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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Interrogations et tâtonnements

L’assurance maladie : un chemin parsemé d’obstacles pour les pays en développement

Guy Carrin
Traduction de Martine Cullot

Note de l’auteur

Cet article a été écrit en anglais sous le titre Social Health Insurance in Developing Countries : a Continuing Challenge. L’auteur remercie Aviva Ron et Debra Lipson pour leurs suggestions et la fourniture des données les plus récentes.

L’auteur est seul responsable des opinions exprimées dans cet article.

Texte intégral

  • 1 OMS, Rapport sur la santé dans le monde : pour un système de santé plus performant, Genève, 2000, p (...)
  • 2 Les pays en développement à faible revenu sont définis comme ceux dont le produit national brut par (...)

1Les dépenses de santé ont considérablement augmenté depuis un demi-siècle puisque, de 3 % du produit intérieur brut (PIB) mondial en 1948, elles sont passées à 7,9 % en 19971. Les progrès en direction d’une couverture maladie universelle n’ont malheureusement pas été aussi spectaculaires. Le manque de ressources, une croissance économique modeste, les limitations du secteur public et les faibles capacités institutionnelles expliquent que la conception de systèmes de financement adaptés aux besoins de santé est aujourd’hui âprement débattue et reste un casse-tête dans les pays en développement à faible revenu2.

  • 3 McPake B.,« User Charges for Health Services in Developing Countriesª, Social Science and Medicine, (...)

2Pour pallier le manque de deniers publics, la première réaction a souvent été d’instaurer des systèmes payants. Pourtant, de nombreuses études ont mis en garde les responsables politiques contre ces systèmes qui peuvent beaucoup nuire à la qualité des soins, surtout chez les plus pauvres3. Dès lors que l’équité reste un objectif essentiel de la politique de santé, le secteur public devra s’investir davantage dans le financement et l’organisation des soins de santé. Les systèmes de santé financés par les contributions publiques et /ou par des cotisations à une assurance maladie mettant en commun les risques constituent un grand progrès. Ces mécanismes de financement dissocient le paiement direct de l’utilisation des services de santé et peuvent ainsi garantir, même aux plus vulnérables, l’accès aux soins de santé.

3Le financement de la santé par les contributions publiques ne sera pas facile, surtout dans les pays en développement à faible revenu, en raison du petit nombre de contribuables et des moyens limités des services fiscaux de perception et de répression des fraudes. L’assurance maladie, qu’elle soit organisée nationalement, facultative ou administrée par les collectivités, n’est pas sans problème non plus. Pourtant, les systèmes d’assurance maladie suscitent actuellement un très large intérêt. Ils se caractérisent notamment par le fait que la charge du financement n’incombe pas entièrement au gouvernement et que le coût total des soins de santé assurés est réparti entre divers partenaires. Ce partage des coûts, qui allège la charge à imputer au budget de l’Etat, explique peut-être en partie pourquoi les gouvernants semblent s’intéresser davantage aujourd’hui à l’assurance maladie. De même, les institutions financières internationales et les donateurs rangent de plus en plus l’assurance maladie parmi les mécanismes de financement de la santé qu’ils jugent réalistes et expriment leur approbation de manière plus explicite qu’il y a dix ans.

4Dans cette étude, nous regarderons si une assurance maladie « sociale », dont l’ambition est d’être accessible à toutes les catégories sociales, est réalisable dans les pays en développement. Dans la section suivante, nous commencerons par étudier le concept de régime social d’assurance maladie et aborderons ensuite les problèmes d’application en nous référant aux expériences faites en Asie. La voie menant à un régime social d’assurance maladie qui soit pleinement opérationnel est semée d’embûches que nous examinerons. Dans la troisième partie, nous nous demanderons s’il existe une voie rapide conduisant à la couverture universelle, du moins plus rapide qu’on ne l’imaginerait. La question se pose tout particulièrement pour les pays en développement à faible revenu auxquels on a prédit de longues périodes de transition avant la réalisation de la couverture universelle. Les conclusions seront exposées dans la quatrième partie.

L’assurance maladie sociale : du concept à la réalisation

Le concept

  • 4 C’est pourquoi on dit que dans l’AMS l’assurance est explicite (parce que, cotisant directement à l (...)

