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Le Patricien et le Général. Jean-Marcel Jeanneney et Charles de Gaulle 1958-1969. Volume II

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Eric Kocher-Marboeuf

Améliorer la qualité des soins

Chapitre XXXI. La réforme avortée du secteur hospitalier

Texte intégral

1À l’arrivée de Jean-Marcel Jeanneney, la refonte des statuts de quasiment tous les corps du personnel hospitalier apparaît comme une nécessité impérieuse et urgente. La gestion des agents hospitaliers est sclérosée et la contestation gronde. Le nouveau ministre des Affaires sociales entend s’attaquer aux racines du malaise social, à savoir l’absence de réforme du fonctionnement même de l’hôpital d’un point de vue administratif et comptable. Malheureusement, la tourmente du printemps 1968 va ne pas, dans ce domaine, permettre à Jean-Marcel Jeanneney de parvenir au terme de son projet de refondation du système hospitalier, en dépit d’idées novatrices.

I. LE PROBLÈME DE LA REVALORISATION DES CARRIÈRES MÉDICO-SOCIALES ET PARAMÉDICALES

A. LA GRANDE MUTATION DES « FEMMES EN BLANC »

  • 1 Un décret-loi du 21 avril 1939 s’appliquant à toute la fonction publique reste en vigueur, il a em (...)

2Après des siècles de sacerdoce, la fonction d’infirmière connaît de profonds changements dans les années d’après-guerre. Elle se mue en un nouveau métier pour des jeunes femmes ne désirant plus forcément se dévouer à l’hôpital comme leurs aînées. Au moment où Jean-Marcel Jeanneney devient ministre des Affaires sociales sévit une sévère crise des vocations. Celle-ci s’explique avant tout par le décalage existant entre les aspirations des jeunes infirmières à pouvoir mener de front leur vie de femme ou de mère et les conditions d’exercice de leur profession qui ne sont plus adaptées aux exigences de la vie moderne. Même si l’aspect pécuniaire n’est pas indifférent au problème, il n’est pas central. La longueur excessive de la durée hebdomadaire de travail fixée à 45 heures minimum, le nombre de week-ends sacrifiés, la fréquence du travail de nuit et des gardes, l’allongement de la durée des transports entre le domicile et l’hôpital, sont mis en cause1. Dans ces conditions, comment s’étonner que 40 % des jeunes diplômées abandonnent la profession dans les trois ans suivant leur sortie d’école ou qu’un nombre croissant préfère l’exercice libéral ou en clinique privée, voies bien mieux rémunérées que l’hôpital public et ne présentant pas autant de désagréments ? Cette situation nécessite des réponses claires et efficaces car le prestige des infirmières est intact dans l’opinion pour laquelle elles symbolisent peut-être encore davantage l’hôpital que le corps médical.

3Lors de son allocution devant les surveillantes de l’hôpital public réunies pour une « semaine de perfectionnement », le 3 mars 1966, Jean-Marcel Jeanneney fait référence à la mutation technologique en cours dans de nombreux secteurs de l’économie pour souligner que dans bien des nouveaux métiers, l’expérience des générations passées n’est plus de mise, sous-entendant ainsi qu’il a compris le changement de nature de la profession. Néanmoins, la lecture de cette allocution laisse l’étrange impression que le ministre a commis l’impardonnable erreur du hors-sujet. En se présentant comme un « civil » faisant une « période » au gouvernement, il ne donne pas une image valorisante de son action. Son long exposé didactique sur les nécessités de la réussite du travail en équipe en milieu hospitalier, son incursion dans le domaine économique ne répondent pas aux préoccupations immédiates et concrètes de cette assistance féminine. Surtout, il achève de désorienter son auditoire en invitant purement et simplement les surveillantes à lui écrire directement – « foin de la hiérarchie ! » – lorsqu’elles sont devant une difficulté et qu’elles pensent avoir les moyens de la résoudre. Rappelant qu’il exerce son ministère en contact permanent avec les directeurs, il annonce qu’il pourra faire redescendre rapidement sa décision. Cette proposition met visiblement la doyenne des surveillantes dans l’embarras et le ministre est obligé de battre en retraite en confessant : « Je le reconnais, j’ai eu là un réflexe d’universitaire et l’université ne connaît pas la hiérarchie » et il éprouve le besoin de préciser qu’il ne demande pas à ce qu’on se plaigne à lui de tel ou tel supérieur hiérarchique. Néanmoins, le mal est fait, l’impression donnée est pour le moins fâcheuse. Dans le bref échange qu’il a avec certaines responsables d’unités de soins se trouvent condensées des revendications qui demeurent, plus de trente ans plus tard, souvent d’actualité et qui portent essentiellement sur la reconnaissance sociale du personnel infirmier par son association systématique aux grandes décisions modifiant la vie des services.

  • 2 Arch. CHEVS JMJ 45. 35e Congrès de l’Association nationale des infirmières, 21 mai 1966.

4Deux mois et demi plus tard, devant l’Association nationale des infirmières, le ministre se montre, cette fois, nettement plus convaincant, mettant l’accent sur la reconnaissance des infirmières, sur l’amélioration de leur formation et la nécessité de différer à 21 ans leur entrée dans la vie active, de manière à ne pas leur faire connaître trop jeune les tâches les plus ingrates du métier2. Il espère ainsi endiguer l’hémorragie de jeunes diplômées. Détail amusant, Jean-Marcel Jeanneney imagine à voix haute quelle pourrait être la vie de l’infirmière en 1990. Il la voit travaillant dans un hôpital moderne, avec des chambres à un lit, disposant de matériel moderne, en collaboration avec des médecins à plein temps. Ce tableau flatteur a globalement été réalisé même si les problèmes humains demeurent.

