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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Violences du marché

Payer les soins de sa poche : un déterminant majeur de la pauvreté

Göran Dahlgren
Traduction de Odile Chazerand

Note de l’auteur

Cet article a été écrit en anglais sous le titre The Medical Poverty Trap.

Texte intégral

1Cher lecteur,

  • 1 Save the Children UK, Poverty in Ho chi Minh City. Résultats d’évaluations participatives de la pau (...)

2« Les soins de santé constituent-ils un volet important de la protection sociale ? » Avant de répondre par l’affirmative, regardons la situation de milliards de personnes ayant un faible revenu qui vivent dans des pays où le financement des services de santé est essentiellement d’origine privée (paiement des services directement à la charge de l’usager) et non d’origine publique (systèmes de santé financés par l’Etat ou par un système d’assurance maladie obligatoire). Lorsque les pauvres tombent malades, comme ils n’ont pas l’argent nécessaire pour payer l’hôpital, « ils empruntent auprès d’usuriers rapaces… qu’ils remboursent à l’aide d’un autre emprunt, en vendant leur maison (s’ils en ont une) ou en mettant un bien précieux en gage (s’ils en ont un). Ou encore ils ne se font pas soigner, perdent leur emploi ou arrêtent de travailler, aggravant les difficultés de la famille et laissant leur santé se détériorer, parfois jusqu’à en mourir »1. La situation ainsi décrite est généralement celle des catégories défavorisées dans les pays à faible revenu, mais également dans les pays à revenu élevé.

  • 2 Wei Fu et al., Health Care for China’s Rural Poor, International Health Policy Program. Document ho (...)
  • 3 Wei Fu et al., Op. cit.

3Le fameux cercle vicieux – maladie – baisse de revenu – pauvreté et pathologies engendrées par la pauvreté – se trouve ainsi renforcé par un autre, moins connu celui-là, en vertu duquel les malades qui auraient besoin de services de santé qualifiés plongent dans la pauvreté à cause de la cherté des soins médicaux. Or, dans la plupart des pays, l’ampleur de ce phénomène, appelé « piège de la pauvreté engendré par la maladie ou « medical poverty trap » », est encore inconnue. Une enquête sur les ménages conduite dans la Chine rurale a cependant révélé que les dépenses de santé (frais à la charge du patient et médicaments) étaient aujourd’hui la principale cause d’appauvrissement et constituaient à cet égard une menace plus grande que le chômage et les mauvaises récoltes2. En outre, une importante proportion de la population rurale de la Chine n’a pas accès aux soins de base, faute de moyens financiers. Par exemple, 60 % des personnes auxquelles a été prescrite une hospitalisation n’ont jamais pris contact avec un hôpital, sachant qu’elles ne pourraient en payer la note. Et 40 % de celles qui étaient gravement malades n’ont jamais fait appel à un professionnel des soins de santé en raison du coût de ses prestations3. Ce sont là les effets des réformes de ces deux dernières décennies qui, en plaçant le secteur de la santé sous la dépendance du marché, (i) ont réduit la part publique du financement des services et des équipements de santé publique jusqu’alors assumée par le gouvernement ; (ii) ont en particulier introduit le système du paiement à l’acte des prestations par le patient et, (iii) ont institué un ticket modérateur pour les personnes assurées soit par le gouvernement soit par leur entreprise.

4Dans une perspective historique, il est intéressant de noter que lorsque la Chine était un pays pauvre à économie planifiée, la majeure partie de la population (80 %) était couverte par une assurance maladie qui lui garantissait l’accès aux services de santé de base. Les services chinois de santé primaire servaient même de modèle à beaucoup d’autres pays. Bien que la période de transition vers l’économie de marché, se soit accompagnée d’une croissance économique extraordinairement rapide – le taux de croissance annuelle du PNB, corrigé de l’inflation, a été de 9,8 % entre 1978 et 1994 –, le régime public d’assurance maladie a été dans une large mesure remplacé par un système de rémunération directe à la charge du malade. Ainsi, le filet de sécurité sociale que parvenait à financer un pays pauvre est paradoxalement devenu inabordable lorsque ce même pays s’est enrichi.

  • 4 World Bank Vietnam, Consultations with the Poor. A Synthesis of Participatory Poverty. Assessment f (...)