5L’assurance maladie « sociale » (AMS) met en commun les risques de maladie de ses membres et les cotisations des entreprises, des ménages et du gouvernement. Les cotisations des ménages et des entreprises sont généralement établies sur la base des revenus, tandis que celles du gouvernement sont le plus souvent financées par les contributions publiques. L’AMS répond à l’objectif de couverture universelle puisqu’elle rend accessible à tous, sans distinction de revenu ou de situation sociale, un ensemble de services de base. L’AMS se distingue donc nettement des systèmes payants ou à règlement direct dans lesquels l’utilisateur est seul responsable du paiement de son traitement médical. Le système du financement de la santé par les contributions publiques se caractérise, comme l’AMS, par la mise en commun des risques et des cotisations mais il s’en distingue – et la différence est de taille – par le fait que les citoyens cotisent, mais seulement de manière indirecte par le biais de leurs contributions publiques.4

6En principe, l’AMS est une assurance obligatoire. Elle évite ainsi les écueils de l’assurance maladie facultative et, en premier lieu, l’exclusion de certains groupes de la population, les plus pauvres et les plus vulnérables par exemple. Dans un système facultatif, l’exclusion résulte d’un manque de volonté politique d’inclure les plus pauvres ou du fait que ceux-ci ne peuvent pas ou ne veulent pas cotiser à l’assurance maladie proposée.

7Deuxièmement, l’assurance obligatoire, par sa nature même, empêche aussi « la sélection adverse » qui se produit dans un système d’assurance volontaire lorsque les personnes en bonne santé, jugeant les cotisations trop élevées, choisissent de ne pas s’assurer. Il y a alors un risque de sélection adverse. Dans une telle situation, l’assurance maladie volontaire est alors menacée car elle couvre essentiellement les personnes à moyen et haut risque. Les répercussions de la sélection adverse sur les coûts et les cotisations peuvent même conduire au démantèlement de l’assurance maladie volontaire car la couverture excessive de risques élevés peut entraîner de telles hausses des cotisations que l’assurance offerte perd totalement de son intérêt pour ceux qui pourraient encore y souscrire.

Difficultés d’application

8L’AMS est reconnue comme une excellente méthode pour assurer à la population un accès équitable aux services de santé. Environ la moitié des pays développés l’ont choisie. En revanche, en 1998, pas un seul pays en développement dont le produit national brut (PNB) par habitant était inférieur à 761 $ US n’avait adopté ce système. Parmi les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (dont le PNB par habitant se situe entre 761 et 3030 $ US), le seul à avoir un régime social d’assurance maladie parfaitement au point était le Costa Rica.

  • 5 Pour avoir un aperçu de l’assurance maladie vietnamienne, voir Ron A., Carrin G. et Tran van Tien, (...)
  • 6 C’est ce qu’on appelle en Chine les « systèmes médicaux des coopératives rurales », qui sont admini (...)

9Plusieurs pays en développement envisagent certainement d’instituer une assurance maladie ou d’étendre encore le système qu’ils ont adopté. Ce n’est pas le lieu ici de procéder à un tour d’horizon mondial et à une analyse des projets et expériences des divers pays. Nous nous rapporterons, cependant, à deux expériences faites en Asie. Le Vietnam a eu le courage d’instituer une AMS5 en 1992. En gros, elle est obligatoire pour les employés et les fonctionnaires et facultative pour la population des secteurs primaire et non organisé. La Chine essaie depuis 1994 de mettre sur pied un système décentralisé d’assurance maladie dans les campagnes6. L’idée de cette assurance pour les ruraux a été lancée en réponse au problème de l’accès, qui s’aggrave constamment en Chine depuis que l’ancien système des médecins aux pieds nus s’est effondré. Nous examinerons ci-dessous les principaux obstacles rencontrés au Vietnam et en Chine. Cette analyse devrait faire mieux comprendre sur quels facteurs les efforts d’autres pays en développement devraient se porter dans la mise en place d’une AMS. Les difficultés d’application sont essentiellement dues à quatre raisons.

10Premièrement, il peut être particulièrement difficile de faire admettre à la population la règle fondamentale de l’AMS, qui est de garantir la satisfaction de besoins semblables en matière de santé par des prestations semblables, quel que soit le montant de la cotisation versée. En fait, ce problème est très aigu dans les pays dans lesquels les revenus et les avoirs se révèlent très inégaux. Si la cotisation versée à l’AMS est établie proportionnellement au revenu, le montant des cotisations va de toute évidence varier considérablement d’un ménage à l’autre. Dans un village de Chine, par exemple, le revenu le plus élevé et le revenu intermédiaire des ménages peuvent être facilement dix et cinq fois supérieurs respectivement au revenu le plus faible. Théoriquement, le ménage au revenu le plus élevé et celui dont le revenu est intermédiaire devraient payer respectivement dix et cinq fois plus que le ménage économiquement faible. En pratique, on s’aperçoit que c’est trop demander aux ménages à revenus élevé et intermédiaire. Les responsables politiques peuvent être alors contraints de tenir compte d’une limite au degré de solidarité supportable entre les catégories socioéconomiques.

