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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Utopies en lambeaux

L’Initiative de Bamako : quels bénéfices pour les populations africaines ?

Jean-Pierre Foirry

Texte intégral

1L’exigence de soins de santé de qualité pour tous est fondamentale pour les personnes soucieuses d’éthique et de fraternité. Cependant, la santé a un coût et il n’est pas possible d’éluder les problèmes d’efficacité et de maîtrise des dépenses, particulièrement dans les pays en développement dont les ressources sont les plus faibles. Ainsi, les systèmes de santé des pays pauvres sont-ils écartelés entre trois objectifs difficiles à atteindre à un coût acceptable : universalité dans l’accès aux soins, efficacité dans la fourniture de soins et équité dans le financement. L’Initiative de Bamako a été lancée en 1987 pour faire évoluer les systèmes de santé des pays en développement vers des modes nouveaux d’application du triptyque universalité/efficacité/équité. Après plus de dix années de mise en œuvre, il est temps de faire le bilan de cette initiative. Cet article se propose de rappeler le contexte et les principes de l’Initiative de Bamako, d’analyser ses principaux résultats et de présenter les perspectives d’évolution du financement de la santé pour la prochaine décennie.

Cadre historique et principes de l’initiative de Bamako

2Dans la plupart des pays, le système de santé est financé historiquement par des ressources fiscales : au début des années 80, de nombreux auteurs constatent la baisse dramatique de ces ressources et/ou la montée des « défaillances » dans la mobilisation et l’affectation des ressources publiques 53 et plus généralement dans la gouvernance publique. En effet, de nombreux pays en développement connaissent une crise économique durable à partir de la fin des années 70 sous la conjonction de facteurs extérieurs (baisse des prix des produits primaires, poids de la dette) et de facteurs internes. La crise économique entraîne une baisse des recettes publiques et une croissance des déficits publics et extérieurs. Les politiques générales de stabilisation et d’ajustement structurel, mises en place sous l’égide du FMI et de la Banque mondiale, aggravent la situation des secteurs publics de santé car elles sont synonymes de déréglementation (impliquant de fortes hausses des produits importés) et de baisse dramatique des dépenses publiques.

  • 1 Selon une éthique utilitariste dominante, une société juste est une société qui vise le plus grand (...)
  • 2 L’économie publique traditionnelle préconise des interventions publiques en cas de défaillances du (...)

3Dans le contexte idéologique de l’époque (libéralisme et utilitarisme1), l’accent est mis sur les défaillances publiques2. Les auteurs libéraux insistent alors sur le fait que, dans une situation de forte demande et de ressources rares, la gratuité est synonyme de rationnement, de monopoles et d’injustice, le rationnement n’étant pas forcément favorable aux pauvres (souvent les plus malades). La raréfaction des ressources disponibles pour la santé rend plus criante l’inefficacité globale de systèmes de santé dont l’essentiel des ressources en matière de santé sont orientées en faveur des hôpitaux, des zones urbaines et d’interventions peu efficaces par rapport aux coûts. Dès lors, la combinaison d’inefficacité, d’inéquité et d’explosion des coûts conduit les systèmes de santé à une impasse d’autant plus évidente que, dans les années 80, on observe un ralentissement de l’aide extérieure. Dans la situation de pénurie d’équipements et de baisse dramatique des salaires réels du personnel, des formes de tarification nominale (notamment dans les hôpitaux) et de tarification officieuse et incontrôlée instituées par les agents de santé, rendent de fait les services de santé payants pour la population. Les pays ressentent le besoin de trouver de nouveaux financements et de modifier leurs interventions dans le secteur de la santé en :

  • garantissant un financement minimal du fonctionnement de structures publiques urbaines dont la médiocrité apparaît d’autant plus évidente que de nombreux services de santé privés à but non lucratif (missions religieuses, ONG) réalisent de bonnes performances en instaurant des formes de paiement des soins de santé tout en assurant des soins de qualité et en préservant l’accessibilité aux pauvres ;

  • augmentant les dépenses d’investissement pour donner des soins de santé primaires en milieu rural. Un consensus entre responsables nationaux et bailleurs se fait alors sur la supériorité d’une approche fondée sur le centre de santé en milieu rural. Or, même si les bailleurs de fonds financent les investissements et les équipements en milieu rural, le problème du financement de leur fonctionnement demeure, en l’absence de ressources fiscales suffisantes.

4Or, si le financement des dépenses de fonctionnement du secteur de la santé n’est pas assuré par des contributions fiscales, il peut l’être de trois autres façons :

  • par des contributions obligatoires en matière de cotisations sociales (généralement grâce à des systèmes nationaux de sécurité sociale) ;

  • par des contributions facultatives à des systèmes d’assurances et/ou de mutuelles privées (à but lucratif ou non lucratif) qui jouent le rôle d’intermédiaires en matière de financement entre le ménage et l’offreur de services ou qui détiennent elles-mêmes des services de santé ;

  • par le financement direct des services par le biais de paiements directs (sous des formes elles-mêmes variables pouvant aller du paiement individualisé de chaque service à un paiement forfaitaire global) ou des prépaiements (de type « droit d’entrée », ne s’apparentant pas à un système de partage du risque comme dans les financements publics ou mutualistes).

