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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Utopies en lambeaux

Réformes des systèmes de santé dans les pays en développement : l’irrésistible emprise des agences internationales et les dangers de la pensée unique

Pierre Fournier, Slim Haddad et Pascale Mantoura

Texte intégral

1Les systèmes de santé des pays en développement ont connu d’importantes transformations au cours de ces dernières décennies. Cet article s’interroge sur le rôle joué par quelques-unes des agences internationales de développement, sur la façon dont elles ont exercé leur influence et sur les leçons qu’il convient d’en tirer. L’analyse, y compris quand il n’y est pas explicitement fait référence, s’appuie sur l’expérience des auteurs qui provient essentiellement de l’Afrique au sud du Sahara. Pour limiter le champ couvert par cet article, la période examinée s’étendra des années 70 à nos jours avec quelques références antérieures quand cela sera indispensable. Les institutions dont il sera question sont au nombre de quatre : l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la Banque mondiale, le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) et la Commission européenne. Les acteurs dont il s’agira d’expliciter les rôles seront, dans un premier temps, caractérisés par une brève description des perspectives historiques et politiques dans lesquelles ils s’inscrivent. Ensuite, les grandes évolutions des politiques et des systèmes de santé seront décrites chronologiquement en rapportant l’influence considérable que les principales agences internationales, actives dans le domaine de la santé, ont exercé.

  • 1 WHO, Basic Documents, WHO, Genève, 1994.
  • 2 Goodlee F., « WHO in crisis », BMJ, 1994a, pp. 309, 1424-28; Goodlee, F. « WHO in Retreat: is it lo (...)
  • 3 Koivusalo M. & Ollila E., Making a Healthy World. Agencies, Actors & Policies in International Heal (...)
  • 4 Abbasi K., « The World Bank and World Health: Changing Sides », BMJ, 1999, pp. 318, 865-869; Baru, (...)

2L’OMS, cette agence technique des Nations Unies, dont la compétence exclusive relève du secteur de la santé, a pour mandat de permettre « l’atteinte pour tous du plus haut niveau de santé »1, en coordonnant les efforts internationaux et en favorisant la coopération technique. L’OMS constitue un forum dans lequel 191 Etats membres aux statuts économiques très variés et aux idéologies disparates cherchent des orientations politiques et stratégiques en matière de santé. Mais, d’une part, l’organisation dispose de moyens très limités en regard de ses ambitions et des attentes des pays les plus démunis et, d’autre part, son efficacité a parfois été remise en question du fait de styles de direction très fluctuants, d’une expertise professionnelle parfois en décalage avec les exigences du moment et d’une structure complexe en regard de sa taille2. La Banque mondiale, dont l’origine, les mandats, la culture et les modes organisationnels lui confèrent singularité et autonomie, est souvent considérée comme faisant également partie du système des Nations unies. Initialement, la Banque mondiale avait pour mission la reconstruction des économies d’après-guerre au moyen de prêts destinés au financement de projets de développement. Une fois ce mandat terminé, elle s’est tournée vers les pays en développement. Sa participation directe dans le secteur de la santé est relativement récente. L’expertise traditionnelle de la Banque mondiale a favorisé des approches macroscopiques qui étaient jusqu’alors peu usitées. Elle a introduit des éléments de rationalisation à partir d’une vision libérale qui prône l’ouverture des systèmes de santé au secteur privé et l’introduction de mécanismes du marché. Selon cette vision, la pyramide sanitaire doit se construire à partir d’un panier de services efficients et certaines grandes fonctions autrefois dévolues à des organismes publics ou parapublics doivent être privatisées3. En plus d’être devenue le premier bailleur de fonds international dans le domaine de la santé durant les années 90, la Banque mondiale exerce maintenant une influence prépondérante en matière de politiques de santé4.

  • 5 Koivusalo M. & Ollila E., op. cit. ; Lafond, A. « UNICEF », Health Policy and Planning 9, 1994, p.  (...)

3L’UNICEF, autre agence des Nations Unies dont le mandat concerne la protection des droits de l’enfant, est résolument orientée vers l’intervention directe. Elle a également joué un rôle influent en matière de politiques internationales de santé du fait de l’importance accordée à la santé des enfants, du capital de sympathie dont elle bénéficie et de sa capacité importante à mobiliser des ressources dans le cadre d’initiatives particulières5.

  • 6 Mouradian A.-M., « L’Union européenne divisée sur ses rapports avec le Sud. Menaces sur la conventi (...)