11Si la solidarité financière est si difficile à obtenir à l’échelle d’un village, elle peut l’être encore plus entre villages, surtout lorsque l’assurance maladie est facultative. Imaginons des villages de régions montagneuses, géographiquement isolés, de l’une des provinces économiquement faibles de Chine telle Jiangxi. Les populations de ces villages se connaissent à peine. De plus, certains villages peuvent être légèrement plus riches que d’autres. Leurs habitants auront vite compris qu’une partie de leurs cotisations sert en définitive à subventionner la population d’autres villages plus pauvre et peut-être plus malade qu’eux. De plus, une partie au moins de la population des villages les mieux lotis ne manquera pas d’associer la pauvreté au manque d’ardeur au travail et de rendre ainsi les pauvres responsables de leur misère. Dans de telles circonstances, l’assurance maladie étant facultative, l’exercice de la solidarité est difficile. On peut espérer pourtant qu’elle se renforcera à mesure que le développement économique gagnera régions et villages et gommera les inégalités. Il y aura peut-être alors plus de place pour un partage des ressources.

12Deuxièmement, les régimes d’AMS doivent donner à leurs membres la garantie qu’ils recevront effectivement les prestations promises. Ce qui suppose que les services de santé faisant partie des prestations de l’assurance maladie existent ou que l’AMS les crée. Il est évident qu’on ne peut pas offrir des services satisfaisants si l’on ne dispose pas de l’infrastructure sanitaire, des ressources humaines et des autres composants nécessaires, tels que médicaments et examens de laboratoire. Sans services de santé à la clé, il ne sert pas à grand-chose d’instituer un régime d’AMS. Le gouvernement qui l’implanterait tout de même ne tarderait pas à s’apercevoir, à diverses formes de désobéissance telles que le refus de cotiser, que l’assurance maladie n’a plus la confiance de la population.

13Un autre cas de figure se présente lorsque les services sont en principe disponibles, mais que les prestataires ne se conforment pas au système d’AMS instauré depuis peu. Cette non-conformité peut avoir essentiellement pour origine l’incertitude des prestataires quant à l’incidence de l’assurance maladie sur leurs revenus. Ce manque de collaboration a été observé initialement au Vietnam où certains médecins espéraient continuer à recevoir des dessous-de-table (pour suppléer à leurs maigres salaires officiels). Cependant, les cotisants à l’assurance maladie ont pensé que dès lors qu’ils avaient réglé leur quote-part, ils n’avaient plus besoin de verser quoi que ce soit aux médecins. Prévoyant cette réaction, certains médecins ne voulaient pas traiter les malades assurés.

14Troisièmement, les gouvernements peuvent ne pas avoir encore les capacités de gestion nécessaires pour concevoir un régime d’assurance maladie et le mettre ensuite en place. La direction de l’assurance maladie a de meilleures chances de succès lorsque elle-même en connaît bien les principes de base. Elle peut alors les expliquer à la population et préciser à ses membres qu’un certain nombre d’entre eux, ceux qui sont en excellente santé, peuvent ne pas toujours être gagnants, simplement parce qu’ils n’ont pas besoin des services de santé assurés. Elle doit convaincre ses membres dits « en bonne santé » qu’un jour ils seront peut-être victimes d’une grave maladie ou d’un accident et qu’alors ils bénéficieront pleinement de l’assurance. Dans la province chinoise de Zhejiang, par exemple, les habitants d’un département n’admettaient pas cette vision à long terme de l’assurance maladie. La direction a voulu les appâter en réduisant fortement les cotisations, espérant que cette modicité rendrait l’assurance maladie très intéressante à leurs yeux. Mais elle est ainsi tombée dans un autre piège : la baisse des cotisations a entraîné une telle réduction des risques assurés (à peine 8 à 10 % des coûts des services de santé étaient assurés, de sorte que les malades devaient payer de leurs poches 90 à 92 % des coûts !) que les membres ont jugé qu’il ne valait plus la peine de s’assurer.

15Dans bien des cas, les gouvernements ne peuvent pas du jour au lendemain déclarer l’assurance maladie obligatoire pour tous ; ils commencent par assurer les salariés des secteurs public et privé. L’adhésion de ces derniers est facilitée par le fait que le montant de leurs salaires est connu. Cependant, même dans ce cas, il faut que l’assurance maladie contrôle les salaires de ses membres. Dans une province du Vietnam, une succursale bancaire a déclaré que tous ses employés, du directeur au gardien, percevaient le salaire minimum fixé nationalement ! On peut penser que la solidarité demandée et le taux des cotisations à l’assurance maladie dépassaient ce que la population jugeait tolérable, ce qui a conduit employeurs et employés à travestir la réalité. Il est probable que l’adhésion de la population des secteurs agricole et non organisé soit encore plus difficile. Ces catégories sociales ont des revenus fluctuants et sont peu enclines à déclarer spontanément leurs revenus réels et à cotiser régulièrement. C’est pourquoi l’assurance maladie reste souvent facultative pour elles. Cela signifie que, pour maintenir stable le nombre des assurés ou l’augmenter, il faut entreprendre des campagnes de commercialisation. Dans bien des départements chinois, la nécessité de tels efforts n’était pas encore bien comprise. Dans de nombreux systèmes médicaux de coopératives rurales, la direction organise une campagne pour recruter de nouveaux membres, mais seulement une fois par an, pendant une journée. Ceux qui présentaient leur candidature plus tard n’étaient plus admis. Cette rigidité leur a fait perdre de nombreux assurés potentiels.