5La documentation offre un éventail assez complet de critères qui ont une importance certaine lors du choix d’un mode de financement et que les décideurs et les bailleurs ne prennent pas toujours en compte sur le terrain :

  • la capacité à générer durablement des revenus nets : niveau du financement, stabilité du financement, faisabilité administrative ;

  • la capacité à influencer l’offre et la demande : incitations en faveur de l’utilisation de services essentiels, effet sur la qualité des services, capacité à promouvoir la diversification de l’offre ;

  • la capacité à prendre en compte les problèmes d’équité : équité verticale (contribution équitable au financement), équité horizontale (accès égal aux services) ;

  • la capacité à rencontrer l’adhésion sociale et communautaire : acceptabilité politique et sociale, effet sur la participation des populations aux décisions.

6Au début des années 80, dans de nombreux pays, la crise des systèmes de santé est assimilée à une crise du financement public. Celui-ci ne paraît pas pouvoir répondre de façon crédible à aucun des quatre critères ci-dessus à brève échéance : les Etats ne paraissent pas avoir la capacité à créer suffisamment de revenus, à influencer favorablement l’offre, à prendre en compte les problèmes d’équité et souvent n’inspirent que méfiance aux populations, car ils sont au mieux peu crédibles, au pis prédateurs. De plus, compte tenu des pénuries de ressources financières publiques, le critère « capacité à créer des revenus » devient déterminant au dépens d’autres objectifs. En ce qui concerne les pays en développement les plus pauvres – essentiellement des pays africains –, un consensus se fait alors jour entre les principales institutions multilatérales (particulièrement la Banque mondiale, l’UNICEF et l’OMS) sur le caractère inéluctable d’une prise en charge au moins partielle des dépenses de santé par les usager par le biais des paiements directs.

  • 3 Un mécanisme régressif favorise la redistribution dans le sens des pauvres vers les riches et aggra (...)
  • 4 Dans l’approche bévéridgienne, les pays assurent à leur population une couverture maladie par le bi (...)
  • 5 Voir par exemple Shaw R. et Griffin C., Financing Health Care in Sub Saharan Africa Through User Fe (...)

7A cette époque, le financement par la sécurité sociale semble prématuré. Soit parce que les institutions existantes connaissent déjà de graves problèmes de gestion et que de tels systèmes seraient de nature très régressive3 ; soit pour des raisons spécifiques aux conditions historiques qui ont permis la réussite – dans les pays industrialisés ou à revenu intermédiaire – des systèmes d’assurances obligatoires (bévéridgiens ou bismarckiens)4et qui ne sont pas alors réunies ; soit enfin parce que les critères théoriques de faisabilité de l’assurance sociale5(proportion élevée d’une population salariée et urbaine, niveau élevé des dépenses de santé par tête, qualité de l’offre sanitaire, capacité de gestion, etc.) n’existent pas.

8Le financement facultatif par prépaiements ou cotisations peut donner lieu à des expériences isolées positives, mais paraît prématuré à grande échelle en termes d’adhésion sociale et communautaire, parce que les populations ne semblent pas prêtes à donner de l’argent lorsqu’elles sont en bonne santé pour être éventuellement soignées plus tard dans des formations dont la qualité et la disponibilité en ressources (médicaments, équipements, accueil, personnel qualifié) sont très problématiques à court et à moyen terme.

9Ainsi les bailleurs multilatéraux en viennent à la conclusion que seul le marché sous toutes ses formes peut alléger les contraintes financières devenues déterminantes.

10En 1987, James Grant, directeur de l’UNICEF, lance un programme de réhabilitation des soins de santé primaires – l’Initiative de Bamako – qui fera couler beaucoup d’encre. Se fondant sur quelques exemples de communautés africaines qui ont réussi à collecter un peu d’argent pour améliorer la qualité de l’offre de soins, il propose de généraliser à l’ensemble de l’Afrique une politique de financement des soins de santé primaires reposant essentiellement sur la paiement des médicaments et des services par les usagers.

  • 6 Le terme de « formation sanitaire » recouvre les différentes structures : centres de santé, hôpitau (...)

11Le principe fondateur de l’Initiative de Bamako est le suivant : la vente directe aux usagers de médicaments génériques acquis à faible prix et revendus avec une marge bénéficiaire doit assurer le réapprovisionnement en médicaments et le financement des dépenses de fonctionnement des centres de santé. Par la suite, la notion de « recouvrement des coûts » (terme utilisé pudiquement et à tort pour désigner le paiement par les usagers) sera étendue à diverses recettes collectées par les formations6sanitaires : consultations, hospitalisation, accouchements, examens de laboratoire, traitements ophtalmologiques, soins dentaires, etc. Dans leur formulation initiale, les objectifs de l’Initiative de Bamako sont au nombre de cinq :

