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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Interrogations et tâtonnements

Genève : un voile pudique qui cache de silencieuses souffrances

Entretien avec Annie Mino
Médecin psychiatre, Directrice générale de la santé, Genève

Annie Mino

Note de l’auteur

Propos recueillis par Jean-Daniel Rainhorn

Texte intégral

1Bien qu’étant l’un des pays des pays les plus riches du monde, la Suisse est un pays où persistent de nombreuses inégalités sociales. Il existe une population – généralement jeune – qui exprime par ses comportements une souffrance qui est souvent ignorée. Comment dans un tel contexte s’attaquer à la question essentielle qu’est la toxicomanie ?

2La situation à Genève illustre parfaitement les questions posées dans la plupart des pays qui sont mis en présence de ces problèmes. Les nouvelles stratégies élaborées dans le champ des toxicomanies, notamment illégales, témoignent de la volonté de passer d’une prévention classique, individuelle, ciblée sur la maladie, à une politique de « promotion de la santé », même si ce concept est le plus souvent remplacé par celui de « réduction de risques et /ou des dommages ». En partant des risques infectieux mortels encourus par les toxicomanes qui vivent pour la plupart dans des conditions d’illégalité et de grande marginalisation, on a provoqué un renversement radical de l’approche traditionnelle au bénéfice d’une approche plus globale, multifactorielle, la promotion de la santé. Des stratégies qui refusent de ne s’attaquer qu’à un problème spécifique se sont peu à peu mises en place en s’ouvrant sur d’autres problématiques sociales où elles peuvent parfois même servir de modèles. Ces stratégies reposent sur une visibilité et une cohérence qui sont relayées par le monde politique, médiatique et communautaire, car il s’agit ici avant tout de modifier radicalement l’image des toxicomanes ou de toute autre situation sociale marquée par de grandes inégalités.

  • 1 Mino A., Evolution de la politique de soins en matière de toxicomanie ; la réduction des risques, G (...)
  • 2 Hertzberg H., « The Talk of the Town », The New-Yorker, 7 février 2000
  • 3 Documento marco sobre Reducción de daños. Barcelona : Conferencia de Consenso. 27-29 avril 2000.

3En 1994, a été adoptée la définition suivante des politiques de réduction des risques ou des dommages : « Les stratégies de réduction des risques peuvent être définies comme toutes les actions individuelles et collectives, médicales, sociales, visant à minimiser les effets négatifs liés à la consommation des drogues dans les conditions juridiques et culturelles actuelles.1 » Cette définition a été reprise pratiquement inchangée en février 2000 sous la plume d’Ethan Nadelmann : « Les buts de la réduction des risques sont de réduire les conséquences négatives, tant de l’usage de drogues que de la politique des drogues, sachant que l’un et l’autre vont continuer dans un futur prévisible.2 » La politique de réduction des risques et des dommages inclut donc, outre les actions sur les individus, les groupes et les collectivités, des actions influant sur les facteurs externes qui déterminent les comportements. Les aspects en relation avec le bien-être social permettent notamment d’éviter la stigmatisation et la marginalisation, en promouvant des actions individualisées, collectives ou structurelles dans des groupes sociaux particuliers. Cette politique de réduction des risques repose sur des principes qui affirment que les situations de précarité sociale, l’isolement, le racisme, la marginalisation et la pauvreté affectent l’autonomie des individus et leur capacité à réduire les facteurs de risque et à gérer leur capital de santé.3

4La politique de prise en charge des toxicomanies mise en œuvre à Genève au cours des années 80 a souvent été citée en Europe comme un modèle particulièrement réussi. Quelle en était à l’origine la philosophie ?

5Quand on m’a proposé en 1981 de prendre la responsabilité à Genève d’une unité qui s’appelait alors « unité de traitement et d’accueil des toxicomanes », mon expérience professionnelle était celle d’un médecin psychiatre généraliste. Ma vision des problèmes psychiques était conforme à la tradition de l’époque, c’est-à-dire de type psychanalytique, vision relativement peu favorable à toute forme de pharmacologie. Cela évidemment posera quelques problèmes quelques années plus tard quand il s’agira de promouvoir une politique de substitution de l’héroïne illégale par la méthadone. Notre credo était alors clairement influencé par Claude Olivenstein : il s’agissait d’accueillir les toxicomanes dans un lieu spécifique, puis après un sevrage de préférence ambulatoire ou hospitalier de courte durée, de conduire une psychothérapie qui devait permettre de faire émerger les raisons profondes de la toxicomanie et donc, après quelques années de travail, de libérer le sujet de toute consommation et dépendance.