16Quatrièmement, de nombreux problèmes sociaux ne peuvent pas être discutés ouvertement. C’est le cas surtout dans les pays où il n’y a guère de liberté politique. En Chine ou au Vietnam, il existe des lieux de discussion et le débat est souvent très animé à différents échelons et dans les villages. Cependant, c’est au plus haut niveau du pouvoir qu’il doit y avoir un débat politique et scientifique très libre si l’on veut mieux évaluer les goulots d’étranglement mais aussi les opportunités. De plus, le gouvernement s’est montré réticent, dans les deux pays, à exprimer des opinions politiques tranchées sur les principes de l’AMS. La population, de son côté, peut avoir des revendications particulières de protection sociale, mais elle a de la peine à les faire connaître au gouvernement. On comprend donc que le manque de débat politique retarde la mise en place d’un régime social d’assurance maladie.

Facteurs facilitant le passage à un régime social d’assurance maladie « sociale »

17Les difficultés rencontrées renseignent aussi sur les facteurs qui faciliteraient le passage à un régime d’assurance maladie sociale. En fait, l’apprentissage sur le tas devrait tenir une grande place dans l’institution d’un tel régime. Comme le dit Confucius, « il est peine perdue d’apprendre sans réfléchir mais dangereux de réfléchir sans tirer de leçon ».

  • 7 On signale que, au début des années 80, 20 à 70 % des citadins actifs des pays en développement exe (...)

18Le niveau de revenu général est un premier facteur. Toutes choses restant égales, l’aptitude à cotiser à l’assurance maladie augmente lorsque le revenu s’améliore. Deuxièmement, il faut une administration suffisante, qui ait des capacités de gestion. Cette condition, importante en soi, est étroitement liée à la structure de l’économie. Ce qui entre en ligne de compte, c’est en fait la taille relative des secteurs organisé et non organisé. Plus le secteur non organisé est étendu, plus grandes seront les difficultés administratives liées à l’évaluation des revenus, au calcul du montant des cotisations pour les actifs et à la perception de ces cotisations. Troisièmement, le niveau de solidarité dans une société apparaît comme une caractéristique essentielle. Cependant, la mise en commun des ressources devient très difficile lorsque les inégalités sociales initiales sont très marquées. Si la population a voix au chapitre et participe à la définition de la politique sociale, il est beaucoup plus facile alors d’instaurer une couverture universelle. Un vrai débat politique entraînerait une confiance de la population envers le gouvernement et faciliterait pour celui-ci la mise en place d’une assurance maladie opérationnelle. Il est donc indispensable que les syndicats, s’ils existent, aient la possibilité de faire clairement connaître au gouvernement leurs revendications en matière de couverture de santé. Malheureusement, il existe dans de nombreux pays en développement7 un large secteur informel dont la population est généralement trop désorganisée pour faire connaître au gouvernement ce dont elle a besoin. Même dans les démocraties, cette catégorie de la population a généralement peu son mot à dire, ne sachant guère constituer des groupes de pression et ayant peu de défenseurs pour plaider sa cause.

19Autre interrogation : quel est le niveau de revenu nécessaire à l’adoption d’un régime social d’assurance maladie ? Il est très difficile de définir en termes absolus un seuil de revenu, en deçà duquel il serait très dur de progresser. A titre d’illustration, relevons que plusieurs pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure ont instauré une AMS (Costa Rica), ou sont en passe de le faire (Colombie), ou étudie une formule adéquate (Jamaïque). Un pays à faible revenu comme la Mongolie est en train d’instituer un régime social d’assurance maladie. Cela demande un gros effort, en particulier de la part de pays à faible revenu, de mettre en place un tel régime : nous le reconnaissons bien volontiers. Mais il y a des facteurs qui leur sont favorables. La croissance économique en facilitera, ceteris paribus, la mise en place. De plus, nous supposons que plusieurs facteurs, en particulier la solidarité et la participation, peuvent compenser, du moins en partie, la modicité relative des ressources économiques. Autrement dit, une action politique cohérente, portée par les sentiments de solidarité de la société et répondant aux revendications de meilleure protection de la population peut très bien faire progresser le régime social d’assurance maladie, malgré un niveau de revenu modeste. De même, la solidarité et la participation peuvent aider les responsables politiques à surmonter les obstacles administratifs à l’institution de l’AMS.

Le facteur temps : que nous dit l’histoire ?