  • financement de paquets minimum d’activités (PMA) comprenant le programme élargi de vaccination (PEV), la prise en charge des pathologies les plus courantes et enfin les consultations pré- et postnatales et le suivi correct des accouchements ;

  • décentralisation maximale de la responsabilisation pour la mise en œuvre de ce PMA dans la hiérarchie des structures sanitaires jusqu’au niveau où l’on peut atteindre au mieux les cibles de ces interventions ;

  • minimisation des coûts par le biais de politiques de médicaments essentiels génériques (MEG) ;

  • cogestion communautaire par la promotion de systèmes décentralisés de suivi (appelé monitoring) et de surveillance épidémiologique, ainsi que d’un contrôle communautaire de la gestion des médicaments et des recettes ;

  • cofinancement communautaire pour mobiliser une partie des ressources nécessaires à la pérennisation du système.

12Les économistes libéraux (néoclassiques), préoccupés d’efficacité pure et adeptes de l’Initiative de Bamako, sont satisfaits parce qu’ils sont persuadés que le rationnement par le marché est supérieur à toute autre forme de rationnement et parce qu’ils espèrent que la réduction des coûts (utilisation de médicaments génériques, proximité des formations) et l’augmentation espérée de la qualité des services peuvent compenser aux yeux des populations l’effet négatif de la tarification officielle.

13Les socio-économistes, plus soucieux de justice sociale, considèrent que le financement du fonctionnement des formations par le paiement des médicaments est des plus injuste puisqu’il revient à inverser le principe de la solidarité et de la mutualisation des risques (les plus malades – souvent les plus pauvres – subventionnent les moins malades) et se demandent comment le droit à un minimum de bonne santé et de bien-être, reconnu à tout être humain par la Déclaration universelle des droits de l’homme, pourra être satisfait dans de telles conditions.

  • 7 Programme élargi de vaccination/soins de santé primaires/médicaments essentiels.

14A partir de 1988, l’Initiative de Bamako est mise en œuvre à grande échelle, dans deux pays : la Guinée et le Bénin qui, avec le soutien de l’UNICEF, réorganisent leur système de santé périphérique sur la base des recommandations de l’Initiative de Bamako. Les financements disponibles pour le programme élargi de vaccination (PEV) sont alors utilisés pour revitaliser les centres de santé publics pour améliorer de façon durable la couverture vaccinale et le paquet minimum d’activités. Progressivement, l’ensemble des programmes verticaux est intégré dans un programme plus large (PEV/SSP/ME7). De nombreux pays et bailleurs bilatéraux résistent au changement de paradigme, mais les pays réticents sont soumis à des pressions financières contraignantes et doivent s’y rallier les uns après les autres dans les années 90. Pour les pays de la zone franc, la dévaluation du franc CFA, en 1994, accélère considérablement le processus. La plupart des pays réorientent alors leur politique d’achat vers des médicaments essentiels génériques afin de réduire leurs dépenses en médicaments. Nombre de centres de soins officialisent alors la tarification des médicaments.

15En 1998, dix ans après le lancement de l’Initiative de Bamako, on constate que, sous l’influence des événements et des bailleurs, presque tous les pays africains sont passés peu ou prou du paradigme des soins de santé primaires gratuits pour tous au paradigme des centres de santé payants et cogérés, conduisant ainsi à ce que nous appelons le paradoxe des payeurs pauvres : désormais, dans le monde, plus un pays est pauvre, plus ses habitants (surtout les plus pauvres) sont obligés de payer de leur poche les soins de santé au moment où ils sont malades. Les pays où la population paie de sa poche plus de 50 % des dépenses de santé représentent 47,6 % de l’ensemble des pays pauvres mais seulement 5,4 % des pays riches (cf. tableau 1). Sur l’ensemble des pays du monde où la population paye plus de 50 % des dépenses de santé de sa poche, 62,5 % sont des pays pauvres. A l’inverse, il n’y a que 27 % des pays pauvres contre 70,3 % des pays riches où la population paie moins de 30 % des dépenses de santé de sa poche.

Tableau 1.
Nombre de pays dans chaque classe de revenu et de dépenses

Tableau 1.Nombre de pays dans chaque classe de revenu et de dépenses

Des résultats mitigés

16Plus de dix ans après son lancement, le bilan de l’Initiative de Bamako n’est pas facile à faire pour plusieurs raisons :

  • l’analyse coûts-avantages d’une réforme devrait théoriquement comparer non pas la situation avant et après la réforme, mais avec et sans la réforme : une question à laquelle il sera toujours difficile de répondre est de savoir quelle aurait pu être la situation si tous les financements offerts par les bailleurs à partir de 1987 avaient été utilisés dans le cadre d’une autre politique d’offre et de financement de la santé ;

  • l’Initiative de Bamako comporte plusieurs éléments dont certains constituent un élément indiscutable de progrès (la disponibilité de médicaments essentiels génériques, l’accessibilité physique en milieu rural, etc.) ;

  • l’appréciation de l’Initiative de Bamako n’est pas facile parce que rares ont été les pays qui l’ont immédiatement appliquée et pour lesquels il existe ainsi une période suffisante d’évaluation ;

  • enfin, son évaluation est difficile parce que les applications concrètes sont très variables selon les pays et s’éloignent plus ou moins des recommandations initiales.

