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La santé au risque du marché

 | 
Jean-Daniel Rainhorn
, 
Mary-Josée Burnier

Un avenir incertain

Jean-Daniel Rainhorn

Texte intégral

Ecoutant, en effet, les cris d’allégresse qui montaient de la ville, Rieux se souvenait que cette allégresse était toujours menacée. Car il savait ce que cette foule en joie ignorait, et qu’on peut lire dans les livres, que le bacille de la peste ne meurt ni ne disparaît jamais, qu’il peut rester pendant des dizaines d’années endormi dans les meubles et le linge, qu’il attend patiemment dans les chambres, les caves, les malles, les mouchoirs et les paperasses, et que, peut-être, le jour viendrait où, pour le malheur et l’enseignement des hommes, la peste réveillerait ses rats et les enverrait mourir dans une cité heureuse.
Albert Camus

1Quel monde fantastique ! Quelle époque somptueuse ! Pas un mois ne passe sans qu’une découverte médicale ne vienne faire la une de l’actualité. Que l’on regarde la télévision bien calé dans un confortable canapé, que l’on écoute d’une oreille plus ou moins attentive la radio ou que l’on s’installe au café pour lire son journal, ce n’est partout que « miracle de la médecine », « maladie vaincue », « nouvel espoir de guérison » ou « limites de la science encore repoussées ». Nous vivons un moment magique, où chacun peut croire que le jour est proche d’une vie sans grave problème de santé, sans douleur physique insupportable, sans infirmité définitive. Une vie débarrassée du souci de la maladie et dont la fin ne sera déterminée que par l’épuisement d’un corps arrivé au terme de ses capacités de fonctionnement. « Soudain, alors que nous fêtions son cent quatrième anniversaire et qu’il était en parfaite santé, son cœur a cessé de battre. » Qui ne rêve d’une telle mort, une mort en bonne santé, comme la feuille jaunie se détache un jour de l’arbre qui l’a nourrie et, aussi belle morte que vivante, tombe délicatement à terre sur le chemin forestier et enchante nos promenades d’automne ? Comment en effet ne pas s’émerveiller devant la rapidité des progrès médicaux ? Comment ne pas se laisser gagner par la douce euphorie et l’excitation qui semblent accompagner chaque découverte ?

2Jamais, dans l’histoire de l’humanité, on n’a assisté à une telle amélioration de l’état de santé qu’au cours de ces cinquante dernières années. Des maladies qui tuaient des millions de personnes ont aujourd’hui disparu. Les progrès de l’hygiène et la mise sur le marché d’antibiotiques, chaque jour plus puissants, permettent maintenant de maîtriser un grand nombre d’infections graves. Certains cancers ont des taux de guérison que l’on n’osait pas imaginer il y a encore trente ans. La chirurgie nous offre régulièrement de nouvelles preuves de ses capacités d’innovation et c’est bientôt de chez lui que, grâce à la robotisation, le chirurgien pourra procéder aux plus délicates interventions. Demain, grâce à la connaissance du génome, le corps humain ne sera plus qu’une immense machine dont les mécanismes les plus intimes auront été mis au jour et pourront être contrôlés. Ce corps, telle une Rolls-Royce, pourra alors traverser le siècle de vie pour lequel il sera programmé, au prix d’une petite révision régulière au cours de laquelle, grâce à la thérapie génique, les gènes défaillants seront remplacés par des gènes neufs. Une immense révolution. Comment peut-on alors encore s’étonner que des centaines de milliers de femmes japonaises, européennes ou américaines se préparent tranquillement à devenir centenaires ?

La question des inégalités de santé

  • 1 Eurostat/Commission Européenne, Chiffres clés sur la santé 2000, Luxembourg, 2000.
  • 2 Feshbach M. et al., Environmental and Health Atlas of Russia, Moscow, PAIMS publishing house, 1995.
  • 3 Onusida/OMS, AIDS Epidemic Update, décembre 2000, Genève.
  • 4 Brudon P., « Accès aux médicaments et accords TRIPS », Annuaire Suisse-tiers-monde, IUED, Genève, 1 (...)

3Au même moment, ailleurs dans le monde, des centaines de millions de personnes ont une espérance de vie qui ne dépasse pas 50 ans. Cette injustice, elle aussi, est heureusement parfois présente à la une de l’actualité. Car si la médecine fait des progrès remarquables, tout le monde n’en bénéficie pas. D’un côté, dans les pays de l’Union européenne, l’espérance de vie sans incapacité progresse régulièrement d’une année tous les quatre ou cinq ans1. De l’autre, elle a baissé de plus de sept années en Russie entre 1985 et 19932. Un phénomène qui ne s’était jamais produit en temps de paix. Si la poliomyélite est en train de disparaître de la surface de la planète, on sait aussi que la pandémie de VIH/sida a déjà tué plus de vingt millions de personnes en vingt ans et qu’elle en tuera probablement plus de trente millions dans les dix années à venir3. Que dire enfin quand, d’un côté, les personnes infectées par le VIH/sida bénéficient dans les pays riches de traitements modernes qui ont largement fait chuter la mortalité alors que, de l’autre, près de deux milliards de personnes – le tiers de l’humanité – n’ont toujours pas accès aux médicaments les plus indispensables4.

  • 5 Les pays à revenus élevés représentent environ 15 % de la population mondiale. World Bank. Knowledg (...)
  • 6 En 1986, l’OMS a proposé une nouvelle approche de la santé connue sous le nom de « Charte d’Ottawa  (...)

4En regardant ce qui se passe dans le monde, on peut se demander si, en dehors des pays riches5, les progrès scientifiques contribuent véritablement à l’amélioration de la santé, tant les problèmes de santé semblent plus relever de l’environnement socioéconomique et culturel que de la médecine6. Depuis toujours existent de profondes inégalités de santé entre les pays. C’est l’un des domaines essentiels où la communauté internationale tente d’agir. Ces différences sont une réalité largement connue de l’opinion publique et depuis longtemps analysée par ceux qui travaillent dans le développement international. De nombreux ouvrages y ont été consacré et s’il en restait là, ce Cahier ne pourrait que répéter ce que d’autres ont déjà beaucoup mieux dit ailleurs. Ce n’est donc pas cette question – celle des inégalités de santé entre pays – que ce numéro des Cahiers se propose de traiter.

Croissance des inégalités sociales

  • 7 Dorling D., Mitchell R., Shaw M., Oxford S., Smith G.D., « The Ghost of Chrismas Past: Health Effec (...)
  • 8 Shaw M., Dorling D., Gordon D. et Smith G.D., The Widening Gap: Health Inequalities and Policy in B (...)
  • 9 Victoria C.G., Vaugnan J.P., Barros F.C., Silva A.C., Tomasi E., « Explaining Trends in Inequities: (...)

5Son objectif est différent. Il s’agit de soulever une hypothèse qui, si elle se confirmait, pourrait remettre en cause bien des idées reçues et conduire à repenser les approches traditionnelles sur la base desquelles sont formulées et mises en œuvre les politiques de santé. Le raisonnement proposé ici part du constat suivant : les inégalités de santé qui ont toujours existé entre catégories sociales favorisées et défavorisées7– mieux vaut être riche et bien portant que pauvre et malade ! – ont tendance à augmenter depuis une vingtaine d’années. Ce constat est valable aussi bien pour les pays développés, où il est maintenant documenté8, que pour les pays en développement où apparaissent des études qui confirment cette augmentation des écarts9.

  • 10 Dobson R., « Global Health Gap Widens says World Bank », BMJ, 319, 2000, p. 470.
  • 11 Cornia G.A., Inequality and Poverty in the Era of Liberalisation and Globalisation. présenté à la c (...)
  • 12 Leclerc A., Fasin D., Granfjean H., Kaminski M. et Lang T., Les Inégalités sociales de santé, La Dé (...)
  • 13 En 1999, le Vietnam avait un PNB de 360 £ US/hab/an et un index de Gini à 36,1. Le Brésil avait un (...)

