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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Violences du marché

La crise sanitaire en Russie : les impasses d’une thérapie de choc

Christophe Raison

Texte intégral

  • 1 Field M. G., Kotz D. M., « Neoliberal Economic Policy, State Desertion and the Russian Health Crisi (...)
  • 2 Lefèvre C., « Typologies et grilles de lecture des systèmes de protection sociale : quel enseigneme (...)

1Ce qui étonne aujourd’hui, en Russie, c’est qu’il existe une volonté forte et persistante de changer en profondeur le système de soins de santé à un moment où ce pays effectue avec de grandes difficultés une transition d’une économie planifiée à une « économie de marché ». A l’expérience, il apparaît que rompre aussi brutalement avec l’ancien système de santé centralisé qui, malgré ses insuffisances réelles, procurait au moins un degré raisonnable d’égalité d’accès aux soins de santé, au moment même où le pays connaît un accroissement des inégalités socioéconomiques entre individus, ne peut qu’engendrer des effets pervers. La raison de l’échec de la réforme du système de santé, entreprise au cours des années 90, tient selon nous à ce que, en Russie, les réformes menées sur le plan tant économique que sanitaire présentent un défaut commun : l’application abusive d’un modèle unique de référence, celui du marché. Comme pour le système économique, les propositions de réforme des soins de santé ont été influencées par l’idée d’une plus large soumission aux lois du marché, voire d’une véritable « désertion étatique »1. En ignorant que « la protection sociale est sans doute un des domaines où l’héritage est le plus prégnant »2, les autorités ont opté pour une transition douloureuse.

  • 3 Cette détérioration sanitaire et sociale était déjà mesurable dès les années 80, mais elle s’est co (...)
  • 4 La région de Samara est située sur les bords de la Volga à environ 1000 km au sud-est de Moscou. Du (...)

2Pour définir le contexte dans lequel ont été réalisées ces tentatives de réforme du système de santé en Russie, il faut s’attarder dans un premier temps sur les statistiques relatives à la santé publique. Celles-ci sont des témoignages incontestables du processus de détérioration sanitaire et sociale de la population russe que l’on peut observer depuis le début du processus de transition3. Par l’exemple de la région – l’oblast – de Samara4, nous montrerons les limites de l’application d’une thérapie de choc pour le secteur de la santé dans une économie en crise alors qu’aucune préparation adéquate de l’ensemble des acteurs concernés n’a été pensée et donc organisée. Enfin, par l’analyse de la mortalité évitable, nous tenterons d’apprécier l’effet des facteurs socioéconomiques et de la dégradation du système de santé sur la crise sanitaire et de discuter d’une vision de la politique de santé qui soit moins orientée vers la résolution rapide des questions du financement des soins mais peut-être davantage tournée vers les besoins de la population et les mesures préventives.

La crise sanitaire en Russie

3La Russie connaît une crise sanitaire sans précédent qui ne peut être expliquée ni par des catastrophes climatiques ou écologiques de grande ampleur, ni par des famines, des guerres ou des épidémies. En fait, la crise économique et sociale a eu une influence immédiate sur le comportement démographique de la population en provoquant deux importantes inversions. À partir de 1988, le double mouvement de chute de la natalité et d’augmentation de la mortalité a entraîné une baisse brutale du taux d’accroissement naturel. En 1992, pour la première fois depuis la Seconde Guerre mondiale, la Russie connaît un taux d’accroissement naturel négatif (-1,48 ‰) avec un maximum à -6,02 ‰ en 1994. Cependant cette diminution naturelle de la population est contrebalancée par un phénomène qui constitue la seconde inversion : l’afflux sur le territoire russe de migrants en provenance des anciennes républiques de l’Union Soviétique. Pour importante qu’elle soit, cette immigration ne suffit pourtant pas à endiguer la baisse de la population totale : en 1998, le taux d’accroissement brut était toujours négatif (-2,73 ‰) soit une diminution annuelle de la population plus de 400 000 personnes.