4La Commission européenne s’est développée au rythme de l’évolution de la construction européenne. De toutes les organisations dont il sera question dans cet article, elle est en fait la seule qui dispose d’un double regard international sur les questions de santé. D’une part, les États membres de l’Union européenne doivent tenir compte de leurs préférences nationales en matière sanitaire et sociale pour réaliser leur intégration dans une autorité supranationale. D’autre part, la santé constitue un des axes de la politique de coopération et de développement de la Commission européenne, dans le cadre des accords qui la lient avec les 71 pays d’Afrique, des Caraïbes et du Pacifique (ACP). Il existe une relation unique entre l’Union européenne et les pays dits ACP, formalisée d’abord par la convention de Yaoundé en 1963, puis, à partir de 1975, par les quatre conventions de Lomé, dont la dernière parvenait à son terme en février 2000. Par ces accords, l’Union européenne accordait initialement aux pays ACP, outre une aide financière au développement, un accès privilégié à son marché. L’Europe se retrouve désormais dans une position délicate. « D’une part, elle doit respecter les réglementations de l’OMC (Organisation mondiale du commerce). De l’autre, elle s’est engagée auprès des ACP à obtenir de nouvelles dérogations permettant de prolonger quelque temps encore les préférences qu’elle leur accorde (…). »6

5Il y a de nombreux autres acteurs déterminants quant aux orientations internationales de la santé. Cet article n’abordera pas le rôle des agences de coopération bilatérales, car la nature des liens économiques et politiques auxquels sont subordonnées leurs politiques de coopération internationale contribue à créer une dynamique très différente. Parmi les autres agences internationales multilatérales, il faut mentionner le Fonds des Nations unies pour la population (FNUAP). Du fait de l’élargissement de son rôle traditionnel d’expertise démographique et par le biais de la défense et de la promotion du droit des femmes, le FNUAP est devenu un acteur international dans le domaine de la santé. Il faut également mentionner que les politiques de population et de santé sont étroitement liées. Son rôle proéminent dans le domaine de la population l’a amené à être plus présent dans le domaine de la santé après le Sommet du Caire en 1994. Les banques de développement constituent des partenaires financiers de premier plan mais leur rôle en ce qui concerne les orientations des politiques de santé paraît peu déterminant.

Les années 70… et quelques années avant

6Avec l’avènement des indépendances, la constitution des États-nations a permis d’ouvrir la voie à la satisfaction des besoins essentiels de larges pans de la population mondiale et, cela, dans une perspective de modernité qui à son tour légitimait les nouvelles entités nationales. L’héritage colonial consistait généralement en des systèmes de soins limités à quelques fonctions (contrôle des grandes endémies, soins de base aux travailleurs des complexes agro­industriels). À partir de ces systèmes de santé « modernes », embryonnaires et peu accessibles, on s’est efforcé de mettre en place des systèmes de santé nationaux. L’exigence légitime de solutions rapides a conduit à orienter davantage le développement de ces systèmes vers le traitement des affections épidémiques et endémiques plutôt que vers la construction de systèmes réduisant les causes de ces problèmes. Il faut mentionner qu’aucun système national de santé ne s’est jamais structuré selon cette logique. Il faut également ajouter que les anciens colonisateurs, devenus partenaires, ont longtemps palié les pénuries d’expertise et de ressources et ceci souvent dans une logique qui perpétuait d’anciennes traditions de dépendance. Ces systèmes, centrés sur les hôpitaux, se sont heurtés à de graves difficultés.

  • 7 WHO, Alma Ata, Primary Health Care, WHO, Genève, 1978.
  • 8 Sen K. et Koivusalo M., « Health Care Reforms and Developing Countries – A Critical Overview », Int (...)

7Parallèlement au développement empirique des systèmes de santé auquel l’OMS apportait une expertise technique centrée sur la lutte contre les maladies, on privilégiait un nouveau regard international sur la santé. Alors que les premières préoccupations dans ce domaine avaient été liées à la limitation de la propagation des épidémies, un début d’attention aux conditions de santé des populations voyait le jour. Durant les années 70, portée par le courant de la croissance économique des pays occidentaux, animée du volontarisme humaniste ambiant et conduit par un leader charismatique, l’OMS a pris son véritable envol international en promouvant un concept holistique de la santé qui, appliqué aux pays en développement, a aboutit à la déclaration d’Alma Ata7. Les soins de santé primaires, dont l’objectif était d’étendre à toute les populations les soins de santé essentiels à un coût abordable, ont constitué à cette époque la pierre angulaire du développement des systèmes de santé. Dans le même temps, des agences de coopération bilatérales, de même que l’UNICEF, plus contraintes par le caractère immédiat des résultats à atteindre, appuyaient des stratégies nationales visant, dans une approche semi-intégrée, à réduire des groupes d’affections prédominantes en combinant des composantes environnementales, préventives et curatives8.