5La Chine n’est pas un cas isolé. Que ce soit dans les pays à revenu élevé ou dans les pays à faible revenu, les stratégies de soins de santé qui obéissent aux lois de l’économie de marché aggravent toujours le cercle vicieux engendré par la pauvreté. Une récente évaluation participative de la pauvreté au Vietnam4 a montré que, depuis quelques années, le choc économique causé par la maladie était le facteur le plus courant de l’appauvrissement des ménages le plus courant. Le surcroît de fragilité économique ainsi occasionné est attribué à la perte de revenu due au décès précoce de membres actifs de la famille et à l’augmentation des dépenses de santé que celle-ci doit supporter. A l’échelle mondiale, ce sont généralement les crises économiques et les programmes d’ajustement structurel imposés par la Banque mondiale et le FMI qui sont à l’origine de l’abandon du financement public au profit du financement privé des services de santé. Mais ces programmes ayant été abondamment critiqués en raison de leurs effets pervers sur le plan social, les stratégies de privatisation furent ensuite incorporées dans des réformes dites sectorielles, par exemple dans les secteurs de la santé et de l’enseignement.

6Enfin, il convient de noter que certains pays se sont toujours appuyés essentiellement sur le financement privé. Aux États-Unis, par exemple, où le système de santé est intégré dans l’économie de marché, le nombre de personnes qui n’ont pas d’assurance maladie croît au fur et à mesure qu’augmentent les dépenses totales de santé. Ce pays consacre aujourd’hui 14 ou 15 % de son PNB aux soins de santé alors que, dans les pays d’Europe occidentale dont les systèmes de santé sont financés par l’Etat ou l’assurance maladie obligatoire, ce pourcentage est de 8 ou 9 % du PNB. Or la qualité globale des soins est la même. La différence est que les systèmes publics soignent convenablement l’ensemble de la population, alors que, dans le système en vigueur aux Etats-Unis, environ 45 millions (près de 20 % de la population totale) de personnes ne sont pas assurées, sans compter l’importante proportion de la population qui est incomplètement assurée. Bien entendu, cette différence a des répercussions directes sur le nombre d’individus appauvris par les dépenses médicales, problème marginal en Europe occidentale alors que, aux États-Unis, 25 % des faillites privées sont imputables à ces dépenses de santé.

7Malgré l’abondance de données prouvant sa réalité dans nombre de pays, tous niveaux de revenu confondus, le cercle vicieux de la pauvreté engendrée par la maladie n’est pas encore considéré comme un enjeu majeur des politiques de santé. Il est donc extrêmement important de l’inscrire sur l’agenda des responsables politiques, des chercheurs et des économistes concernés. En outre, ce problème devrait être analysé non seulement par les protagonistes du secteur de la santé, mais encore et surtout dans le cadre de stratégies globales de lutte contre la pauvreté. Dans une telle optique, il semble logique de commencer par examiner la situation du point de vue des ménages.

Pauvreté et santé : la perspective des ménages

L’aggravation de la pauvreté

  • 5 Narayan D., Voices of the Poor – Can Anyone Hear Us ? Oxford University Press pour la Banque mondia (...)

8Paroles d’une mère de famille indigente : « La pauvreté est une souffrance ; c’est comme une maladie. Elle démolit l’individu non seulement sur le plan matériel, mais aussi moralement. Elle engloutit sa dignité et le pousse au désespoir. »5 Si, en plus, un proche de cette femme tombe gravement malade, celle-ci devra faire un choix impossible entre consacrer les maigres ressources de son foyer au traitement indispensable pour sauver un membre de sa famille et les utiliser pour nourrir ses enfants, avec toute la souffrance morale que cela comporte. Ajoutons que, en raison même de leur pauvreté, elle et sa famille sont plus que d’autres menacées par la maladie et donc plus susceptibles d’avoir besoin des services de santé. Dans les pays à faible revenu, l’incidence de la maladie ou de l’infirmité est quatre ou cinq fois plus élevée dans les ménages défavorisés que dans les ménages aisés. Complétons le tableau en précisant qu’une note d’hôpital, ne serait-ce que de 20 $ US, dépasserait le budget annuel hors nourriture de cette femme, alors que pour une famille aisée du même pays, elle représenterait une dépense insignifiante. Dans ce contexte, le proverbe chinois « Celui qui est déjà dans l’eau jusqu’au cou se noie à la moindre vaguelette » prend tout son sens.

9Pour analyser du point de vue des ménages les retombées sociales des honoraires d’autres dépenses médicales directement à la charge des usagers et d’autres dépenses médicales, il convient d’établir une distinction entre, d’une part, les dépenses fréquentes mais de faible montant – telles que l’achat de médicaments et le paiement des traitements ambulatoires qui, ajoutées les unes aux autres, finissent par peser lourdement sur le budget des ménages indigents et, d’autre part, les dépenses importantes mais moins fréquentes – en cas d’hospitalisation notamment – qui peuvent aisément faire basculer dans la pauvreté non seulement les ménages à faible revenu mais aussi ceux à revenu intermédiaire.