4Mais, le fait le plus marquant – et le plus inquiétant – est sans aucun doute la baisse spectaculaire de l’espérance de vie. De 1987 à 1994, l’espérance de vie à la naissance a régressé de 64,9 à 57,3 ans chez les hommes, soit une baisse de 7,6 ans en 7 ans. L’écart entre les hommes et les femmes s’est considérablement creusé pour atteindre près de 14 années en 1994. Selon le Goskomstat, seulement 54 % des hommes qui ont aujourd’hui plus de 16 ans pourront atteindre l’âge de 60 ans alors que c’était le cas pour 56 % d’entre eux à la fin du xixe siècle. L’augmentation du taux de mortalité infantile est généralement reconnu comme étant un des principaux indicateurs de la crise sanitaire russe : ce taux est passé de 17,4 ‰ en 1990 à 19,9 ‰ en 1993 (en comparaison, le chiffre moyen de mortalité infantile en Europe de l’Ouest est environ de 5 ‰). Le taux de mortalité maternelle a atteint 53,3 ‰ 000 en 1995. C’est un taux très élevé par rapport aux autres pays européens (seulement 12 à 17 ‰ 000 en Europe de l’Ouest). Ce chiffre est même très largement supérieur à celui d’autres pays en transition (par exemple 30 ‰ 000 en Hongrie). Ce taux élevé de mortalité maternelle s’explique notamment par les interruptions volontaires de grossesse utilisées massivement comme moyen de régulation des naissances. Ainsi, en 1994, on a pratiqué 3,1 millions d’avortements, soit plus du double du nombre des naissances enregistrées cette année-là, l’un des taux les plus élevés du monde (en Europe de l’Ouest ce taux varie de 0,2 à 0,4 avortements par naissance vivante).

5Enfin, la Russie doit aujourd’hui faire face à l’émergence ou à la réémergence de maladies infectieuses liées à la diminution de la couverture vaccinale comme la diphtérie, des formes résistantes de tuberculose ou encore à l’infection de VIH/ sida qui prend depuis quelques années l’allure d’une épidémie explosive dont personne ne peut encore évaluer les conséquences sur le plan tant démographique qu’économique. La détérioration de l’état sanitaire de la population russe a été tellement rapide que des mesures de réorganisation des services de santé auraient dues être prises dès la fin des années 80 pour faire face à ces modifications considérables de la morbidité et des causes de mortalité. Mais plutôt que de tenter de partir des problèmes de santé et donc de procéder aux réformes nécessaires (adaptation de l’offre de soins aux nouvelles conditions socioéconomiques, priorité donnée à la prévention et à la promotion de la santé, etc.), les autorités russes ont préféré se lancer dans une réforme fondée sur un changement des modes de financement de la santé.

Les tentatives de réforme du système de santé : l’exemple de Samara

  • 5 Barnum H., Chernichovsky D., Potapchik E., « Health System Reform in Russia: the Finance and Organi (...)

6C’est donc un sentiment d’urgence, suscité par des considérations politiques à court terme, qui a été à l’origine des tentatives de réforme du système de santé en Russie. Les objectifs de cette réforme étaient avant tout de mettre en place un système de santé régi par des règles compatibles avec les principes d’une économie de marché5. Comme l’ensemble des régions russes, la région de Samara a ainsi décidé de substituer un financement extrabudgétaire au financement budgétaire centralisé de l’ancien système. Comme celles de Saint-Petersbourg et de Kemerovo (Sibérie centrale), la région de Samara fait partie des régions pilotes qui, dès 1988, ont cherché à introduire des mécanismes de marché et des incitations financières dans un système national de santé qu’ils souhaitaient globalement conserver. De nouvelles structures ont alors vu le jour, en particulier « les groupements territoriaux de médecine », disposant d’une autonomie de gestion et qui devaient concentrer leurs efforts sur le secteur ambulatoire. Ces groupements devaient englober, entre autres éléments, les polycliniques pour enfants et adultes, les maternités, les dispensaires, les centres d’urgence. Les polycliniques recevaient un forfait pour chaque personne habitant une zone de référence à laquelle elles devaient fournir tous les soins nécessaires. L’idée de base repose sur le principe utilisé en Grande-Bretagne de « the money follows the patient » qui consiste à donner à l’unité sanitaire de premier niveau (celle qui a généralement le premier contact avec le patient) la gestion d’une somme d’argent allouée par les autorités régionales pour chaque patient. La structure concernée doit alors, en cas de besoin, acheter des prestations complémentaires (examens diagnostiques, consultations spécialisées, hospitalisations, etc.) aux structures sanitaires de deuxième (centres de spécialités) et troisième niveau (hôpitaux spécialisés).