6La culture de l’époque, et cela nous a fait perdre beaucoup de temps, ignorait également les questions de l’évaluation. Le discours ambiant était celui du « sauvetage » et de la « rédemption » des toxicomanes. Dans notre esprit il ne s’agissait pas de traitement médical, au sens laïque du terme, mais plutôt d’un sacerdoce. Lorsque l’on sauvait un ou deux toxicomanes, ils devenaient une espèce de figures de proue de ce dont nous étions capables dans notre combat de démiurges contre la drogue. Finalement, nous vivions dans un monde où il n’y avait pratiquement pas de comptes à rendre. En fait, nous n’avions absolument aucune idée de nos résultats. Quand on a voulu faire quelque chose qui ressemblait à une évaluation de notre travail, tout le monde n’en a pas compris l’intérêt : combien de personnes venaient nous voir chaque mois ? Combien poursuivaient encore leur traitement après une année ? Quels étaient les résultats de notre action aussi chez ceux qui nous quittaient officiellement sevrés ou suivis sur le plan psychothérapeutique ? Autant de questions sans réponse…

7Dans de telles conditions, vous n’avez donc probablement pas vu venir l’épidémie de sida chez les toxicomanes ?

8C’est en effet en 1985 qu’apparaît la question du sida. Je me souviens qu’au début de l’épidémie on avait le sentiment que les toxicomanes à Genève étaient épargnés et que c’était surtout les homosexuels qui étaient exposés. On a donc mis du temps – beaucoup trop de temps – avant de comprendre que les toxicomanes étaient une population à très haut risque. C’est seulement lorsqu’on les a vus mourir les uns après les autres que nous avons compris qu’il était devenu absolument impensable de continuer à travailler de la même manière. Le concept « sevrage-psychothérapie » avait vécu ! Il a pourtant encore fallu au moins quatre années pour que s’impose une nouvelle vision : non plus partir d’une volonté thérapeutique visant absolument à l’abstinence, mais partir de la réalité des toxicomanes, c’est-à-dire de l’extrême difficulté – quelle que soit la volonté affichée – à se sevrer. Il s’agissait de tenir compte que c’était au cours des rechutes à répétition que les toxicomanes s’infectaient non seulement avec le VIH, mais aussi avec les virus de l’hépatite que l’on commençait à mieux connaître.

9C’est alors que s’est imposé à nous un véritable renversement épistémologique. Nous avons peu à peu accepté l’idée que la substitution à la méthadone devait occuper une place centrale dans la prise en charge des toxicomanes. Nous découvrions la santé publique. Mieux valait en effet des toxicomanes dépendants d’un opiacé, prescrit par un professionnel de santé, propre, administré par voie buccale, que des toxicomanes qui revenaient régulièrement après avoir rechuté et peu à peu se dégradaient. Cela a été un tel bouleversement, une révision si déchirante de nos habitudes que cela a provoqué beaucoup de drames, y compris humains, dans les équipes thérapeutiques. Il était également très vite apparu qu’on ne pouvait pas simplement offrir un traitement substitutif à la méthadone mais que d’autres questions devaient être résolues. La première d’entre elles, et la plus importante compte tenu de l’incidence rapidement croissante de l’infection au VIH et des hépatites, était bien sûr la question des seringues. Pour cela, le climat fédéral, notamment par la situation zurichoise, nous a bien aidés. L’expérience du Platzspitz nous a permis de mieux comprendre la vie au quotidien des toxicomanes, la misère dans laquelle bien souvent ils vivaient et leurs pratiques d’injection.

10Il a pourtant encore fallu plusieurs années pour que soit mise en œuvre une politique officielle d’échange de seringues ?