Modalités du recouvrement des coûts et de l’affectation des recettes

  • 8 Lorsqu’on parle de centres de santé à but non lucratif, on fait référence aux centres généralisés d (...)

17Très rares sont les pays qui ont appliqué à la lettre les principes de départ de l’Initiative de Bamako : séparer les caisses « médicaments » et « fonctionnement hors médicaments » ; appliquer une faible marge sur les médicaments (achetés à bas prix grâce au choix des médicaments génériques et à la rationalisation des circuits d’importation) ; consacrer les recettes des ventes de médicaments à la reconstitution des stocks de médicaments et n’affecter les bénéfices restant qu’à quelques lignes bien précises du fonctionnement (services préventifs et promotionnels, entretien, outils de gestion, primes de personnel, carburant, réserves pour imprévu). Dans certains pays, la part des médicaments essentiels est restée jusqu’à ces dernières années très minime et le coût d’achat des médicaments est resté élevé, plus dans les pays francophones que dans les pays anglophones, plus dans les centres publics non communautaires que dans les centres privés communautaires8, plus dans les pays qui n’ont pas libéralisé les circuits d’importation que dans les pays où a joué une certaine concurrence.

  • 9 Quelques pays (Madagascar, Niger) pratiquent encore la marge (modérée) sur les médicaments comme un (...)

18Parfois, la marge sur les médicaments est devenue de plus en plus élevée pour financer de dépenses de fonctionnement. Certains pays ou certaines formations ont des marges de l’ordre de 30 %, d’autres de 300 % et de nombreux pays ont étendu le paiement des services à tous les services, y compris les services préventifs (le carnet de vaccination, la pesée des enfants, etc.). Lorsque le paiement a été élargi à tous les services9, cet élargissement a pu donner lieu à toutes les combinaisons possibles selon les centres et selon les pays : paiement éclaté (médicaments plus actes), paiement forfaitaire à l’acte, paiement forfaitaire à l’épisode de maladie, voire plus rarement paiement per capita.

19L’affectation des recettes est aussi très variable d’un pays à l’autre. Dans certains pays, les primes du personnel sont très élevées et peuvent atteindre plus de 20 % des recettes, tout en étant attribuées selon les postes et l’ancienneté plutôt que selon le rendement ou la qualité. Dans les pays qui ont profité du recouvrement des coûts pour ne pas respecter leurs engagements budgétaires, les formations sanitaires ont dû mobiliser de plus en plus de recettes et les affecter à des postes nouveaux (personnel non fonctionnaire, eau, électricité, équipements). Toutefois, dans certains pays, la situation a évolué plutôt favorablement lorsque les bailleurs ont eu suffisamment d’influence pour imposer le respect d’un partage équitable entre l’Etat (salaires, etc.), les usagers (médicaments, etc.) et les partenaires extérieurs (dotations initiales, investissements et amortissements) ou lorsque les pays eux­mêmes sont allés au bout du raisonnement sur la participation communautaire, acceptant, comme au Mali ou au Togo, la transformation des formations publiques en formations privées à but non lucratif. Dans d’autres pays (ainsi le Sénégal), s’est posé et se pose encore le problème de la compatibilité entre l’approche de la décentralisation sanitaire issue de l’Initiative de Bamako et l’approche de la décentralisation administrative.

Organisation des soins et participation communautaire

20Là encore, on peut observer une grande diversité. Dans certains pays très centralisateurs (Côte d’Ivoire, Niger), les centres publics sont restés « purs » et les gouvernements centraux ont « retardé » le plus possible les applications de l’Initiative de Bamako en termes de participation communautaire. Dans d’autres pays (Burkina Faso, Sénégal), le concept de participation communautaire s’est développé au sein des centres publics qui conservent leur statut public avec un personnel en grande partie membre de la fonction publique qui dirige de fait les centres en question. En revanche, dans les pays (à l’image du Mali) qui sont favorables à la responsabilisation des acteurs et ne freinent pas les innovations institutionnelles, on a favorisé ou on a laissé se développer des centres privés communautaires qui ont la personnalité morale, qui fonctionnent comme des associations à but non lucratif et qui signent des conventions de services public, avec l’Etat, la médecine privée formelle et informelle pouvant être plus ou moins associée aux évolutions en cours.

21Selon le type de statut des structures sanitaires, le terme de « communauté », à priori très ambigu voire fantasmagorique, a une signification différente : la « communauté » est simple cliente, partenaire ou propriétaire. En cas de partenariat, on assiste souvent à des luttes d’influence entre les acteurs, l’absence de lutte laissant même souvent présager des ententes peu satisfaisantes sur le partage des bénéfices. En cas de communauté propriétaire, tout dépend de savoir qui « représente » la communauté et quelles sont les règles de fonctionnement, mais généralement les « perdants » sont le personnel de la santé, y compris les médecins, qui devient des salariés de la communauté et doit faire acte de présence et assurer correctement ses services pour des rémunérations parfois insuffisantes.