  • 6 Segall M.M., Tipping G.K., Lucas H., Truong V. D., Nguyen T. T., Dao X. V. et Dao L. H., Health Car (...)
  • 7 Vietnam Development Report 2000, Attacking Poverty. Joint report of the government-Donor Working Gr (...)

10Les dépenses de la première catégorie – fréquentes mais de faible montant – sont celles qui présentent le plus grave danger pour les plus démunis. Il ressort d’une enquête récemment réalisée au Vietnam6 que, sur 493 ménages ayant connu des épisodes de maladie pendant la période considérée, 6 % ont consacré au moins la moitié de leur revenu total aux soins de santé. La plupart de ces ménages, qui faisaient partie des plus pauvres, ont dépensé la majeure partie de leurs maigres ressources pour payer des consultations ambulatoires. La seconde catégorie – soins hospitaliers peu fréquents mais onéreux – constitue souvent un piège. Il suffit pour le comprendre de savoir que, au Vietnam par exemple, une seule consultation dans un hôpital public coûte à une personne pauvre du quintile le plus pauvre l’équivalent de 22 % de ses dépenses annuelles hors nourriture (en moyenne pour les soins ambulatoires dans un établissement hospitalier). Le pourcentage correspondant pour une personne riche du quintile supérieur est de 5 %7.

11A la différence d’autres types de dépenses, les dépenses médicales présentent des caractéristiques qui font d’elles des facteurs spécifiques de pauvreté :

12Premièrement, elles sont inéluctables. La théorie économique traditionnelle selon laquelle toute dépense est le résultat d’un choix entre différentes options ne s’applique pas aux soins médicaux urgents. « Votre fille est grièvement blessée dans un accident de la route. Vous cherchez désespérément l’argent nécessaire pour payer les factures de l’hôpital. Il ne s’agit pas de choisir entre les soins hospitaliers ou l’achat d’une nouvelle bicyclette. Soit vous pouvez payer soit vous ne pouvez pas. » Plus la blessure est grave, plus grande est la probabilité d’être pris dans le cercle vicieux de la pauvreté engendrée par la maladie. Voilà pourquoi les dépenses médicales précipitent plus souvent les gens dans la pauvreté que d’autres types de dépenses « moins inéluctables ».

13Deuxièmement, les dépenses médicales les plus lourdes sont généralement imprévues. On ne sait jamais quand on aura besoin de soins aigus. On ne sait pas non plus à l’avance combien ces soins coûteront. Les frais médicaux à la charge du patient sont donc beaucoup plus difficiles à budgétiser que, par exemple, les frais de scolarité dont le montant et l’échéance sont connus à l’avance. Par conséquent, si les dépenses régulières d’un montant fixe, déterminé d’avance, peuvent être acquittées à l’aide de l’épargne, tel est rarement le cas de celles qui sont imprévues et dont le chiffre peut varier d’une petite fraction du budget annuel à plusieurs fois le revenu total de la famille.

14Troisièmement, la maladie entraîne non seulement des dépenses supplémentaires, mais aussi une perte de revenu. Ainsi, les dépenses médicales frappent les familles pauvres alors que celles-ci ont une capacité financière encore plus faible qu’à l’ordinaire. Bien entendu, ce sont les travailleurs journaliers qui pâtissent le plus de l’effet conjugué de la perte de revenu et du surcroît de dépenses.

15Quatrièmement, le poids de la maladie varie selon le revenu. Les plus démunis étant les plus menacés, la charge que représentent les dépenses médicales est plus lourde pour eux, à la fois par rapport au budget dont ils disposent et par rapport à leur besoin de soins. De même, le besoin de soins est beaucoup plus grand chez les femmes en âge de procréer et chez les personnes âgées qui ont généralement moins de ressources financières que les hommes en âge de travailler.

16Considérées du point de vue des ménages, ces observations semblent évidentes, mais elles sont rarement prises en compte dans l’analyse économique de la propension à dépenser et de la capacité financière d’une population.

Stratégies de survie

  • 8 Tipping Gill, The Social Impact of User Fees for Health Care on Poor Households, étude commandée pa (...)