11Il n’est pas inintéressant de se souvenir que, à Genève, c’est en 1986 que le médecin cantonal d’alors, le Dr Bahy, a déclaré : « Je demande aux pharmaciens de la ville de vendre des seringues aux toxicomanes. » Mais il faut aussi se souvenir que la commission cantonale s’y était opposée en disant que « vendre des seringues aux toxicomanes, c’est de la complicité avec la toxicomanie ».

12Pourtant, malgré les résistances, les choses ont évolué relativement vite pour au moins deux raisons : l’expérience zurichoise et la législation fédérale. En effet et contrairement au législateur français qui dès la fin de la Première Guerre mondiale avait rendu complètement illégale l’idée de prescription substitutive, le législateur suisse ne l’a jamais exclue. La loi suisse affirmait même que si un toxicomane avait besoin de sa drogue pour mener une vie normale, le médecin était autorisé, avec l’accord des autorités sanitaires cantonales, à lui fournir celle-ci. Et si malheureusement il a fallu attendre 1991 pour ouvrir le premier programme d’échange de seringues à Genève, depuis 1986-1987 et malgré le désaveu de la commission cantonale, de nombreux pharmaciens ont vendu des seringues aux toxicomanes. Heureusement !

13Il est intéressant de noter que la toxicomanie est le premier domaine dans lequel le canton de Genève a édicté une politique officielle de santé publique. C’est grâce à cela que nous avons eu un succès absolument incroyable. On a vu défiler à Genève un nombre impressionnant d’officiels de pays étrangers qui venaient voir comment un Etat, fût-il réduit à un canton suisse, pouvait gérer une politique de lutte contre la toxicomanie qui affirmait que « tout toxicomane qui n’est pas prêt, qui ne veut pas, ou qui ne peut pas se sevrer, doit pouvoir trouver les moyens qui vont lui permettre de survivre à ce moment de dépendance à la toxicomanie ». En affirmant cela, on introduisait également l’idée que la dépendance n’est qu’un moment dans l’histoire du sujet et que la guérison était possible. C’était un message qui avait quelque chose de profondément optimiste. Un exemple aussi de tolérance qui a sans doute joué un rôle important dans la mise en œuvre d’une politique cohérente de réduction des risques.

14Cette expérience démontre-t-elle l’importance du rôle de l’Etat dans la santé publique ? Peut-on par exemple opposer un modèle genevois à celui d’autres pays, je pense en particulier aux Etats-Unis d’Amérique, où l’Etat ne joue qu’un rôle mineur dans les stratégies de réduction des risques ?

15Je pense que la question ne se pose pas en termes de « plus d’Etat ou moins d’Etat ». C’est le caractère des décisions que prend l’Etat qui a de l’importance. Il est très difficile de comparer le modèle genevois avec celui des Etats-Unis, car ce pays est l’exemple d’un pays répressif par excellence. C’est un pays où un montant considérable d’argent est consacré à la guerre contre le trafic frontalier de la drogue ou à la guerre contre les cartels en Colombie, mais où il n’y a quasiment pas d’argent pour la santé publique. C’est un pays où il n’y a toujours pas de programme fédéral d’échange de seringues et où dans certains Etats ou villes, les autorités locales sont obligées de déclarer l’état d’urgence sanitaire pour pouvoir agir. Quand ce n’est pas un milliardaire comme Soros qui met un million de dollars dans la balance pour que quelque chose puisse être fait dans un quartier ou dans une ville. Aux Etats-Unis, les programmes méthadone ne touchent au maximum que 15 % des toxicomanes, alors qu’à Genève, comme sur le plan fédéral, ils concernent plus des 2/3 d’entre eux. Ce qui dans le monde est un chiffre exceptionnel et qui est la conséquence d’une politique approuvée au plus haut niveau de l’Etat fédéral.

16Y a-t-il d’autres exemples où l’Etat s’est fortement engagé dans une politique de réduction des risques ?