  • 9 Goodlee F., op. cit., 1994b; Koivusalo, M. et Ollila, E. op. cit; Walt, G. « The International Aren (...)
  • 10 Banque mondiale, Santé, Politique sectorielle, Banque mondiale, Washington DC, 1980.

8Toujours dans la perspective du raffermissement de son rôle international, l’OMS s’est courageusement efforcée de faciliter l’accès aux médicaments pour ces nouveaux systèmes de santé en encourageant le développement et la mise en œuvre de politiques nationales dites des médicaments essentiels. Malgré l’opposition de l’industrie pharmaceutique, l’OMS a clarifié les enjeux et les solutions permettant à de nombreux pays de se doter de cet élément le plus accessible de la technologie médicale. Antérieurement, l’OMS avait mené un combat analogue qui avait abouti à l’adoption d’un code international sur les substituts du lait maternel9. C’est à cette époque – en 1975 – que la Banque mondiale a produit son premier document de politique sectorielle de la santé. Jusqu’alors son intervention dans le domaine de la santé s’était limitée au financement de composantes « santé » de projets de développement. En 1980, elle produisait un second document qui annonçait qu’elle allait octroyer directement des prêts à ce secteur. La justification de cet engagement se fondait sur quatre arguments : son expertise en programmation et en analyse sectorielle, son intérêt dans l’élimination de la pauvreté, l’extension « naturelle » de ses opérations dans le secteur et les programmes de santé et de population, domaine dans lequel la Banque mondiale était déjà présente10.

Les années 80

  • 11 Gélinas J.B., La Réforme de toutes les réformes. L’ajustement structurel et la réforme des soins de (...)

9Peu à peu, il est apparu qu’il n’existait pas de stratégie évidente pour mettre en œuvre des politiques de soins de santé primaires, les enjeux sociaux et politiques ayant été largement sous estimés. Par ailleurs, les efforts déployés pour créer des infrastructures sanitaires avaient engendré des coûts récurrents importants sans pour autant qu’elles répondent à une véritable demande de soins. Les années 80 ont amené, après la croissance importante des deux décennies précédentes, particulièrement pour le continent africain, une période de crise économique globale. Le Nord industrialisé répondait à cela par une série d’ajustements connus sous le nom de « Programmes d’ajustements structurels », mis en place par le Fonds monétaire international (FMI) et la Banque mondiale. Les institutions de Bretton Woods procédaient ainsi à une transformation globale des économies du tiers-monde pour les « ajuster » aux exigences du marché mondial. La plupart des pays en développement, lourdement endettés, n’avaient alors d’autre choix que de se soumettre aux conditions liées aux prêts octroyés par ces institutions11. Parmi les problèmes spécifiques du secteur de la santé figuraient typiquement une crise du financement public ayant pour corollaire une dégradation des infrastructures et de la qualité des soins, un arrêt des politiques de recrutement et de développement de services, et l’incapacité des pouvoirs publics à honorer l’engagement pris de fournir des soins gratuits. Les réformes du secteur de la santé ont parfois fait partie intégrante des mesures d’ajustement destinées à transférer la charge du financement public sur les ménages, à modifier le rôle de l’État et à promouvoir le secteur privé.

  • 12 Jarrett S. et Ofusu-Amaah S., « Strengthening Health Services of MCH in Africa: the first five year (...)
  • 13 Goodlee F., op. cit., 1994b.

10Des expériences de financement alternatif, locaux dans un premier temps, puis plus étendus par la suite, ont amené les agences internationales et les gouvernements à voir là une solution ou, du moins, un palliatif à la crise du financement public de la santé. Ce constat, allié à des résultats encourageants de la mise en œuvre de politiques de médicaments essentiels, a donné naissance, en 1987, à l’Initiative de Bamako demandant le paiement de certains services de santé par les usagers. Cette source alternative et durable de financement permettait de mieux financer – revitaliser – les soins de santé primaires12. Le caractère fondamentalement inéquitable de l’Initiative de Bamako, de même que sa divergence avec les principes des soins de santé primaires, ont soulevé des critiques. Le risque d’utilisation inadéquate de médicaments, la dépendance envers l’UNICEF pour l’approvisionnement ainsi que la tendance à favoriser l’aspect curatif aux dépens de l’aspect préventif ont également suscité quelques préoccupations. La promotion de l’Initiative de Bamako coïncidait également avec la dernière année de H. Mahler à la tête de l’OMS, et ce dernier était fortement en désaccord avec les concepts sous-jacents de l’initiative et en craignait fortement les conséquences13.