  • 3 Arch. CHEVS JMJ 48. Questions d’André Chazalon de l’UNR, de Georges Germain et Marie-Claude Vailla (...)

5Le sort des infirmières préoccupe également beaucoup les parlementaires. Au cours de son ministère, Jean-Marcel Jeanneney répondra à de nombreuses reprises aux inquiétudes et accusations d’élus de tous bords sur les moyens engagés pour combler la crise des vocations3. Alors que le Ve Plan prévoit 105 000 infirmières en activité à l’horizon 1970, la commission des Affaires familiales et sociales de l’Assemblée estime que le nombre réel de celles en activité se situe davantage vers 78 000 qu’autour de celui de 90 000 cité dans les annexes du rapport du Plan. Ce chiffre correspond à une infirmière pour 650 habitants, alors que la norme de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), appliquée en Europe du Nord, est d’une infirmière pour 350 habitants. Si la France voulait respecter ce ratio, il faudrait 150 000 infirmières.

  • 4 Arch. CHEVS JMJ 45. Le 1er échelon débute à 762,6 F par mois ; à dix-huit ans d’ancienneté, le tra (...)

6Avec une différence de 540 F par mois après dix-huit années de service, la carrière d’infirmière n’est guère motivante4. Si on y ajoute une durée hebdomadaire de travail comprise entre quarante-cinq et quarante-huit heures et le sacrifice de nombreuses fêtes, dimanches et nuits, le fort taux de fuite n’a guère de quoi surprendre. À ces raisons de fond, Jean-Marcel Jeanneney ajoute également des raisons démographiques en invoquant l’entrée dans la profession de jeunes femmes issues des dernières classes creuses d’avant guerre. La situation ne pourra aller qu’en s’améliorant dans les années futures, du fait de l’arrivée des classes nombreuses sur le marché du travail.

  • 5 Arch. CHEVS JMJ 45. Le nombre d’écoles est passé de 171 à 213, le nombre d’élèves infirmières de 1 (...)
  • 6 Arch. CHEVS JMJ 45. De 1961 à 1965, les sommes destinées aux écoles sont passées de 1,55 million d (...)
  • 7 Arch. CHEVS JMJ 45. Conférence de presse de Jean- Marcel Jeanneney, 12 janvier 1967
  • 8 Arch. CHEVS JMJ 46. Circulaire du 12 août 1966 et décret du 10 août 1966.
  • 9 Arch. CHEVS JMJ 45. Le montant des bourses d’études pour le diplôme de sage-femme passe de 545 000 (...)

7Lors du débat budgétaire de l’automne 1966, face à l’offensive menée par Marie-Claude Vaillant-Couturier, le ministre, dossier technique à l’appui, rend hommage à ses prédécesseurs. Il est en mesure de faire état, pour la période 1962-1965, de la construction de 42 nouvelles écoles d’infirmières et de l’accueil de près de 8 000 élèves supplémentaires5. Sur le plan financier, l’effort consenti par l’État est important puisque, entre 1961 et 1965, les subventions pour les constructions d’écoles nouvelles ont été multipliées par quatorze, celles destinées à leur fonctionnement par soixante-dix et le montant des bourses par trois6. Depuis son arrivée au ministère, Jean-Marcel Jeanneney a obtenu l’accélération du franchissement des premiers échelons en début de carrière, l’aménagement des 45 heures hebdomadaires obligatoires, le principe de l’attribution dans les nouveaux ensembles HLM proches des hôpitaux de logements pour le personnel hospitalier. Début janvier 1967, à l’occasion de ses vœux à la presse accréditée, Jean-Marcel Jeanneney revient sur les efforts consentis pour la formation de nouvelles infirmières depuis l’avènement du régime7. Il ne s’agit pas de laisser l’opposition s’emparer d’un thème qui pourrait faire perdre beaucoup de voix à la majorité. Entre 1958 et 1967, le nombre d’écoles d’infirmières est passé de 150 à 213, le nombre d’élèves reçues à l’examen d’entrée de première année est passé de 5 000 à 12 500, celui d’élèves en scolarité est passé de 12 500 à 20 900 et de 1 500 à 3 700 pour Paris. Le nombre de diplômes d’État délivrés annuellement est passé en neuf ans de 4 600 à 7 500. En dépit du renoncement à la carrière lorsqu’une partie des jeunes femmes se marient, le nombre de diplômées en exercice est passé de 56 695 en 1958 à 82 500 en 1966. Lors de sa conférence de presse électorale à la maison de l’Amérique latine, le 27 février 1967, Jean-Marcel Jeanneney évoque encore la diversification des voies d’accès aux fonctions de monitrice8 et le soutien apporté aux sages-femmes9.

  • 10 Arch. CHEVS JMJ 42. Lettre de Michel Debré du 23 octobre 1967.

8Le dossier de la condition des infirmières fournit également un excellent exemple de l’ingérence du ministre des Finances dans les problèmes de politique de santé. De sa propre initiative, Michel Debré demande au directeur du Budget une note sur la situation statutaire des infirmières. Après l’avoir étudiée, il estime que les éléments les plus importants du dossier ne relèvent pas de sa compétence. Alors que n’importe quel ministre s’en serait tenu là, et n’aurait d’ailleurs pas diligenté une enquête sur un problème a priori très éloigné de ses centres de préoccupations principaux, Michel Debré prend la peine d’écrire à Jean-Marcel Jeanneney pour lui proposer de s’orienter vers une réforme complète des tâches à faire effectuer aux jeunes infirmières, de manière à ne pas les décourager d’exercer leur profession. Voilà un exemple caractéristique de l’ingérence « à la Debré », qui part d’un bon sentiment mais qui finit par irriter son collègue, et néanmoins ami, car s’il l’écoutait, il devrait bouleverser son programme et suivre toutes ses recommandations10.