7L’assurance-maladie obligatoire a été introduite le 1er décembre 1993. Le Fonds d’assurance-maladie obligatoire de Samara (qui pourrait s’apparenter en Europe à une caisse régionale) reçoit les cotisations des entreprises pour la population active (3,6 % de la masse salariale) et des transferts budgétaires provenant des budgets locaux pour les non-actifs (les enfants, les étudiants, les retraités et les invalides). Les compagnies d’assurance-maladie ont intégré le système d’assurance-maladie obligatoire le 1er mai 1995.

8Ce qui différencie la région de Samara des autres régions de la Fédération de Russie, c’est que, parallèlement à la réforme du mode de financement des soins médicaux, les autorités sanitaires régionales se sont engagées dans une restructuration du système de santé qui tend à privilégier les soins de santé primaires avec la formation d’omnipraticiens (General Practioners) possédant une vaste connaissance de la médecine, s’attaquant à la plupart des problèmes dès le premier contact entre les malades et le système de santé. Ces omnipraticiens sont censés participer au traitement et à la prévention des maladies, ainsi qu’à la coordination des activités des spécialistes, des infirmières et des sages-femmes. Ils sont théoriquement placés dans la situation de médecins référents, gate keepers, c’est-à-dire que le patient doit obligatoirement s’adresser à lui avant d’aller consulter un autre praticien. Enfin en 1994, la faculté de médecine de Samara a ouvert un département permettant la formation de ces omnipraticiens. La création d’une nouvelle spécialisation universitaire témoignait de la volonté de créer des cabinets de médecins généralistes – community health centers – du type de ceux que l’on peut trouver notamment en Grande-Bretagne.

9En introduisant et en développant ce type de réforme des services de soins de santé primaires, la région de Samara a tenté de répondre de manière lucide et adaptée à certaines des grandes questions de santé qui se posaient dans la région. Cette tentative est restée limitée, car elle n’a pas été accompagnée d’une modification réaliste et graduelle des modes de financement. C’est là l’une des principales questions qui reste à résoudre dans le système de santé russe.

Un choc sans thérapie appropriée

10Malgré tous ces efforts et une forte volonté de changement, ces réformes se sont heurtées aux limites et aux incohérences d’un basculement rapide d’un système de santé entièrement centralisé et géré par l’Etat vers une logique d’assurance. La Russie, en effet, ne remplit toujours pas les conditions minimum pour établir un système d’assurance obligatoire, et cela pour trois raisons essentielles.

  • 6 Gaddy C., Ickes B. W., « To Restructure or not to Restructure, Informal Activities and Enterprise B (...)

11Tout d’abord, il existe une absence de sources de financement potentielles et régulières de la part des individus et des entreprises se traduisant par une « culture de non-paiement » très forte (arriérés de paiement, non-versement des salaires et des impôts, pratique du troc). Au mois d’août 1998, 50 % des entreprises russes ont déclaré des pertes financières nettes, les arriérés de paiement interentreprises représentaient 45 % du PIB et 54 % des échanges entre entreprises auraient été réalisé sous forme de troc. Tous ces éléments réduisent l’assiette sur laquelle repose les cotisations. A Samara, le programme d’assurance-maladie obligatoire n’a pu être couvert financièrement qu’à 57,2 % en 1995 et seulement qu’à 37,6 % pour le premier trimestre 1996, tout simplement parce que 1036 entreprises ont des arriérés de paiement très importants et que sur 35 administrations, seulement 6 versaient la totalité de leurs cotisations. La pratique du troc touche aussi le secteur de la santé. On rapporte le cas d’un hôpital de la région de Kostroma qui, souffrant d’une pénurie de linges, s’est tourné vers l’industrie de textile locale afin qu’elle lui fournisse les biens dont il ressentait la nécessité. Les autorités locales ont alors décidé d’annuler une partie des impôts que devait l’industrie en échange de la livraison de linges pour l’hôpital6.