6L’hypothèse avancée dans ce Cahier stipule que cette augmentation des inégalités de santé pourrait être la résultante de mécanismes complexes – d’actions multiples sur les déterminants de la santé – dans lesquels la libéralisation de l’économie et l’affaiblissement du rôle de l’Etat en tant que régulateur social joueraient un rôle majeur. En d’autres termes, en contribuant à une augmentation des disparités sociales – ce que les institutions internationales les plus sérieuses reconnaissent10–, la mondialisation favoriserait l’accentuation des inégalités de santé11. De nombreux travaux ont confirmé ces dernières années le rôle des inégalités sociales en tant que déterminant de la santé12. Il est par exemple remarquable de voir que le Vietnam, pays pauvre connaissant une disproportion sociale entre les gens relativement faible, possède des indicateurs de santé comparables à ceux du Brésil, pays dont le revenu par habitant est douze fois plus élevé, mais dans lequel les inégalités sociales sont considérables13.

  • 14 Hsiao W.C., What should Macroeconomists Know about Health Care Policy? A Primer. IMF working paper, (...)
  • 15 Hsiao W.C., « Economic Transition and Health Transformation », Efficient, Equity-oriented Strategie (...)

7Une telle hypothèse vient heurter de plein fouet la théorie avancée par les économistes néolibéraux selon laquelle la liberté nouvelle du commerce international et des investissements serait responsable d’une croissance soutenue de l’économie mondiale, et qu’en améliorant les revenus et les conditions de vie, cette croissance ferait progresser le niveau de santé. Malgré son caractère séduisant rien, jusqu’à ce jour, ne vient confirmer cette théorie. Il existe même de nombreuses preuves que, là où les principes néolibéraux ont été mis en œuvre ces dernières années dans le domaine social, on observe une stagnation, sinon une régression du niveau de santé des catégories sociales défavorisées14. Le recul tragique de l’état de santé dans certains pays en transition en est le meilleur exemple15.

8En revanche, cette théorie s’applique à ceux qui bénéficient le plus directement de la croissance – les déjà nantis – qui voient leur état de santé s’améliorer rapidement. Mais elle ignore ceux – les laissés-pour-compte – qui ne reçoivent que peu ou pas de bénéfices des « bienfaits » de la croissance. Pour ceux-là, selon les cas, la santé ne s’améliore que très lentement quand elle ne régresse pas pour les plus vulnérables d’entre eux. Ce serait donc bien en privilégiant ceux qui sont déjà les plus favorisés – c’est-à-dire en aggravant des disparités préexistantes – que la mondialisation contribuerait à la hausse des inégalités de santé. Un phénomène qui toucherait, à des degrés variables, aussi bien les pays riches que les pauvres et qui obligerait donc à reconsidérer notre vision du monde.

9En effet, quand on regarde les pays sous l’angle de leurs indicateurs de santé par catégories sociales, la vision « pays du Nord/pays du Sud » n’apparaît plus aussi juste que par le passé. Sans ignorer les différences entre pays, le monde tend à ne plus se diviser simplement en Nord et Sud, mais aussi selon un modèle qui met d’un côté les populations favorisées et de l’autre les populations défavorisées. Un tel clivage se trouve dans tous les pays même si les premiers – les nantis – sont en plus grand nombre au Nord et les seconds – les pauvres et les précaires – au Sud. S’il est devenu indispensable de réfléchir à une autre vision, c’est que l’on sait aujourd’hui qu’une petite fille née en 2001 à Kuala Lumpur dans une famille malaisienne urbaine éduquée a une espérance de vie supérieure à celle d’un petit garçon né le même jour dans un ghetto noir du sud des Etats-Unis, pays dont le revenu par habitant est pourtant dix fois plus élevé.

10La santé publique nous impose donc de revoir nos vieux schémas. Car que cache une espérance de vie moyenne à la naissance de 65 ans en Indonésie ou de 69 ans aux Philippines, sinon de considérables inégalités de santé. Des différences d’espérance de vie à la naissance qui, selon les pays, varient de 15 à plus de 30 années entre catégories sociales. Parler de l’Inde, c’est mettre dans la même catégorie des classes aisées dont l’espérance de vie est identique à celle des Européens, et des pauvres dont l’espérance de vie ne dépasse pas 50 ans. Sortir d’une vision par pays, c’est regarder le monde tel qu’il est, avec ses immenses écarts sociaux qui tendent à se creuser quels que soient les pays. Dans un tel contexte, il semble bien qu’au modèle Nord/Sud l’on doive progressivement substituer un modèle nantis/précaires. Un modèle lui aussi mondialisé où le niveau de précarisation dépendra pour une part de la volonté et de la capacité de chaque pays à limiter la croissance des disparités sociales. C’est-à-dire à maintenir un certain niveau de solidarité.

De la solidarité à la charité

  • 16 Smith R., « Vaccines and Medicines for the World’s Poorest », BMJ, 320, 2000, pp. 952-953.
  • 17 Selon la Banque mondiale, en 1999 plus de 20 % de la population mondiale (soit 1,2 milliard de pers (...)

11En soulevant la question d’un autre regard sur les questions de santé dans le monde, ce Cahier propose de réfléchir sur les bouleversements culturels et les changements de valeurs et de comportements que provoque – ou risque de provoquer – la libéralisation de l’économie dans un domaine, la santé, que l’on aurait pu penser à l’abri des sirènes néolibérales. Il met en lumière un processus de dégradation sociale qui, au nom d’une théorie économique qui n’a nulle part fait ses preuves, est en train d’annuler pour une partie de la population mondiale les gains de dizaines d’années d’efforts pour construire une solidarité sociale. Jamais, depuis un siècle, la solidarité n’a autant été remise en cause. Partout un vent nouveau souffle : tout se vend et tout s’achète, y compris l’école, la santé et les retraites. Tant mieux pour ceux qui peuvent se les offrir. Tant pis pour ceux qui ne le peuvent pas. Plutôt que de bénéficier de la solidarité, c’est de la charité – celles des fondations Bill-Gates, Ted-Turner ou Georges-Soros qui sont très actives dans le domaine de la santé – qu’ils dépendront16. Il est encore trop tôt pour évaluer, chiffres en mains, l’ampleur du problème : combien de nouveaux pauvres sont venus depuis vingt ans s’ajouter à ceux qui l’étaient déjà17 ? Surtout, combien de nouveaux « précaires » au Nord comme au Sud qui vivent aujourd’hui avec le risque permanent de tomber dans la pauvreté absolue ? Cinq cent millions, un milliard, plus peut-être ?

12Peu importe les chiffres, car il s’agit à présent de prendre la mesure du problème. Qu’elle ait été brutale comme en Russie ou dans les pays de l’ex-URSS ou plus lente comme dans les pays africains, qu’elle se soit accompagnée d’une croissance économique spectaculaire comme en Chine ou d’une régression économique comme en Europe de l’Est, l’introduction de l’économie de marché dans le secteur social et de la santé a partout été à l’origine d’une aggravation des inégalités de santé. Aucun pays n’y échappe, même les plus riches.

13Les auteurs réunis dans cet ouvrage nous offrent leurs analyses et leur vision des processus en cours. En revenant sur les années d’espoir, ils éclairent le présent et s’interrogent sur l’avenir. Certains élaborent des réflexions teintées d’inquiétude qui ont parfois le caractère de véritables mises en garde. D’autres tentent simplement de comprendre les enjeux. D’autres enfin, malgré quelques incertitudes, y voient des raisons d’espérer. Tous ont conscience du grand bouleversement dont nous sommes à la fois les acteurs et les spectateurs. La science et l’économie sont aujourd’hui en mesure d’offrir à l’ensemble de l’humanité les moyens d’une vie débarrassée de bien des soucis qui, il y a encore peu d’années, étaient autant de handicaps souvent insurmontables. Mais elles peuvent aussi être confisquées au profit d’une minorité et alors aggraver le sort de ceux qui n’auront pas eu la chance ou les moyens d’en bénéficier. Après un siècle marqué – malgré d’immenses séismes – par la progression des droits de l’homme et du progrès social, le balancier semble aujourd’hui se déplacer en sens inverse. La santé publique n’est bien sûr qu’une manière parmi d’autres d’en mesurer les conséquences. Ce qu’elle nous montre pose suffisamment de questions pour que nous n’y restions pas insensibles.