  • 8 Carrin G. et James Chr., The Determinants of Universal Coverage : an Empirical Analysis, OMS, docum (...)
  • 9 En 1997, la Zambie avait un produit intérieur brut de 857 % US.

20Il faut du temps pour remplir les conditions exposées ci-dessus et, partant, pour parvenir à la couverture universelle. Dans un autre document8, on prévoyait qu’il faudrait encore trente-cinq à cinquante ans au Vietnam pour atteindre ce but. Pour la Chine, la prévision est sensiblement la même. Pour les pays d’Afrique à faible revenu dont le PIB par habitant est inférieur à 1000 $ US, comme la Zambie9, on prévoit un délai de quarante-cinq à cinquante ans avant que la couverture universelle ne soit mise en place. Ces prédictions, fondées sur l’expérience historique de différents pays, pourraient donc être qualifiées de prudentes.

  • 10 Pour une analyse détaillée de l’histoire sociale et économique du régime allemand d’assurance malad (...)

21D’un point de vue strictement historique, pourtant, elles peuvent être jugées plausibles. Elles peuvent même paraître optimistes par rapport à l’expérience de pays comme l’Allemagne à laquelle il a fallu un siècle pour mettre en place son régime d’AMS. Sa première loi sur la maladie a été adoptée en 188310 et couvrait initialement environ 10 % de la population. La proportion des assurés est passée à 35 % en 1914 et atteint aujourd’hui 88 %.

  • 11 Voir Moon Ok Ruyen, « The Korean Health Insurance Programme », chapitre 8 de l’ouvrage publié sous (...)

22Autre référence historique : l’expérience de la République de Corée. L’assurance maladie obligatoire a été instituée en 1977 et la couverture universelle réalisée au bout de douze ans seulement, soit en 198911. Cependant, les années 1977-1989 ont été précédées d’une période où l’assurance était facultative, entre 1965 et 1977. Ce régime d’assurance facultative a été instauré après l’adoption en 1963 de la loi sur l’assurance maladie. On peut donc dire que, à partir de l’adoption de la loi de 1963, la République de Corée a mis vingt-six ans pour parvenir à la couverture universelle. Il convient cependant de relever un facteur qui pourrait expliquer en grande partie cette évolution relativement rapide : pendant la période de 1977 à 1989, la République de Corée a bénéficié d’une croissance annuelle moyenne de son PNB par habitant de 13,3 %. Cette croissance rapide a entraîné la création d’emplois et fait augmenter les revenus des ménages et des entreprises, ainsi que les recettes de l’Etat, de sorte que la capacité à cotiser à l’assurance maladie s’est accrue. Dans ce cas particulier, une hausse rapide des revenus a pu compenser, entre autres éléments, le manque de participation, la République de Corée ayant eu un gouvernement autoritaire pendant la plus grande partie de la période susmentionnée.

  • 12 Ron A. et al., op. cit.
  • 13 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 1999 – Pour un réel changement, Genève, OMS, 1999.

23Selon les prévisions, le temps de passage à la couverture universelle devrait être plus long pour le Vietnam et la Chine que pour la République de Corée. Heureusement cependant, le Vietnam et la Chine ne partent pas de rien : en 1997, 13 % de la population vietnamienne était couverte par une assurance maladie sociale12 ; en Chine, environ un dixième de la population était assuré en 199313. Il s’agit cependant de savoir – et c’est le point capital – s’il faudra encore attendre plusieurs décennies avant que la population de ces pays ne soit « entièrement » couverte. La grande difficulté dans ces pays, comme dans beaucoup d’autres, est généralement de parvenir à inclure la population des secteurs agricole et non organisé dans un régime à couverture universelle par le biais d’une AMS.

Peut-on renverser le cours de l’Histoire ?

  • 14 C’est A. Ron qui a attiré mon attention sur ce point.

24Bien entendu, si les pays pouvaient améliorer simultanément les divers facteurs favorables, ils pourraient atteindre beaucoup plus rapidement l’objectif de la couverture universelle par le biais d’une AMS. Mais restons réalistes. Beaucoup devront sans doute attendre avant de parvenir à la conjonction parfaite : une hausse des revenus, une capacité administrative suffisante, une économie plus organisée, moins d’inégalité et une plus grande participation de la population. N’est-il donc vraiment pas possible de renverser le cours de l’histoire ? Il pourrait y avoir un moyen d’augmenter plus rapidement l’effectif des assurés : en prônant l’assurance maladie familiale14 et en la mettant en pratique. Au lieu de n’assurer que l’employé(e) ou l’agriculteur(-trice), comme c’est le cas au Vietnam et en Chine, pourquoi ne pas assurer aussi sa famille ? C’est peut-être moins difficile à faire qu’on ne le pense, à condition que les cotisations familiales soient attrayantes et que les soins de santé soient à la hauteur des promesses. Dès que les enfants ou la mère auront besoin de soins et que ceux-ci seront assurés, les familles se féliciteront de bénéficier de l’assurance maladie. Pourtant, et c’est la critique qui vient immédiatement à l’esprit, la facture peut devenir trop lourde pour les familles. Effectivement, les cotisations familiales devront bien être fixées en fonction des coûts des soins offerts aux familles. Cependant, la plupart d’entre elles consacrent déjà une forte proportion de leurs revenus aux soins de santé. Il faut leur expliquer que les cotisations à l’assurance maladie non seulement remplaceront ce qu’elles doivent aujourd’hui payer de leur poche, mais leur permettront aussi d’être mieux protégées si leur état de santé nécessite des soins coûteux.