  • 7 Boykov V., Feeley F., Sheiman I., Shishkin S., « Raskhody Naseleniya na Medicinskuyu Pomosch i Leka (...)
  • 8 Vinagradova E., Whitefield S., « The Project’s Surveys: Public, Administrations and Employers », Ad (...)

12De plus, la Russie connaît une situation très particulière par rapport aux autres pays en transition. C’est en effet en Russie que les inégalités sociales et de revenu ont le plus fortement augmenté au cours des années 90 : en 1998, les 20 % les plus riches avait reçu 47,4 % de l’ensemble des revenus, (contre 38,3 % en 1992) alors que les 20 % les plus pauvres n’avaient à leur disposition que 6,2 % des revenus (contre 6 % en 1992). Pour l’année 1996, selon les estimations, le pourcentage de la population vivant au-dessous du seuil de pauvreté était de 34 à 38 %. En 1998, selon la Banque mondiale, 25,1 % de la population vivait avec moins de 2 $ US par jour. Il n’est donc pas étonnant que la généralisation du co-paiement – c’est-à-dire du paiement direct d’une partie variable du coût des services de santé – constitue une charge supplémentaire telle que les plus démunis doivent souvent renoncer à acheter les médicaments prescrits ou à recourir aux soins primaires. Une étude a montré que les 20 % des ménages qui ont les revenus les plus faibles dépensait 27 % de leur budget mensuel pour les soins médicaux et les médicaments alors que les 20 % les plus riches ne dépensaient pour ce faire que 9 % de leur budget7. Une autre enquête au sujet de la pratique du co-paiement dans le milieu hospitalier montre que, en moyenne, 22 % des patients ressentent la nécessité d’apporter leur propre nourriture, 9 % leurs propres draps et 27 % doivent payer de leur poche les médicaments8. Ce co-paiement des soins médicaux est maintenant légalisé dans certains territoires de la Fédération de Russie. Par exemple, l’administration régionale de la santé de la région de Tver a établi des charges fixes pour chaque visite à la polyclinique et pour chaque séjour hospitalier.

  • 9 Twigg J. L., « Obligatory Medical Insurance in Russia: the Participant’s Perspective », Social Scie (...)
  • 10 Twigg J. L., op. cit.

13Il existe aussi une absence de capacité de gestion du système essentiellement due à une sous-estimation des contraintes techniques de la gestion de l’assurance-maladie obligatoire en termes de coûts mais aussi de compétences. Cette sous-estimation des contraintes a provoqué des conflits d’intérêt entre ceux qui disposaient de l’accès aux ressources dans l’ancien système (le Ministère de la santé, les autorités sanitaires régionales) et les nouvelles entités issues de la réforme (les fonds territoriaux et les compagnies d’assurance)9. De nombreux exemples alimentés par la presse russe ont mis en avant la suspicion de l’administration, qui a perdu toutes les anciennes prérogatives qu’elle exerçait dans le cadre du système de santé centralisé, quant à la bonne utilisation des ressources de l’assurance-maladie obligatoire. On cite l’exemple du Ministère des finances qui a accusé le Fonds territorial de Moscou d’avoir dépensé 100 millions de dollars de manière inappropriée10.

  • 11 Vinagradova E., op. cit.