17Comment les familles nécessiteuses font-elles face à des dépenses médicales inabordables ? La méthode la plus courante consiste simplement à éviter ou à retarder le plus possible le recours à des services de santé onéreux en se repliant sur des solutions meilleur marché, même si elles ne peuvent répondre à un réel besoin de soins spécialisés. Plutôt que de consulter un médecin qualifié, la seule option réaliste est parfois d’acheter directement des médicaments auprès d’un quelconque revendeur. Cette manière de faire conduit inévitablement à une consommation irrationnelle de médicaments qui a des effets nocifs (résistance accrue aux antibiotiques, par exemple), mais aussi au gaspillage de ressources financières déjà très maigres. D’autres stratégies ont été récapitulées dans un récent rapport8 ; ce sont :

  • 9 Guseynova Z., Chakoury S. et Eevens P., Study of Health Care Demand and Health Care Expenditure in (...)
  • 10 Gordon G., Synthesis Report on the Baseline Survey for the Health Services for the Urban Component, (...)

18L’emprunt : l’une des solutions les plus couramment adoptées pour faire face à des dépenses de santé inabordables consiste à emprunter ; tel est le cas de 30 à 40 % des patients pauvres9. L’incidence sociale de l’emprunt varie selon le type de prêt. Mieux vaut s’en remettre à la famille ou à des amis qu’à des bailleurs de fonds privés, car le risque de s’appauvrir est alors moins grand. En effet, les prêteurs privés font payer des taux d’intérêt élevés et imposent des conditions de remboursement strictes. Mais comme généralement les pauvres ont des familles et des amis pauvres, ils ne peuvent – au mieux – leur emprunter que de modiques sommes. Pour disposer de l’argent nécessaire à des soins hospitaliers, par exemple, ils doivent convaincre des usuriers de leur accorder un prêt. Ainsi, une étude10 récemment réalisée à Phnom Penh, au Cambodge, a montré que 20 % des personnes n’ayant pas les moyens de faire face à leurs dépenses de santé empruntent à des taux d’intérêt mensuels de 20 à 30 %. « Lorsque ces personnes ne peuvent faire face aux échéances, elles sont souvent contraintes de vendre leurs biens – terre et maison – voire de ‘vendre’ leurs filles à des bordels. »

  • 11 Tipping G., op. cit.
  • 12 Ensor T. et Pham B.S., op. cit.

19Dans les pays où les services de santé sont rémunérés par des paiements directs relativement élevés, les dégâts sociaux causés par l’emprunt sont appelés à s’aggraver. En effet, non seulement le volume et le nombre des dépenses de santé augmentent normalement avec le temps, mais les ressources et le réseau social des défavorisés finissent de ce fait par s’épuiser. Le recours à des emprunts privés très onéreux devient donc de plus en plus fréquent, et encore n’est-il pas toujours possible pour ceux qui n’ont plus de biens à vendre en cas d’insolvabilité11.Ce phénomène de l’accumulation de dettes a été analysé au Vietnam où l’on s’est aperçu que 43 % des ménages appartenant au décile le plus pauvre étaient endettés à cause des dépenses de santé12.

  • 13 Ensor T. et Pham B.S., op. cit.

20Compression du budget pour l’alimentation : Une autre stratégie consiste à économiser sur d’autres achats et, en particulier, sur les dépenses de nourriture en réduisant le nombre et le volume des repas. A noter que, dans la plupart des familles pauvres, une telle stratégie augmente le risque de malnutrition et de sous-alimentation. Les études réalisées au Vietnam montrent que près de 13 % des pauvres réduisent leurs dépenses de nourriture pour payer les soins médicaux13.

  • 14 Baum B. et Strensky T., « Thailand: Current Public Health Perspectives », International Journal of (...)

21Vente de biens : La vente de biens productifs tels que du bétail, du matériel et de la terre pour régler la facture du médecin ou rembourser le prêt contracté à cet effet augmente évidemment le risque que, à long terme, les familles indigentes s’appauvrissent davantage puisque leurs sources de revenu s’amenuisent. Selon des études effectuées en Thaïlande14 et au Kenya, respectivement 60 et 24 % des ventes de terre sont dues à la maladie.

  • 15 Gordon G., op. cit.

