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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Utopies en lambeaux

La coopération internationale suisse à la recherche d’un nouveau paradigme

Jacques Martin

Texte intégral

  • 1 Révérence à la vie, Paris, 2000.

L’utopie est simplement ce qui n’a pas encore été essayé.
Théodore Monod1

  • 2 « Déterminants » de la santé : l’ensemble des facteurs qui ont une influence sur la santé prise au (...)

1Pour des raisons historiques et parce que les modèles occidentaux ont fortement influencé la coopération avec les pays en développement, l’appui aux programmes de santé est longtemps resté cantonné à la prévention et aux soins. Il a fallu attendre des décennies pour qu’en matière de coopération internationale certains commencent à regarder du côté des déterminants de la santé2. Or, devant les échecs répétés d’une coopération focalisée sur l’organisation des soins, ou au mieux sur ses limites, l’approche de la santé par ses déterminants commence à gagner du terrain. On fait, dans les principaux forums de réflexion, une place grandissante à l’ensemble des facteurs qui ont un effet sur la santé, considérée au sens le plus large du terme, ainsi qu’à la promotion de la santé. Certains des déterminants de la santé figurent aujourd’hui au cœur des réflexions sur les biens publics universels et sur la gouvernance. A partir de l’exemple de la Coopération suisse dans le domaine sanitaire, cet article s’interroge sur la prise en compte de ces nouvelles visions de la santé dans les programmes de coopération internationale.

2La Coopération suisse est marquée par l’image d’une Suisse neutre et consensuelle, patrie de la Croix-Rouge, mais aussi d’une Suisse qui abrite le siège de plusieurs des plus importantes multinationales pharmaceutiques du monde, celle enfin d’une Suisse riche où souffle depuis toujours un vent de libéralisme économique. Ce pays où la santé est considérée comme une affaire hautement privée – au point, par exemple, qu’il n’y existe pas encore de couverture satisfaisante en matière de congés de maternité –, peut-il changer de paradigme dans sa coopération au développement en matière de santé ? Peut-il le faire alors que certains courants populistes influents qui le parcourent n’accordent que peu de poids aux approches complexes et privilégient au contraire les solutions simples, directes, susceptibles d’être aisément expliquées et comprises, mais qui, à l’expérience, se révèlent généralement incapables de contribuer à une amélioration durable de la santé ? Les programmes soutenus par la Coopération suisse ont pourtant montré à plusieurs reprises au cours des dernières décennies leur capacité d’innovation. Mais aujourd’hui qu’en est-il ? La Coopération suisse s’apprête-t-elle à prendre le virage d’une approche centrée sur les déterminants de la santé ? Cet article tente de répondre à ces difficiles questions.

En guise de toile de fond : quelle place pour la santé ?

  • 3 Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (issue de la Conférence internationale sur la promoti (...)
  • 4 L’auteur est bien conscient que nombre des réflexions faites et des propositions émises l’ont déjà (...)

3Pour la Conférence internationale sur la promotion de la santé d’Ottawa en 1986, « la santé est construite et vécue par les humains dans leur environnement quotidien, là où ils jouent, apprennent, travaillent et aiment3 ». Or, en Suisse, la santé reste encore largement envisagée comme une affaire de professionnels de la branche médicale, dans un cadre déterminé par eux, de manière souvent corporatiste avec, en outre, comme pièces maîtresses, de sacro-saintes infrastructures sanitaires, une industrie pharmaceutique toute-puissante et, comme dans les autres pays industrialisés, un important budget et un système de sécurité sociale permettant aux citoyens d’accéder à tout ou à une partie des services, au demeurant souvent de qualité4. Cette vue des choses influence la Coopération suisse.