14Enfin, il faut noter l’absence d’offre de soins adéquate pour les assurés et l’absence des garants habituels (l’État) qui s’assurent de la bonne gestion par des mécanismes de tutelle. La concurrence tant entre assureurs qu’entre établissements de soins est en réalité quasiment inexistante, sauf dans les grandes villes. En 1997, seulement un tiers des compagnies d’assurance maladie auraient agi comme de réels acheteurs de soins pour la population alors que les autres compagnies auraient agi comme de simples bailleurs de fonds. L’absence de concurrence entre les établissements de soins tient quant à elle à la structure hiérarchisée et verticale du système de santé russe et l’existence de monopoles locaux exercés par les centres médicaux. Certains auteurs indiquent que l’origine du choix de l’établissement de soins provient soit de la proximité du lieu d’habitation ou de travail (47,6 % des répondants), soit de l’absence de choix (40,3 % des répondants). Les critères de qualité et de coûts des soins ne sont pas pris en considération (respectivement seulement 3,9 % et 7,4 % des répondants)11.

  • 12 Lefèvre C., Gestion, main-d’oeuvre et politique sociale des entreprises en Russie, INSEE, document (...)
  • 13 Raison C., « Social Sphere and Enterprise Restructuring: The Case of Health Care », The Second Stag (...)
  • 14 Vinagradova E., op. cit.

15La forte réduction des dépenses budgétaires de l’Etat, observée depuis 1993, a conduit à un processus de « transferts de loyautés » vers les échelons locaux (principalement les entreprises et les municipalités). L’entreprise « socialiste » n’était pas simplement un centre de production, mais également une « unité de développement social caractérisée par une fonction de protection sociale relativement importante »12. Avant le début des réformes économiques, les entreprises pouvaient offrir l’accès aux soins dans des polycliniques et des hôpitaux à quelque 30 millions de personnes. A priori, le nouvel environnement économique – contraintes budgétaires plus strictes, privatisation, etc. – aurait dû provoquer un transfert de leurs actifs sociaux (services de santé mais aussi services sociaux comme les centres de repos pour les employés, les centres de vacances, les crèches et leur personnel). Or, la majorité des enquêtes montre que les entreprises restent en fait toujours intégrées dans l’offre sociale et sanitaire locale. Car bien souvent ces actifs sociaux ne concernent pas que les salariés de l’entreprise, mais parfois également une ville tout entière, voire une région, notamment dans les centres mono-industriels13. L’actuelle politique sociale de certaines entreprises ne s’explique pas uniquement par une logique de survie ou par une éthique paternaliste de la part de leurs directeurs. Elle devient une pratique qui a des significations nouvelles : les infrastructures sociales des entreprises sont avant tout un héritage en transformation. Le cas le plus souvent rencontré est celui d’une grande entreprise qui met à la disposition d’entreprises de petite taille ses infrastructures sociales que ces dernières ne peuvent fournir à leurs employés. L’accès peut même être gratuit – ou en tout cas faire l’objet de tarifs privilégiés – lorsque ces entreprises sont en réalité des sous-traitants. Comme le transfert des actifs sociaux des entreprises vers les municipalités aurait accru le stock des actifs municipaux d’environ 65 %, provoquant pour la moitié des municipalités des situations financières ingérables14, des accords implicites et explicites sont passés entre les municipalités et les entreprises de sorte que certaines infrastructures sociales situées au sein de l’entreprise se sont alors ouvertes à une population extérieure à l’entreprise. Autrement dit, il devient difficile – du point de vue de leur utilisation – de distinguer clairement les infrastructures sociales de l’entreprise des autres infrastructures sociales. Pour les services de santé, 15,2 % des entreprises permettent à la population locale l’accès à la polyclinique et 11,4 % aux salariés d’autres entreprises. Les chiffres sont respectivement de 50 % et de 12,5 % en ce qui concerne l’utilisation des services hospitaliers.

Quelles perspectives pour la Russie ?

  • 15 Ellman M., « The Increase in Death and Disease under « Katastroika » », Cambridge Journal of Econom (...)
  • 16 Meslé F., Shkolnikov V., « La mortalité en Russie : une crise sanitaire en deux temps », Revue d’ét (...)
  • 17 Cornia G. A., « Labour Markets Shocks, Psychological Stress and the Transition’s Mortality Crisis » (...)
  • 18 Feshbach M., Friendly A. Jr., Ecocide in the USSR: Health and Nature under Siege, New York, Harper (...)
  • 19 Davis C. M., « Morbidité, mortalité et réformes du système de santé dans les États en transition de (...)