B. UN DÉBUT DE RECONNAISSANCE POUR DES PROFESSIONS NÉGLIGÉES

  • 11 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 29 avril 1966.

9Le sort réservé aux infirmières n’est pas une exception dans le monde hospitalier et de l’action sanitaire et sociale. Jean-Marcel Jeanneney se rend bientôt compte que c’est l’ensemble des catégories de personnels travaillant à l’hôpital et dans les services extérieurs du ministère qui doit bénéficier d’une amélioration statutaire de manière à bien marquer la considération nouvelle de l’État à leur égard. Le manque d’attrait pour les concours hospitaliers est affligeant. Lors d’un concours de l’Assistance publique de Paris tenu en 1965, seuls 19 électriciens ont pu être recrutés au lieu de 80 prévus car il n’y avait que 59 candidats. Seules 50 des 90 places offertes au concours national d’économe des hôpitaux ont pu être pourvues11. Chez les directeurs, la situation n’est pas meilleure puisque la nouvelle École nationale de la santé de Rennes n’a admis pour son premier concours de 1965 que dix-sept élèves-administrateurs au lieu des 40 élèves prévus ; seuls 39 candidats étaient inscrits aux épreuves !

  • 12 Arch. CHEVS JMJ 48. Les traitements s’échelonnent de 630 F par mois à 830 F.
  • 13 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 29 avril 1966. Chiffres cités p (...)
  • 14 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 27 mai 1966. Robert Fabre parle (...)
  • 15 Arch. CHEVS JMJ 88. Entretien avec Jean Faggianelli du 2 mai 1995.

10La situation des autres corps hospitaliers est identique. Le manque d’intérêt de la carrière d’aide-soignante est encore plus flagrant que chez les infirmières. La différence entre le salaire mensuel de premier échelon et celui de fin de carrière n’atteint que 200 F12. Situation identique pour les kinésithérapeutes et les aides-anesthésistes qui désertent l’hôpital public pour la clientèle privée ou les cliniques privées13. Dans le secteur médicosocial, c’est la revalorisation de la profession d’assistante sociale qui devient urgente14. Cette carrière est totalement démotivante puisqu’il faut, par exemple, seize années d’ancienneté pour parvenir au grade d’assistante principale à la préfecture de la Seine. Se pose également le problème des anciennes assistantes des services sociaux des hôpitaux. Celles-ci n’ont pu cotiser à une retraite de fonctionnaire qu’à partir de 1956 et se sont vu refuser la prise en compte de leurs services antérieurs. Tous ces problèmes vont être traités par le nouveau service des Établissements confié à Jean Faggianelli15.

  • 16 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 19 octobre 1966.
  • 17 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 20 octobre 1966.

11L’examen de la loi de finances 1967 révèle d’autres dysfonctionnements16. Ainsi, aucune amélioration n’a été prévue pour le classement indiciaire du personnel de l’action sanitaire et sociale, en dépit des promesses de Raymond Marcellin lors du vote du budget 1966. Le personnel des services extérieurs du ministère demeure notoirement insuffisant et deux mille agents occupés à des travaux d’État continuent d’être rémunérés par les départements. Un autre exemple de carence administrative est illustré par le retour de la médecine scolaire au sein du ministre des Affaires sociales en 1967. Après quatre années de rattachement à l’Éducation nationale, la santé scolaire s’est étiolée puisqu’elle a perdu 263 postes d’assistantes sociales et d’infirmières et 25 postes de médecins. Jean-Marcel Jeanneney doit promettre des embauches nouvelles et surtout la création d’une enveloppe de 4 millions de francs destinée à la réalisation d’examens radiographiques pour prouver l’importance que revêt ce système original d’amélioration de l’état sanitaire des jeunes générations17.

12Dans les départements, la priorité est à la réalisation effective des directions de l’action sanitaire et sociale (Ddass) qui, trop souvent, demeurent de simples juxtapositions des trois anciennes structures, à savoir les divisions préfectorales chargées des problèmes sanitaires et sociaux, les anciennes directions de la population et les anciennes directions de la santé.

C. DÉGAGER UNE NOUVELLE ÉLITE ADMINISTRATIVE

  • 18 Arch. CHEVS JMJ 88. Entretien avec Jean Faggianelli du 2 mai 1995.

13Un des gestes symboliques les plus forts marquant l’esprit de reconnaissance sociale du ministre des Affaires sociales à l’égard des professions hospitalières reste l’inauguration des locaux d’enseignement de la nouvelle École nationale de la santé publique à Rennes, le 4 novembre 1966, en compagnie du professeur Robert Debré et de Jean-Simon Cayla, respectivement président du conseil d’administration et directeur de l’établissement. Même s’il n’est pas à l’origine du projet, l’idée de dégager une élite administrative à travers le méritocratique système des concours n’est pas pour lui déplaire. Le ministre appuiera totalement le chef du service des Établissements, Jean Faggianelli, quand il préconisera de calquer le déroulement de carrière des directeurs d’hôpitaux sur celui des administrateurs civils18.