Les utopies en lambeaux

14Ce n’est certainement pas un hasard si les auteurs des articles qui composent le premier chapitre de ce Cahier sont des enfants des sixtees et des seventies. Ils ont grandi dans un environnement de décolonisation, de guerre du Vietnam et de solidarité internationale. Ce qui a probablement influencé leurs choix professionnels. Qu’ils soient aujourd’hui chercheurs, universitaires ou qu’ils appartiennent à une agence de coopération internationale, tous ont passé de nombreuses années dans les pays en développement. Tous, à un moment ou à un autre de leur vie, ont été des acteurs de terrain. Plusieurs ont écrit des ouvrages, tous des dizaines d’articles et de rapports. Il fallait cette longue expérience personnelle pour porter un regard lucide à la fois sur les difficultés rencontrées par les pays du Sud pour établir des systèmes de santé de qualité et sur les efforts – pas toujours désintéressés – des pays du Nord et des agences internationales pour les aider. A lire leurs articles, les auteurs semblent avoir gardé une certaine nostalgie de cette époque révolue. Sans doute parce que personne n’échappe au piège du passé. Mais aussi parce qu’on ne peut oublier que les questions qui agitaient à l’époque la coopération internationale n’avaient pas pour nom « endettement », « mondialisation des marchés » ou « compétitivité », mais plutôt « justice sociale », « échange inégal » ou « dialogue des cultures ». Dans les années qui suivirent l’accession à l’indépendance de nombreux pays, les jeunes Etats du tiers-monde s’étaient engouffrés, souvent avec enthousiasme, dans le développement. Rapidement, leurs leaders les plus clairvoyants avaient compris qu’entre le socialisme à la soviétique et le capitalisme à l’américaine, il existait d’autres voies. Ce fut l’immense espoir créé en 1955 par la Conférence de Bandoung. Le monde était alors divisé en trois. Malgré les difficultés qui déjà s’annonçaient, l’un de ces mondes – le tiers-monde – était porteur de toutes les utopies.

15Dans le domaine de la santé, les solutions semblaient à portée de main. Les recettes qui avaient si bien réussi dans les pays du Nord n’allaient-elles pas forcément connaître les mêmes succès au Sud ? Il suffisait d’une large mobilisation mondiale et les problèmes les plus graves seraient résolus ! Ne venait-on pas en 1979 d’éradiquer la variole, cette terrible maladie responsable de plus de 60 millions de morts en Europe au xviiie siècle ? N’est-ce pas en 1981 que la stratégie mondiale de « la santé pour tous en l’an 2000 » fut adoptée par l’Assemblée mondiale de la santé et approuvée par l’Assemblée générale des Nations unies qui demanda alors à toutes les organisations internationales de collaborer avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour atteindre cet objectif. C’est aussi l’époque où les médicaments essentiels étaient promus dans le monde entier et où l’Assemblée mondiale de la santé adoptait le « Code International de commercialisation des substitut de lait maternel ». Un large consensus existait alors pour que se comble rapidement le fossé entre pays pauvres et pays riches.

16Comment se fait-il alors que, vingt-cinq ans plus tard, les inégalités de santé soient toujours aussi flagrantes et qu’une partie considérable de l’humanité n’ait toujours pas accès aux services sociaux les plus élémentaires, comme l’école ou la santé ? Comment expliquer l’échec de la santé pour tous, que personne ne cherche plus à nier ? Ne suffit-il pas de prévenir les maladies et de soigner ceux qui sont malades ? Qui porte la responsabilité de cet échec ? Les pays du Nord ? Les agences internationales ? Les pays de Sud ? Tous probablement. Cinq auteurs tentent de nous donner quelques clés pour comprendre le chemin qui nous a menés à cet échec. Ce qu’ils décrivent, les questions qu’ils posent, lèvent une partie du voile qui recouvre les relations Nord-Sud et leur caractère inévitablement complexe. Ils jettent une lumière crue sur la montée d’une pensée unique plus préoccupée d’efficacité que de souffrance humaine. Selon eux, le passé récent éclaire d’une bien étrange manière ce que nous promet l’avenir.

Changement d’époque

  • 18 TRIPS : Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights [Accord sur les aspects des droits de (...)

17Car aussi étonnant que cela puisse paraître, le secteur de la santé a parfois ressemblé à un champ de bataille. Les affrontements y sont, bien sûr, restés feutrés mais leur violence trahissait le caractère inconciliable des visions de ceux qui défendaient l’idée d’un monde plus équitable, « la santé pour tous en l’an 2000 », et de ceux pour qui les logiques industrielles devaient avoir la priorité, même au prix du maintien de profondes disparités. Pascale Brudon nous plonge au cœur de ce qui a été un véritable combat mené par l’OMS pour promouvoir le médicament essentiel dans le monde. Si certains pays ont réussi – non sans mal – à améliorer leur situation pharmaceutique, un tiers de l’humanité n’a toujours pas accès aux médicaments les plus essentiels. La situation ne semble pas devoir s’améliorer. Car les accords TRIPS, que l’Organisation mondiale du commerce (OMC) est chargée d’appliquer, risquent d’avoir des conséquences particulièrement désastreuses pour les pays en développement : augmentation du coût des médicaments et dépendance par rapport aux pays producteurs18. Cette saga du médicament essentiel n’est-elle pas une parfaite illustration d’une bataille sans cesse recommencée entre, d’une part, la recherche d’une justice sociale et, d’autre part, celle de profits ?

18Cette bataille pour plus d’équité devrait être soutenue sans états d’âme par les organisations du système des Nations unies dont c’est le mandat. Pourtant, l’expérience nous montre que tout n’est pas si simple et qu’avec les meilleurs intentions du monde on peut aboutir au résultat inverse de celui que l’on recherchait. Lorsque l’UNICEF lança en 1987 l’Initiative de Bamako, bien peu virent immédiatement les dangers d’une telle stratégie. Pourtant en dix ans, de gré ou de force, la majorité des pays africains a dû se soumettre à ce programme de revitalisation des soins de santé primaires fondé sur le paiement des services de santé, avec pour résultat ce que Jean-Pierre Foirry nomme « le paradoxe des payeurs pauvres ». Aujourd’hui dans le monde, « plus un pays est pauvre, plus ses habitants – surtout les plus pauvres – sont obligés de payer de leur poche les soins de santé au moment où ils sont malades ». On ne peut imaginer de situation plus déséquilibrée !

19Bien sûr tout le monde n’était pas d’accord avec l’Initiative de Bamako. Il y avait même à cette époque d’importantes controverses entre les agences de développement. Pourtant, peu à peu s’est imposée une vision libérale de l’organisation des services de santé. Par absence de solution devant la complexité des problèmes, chacun s’est rangé sous le drapeau de la pensée unique. Ce sont les étapes d’une véritable prise de pouvoir de la Banque mondiale sur le secteur de la santé des pays en développement que nous relatent Pierre Fournier, Slim Haddad et Pascale Mantoura. Comment ne pas s’en inquiéter quand on observe que cette prise de pouvoir traduit une forme de démission des agences techniques devant les questions de politique économique et sociale ? Car les auteurs ne cachent pas leur préoccupation : « Le monolithisme idéologique qui règne désormais au sein des organisations internationales qui influencent les politiques de santé est dangereux. » Aujourd’hui, la mondialisation est devenue le thème dominant dans les organisations internationales. Les choix de politique de santé offerts aux pays en développement se sont progressivement réduits et – en dehors de quelques ONG – plus personne ne propose de solutions de rechange.

20En s’interrogeant sur le rôle de la Coopération suisse depuis 40 ans, Jacques Martin pose la question que tout le monde devrait se poser mais que finalement personne ne pose. A quoi tout cela a-t-il servi ? Du fait de son image si particulière et de sa neutralité, le pays d’Henri Dunant était bien placé pour mettre en place une coopération sanitaire exemplaire avec les pays pauvres. Il semble malheureusement que le bilan soit plutôt maigre. N’est-il pas alors temps de changer de paradigme, se demande l’auteur et, plutôt que de continuer à vouloir développer des soins de meilleure qualité censés améliorer la santé, ne vaut-il pas mieux s’attaquer directement aux déterminants de la santé, c’est-à-dire aux causes des maladies et du mal-être ? Mais « un tel changement de paradigme n’est pas une mince affaire car il suppose, comme tout choix de développement durable, une capacité d’utopie ». Face à l’offensive du marché, les utopies aujourd’hui ne sont-elles pas en lambeaux ?