11La Banque mondiale a financé son premier projet dans le domaine de la santé en Tunisie en 1981 (après avoir financé ses premiers projets à propos de la planification familiale en Jamaïque en 1970 et à propos de la nutrition au Brésil en 1976), elle a progressivement étendu ses opérations à d’autres pays (le Bénin et la Guinée pour n’en citer que deux, faisaient partie des pays africains accédant pour la première fois au financement de la Banque mondiale pour le secteur de la santé). Des revues exhaustives du secteur de la santé, un « dialogue » au niveau politique et l’octroi de crédits ou de prêts assortis de conditions caractérisaient les approches de la Banque. Les conditions demandées étaient avant tout centrées sur des considérations d’efficacité (par exemple redéploiement du personnel de la santé en Guinée ou définition d’un modèle d’organisation du district sanitaire au Bénin). Il faut mentionner que, par ailleurs, les plans d’ajustement structurel comprenaient également des conditionnalités qui avaient des effets directs sur la pauvreté et la santé (par exemple la suppression des subventions aux denrées de base) ou sur les services de santé (par exemple le gel du recrutement des fonctionnaires qui limitait l’extension des services de santé et réduisait leur accessibilité). La Banque mondiale a ainsi notablement contribué à légitimer l’introduction de financements privés dans les systèmes de santé essentiellement par le paiement direct et partiel des coûts des services, aisés à gérer mais en même temps fortement porteurs d’inéquité.

12Ces transformations des systèmes de santé ne se sont pas accompagnées de débats dans les pays concernés : la santé ne constituant pas un enjeu réel pour les élites et les préoccupations des populations n’étant pas véhiculées par des mécanismes démocratiques adéquats. La très forte dépendance des pays vis-à-vis de l’aide internationale constituait un autre facteur limitatif de tout débat.

  • 14 World Bank, Financing Health Services in Developing Countries: An agenda for reform, Banque mondial (...)
  • 15 Dumoulin J. & Kaddar M., « Le Paiement des soins par les usagers dans les pays d’Afrique subsaharie (...)
  • 16 Koivusalo M. et Ollila E., op. cit.

13A partir de perspectives différentes, la Banque mondiale, l’OMS et l’UNICEF ont trouvé dans cette mesure d’introduction de financements privés des services des justifications congruentes avec leurs approches antérieures. Pour la Banque mondiale, l’accent mis sur l’offre plutôt que sur la demande devait inciter les services publics à une meilleure performance et à une plus grande attention vis-à-vis des besoins exprimés par la population14. Pour l’UNICEF, cette forme de revitalisation des services de santé correspondait à un besoin de renforcement des soins de santé primaires. Quant à l’OMS, qui cherchait à tirer parti du fonctionnement des marchés tout en demeurant méfiante envers la systématisation de l’organisation marchande pour la santé, le fait de confier à la population le soin de gérer des fonds (qui doivent principalement permettre le réapprovisionnement en médicaments essentiels) constituait une forme de participation communautaire15(on a d’ailleurs parlé de financement communautaire pour un système régressif de paiement à l’acte par les malades !). Bien que des voix se soient élevées contre le caractère potentiellement inéquitable de ces nouveaux modes de paiement, elles n’ont eu que peu d’audience et d’influence dans l’arène internationale16.

  • 17 Lafond A., op. cit.
  • 18 Unger J.P. et Killingsworth J.R., « Selective Primary Health Care: a Critical Review of Methods and (...)

14A la jonction de cette décennie et de la suivante, le Sommet mondial pour les enfants, organisé par l’UNICEF, a permis de mobiliser la communauté internationale sur le thème de la santé des enfants, de la réduction de la mortalité et de la morbidité évitables par la vaccination. Ce sommet était aussi le témoin d’une approche de plus en plus sélective de l’UNICEF mise en évidence par l’accent important donné à la vaccination au détriment d’une approche autrefois plus holistique17. La promotion par l’UNICEF de politiques sélectives favorisant un groupe restreint d’activités à tendance surtout médicale a été perçue comme étant en contradiction avec ce que le Fonds avait réalisé pour le bien-être des enfants et particulièrement avec son plaidoyer sur l’effet social de la récession et des plans d’ajustement structurel. Les approches que l’UNICEF préconisait ressemblaient de plus en plus à celles de la Banque mondiale, plutôt qu’à celles initialement prônées avec l’OMS à propos des soins de santé primaires18.

  • 19 De Ferranti D., Stratégies pour le financement des services de santé dans les pays en développement(...)