16La crise sanitaire russe, qui est une situation inédite en temps de paix, a fait l’objet d’un débat sur les rôles respectifs des déterminants de la dégradation du niveau de santé de la population et de l’effondrement du système. En fait, la chaîne causale reste une question très controversée. Les origines de la crise sanitaire russe sont multiples. Certains auteurs citent la dégradation des conditions de vie de la population15, d’autres l’augmentation de la violence liée à la forte consommation d’alcool16, d’autres encore un état de stress élevé lié à la destruction du tissu social provoqué par l’incertitude de l’avenir17, d’autres enfin la dégradation de l’environnement18. Mais elle peut aussi s’expliquer par l’héritage d’un système de santé chroniquement sous-financé19. L’explosion du nombre de morts violentes peut en effet très bien s’expliquer par le choc des réformes économiques et la baisse du niveau de vie. Mais le taux élevé de mortalité maternelle dû le plus souvent aux avortements, la recrudescence de certaines épidémies en bas âge, le rôle prédominant des maladies cardiovasculaires à long terme et l’incapacité de faire reculer les cancers, mettent clairement en relief l’héritage de défauts structurels graves du système sanitaire liés à un sous-financement chronique.

  • 20 Meslé F., op. cit.

17Le concept de « mortalité évitable » peut être un outil intéressant pour éclairer le débat. La mortalité évitable liée aux habitudes de vie regroupe les causes de décès dont la fréquence pourrait être diminuée essentiellement par une action sur les comportements individuels (risques liés à la consommation de tabac, d’alcool, à une conduite dangereuse, etc.). Ce groupe comprend les cancers du poumon, l’alcoolisme, les accidents de la circulation, les suicides et le sida. En Russie, il est clair que l’évolution chaotique de l’espérance de vie dans les années 80 et 90 dépend principalement de l’évolution des morts violentes, elles-mêmes intimement liées à la consommation d’alcool et aux conditions de vie de la population20.

18La mortalité évitable liée au système de soins regroupe quant à elle les causes de décès dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins (y compris dans le cadre d’actions de dépistage), éventuellement renforcée par une action sur les comportements individuels. Dans le cas de la Russie, la mortalité pour certaines de ces causes a diminué à partir de 1965 (tuberculose, pneumonies, appendicites, hernies, rhumatismes, maladies hypertensives, cancers de l’utérus et décès périnataux). D’autres maladies évitables non seulement n’ont pas régressé, mais ont connu une croissance dans les années 70 et 80 (bronchites et emphysème pulmonaire, asthme, ulcères gastriques, diabète et cancers de la peau). Limités dans les années 60, les cancers de l’intestin, du rectum, de la prostate et du sein connaissent à présent cette « évolution » défavorable. On peut donc prévoir une poursuite de l’aggravation de la mortalité cancéreuse en Russie.

19D’où provient cette déficience de l’offre de soins ? Le système de santé, mis en place au sein du système économique de type soviétique, était un élément de l’ensemble de la structure sociopolitique, caractérisé par la propriété d’Etat, la très forte centralisation du pouvoir, le rôle déterminant de l’offre dans la planification. Cette politique a abouti à une grande rigidité du système de soins et à une double concentration structurelle et spatiale, mais surtout à une inégalité quantitative et qualitative quant à l’accessibilité des soins entre individus et entre régions. La faible priorité accordée au secteur de la santé tient au fait qu’il n’était pas considéré comme productif, mais comme un « secteur résiduel ». En effet, dans le système économique de type soviétique, seuls étaient considérés comme productifs les secteurs d’activité produisant des biens matériels ou des services liés à la production des biens matériels. Le secteur de la santé a donc fonctionné au sein d’une économie où était pratiquée une planification de déséquilibre volontaire et de pénuries partielles pour les secteurs non prioritaires.