21Des secours aux enfants victimes de la guerre du Biafra au prix Nobel de la paix, que de chemins parcourus par les French doctors ! Car les Robin des Bois des années 70 ont depuis longtemps laissé la place aux gestionnaires des années 2000. Aujourd’hui les ONG qui travaillent dans la santé le font main dans la main avec les bailleurs de fonds internationaux. Cette collaboration a contribué à modifier leur rôle et leurs structures. L’histoire des ONG que nous propose Bernard Hours est comme le miroir de l’histoire du développement quand ce n’est pas de l’histoire tout court. « Les dangers que représentent pour les ONG une cogestion des risques planétaires avec les institutions du pouvoir global sont immenses car elles sont exposées à y perdre une certaine capacité de contre-pouvoir et de moralisation minimale d’un marché de la santé… » Dans un monde où les ONG sont de plus en plus dépendantes des moyens financiers mis à leur disposition par les bailleurs de fonds, ne peut-on craindre qu’elles ne deviennent bientôt le visage humain derrière lequel se cachera le monstre froid de la réorganisation du monde au profit de l’argent ? On peut le redouter, même si certaines d’entre elles tentent encore d’offrir une autre vision du monde !

Les violences du marché

22Pendant longtemps, la santé n’a pas eu de prix. Puis dans les années 70, devant l’envolée des dépenses et la moindre disponibilité des ressources, on a découvert qu’elle avait un coût. L’économie de la santé s’est alors imposée comme une discipline à part entière et, au grand dam des médecins, les économistes ont peu à peu pris le pouvoir dans le secteur de la santé. Plus personne aujourd’hui n’ignore les contraintes que fait peser l’économie sur les systèmes de santé. En dehors de certains milieux médicaux atteints de cécité, chacun est maintenant bien conscient que la rationalisation de l’offre est, avec la prise en compte des besoins et la qualité des soins, le point de départ de tous les raisonnements sur lesquels doivent être formulées et mises en œuvre 21 les politiques de santé. Cependant, derrière ce débat vertueux – comment offrir les soins les meilleurs au plus grand nombre à un prix acceptable pour la société ? – se cache une autre réalité : la logique du marché.

  • 19 Health Maintenance Organisation. Il s’agit de compagnies privées d’assurances qui possèdent leurs p (...)

23Après plus d’un siècle passé à construire des systèmes de protection sociale et de santé – fondés sur la solidarité – qui ont largement contribué à l’amélioration de la santé, on assiste à leur remise en cause. Faire de la santé un marché comme les autres est bien le rêve éveillé de tout économiste libéral. Ce n’est pas une simple vue de l’esprit. Ne voit-on pas déjà depuis quelques années aux Etats-Unis se multiplier les entrées en bourse de HMO19 ? Cela entraîne des perversions dont il n’est pas certain que le malade bénéficie. Car dans un tel contexte, lorsqu’un médecin prescrit un examen ou un traitement, il a en tête non seulement le bénéfice qu’en attend son malade mais également la pression qu’exerce l’actionnaire de la compagnie pour laquelle il travaille. Lequel, bien sûr, voudra que son investissement lui rapporte et donc que les assurés payent plus ou qu’ils reçoivent moins de prestations. L’idéal affiché par les compagnies privées d’assurance maladie américaines n’est-il pas de n’avoir comme clients que des adultes entre 25 et 49 ans, c’est-à-dire le segment le moins malade de la population ?

24Une telle présentation peut paraître choquante et son auteur suspecté de voir le diable là où il n’y a que volonté de mieux gérer – grâce aux lois du marché – un secteur dans lequel il y a d’incontestables gaspillages. L’Etat n’a-t-il pas démontré depuis longtemps sa faible capacité de gestion ? Est-il finalement si choquant de payer un juste prix pour des soins qui contribuent à la qualité de la vie au même titre que la nourriture, le logement et pourquoi pas la voiture et la télévision ? L’Europe de l’Ouest est un îlot de prospérité où l’on a depuis longtemps oublié que, dans la plupart des pays du monde, les soins se payent chaque fois que l’on est malade et que les systèmes d’assurance maladie obligatoire ou de financement de la santé par l’impôt sont un luxe auquel n’a pas accès une très large majorité des habitants de la planète. Il est aisé de bénéficier d’un pontage coronarien quand l’infarctus guette, ou d’une trithérapie pour soigner son infection au VIH quand tout cela est pris en charge par la solidarité nationale. Mais s’il fallait le payer ? Ce ne serait alors plus seulement le problème des pauvres et des exclus. Ce serait le problème de la plupart des gens, y compris dans nos propres pays. Car il a été depuis longtemps démontré que payer ses soins à l’acte quand on est malade – plutôt que de les payer à l’avance quand on est bien portant – favorise les plus favorisés et pénalise lourdement les autres au point de leur interdire l’accès aux services de santé. C’est un système régressif qui aggrave les inégalités devant la maladie et la mort. C’est pourtant celui qui est promu partout par la pensée unique.

25A partir d’exemples concrets, les auteurs réunis dans le deuxième chapitre de ce Cahier nous invitent à une réflexion qui concerne plus particulièrement les effets de l’introduction, sans garde-fous, du marché dans le secteur de la santé. Certains diront que les exemples choisis relèvent d’un parti pris flagrant puisque aucun article ne donne la parole à ceux qui prônent les vertus du marché dans la santé. Pour présenter une vision plus équilibrée, encore aurait-il fallu trouver des exemples de pays dans lesquels la privatisation a apporté une amélioration non contestable de la santé. Car une question demeure : dans quel pays du monde les règles du marché ont-elles démontré une plus grande capacité à améliorer la santé que les systèmes fondés sur la solidarité ?

De la solidarité au marché

26C’est en partant de la question des déterminants socioéconomiques de la santé que Christian Comeliau nous propose de nous attarder sur la dimension économique des problèmes de santé. En appliquant les principes de base du raisonnement économique, il déconstruit pas à pas l’idée selon laquelle la vision économique de la santé imposerait « une forme de solution « unique », sous le prétexte [qu’elle] détiendr[ait] une sorte de monopole en matière de rationalité ». D’emblée, l’auteur prévient que la nécessaire rationalisation économique « ne peut se réduire à l’émergence d’une marchandisation généralisée du domaine de la santé ». Il nous rappelle que, au cours des trente dernières années du xxe siècle, nous avons assisté à une aggravation considérable des écarts de revenus et une détérioration profonde des conditions de vie dans les zones les moins privilégiées de l’économie mondiale et nous met en garde contre « la sacralisation du recours au cadre théorique de l’économie marchande ». Selon l’auteur, deux tâches sont indispensables et doivent être menées en même temps : « Refuser le totalitarisme du calcul marchand » et poursuivre « l’effort de rationalisation économique en matière de santé ».

27Il y a un drame que connaissent tous les pauvres du monde, au Nord comme au Sud, c’est celui de l’argent qui manque le jour où il faut payer les soins à cause d’une maladie ou d’un accident. Où le trouver quand les revenus sont si faibles ou les charges si élevées que l’on n’a pas pu faire d’économies ? Utiliser les maigres ressources disponibles ? Mais alors comment payer la nourriture, l’école et le loyer ? L’emprunter ? Mais il faudra le rembourser et il y a déjà si peu d’argent dans le ménage. Vendre ce que l’on a ? Mais alors comment va-t-on continuer à vivre ? C’est dans cette descente aux enfers que Göran Dahlgren nous entraîne. Il montre comment la maladie fait basculer dans la pauvreté ceux – ils sont des centaines de millions – qui vivent dans la précarité. Dans de telles conditions, la maladie constitue un véritable piège – a medical poverty trap – pour tous ceux qui en sont les victimes. On aurait tort de penser que cela n’arrive que dans les pays en développement. Car on ne peut ignorer qu’une telle situation tend à devenir de plus en plus fréquente dans les pays riches où les charges laissées au malade se multiplient régulièrement.

  • 20 World Bank, World Development report 2000/2001, op. cit.

28Il y a d’ailleurs, tout près de chez nous, des exemples qui devraient être enseignés dans les universités, tant ils montrent la fragilité de la santé quand elle est brutalement livrée aux violences du marché. Parce que son système sociosanitaire s’est écroulé en quelques années et que les services sont devenus payants quand bien souvent les salaires n’étaient même plus versés, la Russie a dû faire face à une situation qu’aucun pays avant elle n’avait connue en temps de paix. La mortalité y a été si forte que l’espérance de vie a reculé de façon marquée au point que, chez les hommes, elle est devenue inférieure à celle de beaucoup de pays en développement. Christophe Raison montre combien les tentatives de réforme du financement du système de santé fondées sur l’introduction des règles de l’économie de marché ont été de graves échecs. Il s’insurge : « Rompre aussi brutalement avec l’ancien système de santé centralisé […] au moment même où [la Russie] connaît un accroissement des inégalités socioéconomiques, ne pouvait qu’engendrer des effets pervers. » Dans un pays sinistré où les inégalités sociales sont devenues considérables et où 25 % de la population vit avec moins de 2 $ US par jour20, la crise sanitaire continue et rien ne laisse espérer que la situation va bientôt s’améliorer.