4Ce modèle occidental a été transposé dans les pays du Sud dès avant la coopération au développement apparue avec l’indépendance des colonies. A côté des écoles, les premiers éléments de progrès apportés par les colons – et surtout par les missionnaires – n’ont-ils pas été les dispensaires et les hôpitaux ? Dans les pays pauvres, les catastrophes humanitaires – naturelles ou provoquées par l’homme, comme les guerres civiles qui aujourd’hui ensanglantent la planète – ainsi que les maladies endémiques, pour ne citer que celles-là, continuent d’engendrer des situations qui justifient la prépondérance des soins pour soulager les souffrances individuelles. Mais cela contribue largement à pérenniser l’idée – tant dans les programmes de coopération que chez les « bénéficiaires » – que la santé est avant tout l’affaire des infirmières et des médecins, de la Croix-Rouge et autres French doctors. Une image aussi tenace qu’un sparadrap dans une aventure de Tintin.

5Or, les vifs débats de ces quinze dernières années, issus en bonne partie des réflexions anglo-saxonnes sur la santé publique, ont montré l’efficacité des interventions sur les déterminants de la santé. De telles évidences auraient dû encourager les décideurs politiques et les professionnels de la santé à y consacrer de l’énergie et des finances, mais peu fut entrepris dans ce sens. Au contraire, toutes les sociétés s’accommodent avec une facilité consternante du développement rapide de nombreux facteurs déterminants négatifs pour la santé. Elles ne prennent pas systématiquement en compte, contrairement à ce qui commence à se faire en matière d’écologie, les conséquences sur la santé des activités humaines et en particulier de l’activité économique.

Des questions encore sans réponses

  • 5 « La santé n’est pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité, c’est un état de complet bien-ê (...)

6On sait pouvoir attendre « plus de santé » d’efforts consentis hors du secteur de la santé proprement dit. Or, les programmes de coopération semblent avoir eu de la difficulté à prendre conscience que la santé est le premier des biens communs, à la fois collectif et individuel. Et que, lieu de convergence d’un bien public local, national, global (la santé publique, la santé du monde) et d’un bien privé (votre santé, ma santé), la santé est à la fois la raison d’être du développement et une condition cruciale pour celui-ci5. Les responsables de ces programmes ont-ils pris conscience que la santé est un élément essentiel des droits de l’homme, voire une condition nécessaire mais non suffisante de la paix des peuples ?

7A-t-on pris conscience que, dans la coopération, la santé est dès lors une réalité éminemment politique et la traite-t-on comme telle ? Questions d’autant plus pertinentes que, dans les pays développés, les dossiers sanitaires sont devenus terriblement politiques. A-t-on établi, enfin, tous les liens nécessaires dans le travail de coopération entre santé, d’une part, et la recherche de l’équité, la lutte contre l’exclusion, le nécessaire développement entre les hommes et les femmes, la promotion des droits de la personne et le développement personnel, de l’autre ? A la plupart des ces questions, il faut hélas répondre par la négative.

Qu’a-t-on fait jusqu’ici des déterminants de la santé ?

  • 6 De Wier M. & Rabiul I., Contribution of Water Supply, Sanitation and Hygiene Activities to Health i (...)

8Les agences de coopération internationale ont parfois tenu compte de certains déterminants de la santé pour mettre sur pied leurs projets et leurs programmes y compris dans des secteurs situés en dehors de celui de la santé. La production et la distribution d’eau potable apportent par exemple une contribution incontestable à l’état sanitaire d’une population. Cependant, la seule mise à disposition de cette eau n’améliore pas forcement l’état sanitaire. Elle peut même l’empirer, à l’exemple de moustiques vecteurs de paludisme autour de nouveaux points d’eau, sans parler de l’arsenic dans l’eau pompée au Bangladesh ! L’état de santé des populations dépend de nombreux facteurs – dont l’eau potable – ainsi que l’a montré, par exemple, une étude menée au Bangladesh6. Mais les programmes de coopération, comme les bénéficiaires, n’ont jamais abordé les déterminants de manière systématique en passant en revue, dans un contexte précis, tous les facteurs susceptibles de contribuer à l’amélioration de la santé. Très rares sont les stratégies se fondant sur un catalogue complet des déterminants positifs à encourager et des déterminants néfastes qu’il faut combattre pour améliorer l’état de santé d’une population.