  • 21 Labbé M., « Une lecture démographique de la frontière Est-Ouest », Revue d’études comparatives Est- (...)
  • 22 Labbé M., op. cit.
  • 23 Meslé F., op. cit.

20On peut souligner ici l’un des paradoxes de l’évolution des ressources de la santé publique en Russie qui est la coexistence de la pénurie et d’un certain gaspillage. En effet, pendant de nombreuses années, le nombre de médecins et de lits hospitaliers n’a cessé d’augmenter, alors que le secteur de la santé était chroniquement sous-financé. Les règles très particulières d’établissement des budgets fondées sur des indices globaux (nombre de médecins, de lits d’hôpitaux, etc.) a stimulé leur croissance en termes quantitatifs et non celle de la qualité de la médecine. Cela s’est traduit par un décalage croissant entre la structure des besoins et celle des prestations. Mais ne mettre en évidence que les déficiences et l’inadaptation du système sanitaire centralisé suppose qu’une fois la restructuration effectuée le système de santé socialiste aurait pu combattre efficacement les maladies chroniques. Or, là encore, les conditions de réussite n’existaient pas en Russie21, car pour modifier le comportement des individus, les pays socialistes ont axé leur politique sanitaire sur des schémas coercitifs et non sur des politiques de prévention éducatives. Plus qu’un choix délibéré, l’absence de programmes préventifs résulte « de contradictions existant entre les principes de la prévention individuelle et ceux sur lesquels se fonde l’ensemble de leur système politique et social »22. Or, « un véritable retournement des tendances de la mortalité ne sera acquis que par la mise en œuvre de politiques de santé tournées vers la prévention et la prise en charge des maladies chroniques, politiques qui jusqu’ici ont fait défaut en Russie »23.

Conclusion

  • 24 Twigg J. L., « Balancing the State and the Market: Russia’s Adoption of Obligatory Medical Insuranc (...)

21L’expérience russe montre que la désertion étatique provoque de fortes disparités entre individus pour ce qui est de l’accessibilité à des soins de qualité en raison, notamment, du développement non maîtrisé des formes de co-paiement. Mais le problème le plus flagrant est l’apparition au sein du système de santé de pseudo-marchés où les monopoles prédominent, sans réglementation de la qualité des prestations médicales, et sans contrôle financier réel des infrastructures sanitaires et des assureurs privés. Le retrait de l’Etat du domaine de la santé a mis aussi en avant le fait que la réforme de la protection sociale et la restructuration des entreprises sont en définitive indissociables. L’échec actuel de la réforme du financement du système de santé a mis en évidence le fait que les actifs sociaux des entreprises russes doivent être considérés comme l’une des composantes de la participation de l’entreprise au système de protection sociale local. La solution semble donc aujourd’hui passer par une forme de gestion mixte des services sociaux, entre entreprises et municipalités. La principale leçon à retenir de l’expérience russe est que la réforme du système de santé n’aurait pas dû exclusivement porter sur le volet « financement » mais beaucoup plus sur le volet « politique de santé », ce qui aurait conduit à des changements moins radicaux à court terme, évitant par là même le choc considérable qu’a subi la population sans qu’aucune thérapie appropriée n’ait été mise en œuvre24.

Notes

1 Field M. G., Kotz D. M., « Neoliberal Economic Policy, State Desertion and the Russian Health Crisis », Dying for Growth: Global Restructuring and the Health of the Poor, Institute for Health and Social Justice, Common Courage Press, 1996.

2 Lefèvre C., « Typologies et grilles de lecture des systèmes de protection sociale : quel enseignement pour la Russie et les pays de l’Est ? », Revue française des affaires sociales, 1995, pp. 197-225.

3 Cette détérioration sanitaire et sociale était déjà mesurable dès les années 80, mais elle s’est considérablement aggravée au cours des années 90.

4 La région de Samara est située sur les bords de la Volga à environ 1000 km au sud-est de Moscou. Du fait de l’importance de son tissu industriel (construction automobile, aéronautique, etc.), la région de Samara est une région relativement riche de la Fédération de Russie.