15On assiste donc à la fin des années 80 à une convergence des politiques prônées et soutenues par plusieurs organisations internationales. L’UNICEF, par le biais de l’Initiative de Bamako, soutenait le paiement direct des soins par les malades. La Banque mondiale, bien que n’étant pas partie prenante de cette initiative, affirmait que le paiement des services de santé par les usagers ne constituait pas un obstacle majeur à leur utilisation et pouvait même contribuer à l’amélioration de leur qualité19. L’OMS, quant à elle, était peu présente à l’avant­scène internationale en cette fin de décennie, l’absence de modèle substituable à celui des soins de santé primaires en constituait une des causes principales.

Les années 90

  • 20 Walt G. et al., « Managing External Resources in the Health Sector: are there Lessons for SWAPs? », (...)
  • 21 World Bank, Better Health for Africa: Experiences and Lessons Learned, World Bank, Washington, 1994

16Le développement des approches sectorielles s’est généralisée dans les pays où l’aide extérieure contribue largement au financement du système de santé. Cette approche est en principe de nature à faciliter la coordination de l’aide, ce qui est devenu un élément déterminant de son efficacité. Cette logique de l’efficacité s’est toutefois heurtée aux contraintes et aux exigences bureaucratiques des différents bailleurs de fonds et également à des enjeux stratégiques qui ont parfois opposés ces derniers. Toutefois, ces approches sectorielles offrent la possibilité d’appuyer une bonne administration générale, mais dépendent d’abord et avant tout de la clairvoyance et des qualités de dirigeants des représentants du gouvernement20. Au-delà des avantages évidents que les approches sectorielles présentent, elles exposent au risque de la création d’une « coalition des bailleurs de fonds » dans laquelle l’un d’entre eux peut jouer un rôle prépondérant du fait des capacités ou d’expertises déterminantes dont il disposerait. Le cas de la Côte d’Ivoire dans le milieu des années 90 illustre cette situation. La santé a fait l’objet d’une approche sectorielle dans laquelle la cohésion des bailleurs de fonds a souvent été difficile à maintenir alors que la réforme du secteur de la santé visait à implanter un « paquet minimum d’activités » tout droit issu des recommandations de la Banque21.

  • 22 Knippenberg R. et al., « Sustainability of Primary Health Care Including Expanded Program of Immuni (...)

17La dévaluation du franc CFA en 1994 a affecté directement plus d’une dizaine de pays africains mais a donné une impulsion aux politiques de médicaments. L’UNICEF, la Commission européenne, la coopération française, entre autres, ont joué à ce moment un rôle important dans le processus d’approvisionnement en médicaments essentiels22. L’OMS aurait pu saisir cette occasion pour dissocier la politique des médicaments essentiels de celles de recouvrement des coûts.

  • 23 Baru R. & Jessani A., op. cit; Michaud, C. & Murray, C.J.L., « External Assistance to the Health Se (...)
  • 24 Abbasi K., op.cit; Lancet Editorial: World Bank’s Cure for Donor Fatigue, 342, 1993, pp. 63-64; Wal (...)
  • 25 Gélinas J.B., op. cit.

18C’est durant cette période que la Banque mondiale est devenue le premier bailleur de fonds public dans le domaine de la santé et qu’en 1993, elle a publié son rapport annuel sur le thème de la santé : Investir dans la santé 23. Ce rapport traduit l’augmentation considérable de son rôle dans le financement, la coordination et la recherche dans les secteurs de la santé et des réformes en santé. Il constitue, selon certains24, le point culminant du transfert de compétences et de responsabilités de l’OMS à la Banque mondiale pour les questions relatives à la santé. « La Banque s’affirme leader en matière de politique sanitaire et s’arroge implicitement le titre de Surgeon General du tiers-monde. » 25

  • 26 Wolfensohn J.D., Proposition concernant un cadre de développement intégré, (Avant-projet), destiné (...)
  • 27 Adedeji A., « Les Politiques d’ajustement structurel en Afrique », RISS 162, décembre 1999.

19En 1999, James Wolfensohn26, président de la Banque mondiale, faisait valoir que son institution devait adopter une stratégie de développement global prenant en compte non seulement les questions macro-économiques et financières, mais aussi, et avec autant de sérieux, les aspects structurels, sociaux et humains du développement. La réduction de la pauvreté est devenue un thème majeur et toutes les politiques sectorielles doivent converger vers cet objectif. En effet, « la Banque mondiale a fini par reconnaître, comme les autres organismes […] que pour mettre en route un processus durable de développement, il faut s’efforcer d’atteindre simultanément différents objectifs étroitement imbriqués »27.

  • 28 Bossuyt J., et al., Évolution de la politique de la CE en matière de développement. Une analyse ind (...)
  • 29 Bossuyt J., et al., op. cit.