9Les professionnels du développement ont bien évidemment intégré, une fois pour toutes, le fait que certains facteurs sont favorables à la santé (le revenu, l’alimentation et le niveau d’éducation, etc.) et que d’autres ne le sont pas (la pauvreté, la guerre, la pollution de l’environnement). Mais ces brefs catalogues ont pour défaut d’isoler ces déterminants de leur contexte et d’encourager les solutions verticales et simplistes (les quick-fixes anglo-saxons) : pour améliorer le revenu on créera des emplois, pour nourrir les gens on développera la production vivrière, pour offrir une éducation aux enfants on favorisera la construction d’écoles et la formation des maîtres. Mais les programmes de coopération ont longtemps hésité à affronter les causes souvent structurelles, parfois culturelles, du manque de revenu, de produits vivriers ou d’accès à l’éducation.

10Dans le domaine de la santé, il est plus simple d’offrir une campagne de vaccination massive durant deux ou trois ans que de mettre sur pied un programme de promotion de la santé impliquant de nombreux acteurs qui n’appartiennent pas au champ de la santé. Dans les pays en développement, les conditions de vie inadéquates, la violence, les déséquilibres entre les sexes, l’exclusion et la ségrégation – raciale ou sociale – ainsi que l’absence d’un système de protection (ou de sécurité) sociale contribuent fortement à un état de santé de moindre qualité. La prise en compte de ces facteurs est très récente et rares sont les programmes qui les traitent.

La coopération suisse à la recherche d’un second souffle

11Dès sa création au début des années 60, la Coopération suisse a été active dans le domaine sanitaire : les infrastructures de soins (hôpitaux et dispensaires, héritages « missionnaires ») mais aussi la recherche sur les maladies tropicales ont tout de suite bénéficié de son appui. Mais, rapidement, on a pris la mesure des défis qui se posaient aux communautés et aux individus et l’on s’est engagé sur la voie d’un soutien aux systèmes de santé de base (en Afrique de l’Est et de l’Ouest, mais aussi au Népal) et de la décentralisation sous forme d’un partenariat local plus affirmé.

De multiples domaines d’intervention

12Progressivement, et comme pour d’autres pays coopérants sans véritable stratégie cohérente, la Coopération suisse s’est engagée dans de multiples domaines de la santé. Parfois avant d’autres et parfois sur des sujets inhabituels :

  • aide budgétaire sectorielle comme au Mozambique. On peut en l’occurrence qualifier ce mouvement de précurseur. Dans ce pays, la coopération suisse assume d’ailleurs de manière régulière un rôle de chef de file des aides extérieures dans le domaine de la santé ;

  • décentralisation comme au Bénin, au Mali ou encore au Tchad avec un réseau d’ONG locales ;

  • promotion de l’usage rationnel des médicaments et recours aux médicaments génériques à Madagascar ;

  • santé et développement urbain à Dar-es-Salaam, en Tanzanie, pour répondre aux besoins spécifiques de la capitale ;

  • soutien à des programmes de recouvrement des coûts et de mutuelles de santé.

13Parallèlement, des appuis parfois substantiels ont été fournis à des projets d’ONG œuvrant dans le domaine sanitaire (comme en Inde, en Afrique du Sud ou en Indonésie). Le programme d’appui aux ONG suisses permet de soutenir de petits projets dont la grande majorité, dans ce secteur, concernaient offres de soins ou formation de personnel sanitaire et quelques-uns seulement la prévention ou l’éducation à la santé.