5 Barnum H., Chernichovsky D., Potapchik E., « Health System Reform in Russia: the Finance and Organisation Perspectives », Economics of Transition, vol. 4, n° 1, 1996, pp. 113-134.

6 Gaddy C., Ickes B. W., « To Restructure or not to Restructure, Informal Activities and Enterprise Behavior in Transition », Brookings Institution and Pennsylvania State University, February, 1998 (http://econ.la.psu.edu/~bickes/ickres.htm).

7 Boykov V., Feeley F., Sheiman I., Shishkin S., « Raskhody Naseleniya na Medicinskuyu Pomosch i Lekarstvennyie Sredstva » (accès de la population aux soins de santé et aux médicaments), Voprosy Ekonomiki, n° 10, 1998.

8 Vinagradova E., Whitefield S., « The Project’s Surveys: Public, Administrations and Employers », Adressing the Social Impact of Economic Retsructuring and Privatization in Russia, TACIS, EDRUS 9410, 1999.

9 Twigg J. L., « Obligatory Medical Insurance in Russia: the Participant’s Perspective », Social Science and Medicine, n° 49, 1999, pp. 371-382 ; Shishkin S., « La réforme du système de financement de la santé en Russie », Revue d’études comparatives Est-Ouest, vol. 29, n° 3, 1998, pp. 187-205.

10 Twigg J. L., op. cit.

11 Vinagradova E., op. cit.

12 Lefèvre C., Gestion, main-d’oeuvre et politique sociale des entreprises en Russie, INSEE, document de travail n° D9703, 1997, 131 p.

13 Raison C., « Social Sphere and Enterprise Restructuring: The Case of Health Care », The Second Stage of the Economic Transformation in Transition Economies, Colloque EACES, Paris, 28-29 septembre 1997.

14 Vinagradova E., op. cit.

15 Ellman M., « The Increase in Death and Disease under « Katastroika » », Cambridge Journal of Economics, vol. 18, 1994, pp. 329-355.

16 Meslé F., Shkolnikov V., « La mortalité en Russie : une crise sanitaire en deux temps », Revue d’études comparatives Est-Ouest, n° 4, 1995, pp. 9-24.

17 Cornia G. A., « Labour Markets Shocks, Psychological Stress and the Transition’s Mortality Crisis », Project Meeting on Economic Shocks, Social Stress and the Demographic Impact, UNU/WIDER, 17-19 avril 1997, Helsinki.

18 Feshbach M., Friendly A. Jr., Ecocide in the USSR: Health and Nature under Siege, New York, Harper Collins, Basic Books, 1992, 376p.

19 Davis C. M., « Morbidité, mortalité et réformes du système de santé dans les États en transition de l’ex-URSS et de l’Europe de l’Est », Revue d’études comparatives Est-Ouest, vol. 29, n° 3, 1998, pp. 133-185 ; Raison C., « Régionalisation et crise sanitaire en Fédération de Russie », Revue d’études comparatives Est-Ouest, vol. 29, n° 3, pp. 207-239.

20 Meslé F., op. cit.

21 Labbé M., « Une lecture démographique de la frontière Est-Ouest », Revue d’études comparatives Est-Ouest, n° 4, 1996, pp.55-74.

22 Labbé M., op. cit.

23 Meslé F., op. cit.

24 Twigg J. L., « Balancing the State and the Market: Russia’s Adoption of Obligatory Medical Insurance », Europe-Asia Studies, vol. 50, n° 4, 1998, pp. 583-602.

Auteur

Economiste. Doctorant au LEN-C3E, Université de Nantes, France. Thèse : « Organisation et financement des soins de santé durant la transition en Russie ». Publications : « Aspects régionaux de l’organisation des soins de santé durant la transition en Fédération de Russie », MIRE, 1996 ; « Régionalisation et crise sanitaire en Russie », Revue d’études comparatives Est-Ouest, vol. 29, n° 3, pp. 207-239, 1998.

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