14Historiquement, la paternité de l’idée d’une École nationale d’hygiène revient aux professeurs Léon Bernard, Robert Debré et Jacques Parisot dans l’entre-deux-guerres, mais il faudra attendre 1945 pour voir se créer une première École nationale de santé publique destinée à assurer la formation des médecins, pharmaciens et techniciens sanitaires. Ses attributions seront ensuite étendues au perfectionnement des médecins-conseils de la Sécurité sociale, aux inspecteurs de la population et de l’aide sociale ainsi qu’aux cadres du service social, au personnel enseignant des institutions de jeunes sourds et à la formation et au perfectionnement des directeurs et économes d’établissements hospitaliers publics. L’école est complètement réorganisée par une loi du 28 juillet 1960 qui l’érige en établissement public national. Son transfert à Rennes, qui s’inscrit dans la politique de l’aménagement du territoire, est décidé par un décret du 13 avril 1962. L’école inaugurée le 4 novembre 1966 n’est neuve que pour une partie des bâtiments de cours, car elle a déjà eu un premier directeur en la personne du professeur Jean Sénécal, entre le 1er février 1962 et le 3 novembre 1965, un premier président du conseil d’administration, décédé entre-temps, Le Gorgeu, ancien commissaire de la République de Bretagne. Elle a déjà recruté son personnel depuis la parution du décret du 17 juillet 1964, la résidence universitaire a été ouverte à la rentrée 1962 et les premiers bâtiments scolaires au 1er mars 1966.

  • 19 Arch. CHEVS JMJ 45. Dossier de l’inauguration de l’école. Arch. CHEVS JMJ 49. Le Figaro, 5 novembr (...)

15En tant que président du conseil d’administration, Robert Debré souhaite que l’établissement acquière le renom des autres grandes écoles d’application, comme les Mines, les Ponts, le Génie rural, etc. S’il ne se fait pas de souci pour la formation des futurs administrateurs, il éprouve quelque inquiétude pour le recrutement des médecins de la santé publique, mal rémunérés et sans véritable plan de carrière. Dans son allocution, Jean-Marcel Jeanneney compare sans détour l’école de Rennes avec sa prestigieuse cousine de la rue des Saints-Pères, destinée à la formation des hauts fonctionnaires des administrations centrales, tout en indiquant que la mise sur pied de son programme d’enseignement était beaucoup moins aisée, étant donné les origines intellectuelles très différentes des élèves. En tant qu’ancien doyen d’une université de province, le ministre des Affaires sociales ne masque pas les difficultés d’implanter une grande école en province et rappelle aux enseignants et élèves que le cœur de l’école est là où il a été décidé d’en fixer le siège et non ailleurs, voulant désamorcer toute velléité de « recentrage » d’une partie des cours sur la capitale19.

II. L’OPPOSITION À LA POLITIQUE HOSPITALIÈRE DU MINISTRE

  • 20 Arch. CHEVS JMJ 50. Paris-Jour, La Nation, Les Échos, 13 janvier 1967. Le Figaro, L’Humanité, Pari (...)

16L’esprit réformateur de Jean-Marcel Jeanneney ne suffit pas à calmer les impatiences nées de longues années de frustration qui se traduisent par une politisation croissante du monde hospitalier. Celle-ci va s’exprimer à travers « les états généraux de l’hospitalisation publique » présidés par le professeur Bernard Milliez, connu pour sa sensibilité de gauche, et qui s’ouvrent le dimanche 15 janvier 1967. Pour la première fois sont réunis l’ensemble des acteurs de l’hôpital public, du professeur à l’employé, pour faire connaître à l’opinion publique l’état réel de la situation hospitalière20. Sentant qu’à quelques semaines des élections législatives, ce forum risque de se transformer en tribune de l’opposition contre la politique gouvernementale, Jean-Marcel Jeanneney répond par avance aux accusations en récapitulant le chemin parcouru depuis l’arrivée au pouvoir du général de Gaulle. Cette réunion donne effectivement lieu à la création d’un comité national de l’hospitalisation publique qui se lance immédiatement dans une pétition nationale dénonçant la politique du gouvernement.

  • 21 Arch. CHEVS JMJ 52. Le Monde, 9 septembre 1967.

17Jean-Marcel Jeanneney attend la rentrée politique pour présenter une série d’ordonnances réformant le système de santé. Il le fait lors du Conseil des ministres du 7 septembre 1967. Son idée maîtresse réside dans la création d’une carte hospitalière comprenant le relevé de toutes les ressources existantes et l’indication prospective de ce qu’elles devraient être à l’avenir pour couvrir les besoins de la santé publique. Des commissions régionales seront chargées de maintenir les données à jour et se prononceront sur l’opportunité de l’implantation de telle ou telle installation publique ou privée. Une autre ordonnance prévoit la possibilité d’accorder une concession de service public à certains établissements privés contre la garantie de la non-concurrence d’établissements nouveaux. Enfin, une troisième ordonnance réformera les tarifs hospitaliers pratiqués dans le secteur privé qui ne seront plus fixés en référence à l’hôpital public le plus proche, mais en fonction de l’équipement des cliniques et de leur budget de fonctionnement21.

  • 22 Arch. CHEVS JMJ 54. L’Aurore, 7 mars 1968.

18Le 6 mars 1968, au cours d’une conférence de presse, le ministre des Affaires sociales annonce une réforme hospitalière. Son objectif est de remodeler la carte hospitalière, en s’appuyant sur un réseau de vingt-cinq CHR, et d’accorder une certaine autonomie aux hôpitaux. Jean-Marcel Jeanneney s’attache également à démontrer qu’il n’est pas favorable au repli de l’hôpital sur lui-même, mais qu’il faut définir précisément le statut des médecins attachés qui continueraient d’exercer en ville22. Afin de résoudre le déficit chronique en infirmières, il est prêt à favoriser le temps partiel pour permettre aux infirmières en disponibilité de reprendre du service si elles le désirent, sans négliger l’éducation de leurs enfants par exemple.