17Aussi incroyable que cela puisse paraître, la Suisse s’est lancée dans un programme national de prescription d’héroïne. Ce n’est quand même pas banal ! Et la manière dont le monde politique s’y est intéressé est tout à fait étonnante. Lorsque, en 1990, j’ai été chargée de rédiger le rapport fédéral sur la question, j’ai eu la surprise de ma vie : la prescription d’héroïne n’était illégale ni en Angleterre ni en Belgique. Je me suis même aperçue qu’elle était légale en Suisse jusqu’en 1952 et que c’est sur des bases politiques très contestables que l’OMS l’a rendue illicite dans le monde. Quand j’ai rendu mon rapport, j’ai dû faire face à de fortes résistances mais, en 1994, j’ai eu la surprise de lire que « Genève doit se lancer dans un programme expérimental de prescription d’héroïne ». L’évolution est donc venue du monde politique tous partis confondus qui tirait les leçons des programmes lancés au cours de cette même année 1994 dans d’autres cantons suisses comme Zurich, Bâle ou Berne. Une telle participation du monde politique dans un domaine touchant à la santé publique est rare en Suisse. Mais lorsque ça se produit, on voit que cela peut avoir des conséquences importantes.

18Comment peut-on expliquer cet engagement du monde politique ?

19Bien que le système de recueil des données sanitaires soit quasi inexistant à Genève, comme dans le reste de la Suisse, le discours ambiant a toujours été : « La toxicomanie ça touche tout le monde. » C’est probablement l’une des principales raisons pour lesquelles ça a beaucoup bougé en Suisse sur ces questions. A Genève, des gens puissants, connus, très liés aux décideurs politiques ont eu à affronter dans leur propre famille l’enfer de la toxicomanie. Si à l’époque on avait pensé que cela ne concernait que la population vivant dans les quartiers déshérités ou des enfants de la deuxième génération, je pense que les décideurs ne se seraient pas mobilisés de la même manière. Près de 3 000 toxicomanes dans un canton de 400 000 habitants implique que tout le monde connaît « le fils ou la fille d’untel qui se drogue ».

20Cela étant, existe-t-il à Genève un gradient social dans les questions de toxicomanies, comme on sait maintenant qu’il y en a dans la plupart des pathologies et des causes de mortalité dans les pays voisins, En d’autres termes, l’usage des drogues illicites est-il en Suisse plus répandu dans les catégories sociales les plus défavorisées ? Pour le savoir, il faudrait reprendre les chiffres dont on dispose ou bien mettre en place un système fiable de recueil des données. Comme il n’en existe pas aujourd’hui, il est actuellement impossible de répondre à cette question.

21Tout le monde s’accorde à dire que la Suisse mène une politique particulièrement exemplaire de réduction des risques pour les usagers de drogues. Une vraie politique de santé publique. Pourtant les choses ne semblent pas aussi réussies dans d’autres domaines de la dépendance que sont par exemple l’alcoolisme et le tabagisme. Comment expliquez-vous ces différences ?

22Les substances dont on parle – tabac et alcool – ont en commun le fait d’être d’abord des produits psychotropes. Quel est le rôle de ces produits ? C’est avant tout de permettre à ceux qui les utilisent d’être un peu mieux dans leur tête, d’être un peu moins anxieux, d’être un peu moins dépressif, de souffrir un peu moins d’un environnement ressenti comme peu favorable à son propre épanouissement, en un mot d’être mieux avec soi-même. Finalement poser cette question, c’est aborder la question fondamentale, à Genève comme en Suisse et comme dans le reste de l’Europe, de l’explosion de la souffrance psychique. C’est aujourd’hui, et tout le monde le sent bien, la question centrale qui se pose à tous les acteurs du champ social. Je ne parle pas de maladie mentale telle que la définit la psychiatrie. Mais de ces états de fragilité psychique qui se traduisent chez un nombre croissant de personnes par toute une série de troubles anxieux, de manifestations de type dépressif, voire de ce qu’on appelle des troubles de la personnalité dans lesquels il faut bien reconnaître aujourd’hui l’importance des déterminants sociaux. Personne aujourd’hui n’est plus assuré de son identité puisque, dans un monde où l’on est « jetable », elle nous est de moins en moins garantie. Pour moi, le tabac et l’alcool relèvent fondamentalement de la question de la souffrance psychique et des difficultés à faire reconnaître son identité. Et ça c’est inquiétant !

23Peut-on dire qu’en Suisse, comme dans la plupart des pays, la souffrance psychique conduit à la violence ?