22Interruption de la scolarité des enfants : Cette stratégie a été observée dans de nombreux pays. L’étude réalisée à Phnom Penh15 a montré que 6 % de ceux qui ne pouvaient pas payer leurs dépenses de santé retiraient leurs enfants de l’école. Cette stratégie présente le double avantage de réduire les dépenses d’éducation (frais de scolarité, manuels, uniformes, etc.) et d’augmenter le revenu familial en faisant travailler les enfants sur le lopin familial, ce qui permet au père de chercher un emploi à l’extérieur pour gagner l’argent liquide nécessaire. Il arrive même que les enfants doivent mendier… Et les parents sont tout à fait conscients des conséquences : « Nous savons ce que nous risquons en mettant fin à la scolarité de nos enfants, mais la nourriture et la santé passent d’abord. Si nous avions le choix, nous ferions autrement. Si nous agissons ainsi, c’est que nous n’avons pas le choix. »

23Les stratégies de survie décrites ci-dessus ont une chose en commun : ce sont des expédients qui aggravent tous – à court et à long terme – la pauvreté et les problèmes de santé. Elles ne constituent donc pas des solutions viables.

Le point de vue du secteur de la santé sur les frais à la charge de l’usager

24En règle générale, les prestataires des services de santé acceptent et même approuvent les mesures établissant à un niveau élevé les frais à la charge des patients. Ceux du secteur public y voient la possibilité d’améliorer la qualité des services et d’augmenter leur revenu. Pour ceux du secteur privé, les recettes ainsi perçues constituent d’ordinaire le principal – sinon le seul – moyen de couvrir les frais généraux et de réaliser un bénéfice. Aux yeux des décideurs, qui doivent gérer des fonds publics en quantité limitée, remplacer une partie des dépenses publiques par des paiements directs constitue une formule séduisante. Ainsi, tant que les gens paient et que l’argent entre, les décideurs ne remettront pas en question ce mode de financement.

  • 16 Dahlgren G., « Strategies for Health Financing in Kenya – The Difficult Birth of a New Policy », Sc (...)

25Cette attitude favorable a par ailleurs été confortée par des institutions financières internationales telles que la Banque mondiale qui, durant ces vingt dernières années, ont non seulement fait campagne en faveur du relèvement du coût des prestations laissé à la charge des usagers, mais en ont même fait – au Kenya et en Ouganda, par exemple – une condition préalable à l’octroi d’un prêt16. En outre, beaucoup d’hypothèses non vérifiées ont été avancées, selon lesquelles l’augmentation des frais à la charge des usagers serait non seulement rentable mais plus équitable.

26– Hypothèse 1 : En payant des redevances élevées, les riches contribuent à la couverture médicale des pauvres

27Si les catégories aisées payent des tarifs élevés dans les services publics de santé, une plus grande proportion des fonds publics peut être utilisée pour couvrir, par exemple, les soins hospitaliers des pauvres. La démonstration paraît convaincante à première vue. Mais elle ne vaut que si l’augmentation des tarifs n’empêche pas les pauvres d’accéder aux services hospitaliers. Or tel n’est pas le cas. Les hôpitaux publics sont de plus en plus tributaires des recettes provenant du paiement direct à l’acte par les usagers et doivent donc accorder la priorité à ceux qui peuvent payer. Par conséquent, les hôpitaux publics favorisent de plus en plus les riches et ceux-ci bénéficient d’une part plus grande, et non plus petite, des fonds publics investis dans les services hospitaliers.

28– Hypothèse 2 : Les redevances peuvent être abolies – et le seront – pour ceux qui n’ont pas les moyens de payer

29Généralement, les politiques favorables au paiement à l’acte des services de santé contiennent une ou deux mesures permettant théoriquement de supprimer ce mode de paiement en cas de besoin afin de garantir l’accès gratuit aux soins de ceux qui ne peuvent payer. Malheureusement, de telles mesures reposent rarement sur des estimations du nombre de citoyens qui sont dans l’incapacité de payer, en fonction d’un barème donné. Qui plus est, aucune provision n’est faite pour rémunérer les prestataires de soins gratuits et aucun mécanisme n’est prévu pour recenser les ayants droit. La plupart du temps, aucune corrélation n’est établie entre les critères déterminant la capacité financière et le montant à acquitter. Dans ces conditions, il n’est pas surprenant que très peu de pays pauvres, voire aucun, aient pu mettre sur pied des systèmes opérationnels de suppression du paiement direct à l’acte des services de santé qui garantissent l’accès des économiquement faibles en général et des indigents en particulier aux services de santé de base.