Relations entre recouvrement des coûts et qualité des services

22La relation entre recouvrement des coûts et qualité est difficilement mesurable et tout dépend de savoir quel critère de qualité (objective et / ou perçue par les usagers) l’analyste considère.

23La seule observation à peu près généralisable est la suivante : l’existence et le maintien d’une qualité acceptable des services de santé sont un préalable à la mise en place de systèmes durables de paiement par les usagers. Ce constat est également vrai pour toute innovation dans le domaine du financement (prépaiement ou mutuelles). Le cas de l’Afrique du Sud est symptomatique : l’introduction du principe de la gratuité des services publics pour les pauvres a conduit à une augmentation de la fréquentation des structures sanitaires qui n’ont alors pas pu faire face à la demande. Parallèlement, la baisse de la qualité des services de santé a entraîné une fuite du personnel qualifié et de la demande solvable vers le secteur privé. La conjonction de ces deux phénomènes a accéléré la baisse de la qualité des services de santé et rendu impossible l’application des réformes de sécurité sociale visant à faire bénéficier les formations sanitaires publiques des ressources des cotisants potentiels.

24Dans la plupart des formations sanitaires, les indicateurs de qualité se sont améliorés, mais restent encore insuffisants : indicateurs d’accueil et de comportement (marque de compassion, temps d’attente, temps de consultation, réception par du personnel qualifié, honnêteté des comportements, affichage et respect des tarifs, etc.) ; les indicateurs de ressources (disponibilité des médicaments, disponibilité des appareils, nombre de personnes soignantes pour traiter les hommes et les femmes, etc.) ; les indicateurs techniques (qualité du diagnostic, qualité des prescriptions, suivi des patients, situation en cas d’urgence, etc.).

25La situation est meilleure lorsque le poids du critère financier n’est pas aussi important que celui de la qualité des services. Si le critère de viabilité financière l’emporte sur les autres critères, la santé devient un bien économique et les formations sanitaires sont en situation de concurrence financière pour tous les services payants : on note alors un premier biais en défaveur des services gratuits (préventifs et informationnels) et un deuxième biais en défaveur d’une organisation efficiente des services de santé (chaque formation cherchant à garder ses clients).

26Il reste que la situation ne peut généralement s’améliorer durablement que si les bailleurs de fonds maintiennent leur appui et sécurisent les systèmes en place tant du point de vue financier que de celui de la confiance des populations. La situation des formations sanitaires revitalisées est en effet partout très fragile et il suffit souvent d’un facteur défavorable pour la dégrader durablement : les négligences d’un gestionnaire, l’incompétence d’un membre du personnel, le comportement douteux d’un membre du comité de gestion, un détournement de fonds, une rupture de stocks, le non-renouvellement d’un projet d’appui, une pénurie d’eau ou d’électricité, un retard dans une allocation budgétaire ou une allocation budgétaire inadéquate. La situation semble globalement meilleure dans les centres associatifs communautaires qui sont mis en place par la société civile et qui sont relativement autonomes par rapport aux circuits financiers de l’Etat. On y constate une augmentation du nombre de consultations, un professionnalisme accru, une meilleure qualité des soins et les prix n’y sont pas plus élevés que dans les formations publiques grâce à des efforts de gestion et en dépit du fait qu’il faut y couvrir la majeure partie des dépenses de fonctionnement. On retrouve ici un précepte économique qui veut que les centres privés à but non lucratif offrent souvent de meilleures perspectives que des centres publics peu soucieux d’efficacité et que les centres privés lucratifs trop soucieux de rentabilité.

27Le principal constat que l’on peut faire au bout de dix ans est le suivant : la priorité donnée par l’Initiative de Bamako à l’amélioration de l’accessibilité physique, de la disponibilité en médicaments et des ressources humaines et financières a rendu plus évident le caractère inachevé de la réforme des soins de santé primaire. Car ce qui compte fondamentalement en matière de santé est que la fréquentation des formations sanitaires augmente et que l’état de santé des populations s’améliore. Dans ces deux domaines, l’Initiative de Bamako a historiquement échoué.

28Les indicateurs de fréquentation des formations sanitaires et d’utilisation des services de santé préventifs et curatifs n’ont pas augmenté comme on l’espérait. Les obstacles économiques et financiers et les dysfonctionnements des formations semblent à ce sujet plus importants que les obstacles socioculturels : le coût des services empêche une partie importante de la population d’avoir accès aux soins ; les services les plus demandés par les populations en dehors des médicaments, à savoir les évacuations et les hospitalisations, sont hors de portée financière de 80 % des populations sauf à s’endetter et / ou à dissiper le capital (et donc l’avenir). La faible fréquentation des services a du reste pour effet de mettre en faillite tout le système : les patients qui restent malades et les formations qui ne recouvrent pas suffisamment de recettes alors que les coûts montent avec l’ajustement structurel.