20Bien que son aire géographique d’intervention soit plus limitée, la Commission européenne est également devenue, dans le courant des années 90, un important bailleur de fonds dans le domaine de la santé. Cependant son influence en tant qu’acteur mondial paraît être en deçà de son potentiel28. Elle a favorisé le mouvement vers des approches globales et sectorielles mais elle ne s’est caractérisée par aucune perspective spécifique. Au nombre des causes profondes qui empêchent actuellement la Commission européenne d’être un acteur de poids, on trouve le fait qu’elle a des rôles changeants (autrefois « moteur » de l’intégration européenne et devenue depuis un « gestionnaire » de fonds considérables), la fragmentation et le cloisonnement croissants du cadre politique et institutionnel, sa faiblesse dans l’établissement de priorités avec des politiques guidées surtout par les « instruments » au lieu de l’être par des objectifs clairement définis, la croissance exponentielle du calendrier politique, le décalage entre les responsabilités et les ressources de gestion, une culture de « décaissement » dotée de multiples niveaux de contrôle centralisés et les pressions contradictoires des États membres et du Parlement Européen29.

  • 30 Mouradian A.M., op. cit.

21Dans le renouvellement de ses engagements avec les pays ACP, « l’Union européenne se rallie aux dogmes de la mondialisation : pas de salut pour les pays africains sans adaptation à la libre concurrence, aux lois du marché et à l’intégration dans l’économie internationale. […] Les Quinze ne formulent donc pas de solution de rechange à la mondialisation : ils proposent des adaptations censées en rectifier les effets pervers et réconcilier les exigences du marché avec les valeurs humaines. L’Union européenne ne prétend pas rivaliser avec les institutions de Bretton Woods, mais briser leur monopole, tout en renforçant sa collaboration, notamment avec la Banque mondiale. Depuis 1996, les deux institutions tiennent des réunions régulières au plus haut niveau, échangent des experts et mènent des initiatives communes dans certains pays africains »30.

  • 31 OMS, Rapport sur la santé dans le monde, OMS, Genève, 2000.
  • 32 Navarro V., « Assessment of the World Health Report ª, Lancet, 356, 2000, pp. 1598-601.

22L’OMS manifeste quant à elle son intention de renforcer ses compétences et son influence dans des domaines « non médicaux » tels que l’économie et la finance. En janvier 2000, cela se traduit par le lancement de la commission sur la macroéconomie et la santé. Dans le rapport 2000 sur la santé dans le monde, l’OMS, se livre à un vaste exercice de comparaison de la performance des systèmes de santé31. Les résultats de cet exercice ont causé de vives surprises et des réactions non moins vives dans les milieux professionnels et scientifiques d’analyse des systèmes de santé. Les objectifs de cet exercice de même que la validité des méthodes utilisées ont été contestés32. Ce retour de l’OMS semble s’inspirer largement de visions et d’approches promues par la Banque mondiale. On peut donc se demander s’il est réellement porteur de diversité.

En guise de conclusion

23Les pays en développement ont fait évoluer leurs politiques de santé dans des contextes parfois difficiles et généralement sous la pression d’acteurs extérieurs, le plus souvent des partenaires techniques ou financiers incontournables. Dans les pays industrialisés, les systèmes sociaux, dont la santé fait partie, évoluent et se transforment progressivement. Ceci a pour effet d’atténuer les effets des cycles économiques : en période de récession, on continue à bénéficier des acquis des périodes de prospérité. Ce phénomène n’est pas observé dans les pays en développement qui, sous l’effet de contraintes externes, doivent s’ajuster rapidement aux analyses de l’environnement macroéconomique faites par des acteurs internationaux. On peut se demander, d’une part, quelle est la légitimité d’imposer aux autres des remèdes auxquels on ne se soumet généralement pas et, d’autre part, quels sont les effets à long terme de variations cycliques de politiques qui devraient plutôt se construire progressivement à partir de l’expérience propre de chacun des pays.

24On peut clairement identifier les valeurs ou les logiques qui ont sous tendu l’évolution des ces politiques. De l’accession à l’indépendance des colonies jusqu’aux années 70, ce sont des idéaux humanistes qui ont guidé le développement de ces politiques. Ensuite est venu le temps de la rationalisation et du rationnement. Les années 80 a vu une perte d’influence de l’OMS, laissant le chemin grand ouvert aux sirènes néolibérales qui ont conduit à l’application de recettes univoques, aux conséquences fâcheuses sur les secteurs sociaux, et entraînant souvent un accroissement de la pauvreté. Cette dernière devenant criante, c’est à partir du thème de la lutte contre la pauvreté qu’à l’aube du IIIe millénaire on observe une nouvelle inflexion dans les stratégies des organisations internationales et, en premier lieu, dans celles de la Banque mondiale.