29Bien qu’une partie de la population vive également dans la pauvreté, la Hongrie n’a pas connu de catastrophe comparable, probablement parce que la transition vers l’économie de marché y a été mieux maîtrisée qu’en Russie. L’un des enfants chéris du Fond monétaire international, l’un des pays cités partout en exemple pour la manière dont il a conduit sa transition économique, a malgré tout connu une régression de l’espérance de vie qui, sans atteindre les chiffres observés dans d’autres pays, n’en a pas moins été significative. Ainsi que le souligne Andràs November : « Il semble que les changements économiques n’ont pas entraîné dans leur sillage d’amélioration sociale, voire même qu’ils auraient agi en sens inverse. » Si les indicateurs de santé ne se sont pas effondrés sous la pression d’une économie de marché non régulée comme en Russie, est-ce parce que les dirigeants politiques n’ont pas livré le secteur de la santé au marché mais l’ont au contraire laissé aux mains de l’Etat ? Devant la difficulté d’une réponse documentée, l’auteur nous invite à poursuivre un travail de recherche, car dit-il, « les mécanismes socioéconomiques complexes de la transition des pays de l’Est sont loin d’être élucidés ».

30La cause principale de la surmortalité, observée depuis le début de la transition économique en Europe centrale et orientale, en Russie et dans les pays de l’ex-URSS, est la mort violente. Sous ce terme sont classiquement regroupés les morts dues aux accidents (de la route, du travail ou domestiques), aux homicides, aux suicides et aux empoisonnements. Constatant que les catégories sociales les moins favorisées payent un plus lourd tribut que les riches aux accidents et qu’il existe de fait un gradient social dans la mortalité par accident, Mary-Josée Burnier soulève une question fondamentale : « L’accident serait-il donc le résultat d’une injustice sociale ? » Les différences existant entre les pays riches où, grâce aux politiques de prévention mises en place par les Etats, la mortalité par accident recule et les pays en développement où, en raison du manque de moyens, d’Etats défaillants et de politiques libérales favorisant l’individualisme, la mortalité progresse, conduisent en effet à se poser ce type de question. La réduction, prônée par l’idéologie néolibérale, du rôle de l’Etat – seul en mesure de produire des normes, des réglementations et des politiques de prévention, et de veiller à leur application – a-t-elle vraiment un sens face à ce véritable « carnage planétaire » ? Mais comment concilier trois exigences essentielles : un Etat fort capable d’imposer des règles contraignantes pour améliorer la sécurité, le principe de la liberté du commerce et le refus d’un « totalitarisme sanitaire », c’est-à-dire le respect de la liberté individuelle. Car « aucune mort, aucune blessure, aucun handicap n’est acceptable quand les mesures de prévention efficaces existent et que leur mise en place ne dépend le plus souvent que d’une volonté politique ».

Naissances de nouvelles pratiques

31Toute prise de pouvoir entraîne l’émergence de contre-pouvoirs. Mais ceux-ci, ne disposant pas des mêmes moyens, mettent parfois longtemps avant d’être en mesure d’influencer les décisions du pouvoir. La mainmise des quelques grands groupes privés sur les richesses de la planète – y compris sur notre patrimoine génétique – est aujourd’hui un fait. C’est le mérite des mouvements écologistes que de se battre depuis vingt ans pour alerter l’opinion publique sur les dangers d’une telle situation. Mais ils ne sont pas seuls. Le monde associatif est riche de mouvements qui, dans les domaines les plus divers, luttent pour imposer une véritable protection de la personne contre les agressions du marché. Peu à peu, sur les plans national et international, s’impose l’idée que tout – en particulier l’homme et son environnement – ne peut être sacrifié à l’argent et au profit. Une vieille idée qui a la vie dure et qui, régulièrement, réémerge sous les formes les plus diverses. Les articles qui sont regroupés dans le troisième chapitre de ce Cahier sont autant d’interrogations sur de nouvelles approches qu’il semble souhaitable de développer pour éviter que ne triomphent des pratiques dangereuses qui menacent gravement notre santé et donc notre avenir.

32Pour avoir transformé, par souci de rentabilité, des animaux herbivores – les bovins – en animaux carnivores en les nourrissant avec des farines animales, les éleveurs britanniques ont été à l’origine de l’épidémie dite de la vache folle. Pour avoir refusé pendant de longues années d’écouter les avertissements de la communauté scientifique sur la possibilité d’une transmission de la maladie à l’homme – il ne fallait surtout pas créer d’obstacles au développement de cette filière industrielle –, le gouvernement du Royaume-Uni a contribué à la diffusion de cette épidémie chez l’homme dont l’évolution imprévisible fait aujourd’hui peser une menace importante sur la santé publique de l’Europe entière et peut-être même au­delà. A cette occasion, l’opinion publique a pris conscience des risques que la recherche du profit maximum fait courir à sa propre santé. La confiance un peu naïve que chacun accorde aux produits alimentaires qu’il achète tous les jours s’est effondrée. Tout aliment devient suspect au point que se développe le besoin d’un « risque zéro » et que la « sécurité sanitaire » est maintenant au premier plan des préoccupations des gouvernements.

Interrogations et tâtonnements

33Or les mots ont un sens. Ce sens n’est pas toujours compris de la même manière selon que l’on est scientifique, consommateur ou décideur politique. François Grémy s’interroge sur les mots qui ont envahi notre vocabulaire lorsqu’il s’agit d’aborder les nouveaux risques qui sont perçus, par l’opinion publique, comme autant de menaces pour la santé. Il montre que ces mots « sont souvent utilisés sans que l’on sache exactement ce qu’ils recouvrent » et met en garde contre les dangers de l’emploi immodéré du « principe de précaution ». Il y a un risque, dit-il, de voir les experts perdre leur indépendance vis-à-vis des industriels et ainsi contribuer à la manipulation de l’opinion publique : « Rappelons-nous l’affirmation selon laquelle le nuage de Tchernobyl avait miraculeusement respecté les frontières de certains pays ! » Il appelle de ses vœux l’instauration d’un débat démocratique entre les experts et l’opinion publique, car la diminution des risques n’est pas seulement une question d’ordre technique, mais le plus souvent « un enjeu politique exigeant un contrôle des citoyens ».

  • 21 General Agreement on Trade in Services ou Accord general sur le commerce des services.

34Dans un tout autre domaine, celui de l’équité dans l’accès aux services de santé, Guy Carrin s’interroge sur les problèmes fondamentaux que sont ceux du financement de la santé dans les pays en développement. Il examine l’hypothèse de la mise en place, malgré les difficultés, de systèmes d’assurance maladie qui seraient une solution plus équitable en particulier pour les pauvres qui représentent souvent la majorité de la population. Il en montre l’intérêt, en évalue les difficultés et prouve, en s’appuyant sur quelques exemples, qu’une telle voie est théoriquement possible. Mais il souligne également les risques que représente un environnement mondialisé, et en particulier le GATS21, pour le développement d’un tel système de financement de la santé. La liberté donnée aux grandes compagnies d’assurances privées de s’implanter là où elles le souhaitent présente un risque majeur, celui de les voir capter la clientèle jeune et solvable, et d’ainsi rendre impossible le financement d’un système national. Quels que soient les garde-fous proposés, l’auteur avertit : « Il conviendra de suivre de près l’AGCS (Accord général sur le commerce des services) dans les années à venir pour voir jusqu’où ira son respect du choix d’un pays en faveur de l’assurance maladie sociale. » La solidarité nationale garantie par l’Etat comme moyen de développer la protection sanitaire et sociale des plus démunis ? Mais n’est-ce pas exactement de cette manière que se sont créés les systèmes qui, en Europe et plus récemment en Asie, ont, depuis un siècle, montré leur efficacité ?