  • 23 Arch. CHEVS JMJ 54. Le Figaro, 26 avril 1968.

19Le 25 avril, Jean-Marcel Jeanneney présente son projet de loi sur la réforme sanitaire et hospitalière à la commission des Affaires sociales23.

III. LE PROJET DE RÉFORME DE LA LOI HOSPITALIÈRE

20Rien que par sa longueur, l’exposé des motifs du projet de loi s’apparente davantage à une charte de la santé publique qu’à une brève introduction de principe d’un texte législatif ordinaire. Dans une certaine mesure, il s’articule avec les dispositions des ordonnances sur la Sécurité sociale, auxquelles il ôte ce qui pouvait apparaître comme une diminution des droits, en insistant sur les dispositions à prendre pour renouveler l’approche des problèmes de santé. Il fixe trois grandes orientations : tout d’abord « perfectionner les méthodes selon lesquelles s’effectue le choix des investissements sanitaires », ensuite « mieux définir la mission des divers types d’établissements sanitaires, améliorer leurs structures et organiser mieux leur coopération », enfin « réglementer certaines activités privées : celles des dispensaires de soins, des laboratoires d’analyses, des ambulanciers ». Ces objectifs reprennent des préoccupations constantes chez Jean-Marcel Jeanneney et tendent vers la maîtrise des coûts pour une meilleure efficacité. Le ministre explique que les changements devront à la fois être fixés par la loi, par règlements ou plus simplement par changement dans les habitudes.

A. LES GRANDES LIGNES DU PROJET MINISTÉRIEL DE LOI HOSPITALIÈRE

1. Rationaliser le choix des investissements.

21Première priorité, le choix des investissements résulte de l’approche régionalisée du Ve Plan qui tente de définir les besoins dans chaque région mais davantage sous un angle quantitatif qu’en vertu des réelles priorités. En instaurant une carte sanitaire, le projet de loi entend proposer une méthode pour déterminer les priorités en matière de constructions et d’équipements. Le rôle de proposition est dévolu dans le projet de réforme à une commission nationale, tandis que la mission d’inscription sur la carte revient à l’administration centrale et régionale du ministère. L’établissement de cette carte permettra aussi de répartir les équipements souhaitables entre les secteurs public et privé, ce qui démontre une volonté tacite de mettre un terme aux pratiques d’influence, souvent contestables, utilisées par les directeurs de clinique pour voir aboutir leurs demandes. Les équipements publics seront financés par une caisse nationale de l’équipement sanitaire et social alimentée par des ressources propres et le recours au marché des capitaux, ce qui remettra en cause le monopole de la Caisse des dépôts et consignations et du Crédit local de France.

2. La création d’un réseau hospitalier unique.

22Deuxième priorité, la refonte des structures administratives des établissements hospitaliers. La réforme entend regrouper en un réseau hospitalier unique les multiples catégories d’établissements existants afin de pouvoir les régir par une même réglementation, les administrer par des commissions semblables, les diriger par un corps unique de directeurs, les faire fonctionner avec un personnel médical et paramédical recruté sur les mêmes critères et pouvant être affecté partout.

23La réforme vise à autoriser les CHR-CHU à adopter le statut fédéral prévu pour l’Assistance publique de Paris afin qu’ils puissent ériger des annexes dans des villes différentes de celles du siège de la faculté ou de l’école de médecine dont ils dépendent. Chacun des établissements formant le CHR serait administré par un directeur et une commission administrative et aurait une large autonomie administrative et financière (budget et prix de journée propres). Le projet de réforme prévoit également d’obliger certains établissements hospitaliers à passer une convention avec le CHR et la faculté de médecine lorsque l’intérêt des soins, de la recherche et de l’enseignement le justifie. Les CHR devraient aussi faire bénéficier tous les établissements publics de leur circonscription de certains services communs visant à une meilleure connaissance des données statistiques et du traitement de l’information, à assurer une meilleure information auprès du public, ou des fonctions logistiques (entretien, réparation, prêt de personnel…).

24Au-delà d’un regroupement d’établissements comportant 3 000 lits, la réforme prévoit la création d’une nouvelle entité, « la communauté hospitalière et sanitaire », destinée à mettre en commun toutes les ressources d’amortissement et à prendre la responsabilité de tous les investissements, à gérer la trésorerie et les services communs. Le conseil d’administration serait formé par l’agrégation de celui du CHR et de représentants des autres établissements.

25Un autre aspect très important de la réforme concerne la modification du statut des hôpitaux psychiatriques départementaux qui pourraient devenir des établissements publics départementaux conférant à leur personnel le statut des agents des hôpitaux de 2e catégorie. Les grands établissements psychiatriques situés à proximité des sièges de CHR et de faculté pourraient être intégrés dans le système hospitalo-universitaire. Cette proposition constitue une très grande avancée tant pour les médecins psychiatres que pour les malades. La rationalisation de l’administration sanitaire et sociale conduit aussi le ministre à faire la même proposition pour les sanatoriums, les centres anticancéreux, les centres de transfusion sanguine.

26Le projet prévoit en outre une accentuation de l’effort consacré à la médecine préventive en autorisant les médecins hospitaliers à bénéficier de rémunérations extra-hospitalières lorsqu’ils s’emploieront à cette activité pour le compte des communautés intéressées.