25Quelques exemples illustrent ce propos : le 11 juillet 2000, le Congrès américain adoptait une résolution (PL 106-429) enjoignant les institutions de développement et en particulier les institutions de Bretton Woods de ne plus requérir des pays pauvres qu’ils imposent une forme quelconque de tarification des services de santé et d’éducation et qu’elles « mettent fin ainsi à leur principale politique contre les pauvres ». Les systèmes de recouvrement des coûts (le plus souvent directs et inéquitables) ont constitué un passage incontournable des politiques de santé, ils sont en voie d’être bannis car on reconnaît maintenant qu’ils contribuent à la pauvreté. Le paradoxe tient au fait que les promoteurs de ces deux points de vue sont les mêmes ! Les conditions par lesquelles l’industrie pharmaceutique veut assurer la poursuite de son essor consistent à limiter l’émergence de la concurrence dans les pays en développement en adoptant des politiques de concurrence internationale qui sont à l’opposé du protectionnisme à l’abri duquel elles ont évolué.

26Le monolithisme idéologique qui règne désormais au sein des organisations internationales qui influencent les politiques de santé est dangereux. La mondialisation est devenue le thème dominant dans les sphères internationales et on ne peut que regretter qu’il n’y ait pas de héraut qui attire l’attention sur ses effets sur les politiques et les services de santé dans les pays en développement. C’est seulement dans le mouvement des organisations non gouvernementales (ONG) que l’on observe un discours en opposition à celui des organisations internationales. Le poids croissant que les ONG s’efforcent d’avoir au sein de ces organisations pourrait par contre, à long terme, modifier leurs approches univoques. Celles-ci sont cependant encore conçues dans le cadre d’un vacuum politique qui permet que soient décidées de façon unilatérale l’ensemble des stratégies de coopération internationale qui déterminent fortement l’évolution des politiques et des systèmes de santé des pays en développement. Cette hégémonie tactique, technique et décisionnelle doit être combattue et les forces de l’arène sanitaire internationale enfin rééquilibrées.

Notes

1 WHO, Basic Documents, WHO, Genève, 1994.

2 Goodlee F., « WHO in crisis », BMJ, 1994a, pp. 309, 1424-28; Goodlee, F. « WHO in Retreat: is it loosing its Influence? », BMJ 309, 1994b , p. 1491-1495; Lee, K., & al. « Who Should De Doing what in International Health: a Confusion of Mandates in the United Nations? », BMJ 312, p. 302-307, 1996; Peabody, J.W., « An Organisational Analysis of the World Health Organisation: Narrowing the Gap between Promise and Performance », Social Science and Medicine 40(6), 1998, p. 731-742.

3 Koivusalo M. & Ollila E., Making a Healthy World. Agencies, Actors & Policies in International Health, Stakes, Helsinki and Zed Books Ltd, Londres et New-York, 1997; Buse, K. « Spotlight on International Agencies: the World Bank », Health Policy and Planning 9, 1994, p. 95-99.

4 Abbasi K., « The World Bank and World Health: Changing Sides », BMJ, 1999, pp. 318, 865-869; Baru, R. et Jessani, A., « The Role of the World Bank in International Health: Renewed Commitment and Partnership », Social Science and Medicine 50, 2000, p. 183-184; Pavignani, E. « Can the World Bank be an Effective Leader in International Health? », Social Science and Medicine 50, 2000, p. 181-182.

5 Koivusalo M. & Ollila E., op. cit. ; Lafond, A. « UNICEF », Health Policy and Planning 9, 1994, p. 343-346 ; Lee, K., et al. op. cit.

6 Mouradian A.-M., « L’Union européenne divisée sur ses rapports avec le Sud. Menaces sur la convention de Lomé », Le Monde diplomatique, juin 1998.

7 WHO, Alma Ata, Primary Health Care, WHO, Genève, 1978.

8 Sen K. et Koivusalo M., « Health Care Reforms and Developing Countries – A Critical Overview », International Journal of Health Planning and Management, 13, 1998, pp. 199-215; Walsh, J.A. et Warren, K.S., « Selective Primary Health Care. An Interim Strategy for Disease Control in Developing Countries », New England Journal of Medicine 30, 1979, p. 967-974.

9 Goodlee F., op. cit., 1994b; Koivusalo, M. et Ollila, E. op. cit; Walt, G. « The International Arena: Who is Driving Policy? », Health Policy: an introduction to process and power, Witwatersrand University Press, Johannesburg, 1994, pp. 122-152.

10 Banque mondiale, Santé, Politique sectorielle, Banque mondiale, Washington DC, 1980.

11 Gélinas J.B., La Réforme de toutes les réformes. L’ajustement structurel et la réforme des soins de santé dans le Tiers-monde. Communication à la IIe Conférence canadienne de santé internationale, Ottawa, 12-15 novembre 1995.

