionnels, surtout à base de plantes. L’éloignement des structures de santé et la mauvaise répartition des ressources financières et humaines très insuffisantes en sont les principales causes. Les résidents des collectivités rurales doivent généralement parcourir de plus longues distances sur des routes qui sont souvent impraticables. En effet, plus d’un patient sur deux déclarait parcourir plus de 5 km pour rejoindre la structure sanitaire la plus proche. Il n’est pas donc étonnant que l’éloignement de la structure de soins soit identifié comme étant le principal facteur associé à la perception de la santé dans notre étude. Les populations vivant à plus de 3 km d’un poste de santé avaient presque huit fois plus de chance de se sentir en mauvaise santé comparées à leurs compatriotes qui étaient à moins de 3 km. En milieu rural, entre les villages d’une aire de santé, il n’y a souvent que des pistes en mauvais état et les moyens de transport sont soit des véhicules de transport en commun, soit des moyens rudimentaires (dos d’ânes, charrettes, pirogues, etc.) pénalisant ainsi les villages éloignés (Organisation mondiale de la santé, 2008).

41Les recherches sur la santé de la population ont démontré que les facteurs socioéconomiques sont souvent aussi importants que les soins de santé lorsqu’il s’agit d’évaluer l’état de santé d’une population. Les Sénégalais vivant en milieu rural ont habituellement un revenu plus faible et une moins grande sécurité d’emploi que les résidents des milieux urbains. Bien que de nombreux programmes et projets régionaux de développement économique aient donné des résultats variables, certains cas de réussites peuvent servir de modèle pour les interventions communautaires.

42Comme l’a démontré le présent travail, les populations rurales ont un accès limité aux structures de santé et par conséquent à la prévention, à la détection précoce, au traitement et aux services de soutien. Cela retentit sur leur état de santé qui est inversement proportionnel à l’éloignement d’une structure de soins.

43Vu le faible niveau socioéconomique dans les campagnes, une amélioration considérable des revenus des personnes rurales et le renforcement de leur indépendance économique doivent être la condition préalable de toute politique visant à résoudre les problèmes de santé de la population. Un autre facteur différentiel est le niveau d’éducation et/ou d’instruction.

44Il apparaît alors nécessaire d’avoir une plus grande accessibilité financière et géographique des structures de soins qui doivent par ailleurs dispenser des soins de qualité. La médecine traditionnelle reste pour la grande majorité des Sénégalais, le premier recours en matière de santé primaire. L’usage des plantes médicinales et des décoctions de tout ordre est d’efficacité variable et imprévisible dans beaucoup de cas. Une initiative visant à réglementer cette médecine et à rationaliser les pratiques a été prise par les autorités sanitaires mais le chemin à parcourir reste long (Brunet et Jailly, 1996).

45Une prise en charge sanitaire satisfaisante en milieu rural peut se faire à l’aide de moyens techniques et financiers peu onéreux. Un des éléments de minimisation des coûts pourrait être l’utilisation d’un personnel itinérant et le choix des médicaments efficaces et financièrement abordables.

46Malgré la prévalence encore relativement faible de l’obésité et la sédentarité dans les deux communautés, il serait intéressant de développer des stratégies de prévention au sein de la population, afin de réduire le risque de survenue des maladies comme le diabète. Dans le même sens, le renforcement des conseils diététiques, plus particulièrement par la promotion de la consommation de fruits et de légumes et la réduction de la consommation de sel, est de mise pour protéger efficacement la population contre les maladies non transmissibles.

47Enfin, la mise en œuvre de toute politique sanitaire doit tenir compte des spécificités locales. Sous ce rapport, il serait important de favoriser la scolarisation et surtout améliorer les programmes d’alphabétisation en y intégrant des cours d’éducation pour la santé afin de faciliter le recours aux structures sanitaires.

48Les politiques gouvernementales doivent tenir compte des incidences non seulement sur la société dans son ensemble, mais aussi sur les personnes à risque. À l’inverse, les politiques et programmes qui visent à changer les comportements individuels auraient des impacts à long terme sur l’état de santé de la population.

Conclusion

49Cette étude transversale est la première qui évalue la perception de l’état de santé en milieu rural sénégalais. Elle s’est déroulée dans un cadre plus global des ACU.

50Les résultats montrent que près des trois quarts des populations interrogées jugeaient leur état de santé satisfaisant. Cependant, on pouvait noter plusieurs disparités concernant les déterminants de cet état de santé perçu.

51L’éloignement d’une structure de soins, la présence d’une insomnie et l’existence de maladie déclarée (souffrance d’une pathologie donnée) impactaient négativement sur la santé perçue. Par contre, certaines caractéristiques socio-économiques telles que l’âge, le sexe, l’instruction, la catégorie professionnelle et le statut matrimonial n’avaient pas montré d’effet sur la santé perçue de nos populations. De même, les facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle, l’obésité, la sédentarité, l’alcoolisme et le tabagisme n’avaient pas d’impact significatif sur la perception de l’état de santé des personnes.

52Notre travail a également montré que les populations rurales ont un accès limité aux structures de santé et par conséquent à la prévention, à la détection précoce, au traitement et aux services de soutien. Cela a un impact considérable sur leur état de santé.

53La satisfaction de la demande de santé des populations en milieu rural devra nécessairement passer par l’amélioration de l’accessibilité géographique, culturelle et financière des soins de qualité. Également, vu le faible niveau socioéconomique dans les campagnes, il faudra augmenter le taux de scolarisation/alphabétisation surtout chez les filles et l’insertion professionnelle des jeunes qui permettront d’améliorer considérablement les revenus des ménages et le niveau de vie des individus.

Bibliographie

Références

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Raphael D. « Social Determinants of Health : Canadian Perspectives ». 2e édition. Toronto : Canadian Scholars’ Press Incorporated. 2009, p 20-36.

Table des illustrations

Légende Figure 1. Répartition de la population d’étude en fonction des tranches d’âge.
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Légende Figure 2. Répartition des personnes en fonction de la distance parcourue pour atteindre une structure de santé.
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Titre Perception santé homme
Légende Figure 3a. État de santé perçu chez les hommes.
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Titre Perception santé femme
Légende Figure 3b. État de santé perçu chez les femmes.
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Titre Tableau I. Variables associées à l’état de santé perçu à l’analyse univariée (r = coefficient de corrélation et p = probabilité).
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Titre Tableau II. Facteurs associés à l’état de santé perçu (régression logistique multivariée).
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© IRD Éditions, 2012

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