3. Le renforcement du contrôle de certaines activités sanitaires privées.

27Troisième volet du triptyque constituant le projet de réforme, la réglementation de certaines activités sanitaires privées. Dans ce domaine, le ministre des Affaires sociales est essentiellement préoccupé de la nécessité de faire cesser les sources de profit jugées néfastes pour le corps médical et pour la Sécurité sociale. En cela, le projet poursuit l’objectif des ordonnances. Trois activités sont particulièrement visées par le projet : les dispensaires lorsqu’ils « ont pour commanditaires des personnes en quête de placements fructueux », les laboratoires d’analyses dont le développement est jugé « sans contrôle », les ambulanciers qui doivent avoir un personnel « compétent ».

28Le projet de loi hospitalière fournit l’occasion de réformer le secteur des laboratoires d’analyses médicales en interdisant aux médecins et pharmaciens d’officine d’être directeurs de laboratoires d’analyses. La multiplication des tests, et leur complexité croissante, expliquent que les pouvoirs publics décident de réagir en durcissant les conditions à remplir pour diriger un laboratoire. L’idée principale est de mettre à la tête des laboratoires des médecins, pharmaciens ou vétérinaires particulièrement compétents et de faire cesser les doubles fonctions partout où cela est possible.

B. LA RÉCEPTION DU PROJET DE LOI HOSPITALIÈRE PAR LE CONSEIL ÉCONOMIQUE ET SOCIAL

  • 24 Arch. CHEVS JMJ 41. Rapport présenté par le professeur de Vernejoul le 13 mars 1968.

29Dans l’étude présentée par la section des affaires sociales du Conseil économique et social sur le rapport du professeur Robert de Vernejoul, les conseillers adoptent une attitude globale nettement favorable sur les grandes orientations du projet de loi hospitalière24. L’idée de la carte hospitalière séduit particulièrement les sages de l’avenue d’Iéna car son établissement devrait permettre de mieux connaître les besoins des centres hospitaliers non universitaires et des hôpitaux de petites villes ou ruraux. Le Ve Plan s’est avant tout préoccupé des programmes concernant les CHR-CHU, laissant les autres infrastructures dans l’ombre. La section du Conseil économique n’hésite pas à définir un seuil minimal de lits pour les hôpitaux généraux : 60 lits pour la chirurgie, 90 à 120 pour la médecine, 30 lits pour l’obstétrique et 30 lits pour les convalescents. Pour les centres hospitaliers non universitaires, la capacité minimale devrait être de 600 à 700 lits. Le CES préfère qu’un hôpital soit transformé en centre de convalescence ou en maison médicalisée plutôt que de le voir amputé de son service de chirurgie. Devant le problème posé par la desserte en zone rurale, la section des affaires sociales retient un rayon de vingt-cinq kilomètres routiers pour déterminer l’aire géographique des hôpitaux secondaires, tout en admettant que pour les zones très peu peuplées, ce rayon devra être allongé. Elle établit également les critères qui, selon elle, devraient être retenus pour la disposition des bombes au cobalt (une bombe pour 300 000 habitants), les appareils de dialyse rénale, les appareils d’électroradiologie, les ordinateurs.

30Jean-Marcel Jeanneney a su également s’attirer la bienveillance des conseillers en proposant une refonte des structures hospitalières car ceux-ci la jugent indispensable. Les membres de la section sociale entendraient voir les CHR érigés en établissements interdépartementaux, et plus tard « régionaux », au cas où la régionalisation prendrait corps. Ils reprennent à leur compte d’autres idées du ministre comme l’étoffement du conseil d’administration, l’association de plusieurs établissements au CHR. La section appuie fortement l’idée de l’intégration ou de l’association des hôpitaux psychiatriques avec le CHU, de même celle des centres anticancéreux. En revanche, elle n’approuverait pas une fusion entre CHR, centre de soins et faculté de médecine. La seule idée originale de la section, la prise en compte de la médecine préventive par l’hôpital, apparaît comme un vœu pieux et même comme une préoccupation dépassée dans la mesure où la tuberculose est en fort recul et que l’hygiène progresse.

31Vis-à-vis de la création d’une caisse nationale de l’équipement sanitaire et social, les membres de la section des affaires sociales mettent en garde le ministre contre toute velléité centralisatrice qui tendrait à contraindre les établissements à remettre à la caisse la fraction de leurs ressources destinée aux équipements et à attendre l’accord du ministre des Affaires sociales pour en faire usage. La liberté de dépôt des fonds devrait être respectée. La section du CES semble aller plus loin que le projet de réforme en étudiant le problème du financement des hôpitaux. Elle prône une réforme du prix de journée et un allègement de certaines charges pesant indûment sur les hôpitaux. Parmi ces dernières, on peut citer les frais générés par l’enseignement médical, les surcoûts liés à la recherche, les frais de fonctionnement des écoles d’infirmières. Les conseillers voudraient voir progresser l’approche des coûts par la comptabilité analytique, la prévision de budget et introduire « l’enveloppe globale », remettant en cause la méthode de calcul par prix de journée. Ainsi, les services ne seraient plus incités à conserver les convalescents, les malades chroniques ou les vieillards. Cette approche du problème, naturellement très affinée, sera finalement celle retenue bien des années plus tard. Grâce aux progrès médicaux qui seront réalisés entre-temps, elle conduira aux concepts de l’hospitalisation à domicile, et de l’hôpital de jour.

32Tous les membres de la section, à l’exception de ceux de la CFDT (Mathevet, Sulter), de la CGT (Besnier et Mme Joanes) et de C. Martial (FEN) du groupe des activités diverses et des classes moyennes, voteront ce rapport.