14Malgré le virage pris il y a une vingtaine d’années, la recherche scientifique n’a pas été complètement abandonnée. On citera à titre d’exemple l’appui à Ifakara en Tanzanie ou au Centre de recherche en santé et population (ICDDR,B) au Bangladesh. L’accent y est placé sur la recherche appliquée qui bénéficie d’appuis soutenus, tel ce programme pilote de « marketing social » mené ces dernières années en Tanzanie sous l’égide de l’Institut tropical suisse à propos des moustiquaires imprégnées d’insecticide dans la lutte contre la malaria, qui a attiré l’attention sur le plan international. La vulgarisation de la solution de réhydratation orale par l’ICDDR,B pour lutter contre les diarrhées infantiles et le choléra est une success story bien connue. Enfin, au cours de la décennie écoulée, on a mis l’accent sur les exercices de planification sanitaire, souvent sans que la cohérence des interventions ne soit évidente. Que d’efforts entrepris dans les pays pauvres pour planifier, à partir d’objectifs de santé, jusqu’à la plus petite pharmacie communautaire, jusqu’au moindre poste d’infirmier de dispensaire, alors qu’en Suisse on ne voit guère de tels objectifs, ni une telle frénésie planificatrice dans ce domaine. Hors les planifications hospitalières cantonales, les lois du marché prévalent et notre richesse fait le reste, avec, à l’arrivée, gaspillages, doubles emplois et surtout inadéquation, les accents principaux étant mis sur les soins.

15Bilan contrasté comme on le voit et ce panorama n’est pas exhaustif. La Coopération suisse a touché un peu à tout dans le domaine de la santé. Il y a même eu un ou deux éléphants blancs, dont cette coopération n’est pas vraiment fière (ainsi le King Harare Hospital à Addis Abeba) ; et des pachydermes potentiels patientent à ses portes, qu’il faut à chaque fois savoir renvoyer à leur savane ! Toutes sortes de leçons ont été tirées des expériences passées, ce qui a permis d’améliorer les projets en les rendant plus pertinents, surtout en matière de lutte contre la pauvreté. Quelques lentes réorientations sont en cours. Ce n’est pas encore un changement de paradigme, mais la mesure des limites posées par les approches mettant l’accent sur les soins et la lutte contre les maladies semble avoir été prise, au moins sur le plan théorique. Ainsi, la Coopération suisse s’est dotée en 1995 d’une politique de santé. On aurait pu en attendre un regard plus aiguisé sur les déterminants de la santé mais, malgré quelques changements dans les priorités de certains programmes, les conséquences opérationnelles de cette nouvelle politique ne sont pas encore apparentes.

16Sur le plan organisationnel, une récente réorientation de la Division sectorielle, désormais Division thématique, met en avant la lutte contre la pauvreté, l’empowerment, les droits humains, la lutte contre la violence ou contre l’inégalité des sexes. Il s’agit de batailles auxquelles des actions dans le domaine de la santé sont censées contribuer et dont, tout à la fois, elles devraient bénéficier. On semble être là sur la bonne voie quant aux intentions, reste à affiner les instruments. Enfin, sur le plan multilatéral, la Suisse a fourni, en matière de gouvernance mondiale, divers appuis aux processus de réorientation en cours. Tout d’abord par un ciblage plus précis des contributions aux programmes spéciaux de l’OMS, puis par une participation, à un stade précoce (aux côtés d’un nombre restreint de pays), aux réflexions portant sur la recherche nationale essentielle en santé qui a débouché sur la création d’un conseil international – le COHRED – et sur celle du Forum global sur la recherche en santé.

Vers de nouvelles voies de coopération

17Aujourd’hui en s’appuyant sur ce bilan qui – comme dans d’autres pays – montre que la coopération s’est le plus souvent faite en appliquant ponctuellement, sans vision à long terme et en fonction de telle ou telle influence, des recettes qui étaient dans l’air du temps, on constate que la Coopération suisse est à la croisée des chemins. De nouvelles voies de coopération devraient être explorées.

Reconnaître la dimension politique transversale de la santé

18Les partenaires, pays en développement et agences de coopération qui les appuient, ont-ils bien saisi que, pour donner corps à une politique soucieuse avant tout de la promotion de la santé, il s’agissait de remettre en cause le paradigme dominant puis de revoir leurs priorités et leurs approches ? D’inscrire aux programmes politiques des choix solidaires, des accents spécifiques sur l’éducation, voire des contre-pouvoirs à la toute-puissance de l’économie.