12 Jarrett S. et Ofusu-Amaah S., « Strengthening Health Services of MCH in Africa: the first five years of the Bamako Initiative », Health Policy and Planning, 7, 1992, pp. 164-76; McPake, B., Hanson, K. et Mills, A., « Community Financing of Health Care in Africa: An Evaluation of the Bamako Initiative », Social Science and Medicine 11, 1993, p. 1383-1395.

13 Goodlee F., op. cit., 1994b.

14 World Bank, Financing Health Services in Developing Countries: An agenda for reform, Banque mondiale, Washington DC, 1987.

15 Dumoulin J. & Kaddar M., « Le Paiement des soins par les usagers dans les pays d’Afrique subsaharienne : rationalité économique et autres questions subséquentes », Sciences sociales et santé, 11(2), 1993, pp. 81-119.

16 Koivusalo M. et Ollila E., op. cit.

17 Lafond A., op. cit.

18 Unger J.P. et Killingsworth J.R., « Selective Primary Health Care: a Critical Review of Methods and Results » dans Koivusalo M. & Ollila E., Making a Healthy World. Agencies, Actors & Policies in International Health, Stakes, Helsinki and Zed Books Ltd, Londres et New York, 1997.

19 De Ferranti D., Stratégies pour le financement des services de santé dans les pays en développement, Rapport trimestriel statistiques sanitaires mondiales, 37, 1984, pp. 438-450 ; De Ferranti, D., « Paying for Health Services in Developing Countries : a call to realism », World Health Forum, 6, 1986, p. 99-105.

20 Walt G. et al., « Managing External Resources in the Health Sector: are there Lessons for SWAPs? », Health Policy and Planning, 14(3), 1999, pp. 273-284.

21 World Bank, Better Health for Africa: Experiences and Lessons Learned, World Bank, Washington, 1994.

22 Knippenberg R. et al., « Sustainability of Primary Health Care Including Expanded Program of Immunizations in Bamako Initiative Programs in West Africa: an Assessment of 5 Years’Field Experience in Benin and Guinea », International Journal of Health Planning and Management, 12(suppl.1), 1997, pp. S9-S28.

23 Baru R. & Jessani A., op. cit; Michaud, C. & Murray, C.J.L., « External Assistance to the Health Sector in Developing Countries: a Detailed Analysis », 1972-90, Bulletin of the World Health Organization 72 (4), 1994, pp. 639-651; Koivusalo, M. et Ollila, E., op. cit.

24 Abbasi K., op.cit; Lancet Editorial: World Bank’s Cure for Donor Fatigue, 342, 1993, pp. 63-64; Walt, G. (1994), op. cit.

25 Gélinas J.B., op. cit.

26 Wolfensohn J.D., Proposition concernant un cadre de développement intégré, (Avant-projet), destiné au conseil, à la direction et aux services du Groupe de la Banque mondiale, 1999.

27 Adedeji A., « Les Politiques d’ajustement structurel en Afrique », RISS 162, décembre 1999.

28 Bossuyt J., et al., Évolution de la politique de la CE en matière de développement. Une analyse indépendante du processus de réforme de l’aide extérieure de la Commission européenne, Document de réflexion ECDPM 16, Maastricht, ECDPM, 2000.

29 Bossuyt J., et al., op. cit.

30 Mouradian A.M., op. cit.

31 OMS, Rapport sur la santé dans le monde, OMS, Genève, 2000.

32 Navarro V., « Assessment of the World Health Report ª, Lancet, 356, 2000, pp. 1598-601.

Auteurs

Médecin spécialiste de médecine tropicale et de santé publique. Professeur de santé publique et Directeur du Département de médecine sociale et préventive, Université de Montréal, Canada. Plusieurs missions long terme en Afrique. Travail au niveau d’un district et auprès d’une banque de développement. Nombreuses missions pour différentes agences de développement. Travaux et publications sur « l’analyse des politiques, l’évaluation des interventions et les ressources humaines ».

Professeur agrégé au département d’administration de la santé de l’Université de Montréal, chercheur au Groupe interdisciplinaire en santé de l’Université de Montréal et au Centre hospitalier universitaire de Montréal. Travaux, recherches et publications sur l’évaluation des politiques de santé, les déterminants de l’utilisation des services de santé et l’évaluation et la mesure de la qualité des soins.

Assistante de recherche au département de médecine sociale et préventive de l’Université de Montréal. Travaux sur la prévention et la promotion auprès de populations marginalisées, les inégalités de genre, le partage des risques financiers, le rôle des agences internationales dans la structuration des systèmes de santé.

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