29Malgré la mobilisation de fonds extérieurs dont ont bénéficié les pays promoteurs, l’Initiative de Bamako n’a pas permis d’améliorer l’état de santé des populations. Les indicateurs d’état de santé de ces pays n’ont pas progressé favorablement. Pour le comprendre, il suffit d’observer les stratégies mises en place dans le monde par les pays pauvres les mieux classés dans ce domaine. A égalité de financement, les pays qui améliorent durablement l’état de santé de leur population appliquent en général quatre règles d’or :

  • favoriser la prévoyance et la prévention par rapport aux services curatifs ;

  • promouvoir les actions intersectorielles dans les secteurs de l’alimentation et de la nutrition, de l’eau et de l’hygiène, de l’éducation et de l’information ;

  • mettre l’accent sur la fréquentation plus que sur l’accessibilité géographique, ce qui implique d’aller vers les populations (notamment pauvres) qui ne fréquentent pas les structures sanitaires plutôt que d’attendre passivement leur venue ;

  • appliquer une approche systémique qui favorise la complémentarité entres structures de niveaux différents (centres de santé, hôpitaux) et réduit les coûts du système.

30Dans de nombreux pays, le poids exorbitant donné au critère du paiement des usagers et au recouvrement des coûts a orienté les actions concrètes à mille lieues de ces règles d’or en dépit des orientations officielles préconisées par les documents de politique nationale de santé : seuls les services curatifs offrent de bonnes perspectives de gains financiers ; la concurrence financière entre toutes les structures a conduit à une baisse des situations de référence ou contre-référence (envoi de malades d’un centre à un hôpital et réciproquement) ; par manque de moyens financiers, les populations pauvres (souvent les plus malades) sont exclues de fait du système.

Les objectifs initiaux ont-ils été atteints ?

31Aujourd’hui, plus personne ne revendique vraiment l’Initiative de Bamako tout au moins dans sa composante de paiement par les usagers. L’UNICEF a même dissout l’unité opérationnelle qui en avait la charge. Les objectifs étaient, il est vrai, difficiles à atteindre en si peu de temps. A bien des égards, tant du point de vue de l’accès aux soins, de leur qualité que de l’équilibre financier des systèmes de santé ou de l’équité sociale, les ambitions des promoteurs de l’Initiative de Bamako ont été rarement atteintes, du moins simultanément.

32La réponse serait assurément négative s’il fallait répondre globalement aux questions suivantes : davantage de personnes ont-elles accès au système et sont-elles mieux soignées ? La productivité du personnel dans les centres publics a-t-elle augmenté ? Les pauvres et les indigents sont-ils pris en charge ? Sans les interventions des bailleurs, le système pourrait-il perdurer ?

33Faut-il alors considérer que les dix ou douze années passées ont été perdues parce que les responsables nationaux et les bailleurs n’ont pas profité de la mobilisation financière pour susciter la mise sur pied d’une politique de financement plus équitable et pour développer des systèmes de prévoyance et de protection sociale, primordiaux lorsqu’il s’agit de populations aux revenus à la fois faibles, instables et incertains.

34Sans doute peut-on penser que des appuis plus significatifs à des expérimentations reproductibles de prépaiement, de mutualisation et de solidarités locales auraient pu être mobilisés partout où des formations sanitaires devenaient ou redevenaient crédibles. Le mouvement visible depuis quelques années concernant le développement des mutuelles montre que cela n’était pas forcément une utopie. De même peut-on croire que dans les pays où les gouvernements et les institutions publiques étaient tant soit peu crédibles, il était possible de mobiliser les fonds extérieurs dans des budgets nationaux en laissant le pouvoir de décision aux responsables nationaux.

35Il reste que le bilan de plus de dix années de mise en œuvre de l’Initiative de Bamako va de pair avec le bilan de vingt années d’ajustement structurel.

36L’ajustement structurel est resté marqué très longtemps par une idéologie économique libérale assez simpliste qui consistait à croire et faire croire que la suppression des secteurs publics et la libéralisation des marchés allaient permettre une croissance économique, source éventuelle de redistribution et de bénéfices pour tous. Il est étonnant que des agences des Nations unies (UNICEF, OMS) aient adopté les choix éthiques et théoriques de la Banque mondiale à un moment ou le PNUD lui-même commençait à rendre populaire une approche éthique et théorique (celle du développement humain durable) qui va à l’encontre des orientations libérales. Il est curieux de constater que l’Initiative de Bamako est le fruit d’une réflexion libérale qui alimente les premiers programmes d’ajustement structurel, mais que les mesures financières ou économiques d’ajustement ont pour effet d’en fragiliser les résultats financiers : augmentation des coûts des produits importés, difficultés à augmenter les tarifs compte tenu de la baisse des revenus des ménages, recours des ménages à d’autres stratégies (automédication, vendeurs ambulants).