35Les bouleversements provoqués par l’apparition de la pandémie de VIH/sida ont été profonds et personne ne peut encore en mesurer tous les effets. La mobilisation sans précédent des personnes infectées a en particulier contraint les pays développés à gérer cette épidémie dans le respect des droits de la personne. Daniel Defert décrit l’émergence de collectifs de patients informés et montre combien ces collectifs ont radicalement changé les relations des malades avec le personnel soignant et, au-delà, avec le monde de la recherche scientifique et l’industrie pharmaceutique. Il souligne que « l’émergence des collectifs de patients en Afrique témoigne à la fois de l’internationalisation des modèles de lutte et de la rupture que le sida a introduite avec le répertoire d’actions habituel aux associations ». En prenant en compte les déterminants sociaux, économiques, juridiques et politiques de l’infection au VIH/sida et en imposant un « nouveau paradigme médical » fondé sur une approche globale du patient, les collectifs ont également « renouvelé l’approche des maladies sexuellement transmissibles et, plus encore, celle de l’usage de substances provoquant une dépendance ». L’importance que prend aujourd’hui la question du juste prix des médicaments antirétroviraux dans le débat international montre la place essentielle qu’ont pris aujourd’hui les associations de patients. Elles représentent déjà l’un des contre-pouvoirs les plus puissants. Au-delà de l’infection au VIH / sida, sauront-elles durablement contribuer aux changement des relations entre les médecins et les malades et donner à ceux-ci le pouvoir qui leur a été depuis longtemps confisqué ?

  • 22 Maladie des poumons due à l’inhalation de poussières d’amiante.

36L’infection au VIH/sida, c’est aussi un formidable combat contre la stigmatisation et l’exclusion sociale de populations, jeunes en général, qui par leurs pratiques ou leur situation sociale sont placées aux marges de la société. Toxicomanes, personnes vivant sans ressources avec le VIH ou sans domicile fixe, sans papiers, jeunes exprimant leur souffrance psychique en se plaçant dans des situations extrêmes, chômeurs, etc., il existe de par le monde une population marginale dont on aurait tort de sous-estimer l’importance. Elle témoigne de la vulnérabilité de l’homme quand il ne trouve plus sa place dans à un univers de compétition et d’argent. Même en Suisse, à Genève, l’une des villes les plus riches du monde, des milliers de personnes sont – de fait – socialement exclues. En s’appuyant sur l’expérience genevoise de lutte contre la toxicomanie, Annie Mino souligne la nécessité d’une vision totalement neuve pour prendre en charge des questions qui sont devenues des problèmes majeurs de santé publique. L’auteur dit l’importance d’une intervention fondée non seulement sur une approche individuelle mais également sur une politique globale de réduction des risques qui prenne en compte l’ensemble des dimensions sociales, économiques et culturelles. La santé publique va-t-elle enfin tenir compte des déterminants socioéconomiques de la maladie ? La question de l’emploi et du travail est au cœur du processus de construction de la santé. Avoir ou ne pas avoir d’emploi est une question cruciale qui, plus que d’autres, détermine « le bien­être physique, mental et social » non seulement de la personne concernée mais bien souvent de sa famille et parfois même de son entourage. Toutefois, la question ne s’arrête pas là, car avoir un emploi peut également être la cause d’une atteinte à la santé. Tout dépend des conditions dans lesquelles ce travail est effectué. Annie Thébaud-Mony analyse comment la généralisation de la sous-traitance du travail à l’échelle internationale – l’un des effets de la mondialisation – est également une manière de sous-traiter les risques d’accidents et de maladies professionnelles dans des pays où il n’existe que peu ou pas de protection de la santé de ceux qui travaillent. D’un côté, les grandes firmes multinationales du Nord peuvent se prévaloir d’un faible taux d’accidents de travail et de maladies professionnelles. De l’autre, le Sud compose avec une myriade de petites entreprises où le travail est précaire et dans lesquelles se produisent les atteintes les plus graves à la santé. L’exemple de l’amiante est particulièrement révélateur. En Europe, le fait que, au cours des trente prochaines années, plusieurs centaines de milliers de personnes seront victimes d’une asbestose22et que beaucoup d’entre elles en mourront a conduit en 1999 à l’interdiction de l’amiante. Une épidémie dont personne n’avait prévu l’ampleur malgré la mise en garde de nombreux scientifiques. « Dans les pays asiatiques, africains et latino-américains, la consommation d’amiante augmente toujours, l’industrie de l’amiante continuant avec un cynisme absolu à promouvoir ce marché mortel mais particulièrement lucratif. » Pour faire cesser ce scandale, il est urgent que des contre-pouvoirs naissent à l’échelle internationale.

Regards sur le futur

  • 23 Il est actuellement en moyenne de 5 ou 6 0/00 dans les pays développés et toujours supérieur à 100 (...)
  • 24 OMS, Rapport sur la santé dans le Monde 1987, La vie au xxie siècle : une perspective pour tous, Ge (...)
  • 25 Report on Health in China, UNCCA, Beijing, 1999.
  • 26 World Bank, World Development Report 2000/2001, op. cit.

37Dans son Rapport sur la santé dans le Monde de 1998, l’OMS propose à l’ensemble de la population mondiale des objectifs de santé pour 2025 qui sont ambitieux : une espérance de vie à la naissance supérieure à 60 ans pour tous et un taux de mortalité infantile inférieur à 50 0/00 dans tous les pays du monde23. On ne peut que souhaiter que de tels objectifs soient atteints. Il est cependant permis d’en douter puisque, dans le même document, on peut lire que « 16 pays, totalisant environ 300 millions d’habitants, ont vu reculer leur espérance de vie à la naissance entre 1975 et 1995 » et que le rapport entre le pays qui avait le taux le plus élevé de mortalité infantile et celui qui avait le taux le plus bas est passé de 13 pour 1 en 1955 à 42 pour 1 en 199524, c’est-à-dire que l’écart a augmenté de plus de trois fois entre la pire et la meilleure des situations. Un récent rapport des Nations unies souligne qu’après avoir réalisé des progrès impressionnants en terme de santé entre 1965 et la fin des années 80, la Chine (21 % de la population mondiale) fait face aujourd’hui, dans la plupart des régions rurales, à une régression de l’état de santé mesurée sur l’espérance de vie et la mortalité maternelle, infantile et juvénile25. Le rapport considère que la raison principale de cette régression est « le passage d’un système de santé collectif à un système fondé sur l’économie de marché ». Enfin, la Banque mondiale observe que dans les 10 pays d’Afrique où la prévalence de l’infection au VIH / sida est la plus élevée, l’espérance de vie qui atteignait 60 ans va retomber à 47 ans26.Quand par ailleurs on assiste à une réémergence de la tuberculose et du paludisme et que le tabagisme a pris l’allure d’une véritable épidémie dans le monde, en particulier dans les couches sociales les plus défavorisées, on est en droit de se demander si l’ensemble de la population mondiale va bien profiter de cette amélioration dont parle l’OMS.

38Le quatrième chapitre de ce Cahier réunit des articles qui proposent un regard sur le futur. Si tout le monde s’accorde à dire que des progrès notables sont à prévoir dans certains domaines, en revanche, certains auteurs affirment que les inégalités de santé vont continuer de s’accroître et que la commercialisation de certains nouveaux « produits de santé » comporte des risques importants. Ils montrent, à partir de quelques exemples, les différences qui sont en train de s’installer entre ceux qui pourront acheter leur santé comme un produit de luxe et les autres. Et ces différences s’annoncent considérables.

Le meilleur des mondes

39Ronald Labonte, Matthew Sanger, Nazeem Muhajarine et Sylvia Abonyi tentent d’avancer des arguments en faveur de la mondialisation. Reprenant la logique des économistes libéraux, ils soulignent que les preuves d’un lien entre la liberté du commerce et la croissance économique sont actuellement relativement minces et montrent que cela n’est vraiment le cas que dans les pays développés. Ils poursuivent leur démonstration en posant la question suivante : si la liberté du commerce et des investissement crée plus de richesses, qui en bénéficie et à quel coût social pour l’environnement ? Leur conclusion est sans appel : « Il existe cependant suffisamment d’éléments pour pouvoir dire au moins que le régime actuel de libéralisation risque plus d’accroître les inégalités face à la santé que de les atténuer. » Allons­nous vers un monde à deux vitesses ?