  • 15 Londoño J.L., Managing Competition in the Tropics, IDB Workshop on Comparative Study on Health, Dra (...)

25Les familles, nous le savons, ne sont pas seules à financer l’AMS. Le gouvernement participe au financement, en particulier pour soutenir les groupes les plus faibles, et prend à sa charge une partie de leurs cotisations. La Colombie est l’un des pays où l’approche familiale a été appliquée et où le gouvernement a continué de cofinancer les cotisations de la population vulnérable. Ce pays a réussi à faire passer la proportion de la population assurée de 13,4 % en 1993 à 52,6 % en 200015. Une proposition a été faite récemment, qui tend à demander aux donateurs internationaux de financer la mise en place de l’assurance maladie. Ils pourraient aussi contribuer au financement de l’adhésion des pauvres à cette assurance. Mais il ne faudrait pas s’engager dans ce type de parrainage sans prévoir à court ou à long terme les moyens de s’en passer.

  • 16 Dror D.M. et Jacquier C., « Micro-insurance: Extending Health Insurance to the Excluded », Internat (...)

26On peut aussi avancer plus rapidement en décentralisant le fonctionnement de l’AMS. Lorsque l’administration centrale doit gérer l’assurance maladie des régions ou des arrondissements, elle y passe beaucoup de temps et procède à de nombreux contrôles, surtout peut-être dans les pays en développement à faible revenu. Il peut donc être judicieux d’instituer des régimes locaux d’assurance maladie16. De plus, il se peut qu’une gestion locale inspire davantage confiance aux collectivités et que celles-ci maîtrisent mieux un régime local.

  • 17 Voir par exemple Bennett S., Creese A. et Monasch R., Health Insurance Schemes for People Outside F (...)

27Mais signalons sans tarder les écueils d’un tel régime. Les expériences ayant fait l’objet d’études internationales17 montrent que peu de ces régimes comptaient un grand nombre d’assurés et que, souvent, ils ne couvraient même pas une forte proportion de la population ciblée. D’autre part, très peu d’entre eux ont touché les groupes vulnérables de la population, qui devraient être, en principe, les grands bénéficiaires de l’assurance maladie. Les pouvoirs publics, généralement le gouvernement central, auront donc une tâche importante, celle de définir une politique qui favorise la création de tels régimes et qui les guide dans la conception de l’assurance maladie. En outre, le gouvernement devrait veiller à ce que les initiatives locales d’assurance s’organisent peu à peu en un régime national, car les risques seront ainsi mieux répartis dans la population. Pour la même raison, le gouvernement devrait aussi encourager la formation de réseaux ou d’alliances de systèmes locaux d’assurance. Il doit donner certaines directives sur le plan national pour garantir des prestations minimales, le transfert, la mise à profit des leçons d’expériences antérieures et peut-être aussi l’échange de certaines informations et pour améliorer, si possible, la mise en commun.

28Le gouvernement central doit aussi réglementer le cas de systèmes décentralisés mis en place à l’initiative des pouvoirs publics. Le système médical de coopérative rurale (SMCR) de Chine, dont l’administration est décentralisée mais qui a bien besoin de directives solides du gouvernement central sur le degré de protection et sur l’intégration de la population économiquement faible, en est une bonne preuve. Trop de départements n’avaient pas d’objectifs clairs pour leur SMCR, de sorte que l’expérience s’est enlisée. Nous posons donc comme postulat que la combinaison de l’assurance maladie familiale, d’une participation financière accrue du gouvernement et de donateurs et d’une décentralisation réglementée a des chances de réduire de plusieurs années les estimations dites prudentes citées plus haut concernant la durée de la transition.

  • 18 Ces compagnies étant à but lucratif, il est à prévoir qu’elles procéderaient à cette « sélection de (...)
  • 19 Pour un examen approfondi des rapports entre l’AGCS et l’assurance maladie, voir en particulier Lip (...)