37La plupart des pays d’Afrique subsaharienne sont sous ajustement structurel depuis la fin des années 70. Pour quels résultats ? Depuis cette date, justement, le PNB par tête a décru en moyenne de 1,2 % par an et la population au-dessous du seuil de pauvreté monétaire (1 dollar par jour) dépasse 50 % de la population dans beaucoup de ces pays, les autres indicateurs de pauvreté humaine n’étant pas plus favorables. Naturellement, la situation de l’Afrique n’est pas unique : certains pays d’Asie du Sud ont un PNB par habitant inférieur à celui de nombreux pays d’Afrique et la part des populations pauvres est aussi importante dans plusieurs pays d’Amérique latine et d’Asie. Par ailleurs, la situation de l’Afrique est moins mauvaise qu’il n’y paraît en raison de l’ampleur de l’économie informelle et des mécanismes de redistribution. Il n’en est pas moins évident que l’Initiative de Bamako et l’ajustement structurel partagent plusieurs points communs qui empêchent une véritable amélioration de l’état de santé des populations : ils ne sont pas focalisés sur les conditions de vie des ménages (notamment pauvres) ; ils comptent sur le marché et ils ne prennent pas en considération les multiples dimensions du bien-être (le développement humain durable).

38Désormais nous sommes passés, paraît-il, en post-ajustement : la lutte contre la pauvreté devient la priorité des politiques de développement ; des fonds sont disponibles pour la santé grâce aux réductions de la dette ; la santé est de plus en plus considérée comme un bien public « global » nécessitant des interventions et des solidarités mondiales. Acceptons l’augure de ces temps nouveaux et profitons-en pour peser sur les orientations stratégiques des bailleurs, pour faire passer concrètement les intentions dans les faits et pour accélérer le passage au « post-Bamako ». Il n’est plus temps d’hésiter : il faut s’appuyer sur les acquis de l’Initiative de Bamako et entrer dans des programmes stratégiques de réduction de la pauvreté donnant toute leur place et leur dimension aux volets de santé et de protection sociale.

Vers des assurances sociales de proximité dans les pays pauvres ?

39Quels pourraient être les critères d’une « bonne » politique de financement de la santé dans un pays pauvre qui ne peut consacrer à sa santé que 20 dollars par habitant et par an contre 200 dollars dans un pays intermédiaire et 2000 dollars dans un pays riche ?

40D’abord, l’équité ne va pas sans un minimum d’efficacité. Soyons clair : le souci d’efficacité ne signifie pas obligatoirement que l’on utilise les méthodes d’analyse coût­avantage qui impliquent que l’on soigne en priorité les personnes potentiellement les plus productives dans le pays ou coût-utilité qui comparent les interventions en termes d’années de vie (corrigées du facteur invalidité) sauvées. Il est facile de comprendre que dans les deux cas, on y perd une part de son âme : ainsi, cela reviendrait à rejeter les programmes jugés peu rentables à destination des personnes âgées, des adultes inactifs et pauvres.

41Ensuite, les nouvelles politiques de financement de la santé doivent s’inscrire dans le cadre des nouvelles politiques de développement. Dans l’esprit du post-ajustement, le développement n’est pas seulement une possibilité, il est aussi un droit et implique une éthique de co-responsabilité pour orienter les interventions extérieures sur une trajectoire qui se démarque de l’adage trade, not aid et de l’ingérence extrême. L’éthique de la « bonne » coopération n’est rien d’autre qu’une éthique de bonne gouvernance des fonds mobilisés par le biais d’une approche-programme sectorielle où les responsables nationaux gèrent eux-mêmes les fonds nationaux et extérieurs et où les financements extérieurs sont négociés globalement sur la base d’indicateurs de performance dont la réalisation conditionnera la poursuite des financements.

42Enfin, la santé est directement un indicateur de bien-être qui a une valeur intrinsèque et dont un minimum doit être garanti pour tous, y compris les plus pauvres. Que demande un pauvre ? Un peu moins d’insécurité, un peu plus de considération et un peu d’espoir. Ce qui caractérise les classes pauvres majoritaires dans les pays les plus pauvres, c’est l’insécurité : insécurité alimentaire, insécurité des revenus, insécurité sanitaire, sans parler parfois des autres types d’insécurité (politique, administrative, voire physique). L’insécurité sous toutes ses formes est le pire frein au développement : le leitmotiv des responsables doit être de réduire l’insécurité pour tous. Protection sociale et développement vont de pair à moyen terme.

43La couverture universelle, entendue dans le sens des populations touchées, suppose des phénomènes de confiance et de bonne gouvernance, mais n’implique pas de problème de viabilité financière si elle est fondée sur un panier d’interventions couvertes adaptées aux possibilités financières de chaque pays. Si les pays à revenu intermédiaire peuvent dès à présent s’engager dans des programmes ambitieux de sécurité sociale nationale, la question présente pour les pays les plus pauvres est de savoir s’il faut attendre 100 ou 150 ans pour voir avancer les projets de mutualisation et de sécurité sociale comme ce serait le cas si l’on conservait le rythme actuel de développement : notre réponse est non, il est possible d’aller de l’avant avec ce que nous appelons l’assurance sociale de proximité et de généraliser ainsi sous une forme ou une autre l’assurance sociale contre le risque maladie en moins de vingt ans.