19Certaines agences de coopération, dont celle de la Suisse, ont bien pris conscience de cette complexité, mais n’en tirent pas toutes les conséquences. Pourtant, les nouvelles tendances de la coopération internationale auxquelles elles ont souscrit, visant, outre le développement durable, la qualité de la gestion des affaires publiques, la promotion d’institutions démocratiques, l’égalité des sexes ou encore la responsabilité individuelle devraient pousser à le faire. Mais pourquoi les programmes de coopération ne prêtent-ils pas à tous ces facteurs favorables à la santé une attention plus aiguë et n’identifient-ils pas, dans chaque contexte, le travail à faire sur ces déterminants et les priorités à établir ?

20Peut-être parce que les nouvelles approches proposées sont trop influencées par l’ethnocentrisme occidental et la pensée néolibérale pour vraiment contribuer avec efficacité à la promotion des valeurs qui favoriserait la santé pour tous ? Les meilleures intentions disparaissent aujourd’hui sous le discours économique dominant : là où nous devrions nous montrer solidaires, celui-ci prône la compétition ; là où il faudrait faciliter l’accès des pauvres aux services sociaux, la dure réalité du recouvrement des coûts s’impose ; là où la protection de la santé des adolescents serait primordiale, les moyens manquent ; là où il faudrait traiter les mères pour que leurs enfants ne soient pas atteints par le VIH, les médicaments sont toujours hors de prix ou seront distribués – parce que la communauté internationale doit bien faire quelque chose – de manière aléatoire ; là enfin où une approche interministérielle serait nécessaire, on s’accommode de la faiblesse légendaire des Ministères de la santé.

21Nos sociétés consacrent une part démesurée de leurs efforts – humains et financiers – aux moyens diagnostiques, aux soins, au personnel soignant et aux infrastructures. Ce faisant on n’accorde que la portion congrue aux autres aspects importants pour la santé que sont la prévention, la promotion et les autres activités ayant un effet favorable sur les déterminants de la santé. Pour les agences de coopération, la prise en compte des déterminants se limite aujourd’hui encore à offrir des mesures de prévention (en général intégrées à des programmes de santé orientés vers les soins). Cette prévention s’effectue trop rarement avec d’autres acteurs que ceux du Ministère de la santé ou en dehors des infrastructures sanitaires. Pourquoi, alors qu’ils assument un rôle de pionnier dans d’autres domaines, les programmes de coopération sont-ils si timorés ? Pourquoi, dans le policy dialogue les accents sont-ils placés sur les seules dimensions micro et macro-économiques de la santé (recouvrement des coûts et gestion des budgets) ? Pourquoi l’étude des obstacles qui jalonnent la voie du changement de paradigme n’a-t-elle jamais été entreprise ?

22Il est en effet primordial d’identifier ces obstacles. Un certain nombre de professionnels de la santé en font malheureusement partie, volontairement ou non. Les politiciens et les technocrates, de leur côté, ne sont pas intéressés par de telles approches, car le travail de prévention et les stratégies horizontales manquent de visibilité et ne produisent que des résultats difficilement mesurables. En outre, une vision rénovée de la santé obligerait à des arbitrages politiques et budgétaires et à la mise en place de mécanismes fondés sur la solidarité qui remettraient en cause les visions libérales actuellement promues par les institutions de Bretton Woods. Last but not least, l’industrie pharmaceutique et agro­alimentaire craint de voir son marché limité, alors qu’il serait tellement plus intéressant de pouvoir médicaliser même la bonne santé ! Comment transformer ces obstacles en défis à relever par la société, le personnel de la santé et le secteur privé ? Comment faire de ces adversaires potentiels des alliés ?

Travailler sur la santé et non pas dans la santé

23Une fois reconnu le fait que la santé est un bien commun à la fois collectif et individuel ayant une place politique centrale, quelles conséquences doit-on en tirer ? Tout en étant conscient que l’égalité face à la santé n’existe pas, il faut tout faire pour promouvoir l’égalité d’accès à tout ce qui est nécessaire à la santé, en particulier hors du secteur sanitaire. Faire en sorte que chacun dispose des conditions de base lui permettant de jouir d’une certaine qualité de vie, voire de réaliser son « potentiel santé/bonheur ». Utopie ?