C. L’AVIS DU MINISTÈRE DES FINANCES CONCERNANT LE FORMAT DE LA CAISSE D’ÉQUIPEMENT HOSPITALIER

33Dans une lettre à Jean-Marcel Jeanneney datée du 22 avril 1968, Michel Debré évalue à 300 millions de francs la capacité annuelle de prêts à moyen terme de la caisse d’équipement, somme à laquelle pourront s’ajouter les prêts à long terme. Pour sa première année, le ministre des Finances souhaiterait que le montant des prêts soit compris entre 50 et 100 millions de francs, ce qui serait « considérable » compte tenu du fait que durant sa première année de fonctionnement, la caisse d’équipement des collectivités locales n’avait émis que pour 150 millions de francs de prêts. Au prétexte que la trésorerie des hôpitaux est insuffisante pour faire de la caisse le dépositaire exclusif des ressources d’équipement, le ministre des Finances choisit de la limiter au rôle de dépositaire facultatif des sommes mises à disposition des prêteurs traditionnels. Cet argument n’est pas du goût de Jean-Marcel Jeanneney qui, en marge de la note d’un membre du cabinet de Michel Debré, note : « À qui la faute, sinon au blocage qui empêche de constituer un fonds de roulement ? » La caisse devra se comporter comme une banque, rémunérant les dépôts des hôpitaux et prêtant à ces derniers pour leurs dépenses d’équipement, en demeurant sous le contrôle des fonctionnaires du ministère des Finances.

IV. LE PROJET DE RÉFORME DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE À PARIS – HÔPITAUX DE PARIS (AP-HP)

  • 25 Françoise Salaün (dir.), Accueillir et soigner. L’AP-HP, 150 ans d’histoire, Paris, Doin, 1999.

34Parallèlement à la loi hospitalière, le cabinet du ministre des Affaires sociales prépare une refonte de l’Assistance publique de Paris25. Dès octobre 1967, Jean-Marcel Jeanneney s’est vu remettre par le chef de l’Igas un rapport émanant de « la mission interministérielle d’études sur l’administration générale de l’Assistance publique à Paris », composée d’inspecteurs issus des trois corps des Affaires sociales, des Finances et de l’administration (Igas, IGF, Iga). L’objet initial de la mission était l’étude des effectifs de personnel de l’Assistance publique, hormis le personnel médical, mais, en cours de travail, l’attention des inspecteurs a également été portée sur les critères de gestion hospitalière, sur les problèmes de tarification. La mission a finalement estimé que le déficit en infirmières atteignait 2 900 postes, moins à cause du budget, car elle a noté que 1 500 postes budgétisés n’étaient pas affectés, qu’en raison de la crise du recrutement. Finalement, les inspecteurs n’ont pas jugé que les effectifs de l’Assistance publique étaient surnuméraires ; tout au plus trouvent-ils 160 personnes en trop dans les services de consultation. Ils repèrent plutôt un déficit de manipulateurs de radiographie et d’assistants de salles d’opérations et un éparpillement des laborantins qui devrait rentrer dans l’ordre une fois constitués les grands laboratoires centraux. En vérité, le principal défaut de l’Assistance publique réside dans son sous-encadrement chronique à tous les niveaux. La mission propose toutefois une réorganisation partielle de l’Assistance publique. Ainsi, elle souhaite voir le fonctionnement des consultations reconsidéré, les services d’urgence regroupés, la mise en place des laboratoires centraux, la création de nouveaux services comme en neurochirurgie. Elle estime aussi à 20 % la proportion de malades chroniques soignés dans les services de malades aigus et qui pourraient être orientés vers des maisons médicalisées moins onéreuses sur le plan du prix de journée.

35À la veille du départ de Jean-Marcel Jeanneney du ministère des Affaires sociales, une note fait le point sur la structure souhaitable pour l’Assistance publique à Paris. En 1968, l’Assistance publique à Paris regroupe 73 établissements, 45 425 lits, 40 000 agents et gère un budget de 2,24 milliards de francs. On prévoit, pour 1975, 75 000 lits avec un chiffre de personnel stable. Tous les experts mondiaux étant d’accord pour reconnaître que le meilleur hôpital pour les malades comprend entre 500 et 1 000 lits, la structure de l’AP-HP apparaît nettement ingérable car beaucoup trop centralisée. La note ne retient pas la solution qui consisterait à doter chaque établissement d’une plus grande autonomie car elle ne changerait véritablement rien. Elle ne reprend pas davantage l’hypothèse d’un éclatement de l’AP-HP sur le modèle britannique des teaching hospitals ou en secteurs géographiques. Le projet gouvernemental vise à transformer l’AP-HP en une structure fédérale comparable au modèle « université-facultés ». L’administration générale de l’AP-HP céderait la place à un établissement public interdépartemental, « le CHR de Paris ». La note justifie l’abandon du nom d’« Assistance publique » du fait de son caractère révolu et péjoratif, ajoutant aussi qu’il n’y a jamais eu d’internes de l’Assistance publique mais des hôpitaux de Paris.

36Le projet crée donc un conseil d’administration comprenant des représentants des collectivités locales, des membres de la faculté de médecine et du corps médical, des représentants des organismes de Sécurité sociale. Le pouvoir exécutif est laissé à un directeur général nommé par décret en Conseil des ministres. La tutelle sur le conseil d’administration étant exercée conjointement par les ministres des Affaires sociales, des Finances et de l’Intérieur. La structure fédérale se marquerait par la coexistence d’une administration générale et d’établissements ou de groupes d’établissements dotés pour certains de la personnalité morale. L’administration serait aussi conseillée par un comité consultatif central et une Commission médicale consultative centrale comme il en existe dans les CHR.