24Ici, en Suisse, c’est plutôt le genre, « tais-toi, les voisins vont t’entendre ». C’est-à-dire que la violence des jeunes s’exprime plus contre soi-même que contre les biens des autres. Dans ce pays, le suicide des jeunes est devenu une question extrêmement importante, de même que la consommation des substances psychotropes comme anxiolytiques ou comme antidépresseurs. Plus on vit dans des sociétés qui n’autorisent pas l’expression libre de la souffrance, plus celle-ci va s’inscrire dans le psychisme et dans le corps de ceux qui souffrent. Le problème est comparable dans d’autres pays avec des structures socioéconomiques analogues. C’est une histoire devenue mondiale qui touche à des questions aussi importantes que la fragilisation des liens sociaux et le renvoi de chaque individu à lui-même. C’est hélas l’un des effets importants des phénomènes d’acculturation – ou plutôt de déculturation – auxquels on assiste aujourd’hui dans le monde sans pouvoir réagir.

25N’est-ce pas en effet ce que prône la philosophie qu’on l’on appelle néolibérale : mettre l’individu seul, comme une espèce de Prométhée moderne, au centre de sa propre histoire. Une philosophie qui dit : « Tu es seul, tu dois être flexible, à chaque instant tu dois te débrouiller seul pour survivre. » Ce qui est paradoxal dans cette affaire, c’est qu’on n’a jamais fait autant appel au capital social dont l’une des bases est pourtant le lien social. En fait, si les tenants de l’idéologie néolibérale ont largement contribué à la théorisation du concept de capital social, c’est probablement parce que le désengagement de l’Etat ne peut se faire que par la mobilisation de communautés extrêmement locales, responsables de leur propre destin. Pour cela il est nécessaire que le lien social fonctionne. On se retrouve donc dans une situation antagonique dont les effets risquent d’être catastrophiques. Car on ne peut promouvoir l’éclatement rapide des structures classiques de solidarité, de protection sociale, d’assurance maladie – ce qui détruit les bases mêmes du lien social – et simultanément prétendre que l’individu va à la même vitesse recréer du capital social. La malhonnêteté d’un tel discours est trop grande et ses conséquences trop graves pour que l’on puisse l’écouter sans réagir !

26Assiste-t-on à Genève et en Suisse à un désengagement de l’Etat dans le domaine social ?

27Non, le budget social a même réellement augmenté au cours des dix dernières années. Bien sûr, des forces politiques non négligeables dénoncent régulièrement l’importance de ce budget social comme masquant des dépendances qui rendent les gens incapables de se mobiliser, de sortir du chômage, etc. Au niveau national, les forces s’attaquant aux acquis sociaux sont immenses. A tout instant, les rapports politiques sont à l’œuvre et le débat rebondit sur des questions aussi fondamentales que celles de l’assurance invalidité ou de l’AVS (assurance vieillesse). Il y a au plus haut niveau des gens favorables à l’éclatement de l’assurance maladie et qui pensent que chacun devrait capitaliser pour se protéger du risque de maladie, sauf pour les plus démunis qui bénéficieraient d’un panier de services extrêmement réduit.

28Malgré tout, à Genève, une population vit en situation précaire, voire marginale. Existe-t-il une politique sociosanitaire destinée à mieux protéger ces personnes ?

29Non, en particulier parce que cette population est mal connue, même si elle est évaluée à 5 % pour les seuls clandestins. J’ai cependant l’impression que la question des déterminants sociaux – à force d’en parler – est en train d’apparaître dans le débat et que nous sommes à l’aube d’un changement de perspectives. Agir en amont sur l’environnement social ne paraît plus aujourd’hui une hérésie. C’est ce que nous essayons de faire dans notre programme de planification sanitaire qualitative en travaillant aussi sur le microenvironnement social. A titre d’exemple, le décloisonnement de ce que l’on appelle « drogue dure illégale », « drogue dure légale » et « conduite autodommageable », permettrait de mieux faire comprendre que, dans la tranche d’âge des 15- 25 ans, on travaille sur des histoires comparables : microenvironnement et macroenvironnement se répondent et s’alimentent. Ce type de perspective commence à mieux être connu, en particulier grâce aux travaux de Marie Choquet sur les adolescents ou de François Ladame sur le suicide. Pour tous ces problèmes la question centrale doit être : « Que s’est-il joué en amont ? » Car beaucoup s’est joué là.