30– Hypothèse 3 : Le recouvrement des coûts par les usagers permet de répartir les dépenses

31Un argument souvent entendu – même en période de forte croissance économique – est que le gouvernement ne peut assumer le volume des soins de santé gratuits et qu’il faut donc assurer une meilleure répartition des dépenses (c’est-à-dire relever le montant laissé à la charge de l’usager). Or, étant donné que toutes les dépenses de santé sont payées par la population par le biais des impôts directs et indirects, les différents types d’assurance maladie et le paiement direct par les malades, affirmer que ce dernier constitue le seul mode de répartition des dépenses est un mensonge. En réalité, les citoyens participent aux frais et, dans la plupart des pays, ce sont leurs impôts et leurs cotisations aux régimes publics d’assurance maladie qui constituent le gros de leur contribution au système de santé de l’État. La question clé est donc de savoir qui doit payer, combien et quand. Pour pouvoir répondre, il faut savoir que lorsque l’on passe de l’impôt à un système de paiement direct par l’usager – pour un niveau et un type de service donnés – le malade paie plus et le bien portant moins. Or, le poids de la maladie et donc le besoin de soins et de médicaments étant plus importants chez les pauvres, les personnes âgées et les femmes, ce sont ces catégories qui paient proportionnellement le plus.

32– Hypothèse 4 : Des frais d’hospitalisation élevés réduisent les soins inutiles

33On considère souvent comme acquis le fait que le paiement direct de tarifs élevés par les usagers accroît la rentabilité en faisant diminuer la quantité de soins non indispensables. Pourtant, toutes les données indiquent clairement que c’est exactement le contraire qui se passe pour la simple raison que les catégories aisées, c’est-à-dire celles qui sont le plus demandeuses de soins non indispensables (considérés comme tels en cas de difficultés budgétaires de l’Etat), ne sont touchées que marginalement par une augmentation des tarifs, alors que les catégories défavorisées, elles, accèdent plus difficilement aux soins. En outre, les prestataires qui sont de plus en plus tributaires du financement privé ont souvent tendance à prodiguer des soins non vitaux, à condition qu’ils soient rentables. Cette demande de soins dite « secondaire » se caractérise par des séjours hospitaliers plus longs que nécessaire, des analyses de laboratoire inutiles et une sur-utilisation des techniques de pointe coûteuses.

34Pour comprendre comment de tels mythes peuvent perdurer et pourquoi le relèvement des coûts à la charge des patients est prôné quels que soient les taux de croissance économique, il faut maintenant examiner la question du financement des services de santé du point de vue des gouvernements et dans une perspective commerciale.

Financement des soins de santé : la perspective commerciale

35Dans une optique néolibérale, le secteur commercial de la santé doit prodiguer des soins à des patients rentables, c’est-à-dire à ceux qui peuvent payer (indépendamment des conséquences et des inégalités sociales ainsi créées). D’ailleurs, les théories sur l’économie de la santé ont souvent été élaborées dans cette perspective commerciale, puisqu’elles restreignent le rôle des pouvoirs publics dans le redressement des défaillances du marché. Les systèmes publics de santé qui sont largement financés par l’État sont considérés comme une entrave au profit des entreprises du marché des soins de santé. Or, ce marché est très lucratif. L’industrie des soins de santé est l’une des plus importantes tant sur le plan national qu’à l’échelle mondiale (8 % du PIB mondial). Les stratégies nationales visant à libéraliser les systèmes publics de santé prônent :

    • 17 Shaw P.R. et Griffin C.C., Financing Health Care in Sub-Saharan Africa through User Fees an Insuran (...)

    des redevances élevées à la charge des patients afin que les différences de prix entre les services de santé publics et privés soient réduites au minimum. Selon la Banque mondiale, « la possibilité d’obtenir des services gratuits ou à un prix uniformément bas dans les établissements publics » constitue « un obstacle au développement du secteur privé »17 ;

  • la transformation progressive des hôpitaux publics, dans un premier temps, en unités indépendantes et ensuite en hôpitaux privés à but lucratif. Ces établissements seront alors censés non seulement offrir des services de santé financés par le secteur privé mais aussi constituer la partie rentable des services de santé financés sur fonds publics ;

  • des régimes d’assurance privés pour accélérer l’accès à des soins de meilleure qualité dans des pavillons privés au sein des hôpitaux publics et dans le secteur commercial.

  • 18 Shaw P.R. et Griffin C.C., op. cit.