24Aussi vrai que « ma santé est un bien trop précieux pour être confiée à mon seul médecin », elle est aussi trop importante pour dépendre a priori des multinationales pharmaceutiques et du secteur agro-alimentaire. Mais pourquoi alors laisse-t-on le marché s’y installer en conquérant ? Il y a encore beaucoup à faire pour promouvoir le recours au choix informé permettant de trouver dans son alimentation les ingrédients de la bonne santé et dans sa vie quotidienne la recette du bien-être.

25Ne pourrait-on imaginer que, pour chaque franc investi dans le traitement des maladies (soins, recherche), on investisse un franc dans la promotion de conditions favorables à la santé ? Cela même au prix d’un ralentissement de la croissance économique du secteur biomédical. Rien à craindre car de nombreux emplois seraient créés ailleurs ! Par exemple dans les domaines de l’amélioration des conditions de vie, de la promotion des déterminants positifs de la santé et de la lutte contre les déterminants négatifs ! Nouvelle ventilation des budgets ! Nouveaux programmes ! Nouvelle donne !

26Ne serait-il pas possible ainsi de déboucher globalement sur une situation où tout le monde serait gagnant ? Sur le plan économique, le bilan serait neutre (transfert d’un secteur d’activité à un autre ou plutôt « redéfinition du secteur d’activité, avec redéploiement des forces »). Sur le plan de la qualité de vie, il n’y aurait, par définition, que des gains, tant sociaux qu’individuels. Même si, dans un premier temps, il n’y aurait peut-être pas de gain supplémentaire mesurable par l’espérance de vie, on peut attendre d’un tel changement des gains de qualité de vie. Dans nos pays vieillissants, ce serait une sorte de victoire sur la triste tendance dominante.

En conclusion : une profonde mutation politique et sociologique

27Le lecteur aura compris qu’un tel changement de paradigme n’est pas une mince affaire et qu’il suppose, comme pour tout choix de développement durable, une capacité d’utopie. Celle-ci pourrait s’appuyer sur une volonté politique forte et de longue durée, sur une cohérence entre politique nationale et politique de coopération, sur un dialogue intersectoriel au sein de la société civile et sur le poids relatif de valeurs fondamentales telles que la liberté du commerce et de l’industrie, les échelles de valeur pour mesurer la qualité de vie, la responsabilité sociale et individuelle, l’attitude face à la mort et à son inéluctabilité, etc. Enfin, il faut prendre le temps nécessaire à la discussion d’un tel projet de société puis à la mise en œuvre de nouvelles stratégies.

28L’un des intérêts d’un tel changement de paradigme réside dans le fait que l’orientation générale ne diffère pas selon que l’on se trouve dans un pays riche ou dans un pays pauvre. Les mêmes choix faits dans un pays de l’un ou de l’autre groupe provoqueront les mêmes effets. Ceux-ci seront probablement plus marqués dans les pays en développement en raison d’effets multiplicateurs (niveau d’éducation de base, approche sensible à l’équilibre des genres, éducation à la santé).

29La promotion de la santé deviendrait alors un projet de société. Sa propre santé et celle du groupe deviendrait une branche d’étude obligatoire. On en mesurerait les résultats non pas en terme d’état (être en bonne santé), mais comme trend (efforts consentis en vue de la maintenir ou de l’améliorer). Les gouvernements placeraient la santé et l’éducation sur le même plan que l’économie et feraient du développement humain le premier instrument de mesure du progrès des sociétés. Celui-ci à son tour attirerait les vocations et les investissements, à l’image des secteurs des sciences de la vie. La santé, devenue domaine non thématique, serait alors un objectif principal de la politique. Bien entendu, les programmes de coopération s’inspireraient de cette nouvelle approche politique.

30Afin de promouvoir des comportements individuels et collectifs de nature solidaire, on devra encourager des travaux comparatifs sur la notion de solidarité et sur l’importance du regard porté sur les autres. Les sociétés dites développées, en particulier, ne peuvent faire l’économie d’une réflexion approfondie sur la réalité faite d’égoïsme et d’hédonisme qu’elles ont sécrétée et sur les conséquences négatives de ces comportements quant au bien-être du groupe. En arriver à considérer la bonne santé du groupe en tant qu’élément de sa propre santé serait l’étape ultime de ces importantes réorientations.