29Il est important à ce stade de mentionner l’environnement macro-économique international qui peut influencer le cheminement des pays vers l’AMS. On s’est demandé en fait – et la question est d’importance – si le nouvel Accord général sur le commerce des services (AGCS) de l’Organisation mondiale du commerce ne ferait pas obstacle à la mise en place d’une assurance maladie sociale. Il s’agit de savoir par exemple si la présence de compagnies internationales d’assurance privée sur les marchés intérieurs ne nuirait pas à l’objectif important de mutualisation que se fixe l’AMS, en assurant certaines catégories professionnelles à l’exclusion d’autres18. L’AGCS, cependant, semble avoir prévu une sauvegarde, en ce sens que les pays sont autorisés à réglementer strictement les activités des compagnies d’assurance privées. Les Etats pourraient par exemple prendre des mesures strictes pour interdire la sélection des risques. Une des dispositions de l’accord laisse même entendre qu’un pays, jugeant nécessaire de protéger la santé de ses habitants, pourrait demander que ses lois relatives à l’assurance maladie sociale ne soient pas soumises aux modalités de l’AGCS régissant le libre commerce des services d’assurance. Le pays invoquant l’exemption devra toutefois passer de sévères examens destinés à vérifier qu’il est effectivement obligé de procéder ainsi pour protéger la santé de ses habitants19. De toute façon, il conviendra de suivre de près l’AGCS dans les années à venir pour voir jusqu’où ira son respect du choix d’un pays en faveur de l’AMS.

Conclusion

30La couverture universelle, qui suppose que les risques sont partagés entre tous les groupes de population dans une collectivité ou une nation, reste en dernière analyse un but louable. Il faudra énormément de volonté politique pour étendre la couverture, notamment aux groupes les plus pauvres de la population. Les responsables politiques devront être soutenus dans leurs efforts par l’approbation et le sentiment de solidarité de la population. Le financement conjoint de l’AMS par plusieurs partenaires est une option importante qu’explorent actuellement plusieurs gouvernements de pays en développement. Par rapport au financement de la santé par les contributions publiques, l’AMS répartit le poids du financement entre divers partenaires, dont généralement les employés, les indépendants et les entreprises. Ceux-ci, cependant, ne devraient pas être les seuls à être tenus pour responsables du financement de la santé. Une participation financière durable du gouvernement et de donateurs pourrait contribuer à faire augmenter le nombre des assurés. Les collectivités peuvent participer elles aussi au fonctionnement de l’AMS en instaurant des régimes d’assurance locaux.

  • 20 Banque mondiale, « Sector Strategy: Health, Nutrition and Population », The Human Development Netwo (...)

31Une croissance économique plus équitablement répartie à l’intérieur des pays serait aussi un facteur favorable. Associée à une politique de lutte contre la pauvreté, elle pourrait, de plus, sauver des gens de la misère et aboutir à une volonté et à une capacité accrues de cotiser à l’AMS. En fait, l’AMS, d’une part, et la croissance et la lutte contre la pauvreté, de l’autre, devraient créer d’énormes synergies. L’AMS devrait aboutir à un meilleur accès aux services et aux soins de santé de base, ce qui devrait contribuer à améliorer l’état de santé de la population. Cette amélioration, à son tour, ne peut que stimuler la croissance et faire reculer la pauvreté. Il convient de relever à ce propos que l’un des objectifs de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de la population et de la nutrition est d’aider les pays à se doter d’une base de financement durable pour la santé, en instituant des mécanismes de compensation qui répartissent les charges aussi largement que possible20. En d’autres termes, il lui appartiendra de favoriser le développement d’une AMS dans les pays qui décident d’opter pour ce mode de financement de la santé. Elle pourrait aussi peser dans les débats qui ont lieu dans le cadre de l’AGCS pour permettre aux pays d’exercer une grande autonomie dans leur politique de financement de la santé.

32Nous n’ignorons pas qu’il faudra peut-être du temps et bien des discussions fastidieuses avant que l’ensemble de la population ne soit couverte par une AMS. La mise en place des institutions appropriées demandera également du temps. Cependant, les pays qui ont décidé de s’engager sur la voie de l’AMS ne devraient pas invoquer cet argument pour justifier l’immobilisme. Ils sont au contraire invités à bien planifier les étapes devant les conduire à un appareil parfaitement opérationnel et social d’assurance maladie et à les franchir une à une. La préférence des pays en développement, en particulier des pays à faible revenu, ira peut-être aux scénarios qui laissent une place aux systèmes d’assurance maladie gérés localement. De toute façon, à chaque étape, des erreurs risquent d’être commises. On ne peut pas toujours les éviter. L’important, c’est d’en tirer les leçons qui s’imposent pour accélérer ensuite la mise en oeuvre de l’assurance maladie sociale. La sagesse de Confucius n’a rien perdu de son actualité : « Notre plus grande gloire, ce n’est pas de ne tomber jamais, mais de nous relever toujours. »

Notes

1 OMS, Rapport sur la santé dans le monde : pour un système de santé plus performant, Genève, 2000, p. 95.

2 Les pays en développement à faible revenu sont définis comme ceux dont le produit national brut par habitant est égal ou inférieur à 760 $ US dollars E.-U.