40« La santé va donc quitter l’atelier de réparation de l’appareil humain de production […] pour entrer de plein droit dans la sphère marchande et devenir le nouvel objet de consommation », prévoient Jean-Pierre Papart, Philippe Chastonay et Dominique Froidevaux. Cela favorisera le développement des biotechnologies grâce auxquelles on pourra de mieux en mieux contrôler sa santé. Mais, préviennent-ils, « ces futurs produits de santé personnalisés ne seront évidemment pas accessibles [à tous] ». Pour éviter que ne se creusent les écarts face à la maladie et la mort, ils prônent « un effort de résistance à contre-courant du développement de l’inégalité sociale et de la marchandisation du vivant » sans lequel on risque fort d’être les témoins d’un recul considérable en matière sanitaire.

41C’est un tout autre sujet qu’abordent Barbara Polla et Ewa Mariéthoz. Un sujet qui, s’il n’est pas directement lié à la question des effets du marché sur la santé, n’en est pas moins un problème fondamental pour le secteur de la santé dans le futur. Demain il y aura un million de centenaires et bientôt un milliard de personnes de plus de 65 ans. Certains y voient un handicap : qui va payer les retraites de tous ces « inutiles » ? N’est-ce pas un poids insupportable au développement de la croissance ? D’autres au contraire y voient une chance : un monde qui bénéficiera de l’expérience et de la sagesse des anciens. D’emblée, les auteurs préviennent que longévité n’est pas immortalité et elles ajoutent qu’il n’existe aucun motif scientifique pour considérer la longévité « comme un allongement exclusif de la fin de la vie ». Cette nouvelle « élasticité de la durée de vie » va transformer durablement les étapes de la vie. Elle pose à la fois la question de la formation – qui pourrait s’envisager à différents âges – et de l’âge de la retraite. Loin de considérer les personnes de plus de 65 ans comme des exclus, les auteurs proposent au contraire d’introduire, entre la période active et la retraite, une période semi-active, à la carte, en fonction du souhait de chacun d’interrompre ou non son activité professionnelle. Bien sûr, il ne s’agit encore que d’une question qui se pose dans les pays développés et, dans la majorité des cas, pour ceux qui exercent un métier qu’ils aiment. Mais ce sera bientôt le problème de dizaines puis de centaines de millions de personnes dont la vie après 65 ans dépendra à la fois de la solidarité intergénérationnelle et de leur activité. Une sorte de protection sociale réunissant le principe de solidarité et celui de l’initiative individuelle. N’est-ce pas une voie à explorer qui dépasse de beaucoup la question des personnes âgées ?

42Les questions qu’aborde René Frydman ne sont pas moins cruciales pour l’avenir de l’humanité. A la rencontre de la génétique et de la reproduction, l’auteur nous présente les fantastiques avancées de la science et leurs immenses possibilités thérapeutiques. Néanmoins, elles peuvent conduire à des pratiques dont les dangers ne doivent pas être sous-estimés. Deux questions fondamentales sont traitées : la demande des parents pour que la médecine, qui en aura demain la possibilité, fasse naître des enfants parfaits sélectionnés en laboratoire et débarrassés de toute maladie potentielle, mais ayant aussi tel sexe ou tel ou tel caractère physique ; la situation créée par l’irruption du marché dans ce secteur de la recherche sur le vivant qui pourrait « conduire à court ou à long terme à une commercialisation de la cellule humaine ». Même si les découvertes dans le domaine de la génétique s’accompagnent souvent de peurs irraisonnées, il ne s’agit plus aujourd’hui de science-fiction : pour les besoins du clonage thérapeutique il faudra disposer d’un nombre considérable d’embryons. Où les trouver ? La réponse est simple : la porte est désormais ouverte au commerce des embryons. Comme le souligne l’auteur, face à la mondialisation, nous devons élaborer une bioéthique dont le respect serait garanti par une organisation internationale, laquelle imposerait à tous ses décisions.

  • 27 Voir en particulier le procès intenté par 40 des plus importantes firmes pharmaceutiques mondiales (...)

43En Afrique du Sud, les questions éthiques ont également émergé ces dernières années. Pays où l’apartheid a eu pour conséquences de maintenir de très fortes inégalités sociales entre les communautés, l’Afrique du Sud doit aujourd’hui faire face à une épidémie du VIH / sida qui dépasse tout ce que l’on a pu voir à ce jour. On estime que plus de 11 % de toutes les personnes infectées dans le monde se trouvent dans ce pays dont la population ne représente que 0,67 % de la population mondiale, et 24 % des femmes enceintes (soit une sur quatre) y sont séropositives. Dans un tel contexte sont apparus de graves problèmes éthiques dont William et Udo Schuklenk nous proposent une analyse. Ils insistent en particulier sur le droit des patients à ce que soit maintenue – malgré les problèmes qu’entraîne une épidémie de cette importance – la confidentialité de leur séropositivité. Mais il est aujourd’hui des domaines où les problèmes éthiques dépassent les frontières de l’Afrique du Sud. C’est celui de l’attitude de l’industrie pharmaceutique et du gouvernement des Etats-Unis pour tout ce qui touche à la propriété intellectuelle et à la liberté du commerce. Que ce soit pour les essais cliniques ou l’approvisionnement en médicaments antirétroviraux, le pays est placé dans une situation qui illustre les différences dramatiques qui existent entre « les riches et les pauvres, les gouvernements et l’industrie pharmaceutique, les gouvernements du Nord et les gouvernements du Sud ». Comment ne pas partager l’opinion des auteurs lorsqu’ils jettent ce cri d’alarme : « Est-il éthique que les Etats-Unis refusent à l’Afrique du Sud l’accès à des médicaments moins chers, alors que celle-ci doit faire face à une urgence nationale ? » Les difficultés que doit surmonter aujourd’hui l’Afrique du Sud pour s’approvisionner en médicaments antirétroviraux concernent l’humanité tout entière27.

Certitudes et incertitudes

44Lorsque l’on a entre les mains un ouvrage de 300 pages qui se compose, comme celui-ci, d’articles écrits par différents auteurs, on ne commence que rarement par l’introduction. Le plus souvent, on le feuillette en commençant par la fin. On s’arrête au hasard sur tel ou tel article dont le titre est accrocheur. Puis on regarde la table des matières. On va alors directement à l’article dont on connaît l’auteur ou pour lequel on pense avoir un intérêt particulier. C’est donc souvent dans le désordre que l’on se plonge dans la lecture d’une revue comme ce Cahier. Peu nombreux sont ceux qui, de la première à la dernière page, vont rigoureusement suivre la démarche proposée par les éditeurs. Pour beaucoup, ce sera donc après avoir lu un ou plusieurs articles qu’ils prendront connaissance de ce texte introductif dont l’objectif est pourtant de donner un sens à cette succession d’articles. La logique des uns est-elle celle des autres ? Non, bien sûr. Faut-il forcément, pour se comprendre, voir les choses de la même manière ? Quel que soit le choix fait par le lecteur, il aura entre les mains une revue qui n’échappe pas parfois à un certain manichéisme simplificateur. A la lecture de certains articles, on pourrait avoir le sentiment qu’il y a d’un côté les dangers d’une idéologie libérale et de l’autre les vertus d’un Etat garant de la cohésion sociale. Une telle image est évidemment fausse. La plupart des pays riches, et ceux qui se sont récemment développés, comme les « dragons » d’Asie, ont tous – à l’exception notable des Etats-Unis d’Amérique – à la fois une économie de marché et des régimes sociaux fondés sur une importante solidarité nationale. Cela ne les empêche pas d’être des pays très compétitifs et de dominer la scène mondiale par la puissance de leurs économies, même s’ils doivent aujourd’hui faire face à la montée de la précarité. La question soulevée dans ce Cahier concerne les conséquences potentielles de la rupture de l’équilibre entre le marché et la solidarité, équilibre qui a entraîner plupart des économies développées. C’est une question fondamentale qui concerne l’humanité entière. Fallait-il pour cela courir le risque d’une vision dualiste ?

45D’emblée, débarrassons-nous d’un faux procès. De tout temps le monde a changé et parfois beaucoup plus vite qu’il ne le fait aujourd’hui. Ce Cahier n’illustre pas une forme de luddisme qui se serait soudain emparé des auteurs devant des phénomènes qu’ils ne maîtrisent pas. Tous et toutes, pour la plupart professionnels de la santé publique, regardent le monde tel qu’il est et cherchent à y trouver des raisons de croire en l’homme. Qu’ils soient médecins, économistes, sociologues ou spécialistes du développement, leurs contributions expriment simplement les certitudes et les incertitudes qui sont le propre de celui qui réfléchit.