31Dans les pays en développement, plus spécifiquement, on devrait promouvoir une telle approche et la santé au sens large devrait y être un thème politique central. Le débat devrait avoir lieu autour du concept de heaIthy public policies. La part des dépenses publiques consacrée aux déterminants de la santé, à commencer par l’éducation, la nutrition, l’emploi rémunérateur et la lutte contre la pauvreté généralisée, devrait très largement augmenter. Par le biais de la bonne gestion des affaires publiques, il faudrait encourager les solidarités internes (épargne nationale, fiscalité).

32Tant les pays industrialisés que les pays en développement devraient valoriser l’adoption de styles de vie promoteurs de santé et les seconds modifier certaines images du progrès importées des pays développés : société de consommation, modernité, paraître plutôt qu’être, etc. Voie difficile à tracer en évitant de moraliser ou de permettre la récupération du thème par des moralisateurs. Mais rôle possible pour les travailleurs sociaux, dont le statut pourrait être revalorisé, et pour les instituteurs et les professeurs, dûment sensibilisés et formés à la nouvelle approche de la santé.

33Malgré cette remise en cause fondamentale de la place des soins, il faudra aussi en augmenter la qualité et l’accessibilité dans les pays en développement. Poursuivre l’expansion des réseaux sanitaires et assurer soins et prévention reste important compte tenu de la faible couverture sanitaire ; il serait inique de priver de soins élémentaires des populations démunies dans les pays pauvres sous prétexte de changement de paradigme !

34Les pays en développement ne devraient pas moins savoir renoncer aux sirènes des marchands de projets clé en main orientés sur la seule mise à disposition d’infrastructures et d’équipement, même s’il n’est pas facile de refuser de telles offres parfois bien dotées financièrement. Quant aux organismes de coopération publics et privés (ONG de santé du Nord actives dans le Sud, dans les pays de l’Est européen et d’Asie centrale), ils doivent aussi faire leur révolution. Il s’agira, par souci de cohérence, de promouvoir la santé sans frontières et pas seulement la médecine sans frontières !

Notes

1 Révérence à la vie, Paris, 2000.

2 « Déterminants » de la santé : l’ensemble des facteurs qui ont une influence sur la santé prise au sens large du terme. Ces facteurs sont biologiques ou génétiques ; comportementaux ; conditionnés par l’environnement physique, chimique, biologique, culturel et, surtout, politique et socio-économiques ; ils sont aussi fonction du système sanitaire à disposition. Martin Jean, Pour la santé publique, Lausanne, 1987.

3 Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (issue de la Conférence internationale sur la promotion de la santé tenue du 17 au 21 novembre 1986), OMS [www.who.dk/policy/ottawa.htm].

4 L’auteur est bien conscient que nombre des réflexions faites et des propositions émises l’ont déjà été par d’autres avant lui. Il n’évacue pas d’un revers de main, les réalités de la maladie, de l’accident, des déficiences génétiques ou des atteintes de l’âge ; il sera toujours nécessaire de faire une place aux soins, à l’épidémiologie, à la recherche biomédicale. Mais tel n’est pas ici son propos.

5 « La santé n’est pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité, c’est un état de complet bien-être, tant physique, que mental et social. », nous rappelle la Charte de l’OMS de 1946. N’est-ce pas là l’idéal même du développement ?

6 De Wier M. & Rabiul I., Contribution of Water Supply, Sanitation and Hygiene Activities to Health in Bangladesh, Swiss Agency for Development and Cooperation; Dhaka, décembre 1997.

Auteur

Politologue, Responsable du service sectoriel Santé, sida, genre et population à la DDC, Berne (1991-1999). Depuis 2000, conseiller principal de la division multilatérale (Népal, Indonésie, Rwanda). Président du Board of Trustees de ICDDR, B au Bangladesh.

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