36Autrefois, c’était les institutions financières internationales telles que le Fonds monétaire international et la Banque mondiale qui préconisaient cette orientation commerciale des politiques de santé, conforme à leur philosophie et à leur politique de baisse des impôts, axées sur les exigences du marché. Mais aujourd’hui, l’Organisation mondiale du commerce (OMC) est en train de s’affirmer comme la championne de la privatisation des services de santé. Elle bénéficie pour cela du soutien actif des États-Unis et de l’Union européenne qui envisagent d’inclure les services de santé dans l’Accord général sur le commerce des services (GATS). L’Institut de recherche des Nations unies pour le développement social (UNRISD) considère que si cela se produisait, les pouvoirs publics ne pourraient plus subventionner les systèmes de santé locaux, car des prestataires étrangers à vocation commerciale seraient alors en droit de « contester la prérogative des gouvernements nationaux de fournir des soins gratuits ou de subventionner les services nationaux à but non lucratif »18. Dès lors, le secteur de la santé ne serait plus régi en fonction d’objectifs qui lui sont propres, mais serait assujetti aux lois du marché.

37En situant ainsi les choses dans leur contexte économique international, on comprend mieux pourquoi autant de mythes valorisant les avantages du paiement direct par les usagers voient le jour et se maintiennent en vie alors qu’ils sont clairement démentis par le simple bon sens et les données empiriques.

Options pour l’avenir

  • 19 Association pour la taxation des transactions financières pour l’aide aux citoyens.

38Avec la volonté politique et le soutien de syndicats, d’ONG (telle Attac)19 et de l’ensemble de la population, il est possible, dans le cadre d’un processus démocratique, de contrecarrer la tendance actuelle et de concevoir des solutions autres que ces stratégies visant à soumettre les soins de santé aux règles du marché. L’élaboration de stratégies axées sur l’équité et sur les besoins de chaque pays pourrait s’orienter dans les directions suivantes :

  • Distribution aux plus défavorisés de cartes de santé gratuites financées par l’État, qui garantiraient à leurs titulaires les mêmes prestations que celles d’une assurance maladie publique obligatoire (ou décision de financer sur fonds publics tous les services de santé essentiels pour les populations qui résident dans les zones les plus défavorisées d’un pays).

  • Institution de systèmes de préfinancement des soins. Compte tenu des contraintes budgétaires, l’option la plus viable qui s’offre aux pays à faible revenu consisterait à créer différents régimes d’assurance maladie obligatoire, parmi lesquels des régimes communautaires subventionnés auxquels serait affiliée la collectivité dans son ensemble plutôt que des individus.

  • Incitation à une utilisation rationnelle des médicaments consistant à inclure au moins certains médicaments de première nécessité dans les programmes publics de préfinancement.

  • Réduction des paiements directs à la charge du patient au fur et à mesure de la mise en place de systèmes de préfinancement.

  • Réduction / élimination de toutes les formes de paiement occultes (dessous-de-table) des services de santé publics qui, dans beaucoup de pays à faible revenu et en transition, contribuent encore plus que les montants officiellement payés par les patients à restreindre l’accès aux soins et à aggraver la pauvreté.

  • Acceptation des services de santé privés à vocation commerciale en complément et non en remplacement des services de santé publics et autorisation de leur extension uniquement dans la mesure où ils ne gênent pas le développement d’un système de santé global, efficace et équitable, dans lequel les riches subventionnent les soins des pauvres.

39Ces réformes structurelles qui s’inscrivent dans la durée devraient être complétées, dans l’immédiat, par les mesures suivantes :

  • Amélioration des modalités d’exemption du paiement direct des prestations par les patients des catégories défavorisées en couvrant au moins le manque à gagner à l’aide de fonds publics.

  • Réduction des dépenses indirectes des indigents qui ont besoin de soins qualifiés en mettant en place des fonds communautaires destinés à couvrir, par exemple, les frais de transport et l’aménagement, dans les hôpitaux publics, de locaux dans lesquels les parents qui prêtent assistance aux patients puissent faire la cuisine et dormir.

  • Soutien de la recherche opérationnelle sur des stratégies alternatives de financement des soins de santé, expérimentées par des ménages pauvres et des ménages plus aisés.

40A l’échelle internationale, il faut redoubler d’efforts pour :

  • empêcher l’Organisation mondiale du commerce (OMC) de restreindre les services de santé en fonction des besoins des patients et sans condition de ressources, en incluant ces services dans l’Accord général sur le commerce des services (GATS) ;

  • modifier la politique visant à imposer des tarifs élevés aux usagers, que continuent de préconiser les institutions financières internationales et notamment la Banque mondiale. (Le Congrès des États-Unis a fait un pas important dans cette direction en déclarant, en août 2000, que les États-Unis retireraient leur soutien financier à la Banque mondiale si elle continuait de prôner une telle politique pour les soins de santé primaires et certaines thérapies) ;

    • 20 Institut de recherche des Nations Unies pour le développement social (UNRISD). Visible Hands – Taki (...)

    soutenir les efforts actuellement déployés à l’échelle internationale en vue de créer une « Organisation mondiale de la fiscalité », d’imposer les transactions monétaires internationales (à l’aide de la taxe Tobin, par exemple) et d’éliminer les avantages dont bénéficient les comptes ouverts dans des paradis fiscaux. (Selon une étude du FMI, cette dernière mesure rapporterait à elle seule 160 milliards de dollars par an – soit près du double du montant nécessaire pour garantir des services sociaux de base à tous les habitants de la planète20.)