46Si certains vont jusqu’à exprimer un sentiment d’inquiétude c’est peut-être parce que, si les inégalités entre les hommes ont toujours existé et existeront toujours, il ne semble y avoir aucun exemple – en tous cas dans l’histoire du xxe siècle – où celles-ci se soient aggravées au point de creuser entre groupes sociaux des écarts de santé et de mortalité aussi importants. Du point de vue de la santé, on est devant un phénomène nouveau, d’une ampleur inconnue, qui remet en cause l’idée d’un progrès qui bénéficierait – certes de manière inégale – à tous. La santé est un domaine qui concerne chacun, parfois dans ses souffrances les plus intimes. Il y a sur ce sujet une dimension émotionnelle à laquelle personne, fût-il en bonne santé, n’échappe. Ce qui se passe aujourd’hui n’est plus simplement, selon les auteurs, un problème qui concerne les autres, là-bas, loin de nous. C’est quelque chose de plus proche qui souligne la très grande fragilité de notre état de santé. On sent confusément que l’on assiste bien à un phénomène d’une gravité sous-estimée, dont la santé publique n’est que l’un des révélateurs.

47La mondialisation était censée, selon ses promoteurs, apporter plus de richesses et donc de meilleures conditions de vie. Elle semble en fait n’apporter qu’un nouveau type de scission du monde. Certains – où qu’ils soient – deviendront de plus en plus riches et les autres de plus en plus pauvres. Si le monde s’est globalement enrichi, il n’y a jamais eu autant de pauvres et de gens dont la situation est précaire. Après avoir largement favorisé la mise en place de ce nouveau système économique, même la Banque mondiale a fait de la lutte contre la pauvreté son nouveau cheval de bataille ! On s’est accommodé de taux très élevés de chômage et d’une précarité qui touche un nombre croissant de personnes. Cela avait été présenté comme un mal nécessaire pour une indispensable restructuration de l’économie. Aujourd’hui, il ne s’agit plus du tout de cela. Non seulement le monde s’est restructuré selon une autre logique, mais il s’organise maintenant selon de nouvelles règles dont le moins que l’on puisse dire est qu’elles ne favorisent pas un développement harmonieux de la société.

48C’est parce que certains ont voulu faire partager leurs interrogations que ce numéro des Cahiers a pu voir le jour.

Notes

1 Eurostat/Commission Européenne, Chiffres clés sur la santé 2000, Luxembourg, 2000.

2 Feshbach M. et al., Environmental and Health Atlas of Russia, Moscow, PAIMS publishing house, 1995.

3 Onusida/OMS, AIDS Epidemic Update, décembre 2000, Genève.

4 Brudon P., « Accès aux médicaments et accords TRIPS », Annuaire Suisse-tiers-monde, IUED, Genève, 1998.

5 Les pays à revenus élevés représentent environ 15 % de la population mondiale. World Bank. Knowledge for Development, World Development Report 1998/1999, Washington, 1998.

6 En 1986, l’OMS a proposé une nouvelle approche de la santé connue sous le nom de « Charte d’Ottawa »* qui est aujourd’hui très largement utilisée dans le monde. C’est cette définition qui sera utilisée dans ce Cahier : « La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l’individu devant pouvoir notamment se loger, accéder à l’éducation, se nourrir convenablement, disposer d’un certain revenu, bénéficier d’un écosystème stable, compter sur un apport durable de ressources et avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. Tels sont les préalables indispensables à toute 13 amélioration de la santé. » « La santé : usages et enjeux d’une définition », Prévenir, 30, 1996.

7 Dorling D., Mitchell R., Shaw M., Oxford S., Smith G.D., « The Ghost of Chrismas Past: Health Effects of Poverty in London in 1896 and 1991 », BMJ, 321, 2000, pp. 1547-1551.

8 Shaw M., Dorling D., Gordon D. et Smith G.D., The Widening Gap: Health Inequalities and Policy in Britain, The policy press, University of Bristol, 1999; Marmot M. et Bobak M., « International Comparators and Poverty and Health in Europe », BMJ, 321, 2000, pp. 1124-1128.

9 Victoria C.G., Vaugnan J.P., Barros F.C., Silva A.C., Tomasi E., « Explaining Trends in Inequities: Evidence from Brazilian Child Health Studies », The Lancet, 356, 2000, pp. 1093-1098.

10 Dobson R., « Global Health Gap Widens says World Bank », BMJ, 319, 2000, p. 470.

11 Cornia G.A., Inequality and Poverty in the Era of Liberalisation and Globalisation. présenté à la conférence de G-24, Lima, 29 février-2 mars 2000; Woodward A. et Kawashi I., « Why Reduce Health Inequalities », Epidemiol Community Health, 54, 2000, pp. 923-929.

12 Leclerc A., Fasin D., Granfjean H., Kaminski M. et Lang T., Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, Paris; 2000; Marmot M., Ryff C.D., Bumpass L.L., Shipley M., Marks N.F., « Social Inequalities in Health: Next Questions and Converging Evidence », Social Science and Medicine; 44, 6, pp. 901-910.

13 En 1999, le Vietnam avait un PNB de 360 £ US/hab/an et un index de Gini à 36,1. Le Brésil avait un PNB de 442 $ US/hab/an et un index de Gini à 60,0. World Bank, Attacking Poverty, World 14 Development report 2000/2001, Washington, 2000.

14 Hsiao W.C., What should Macroeconomists Know about Health Care Policy? A Primer. IMF working paper, Washington, 2000.

15 Hsiao W.C., « Economic Transition and Health Transformation », Efficient, Equity-oriented Strategies for Health: International Perspective – Focus on Vietnam, publié par Hung P.M., Minas I.H., Liu Y., Dahlgren G. et Hsiao W. , CIMH, Melbourne, 2000.

16 Smith R., « Vaccines and Medicines for the World’s Poorest », BMJ, 320, 2000, pp. 952-953.

17 Selon la Banque mondiale, en 1999 plus de 20 % de la population mondiale (soit 1,2 milliard de personnes) vivait avec moins de 1 $ US par jour. World Development Report, 2000/2001, op. cit. Ils étaient 17 1,1 milliard en 1985. World Bank, Poverty, World Development report, Washington, 1990.

18 TRIPS : Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights [Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle liés au commerce (ADPIC)].

19 Health Maintenance Organisation. Il s’agit de compagnies privées d’assurances qui possèdent leurs propres services de santé auxquels doivent s’adresser leurs assurés. Certaines d’entre elles sont à but non lucratif, d’autres sont des sociétés purement commerciales. Dans une HMO, les médecins sont soumis à des règles très contraignantes de prescription diagnostique et thérapeutique. Les HMO représentent environ 15 % de l’offre de soins aux Etats-Unis.

20 World Bank, World Development report 2000/2001, op. cit.

21 General Agreement on Trade in Services ou Accord general sur le commerce des services.

22 Maladie des poumons due à l’inhalation de poussières d’amiante.

23 Il est actuellement en moyenne de 5 ou 6 0/00 dans les pays développés et toujours supérieur à 100 0/00 dans la plupart des pays pauvres.

24 OMS, Rapport sur la santé dans le Monde 1987, La vie au xxie siècle : une perspective pour tous, Genève, 1998.

25 Report on Health in China, UNCCA, Beijing, 1999.

26 World Bank, World Development Report 2000/2001, op. cit.

27 Voir en particulier le procès intenté par 40 des plus importantes firmes pharmaceutiques mondiales au gouvernement d’Afrique du Sud pour que ne soit pas appliquée une loi votée par le Parlement, loi qui réduit les prix des médicaments et promeut l’usage des génériques à bas prix parfois obtenus grâce à des importations parallèles de pays comme le Brésil ou l’Inde. Sidley P., « Drug Companies sue South African Government over Generics », BMJ, 322, 24 février 2001.

Auteur

Médecin. Professeur invité à l’Ecole nationale de santé publique, Université de Hanoi (Vietnam). Chercheur associé à l’IUED, Genève. Takemi Fellow en santé internationale de l’Ecole de santé publique de Harvard, USA. Ancien directeur du CREDES à Paris (1983-1998). Ancien membre du Haut comité de la santé publique, Ministère de la santé, Paris (1993-1998). Co-rapporteur du rapport « La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé », Paris, 1998.

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