3 McPake B.,« User Charges for Health Services in Developing Countriesª, Social Science and Medicine, 36, 11, 1993, pp. 1397-1405.

4 C’est pourquoi on dit que dans l’AMS l’assurance est explicite (parce que, cotisant directement à l’assurance maladie sociale, les gens ne peuvent manquer de se savoir assurés). Dans le système du financement par les contributions publiques, l’assurance est implicite. Voir OMS (2000, p. 96).

5 Pour avoir un aperçu de l’assurance maladie vietnamienne, voir Ron A., Carrin G. et Tran van Tien, « Viet Nam, The Development of National Health Insurance », International Social Security Review, 51, 3, 1998, pp. 89-103.

6 C’est ce qu’on appelle en Chine les « systèmes médicaux des coopératives rurales », qui sont administrés au niveau départemental ou municipal ; voir Carrin G., Ron A., Yang Hui et al, « The Reform of the Rural Cooperative Medical System in the People’s Republic of China: Interim Experience in 14 Pilot Countries », Social Science and Medicine, 48, 7, pp. 961-972.

7 On signale que, au début des années 80, 20 à 70 % des citadins actifs des pays en développement exerçaient une activité dans le secteur informel ou non organisé, la moyenne se situant autour de 50 % ; voir Todaro M.P., Economic Development in the Third World, New York, Longman Inc., 1997.

8 Carrin G. et James Chr., The Determinants of Universal Coverage : an Empirical Analysis, OMS, document inédit, 2000.

9 En 1997, la Zambie avait un produit intérieur brut de 857 % US.

10 Pour une analyse détaillée de l’histoire sociale et économique du régime allemand d’assurance maladie, de ses origines au début des années 80, voir Zöllner H., le chapitre consacré à l’Allemagne dans l’ouvrage publié sous la direction de Köhler P.A. et Zacher H.F., The Evolution of Social Insurance 1981-1991, New York, St.Martin’s Press, 1982.

11 Voir Moon Ok Ruyen, « The Korean Health Insurance Programme », chapitre 8 de l’ouvrage publié sous la direction de Sanguan Nityarumphong et Anne Mills, Achieving Universal Coverage of Health Care, Nontaburi, Thaïlande, Office of Health Care Reform, Ministry of Public Health, 1998.

12 Ron A. et al., op. cit.

13 OMS, Rapport sur la santé dans le monde 1999 – Pour un réel changement, Genève, OMS, 1999.

14 C’est A. Ron qui a attiré mon attention sur ce point.

15 Londoño J.L., Managing Competition in the Tropics, IDB Workshop on Comparative Study on Health, Draft, 2000.

16 Dror D.M. et Jacquier C., « Micro-insurance: Extending Health Insurance to the Excluded », International Social Security Review, 52, 1, 1999, pp. 71-97 ; Dror et Jacquier emploient la notion de « micro-assurance » pour désigner l’élargissement de l’assurance maladie à ceux qui en étaient jusque-là exclus.

17 Voir par exemple Bennett S., Creese A. et Monasch R., Health Insurance Schemes for People Outside Formal Sector Employment, Genève, Organisation mondiale de la santé, 1998, WHO/ARA/CC/98.1. et l’ouvrage publié sous la direction de van Ginneken W. , Social Security for the Excluded Majority-Case Studies of Developing Countries, Genève, Bureau international du Travail, 1999.

18 Ces compagnies étant à but lucratif, il est à prévoir qu’elles procéderaient à cette « sélection des risques ».

19 Pour un examen approfondi des rapports entre l’AGCS et l’assurance maladie, voir en particulier Lipson D., GATS and Trade in Health Insurance Services, WHO/HSD, Background note for the WHO Commission on Macroeconomics and Health (Working Group 4), OMS, 2001.

20 Banque mondiale, « Sector Strategy: Health, Nutrition and Population », The Human Development Network. Summary, Washington DC: Banque mondiale, 1997. Voir aussi http://www.worldbank.org/whatwedo/strategies.htm

Auteur

Economiste de la santé principal dans le programme mondial des bases factuelles pour les politiques de santé à l’Organisation mondiale de la santé, Genève. Master en économie de l’Université de New Hampshire (USA) et doctorat en économie à l’Université de Louvain (Belgique). Takemi Fellow en santé internationale de l’Ecole de santé publique de Harvard. Auteur de plusieurs publications sur le financement de la santé. Coéditeur d’un numéro spécial de Social Science and Medicine sur « The Economics of Health Insurance in Low and Middle-income countries », 1999.

Martine Cullot

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