30Il ne faut plus aujourd’hui travailler simplement en termes d’histoire génétique ou psychogénétique individuelle, mais bien en termes sociaux. Quelle a été la trajectoire personnelle de cet adolescent ? Quelle est son histoire familiale ? Dans quel environnement social a-t-il vécu son enfance ? Quels événements ont marqué la vie de la famille au cours des années précédentes (séparation des parents, déménagement, chômage de l’un ou des deux parents, habitat insalubre, précarité économique, etc.). Il faut travailler sur les conditions de vie des familles et les conditions de travail des parents pour aussi repérer des événements – souvent méconnus ou niés – qui ont favorisé la dégradation de l’équilibre individuel. Il faut développer la connaissance et la recherche dans ces domaines. Il faut donc des recherches de type qualitatif, en profondeur, pour essayer de comprendre ce qui se joue au jour le jour dans les histoires personnelles.

31Il y a en Suisse quelque chose de l’ordre d’un voile que l’on n’a pas encore véritablement soulevé. Certes, on sait aujourd’hui mieux qu’hier comment vivent les homeless. Mais c’est justement parce qu’ils sont homeless et parce qu’on est allé les voir dans les wagons de la Croix- Rouge. Qui peut dire aujourd’hui comment vivent les working poors ? De quoi sont faites leurs angoisses au quotidien ? Comment élèvent-ils leurs enfants ? Et les sans-papiers dont tout le monde s’accorde à dire qu’ils sont entre 10 000 et 20 000 rien qu’à Genève ? Comment vivent-ils ? A défaut d’avoir des solutions, je pense qu’on a au moins là le début des bonnes questions.

32La souffrance psychique apparaît comme l’une des principales conséquences de la dégradation du microenvironnement social personnel. Il est donc clair que l’on ne doit pas confondre souffrance psychique et maladie mentale qui, elle, relève de la psychiatrie institutionnelle. Comment peut-on envisager d’accueillir ces personnes sans qu’elles soient immédiatement médicalisées ?

33Pour l’instant, il n’y a pas eu à Genève de réflexion sur un tel sujet. Cependant, un récent rapport sur les admissions en psychiatrie a montré, d’une part, une augmentation de celles-ci, mais aussi une modification très importante de la population consultante en milieu hospitalier. La précarité sociale la caractérise, nous montrant d’ailleurs que le lien entre atteintes à la santé mentale et pathologies psychiatriques s’inscrit dans une continuité. Ce rapport ne conclut pas à la nécessité d’augmenter les lits hospitaliers mais, au contraire, à réorienter la psychiatrie sur une politique de secteur de type communautaire fondée sur des soins ambulatoires. Cela a provoqué un vif débat et de l’incompréhension chez nombre de psychiatres. Aujourd’hui, les psychiatres, les jeunes en particulier, doivent réapprendre à travailler selon une approche communautaire, c’est-à-dire sur le lien social et non sur l’individu comme nomade biologique et psychologique. Je crois que cette évolution est inéluctable, parce que déjà une bonne partie de ceux qui présentent des symptômes de cette souffrance psychique se dirige vers le généraliste et non pas vers le psychiatre. Tout ce petit monde va devoir se parler. J’espère que cela permettra la mise en place de nouveaux lieux de réflexion et donc peut-être de lieux d’accueil plus communautaires, qui sont encore à inventer.

Notes

1 Mino A., Evolution de la politique de soins en matière de toxicomanie ; la réduction des risques, Genève, Cahiers médico-sociaux, 1994: 38: 131-141.

2 Hertzberg H., « The Talk of the Town », The New-Yorker, 7 février 2000

3 Documento marco sobre Reducción de daños. Barcelona : Conferencia de Consenso. 27-29 avril 2000.

Auteur

Médecin psychiatre. Directrice générale de la santé (canton de Genève). Privat-docent à la Faculté de médecine de Genève. Médecin de santé publique dans le domaine de la prévention et du traitement de l’alcoolisme au Chili (1971 à 1973). Médecin chef de la division d’abus de substances au département de psychiatrie (Hôpitaux universitaires de Genève, 1981 à 1999). Publication de nombreux articles et chapitres de livres sur la politique des drogues et en collaboration avec S. Arsever, « Les mensonges qui tuent les drogués » (Calmann-Levy, 1996).

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