37L’administration dirigerait directement les établissements subordonnés non dotés de la personnalité juridique. En revanche, ceux dotés de la personnalité juridique et de l’autonomie financière auraient à leur tête un directeur et un conseil d’administration. L’administration générale conserverait la propriété des biens immobiliers et des biens meubles lourds de ces établissements qui verseraient une sorte de loyer représenté par les amortissements.

38Sur le plan pratique, l’adoption de la structure fédérale permettrait d’alléger la gestion du personnel car l’administration générale ne conserverait plus que celle du personnel médical et de celle des services communs. Sur le plan du contrôle et de l’exécution des budgets d’exploitation et de la trésorerie, la réforme prévoit une exécution séparée du budget de l’administration générale et des groupes hospitaliers. Chaque comptable d’établissement ouvrirait un compte chez le comptable central qui serait aussi le receveur de tous les établissements.

  • 26 Arch. CHEVS JMJ 54. L’Aurore, 7 mars 1968.

39La réforme serait appliquée à deux établissements, celui de Créteil et l’hôpital Saint-Antoine à titre expérimental. Mais Jean-Marcel Jeanneney refuse le principe selon lequel chaque établissement des hôpitaux de Paris serait doté de la personnalité morale, accueillant une faculté de médecine, de manière à constituer un centre hospitalier et universitaire. Avant son départ du ministère, Jean-Marcel Jeanneney n’aura l’occasion d’évoquer ce projet à la presse que lors d’une conférence de presse du 6 mars 1968, parlant d’un projet de « fédéralisation » de l’Assistance publique à Paris et de sa transformation en « Hôpitaux de Paris »26. Jean-Marcel Jeanneney se souvient avoir reçu en audience une délégation de la CGT des personnels de l’Assistance publique auxquels il exposa son projet de structure fédérale en leur demandant leur opinion. Les syndicalistes lui répondirent qu’il ne fallait rien changer.

Notes

1 Un décret-loi du 21 avril 1939 s’appliquant à toute la fonction publique reste en vigueur, il a empêché l’application d’une première circulaire d’octobre 1962 prévoyant d’alléger le service des infirmières.

2 Arch. CHEVS JMJ 45. 35e Congrès de l’Association nationale des infirmières, 21 mai 1966.

3 Arch. CHEVS JMJ 48. Questions d’André Chazalon de l’UNR, de Georges Germain et Marie-Claude Vaillant-Couturier du PCF le 29 avril 1966 ; de nouveau de Marie-France Vaillant-Couturier le 19 octobre 1966. Question de Robert Fabre et de Guy Ébrard le 27 mai 1966.

4 Arch. CHEVS JMJ 45. Le 1er échelon débute à 762,6 F par mois ; à dix-huit ans d’ancienneté, le traitement atteint 1 307 F.

5 Arch. CHEVS JMJ 45. Le nombre d’écoles est passé de 171 à 213, le nombre d’élèves infirmières de 13 200 à 21 000.

6 Arch. CHEVS JMJ 45. De 1961 à 1965, les sommes destinées aux écoles sont passées de 1,55 million de francs à 21,6 millions de francs. L’enveloppe pour leur fonctionnement est passé de 27 000 à 1,9 million de francs. Le montant des bourses est passé de 2 à 6 millions de francs, permettant d’allouer 2 000 francs par an à 20 % des élèves. Le montant des bourses passera de 6,5 millions de francs en 1966 à 7,65 millions en 1967.

7 Arch. CHEVS JMJ 45. Conférence de presse de Jean- Marcel Jeanneney, 12 janvier 1967

8 Arch. CHEVS JMJ 46. Circulaire du 12 août 1966 et décret du 10 août 1966.

9 Arch. CHEVS JMJ 45. Le montant des bourses d’études pour le diplôme de sage-femme passe de 545 000 à 585 000 francs, la subvention pour les écoles de sages-femmes se monte à 2,3 millions de francs contre 2,9 millions pour celles d’infirmières en 1967.

10 Arch. CHEVS JMJ 42. Lettre de Michel Debré du 23 octobre 1967.

11 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 29 avril 1966.

12 Arch. CHEVS JMJ 48. Les traitements s’échelonnent de 630 F par mois à 830 F.

13 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 29 avril 1966. Chiffres cités par Georges Germain.

14 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 27 mai 1966. Robert Fabre parle en nom et place de Guy Ébrard.

15 Arch. CHEVS JMJ 88. Entretien avec Jean Faggianelli du 2 mai 1995.

16 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 19 octobre 1966.

17 Arch. CHEVS JMJ 48. Journal officiel, Assemblée nationale, débats, 20 octobre 1966.

18 Arch. CHEVS JMJ 88. Entretien avec Jean Faggianelli du 2 mai 1995.

19 Arch. CHEVS JMJ 45. Dossier de l’inauguration de l’école. Arch. CHEVS JMJ 49. Le Figaro, 5 novembre 1966.

20 Arch. CHEVS JMJ 50. Paris-Jour, La Nation, Les Échos, 13 janvier 1967. Le Figaro, L’Humanité, Paris-Jour, 16 janvier 1967.

21 Arch. CHEVS JMJ 52. Le Monde, 9 septembre 1967.

22 Arch. CHEVS JMJ 54. L’Aurore, 7 mars 1968.

23 Arch. CHEVS JMJ 54. Le Figaro, 26 avril 1968.

24 Arch. CHEVS JMJ 41. Rapport présenté par le professeur de Vernejoul le 13 mars 1968.

25 Françoise Salaün (dir.), Accueillir et soigner. L’AP-HP, 150 ans d’histoire, Paris, Doin, 1999.

26 Arch. CHEVS JMJ 54. L’Aurore, 7 mars 1968.

© Institut de la gestion publique et du développement économique, 2003

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