41Cher lecteur,

42Mais, me demanderez-vous : « Ce programme est-il réaliste à l’ère du néolibéralisme triomphant, où une poignée d’individus cherchent à accroître toujours plus leur mainmise sur la vie sociale pour optimiser indéfiniment leurs profits personnels ? »

43Et je vous répondrai : « Que se passera-t-il si nous n’essayons pas ? »

Notes

1 Save the Children UK, Poverty in Ho chi Minh City. Résultats d’évaluations participatives de la pauvreté. Novembre 1999.

2 Wei Fu et al., Health Care for China’s Rural Poor, International Health Policy Program. Document hors série. Washington, avril 1999.

3 Wei Fu et al., Op. cit.

4 World Bank Vietnam, Consultations with the Poor. A Synthesis of Participatory Poverty. Assessment from Four Sites in Vietnam: Lao Cai, Ha Tinh, Tra Vinh and Ho Chi Minh City, 1999.

5 Narayan D., Voices of the Poor – Can Anyone Hear Us ? Oxford University Press pour la Banque mondiale, 2000.

6 Segall M.M., Tipping G.K., Lucas H., Truong V. D., Nguyen T. T., Dao X. V. et Dao L. H., Health Care Seeking by the Poor in Transitional Economies: The Care of Vietnam, IDS research report, 2000.

7 Vietnam Development Report 2000, Attacking Poverty. Joint report of the government-Donor Working Group presented at the Consultative Group Meeting for Vietnam, décembre 1999.

8 Tipping Gill, The Social Impact of User Fees for Health Care on Poor Households, étude commandée par le Service de la politique de la santé, Ministère de la santé, Vietnam, juillet 2000.

9 Guseynova Z., Chakoury S. et Eevens P., Study of Health Care Demand and Health Care Expenditure in Kuba District, Azerbaijan, Initiative de Bamako. Rapport technique n°35. UNICEF, New York, 1996; Ensor T. et Pham B.S., Health Carges and Exemptions in Vietnam, Bamako Initiative Operations Research Program, Research Paper n°1, UNICEF, New York, 1996.

10 Gordon G., Synthesis Report on the Baseline Survey for the Health Services for the Urban Component, Recherche de Crossroads Consultancies, commandée par Options Consultancy Services pour le Phnom Penh Urban Health Projet, Londres, Royaume-Uni, 2000.

11 Tipping G., op. cit.

12 Ensor T. et Pham B.S., op. cit.

13 Ensor T. et Pham B.S., op. cit.

14 Baum B. et Strensky T., « Thailand: Current Public Health Perspectives », International Journal of Health Planning and Management, 4, 1989, pp. 117-121.

15 Gordon G., op. cit.

16 Dahlgren G., « Strategies for Health Financing in Kenya – The Difficult Birth of a New Policy », Scandinavian Journal of Social Medicine, 46, 1991, pp. 67-81.

17 Shaw P.R. et Griffin C.C., Financing Health Care in Sub-Saharan Africa through User Fees an Insurance. Directions in Development, Banque mondiale, Washington DC, 1995.

18 Shaw P.R. et Griffin C.C., op. cit.

19 Association pour la taxation des transactions financières pour l’aide aux citoyens.

20 Institut de recherche des Nations Unies pour le développement social (UNRISD). Visible Hands – Taking Responsibility for Social Development, Genève, 2000.

Auteur

Economiste. Professeur invité à l’Université de Liverpool. Conseiller technique au Ministère de la santé à Hanoi, Vietnam. Directeur adjoint de l’Institut national de santé publique, Stockholm, Suède. Responsabilités antérieures : Sous-secrétaire d’Etat adjoint et directeur des services de santé au Ministère de la santé en Suède. Chef du service de planification et statistiques. Missions long terme en Ethiopie et au Kenya. Nombreux articles et publications sur l’économie de la santé et les inégalités de santé.

Odile Chazerand (Traducteur)

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