44Ces programmes de développement de l’assurance sociale de proximité devraient avoir cinq caractères majeurs :

  • porter sur des espaces de niveau intermédiaire (ni trop grand pour ne pas perdre les solidarités naturelles, ni trop petit pour ne pas gaspiller les économies d’échelle) : par exemple, on peut choisir un district opérationnel de 200000 personnes comportant une équipe planificatrice, dix centres de santé et un hôpital de district ;

    • 10 Nous n’adhérons pas à une opinion assez courante selon laquelle les pauvres sont prêts à payer les (...)

    comprendre un double panier de biens : les biens de premier niveau10(médicaments essentiels) couverts par les mutuelles de base et les biens de deuxième niveau (évacuation, hospitalisation) couverts par un fonds de réassurance de district ;

  • être soutenus par des incitations en faveur d’innovations (mutuelles, caisses d’épargne) facultatives, mais visant à généraliser le processus (donc le rendre obligatoire) dans un horizon de 15 à 20 ans ;

  • être bâtis sur une conception du rationnement des soins qui part du bas (la garantie d’un paquet minimal de services aux plus pauvres) plutôt que du haut (une extension de tous les services des catégories riches aux catégories moyennes) ;

  • et développer des synergies avec des actions génératrices de revenus (microcrédit, etc.).

45Les mouvements en faveur de l’assurance sociale de proximité et de lutte contre la pauvreté doivent se compléter et il y a là une chance à ne pas manquer : les fonds libérés par les réductions de la dette doivent être orientés vers les secteurs sociaux et peuvent donner lieu à l’introduction de lignes budgétaires de protection sociale, que ce soit pour l’assistance sociale des plus pauvres, le fonds de réassurance ou le financement des services de santé publique qui peuvent faire l’objet de conventions et de contrats de services.

46Promouvoir la liberté pour tous – en particulier les plus démunis –, leur donner des droits et des devoirs lutter contre tous les types d’exclusion et de manque de capacités constitue une tâche pour les années à venir qui est largement à notre portée.

Notes

1 Selon une éthique utilitariste dominante, une société juste est une société qui vise le plus grand bonheur du plus grand nombre quels que soient les moyens, politiques et institutions adoptés pour atteindre cet objectif.

2 L’économie publique traditionnelle préconise des interventions publiques en cas de défaillances du marché privé (préceptes qui s’appliquaient particulièrement au secteur de la santé). La nouvelle économie publique considère qu’un marché privé avec défaillances demeure dans la plupart des cas la solution la plus satisfaisante en raison des « défaillances » liées aux interventions publiques.

3 Un mécanisme régressif favorise la redistribution dans le sens des pauvres vers les riches et aggrave donc les inégalités.

4 Dans l’approche bévéridgienne, les pays assurent à leur population une couverture maladie par le biais d’un service national de santé (Royaume-Uni, Suède, Italie), tandis que dans l’approche bismarckienne, les pays promeuvent une assurance sociale obligatoire sur une base professionnelle (Allemagne, France).

5 Voir par exemple Shaw R. et Griffin C., Financing Health Care in Sub Saharan Africa Through User Fees and Insurance, World Bank, 1995.

6 Le terme de « formation sanitaire » recouvre les différentes structures : centres de santé, hôpitaux.

7 Programme élargi de vaccination/soins de santé primaires/médicaments essentiels.

8 Lorsqu’on parle de centres de santé à but non lucratif, on fait référence aux centres généralisés dans tout le Mali (CSCOM) et aux centres mis en place avec l’appui de la coopération française à Abidjan (FSUCOM).

9 Quelques pays (Madagascar, Niger) pratiquent encore la marge (modérée) sur les médicaments comme unique gain financier avec comme risque celui d’une sur prescription ; certains pays (Burkina Faso, Mali) pratiquent des marges modérées plus d’autres modes de paiements par les usagers ; d’autres pays (Côte d’Ivoire, Bénin) pratiquent à la fois des marges et des tarifications élevées.

10 Nous n’adhérons pas à une opinion assez courante selon laquelle les pauvres sont prêts à payer les services de premier niveau et doivent seulement être assurés pour les évacuations et l’hospitalisation : sans parler des effets pervers d’une telle politique, rappelons que nous parlons de personnes qui gagnent moins de 10 francs par jour, à qui on peut tout au plus demander de déposer par semaine 10 francs (combien pour un remboursement de microcrédit, combien pour une épargne ou une cotisation ?)

Table des illustrations

Titre Tableau 1.Nombre de pays dans chaque classe de revenu et de dépenses
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Auteur

Economiste. Maître de conférences et directeur du DESS de développement (Université d’Auvergne, Clermont-Ferrand). Membre du CERDI. Thèse d’Etat en économie internationale (Université de Rennes, France). Enseignant coopérant en Algérie et en Côte d’Ivoire. Auteur de plusieurs ouvrages notamment : « L’économie des Etats-Unis », Ed. Armand Colin, 1991. « Le développement des systèmes de sécurité sociale et de mutualisation dans les pays en développement » (avec C. Prieur), MAE, 2000.

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