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Miradas cruzadas en el niño

Primera parte. Diagnósticos de situación

3. Reforma de salud en Bolivia: ¿Dónde se sitúa el proceso?

Daniel Illanes, Edgar Sejas et Edgar Ardúz

Texte intégral

1. Introducción: las reformas de salud en el mundo

1En las décadas de los años 60, 70 y 80, en la mayoría de los países latinoamericanos una de las características de la organización de los sistemas de salud ha sido sin duda su centralización por parte de las instancias responsables (Ministerios de Salud). Esta concentración privilegiaba a las capitales y los centros poblados, en desmedro de las poblaciones más alejadas, contradiciendo la afirmación de que uno de los beneficios de la centralización es la distribución equitativa de los recursos (Jaramillo 2001).

2Por otro lado, este modelo de un Estado benefactor, centralista y controlador impactó en la forma de organización de la atención en salud. Se reflejaba por mucho tiempo en la implementación de programas “verticales” controlados desde las sedes de Gobierno, con escasa representación en la red de los servicios de salud que asumían la ejecución de las políticas, estrategias y actividades, dictadas según las necesidades momentáneas identificadas por los tecnócratas del nivel central.

3A este escenario se añade el sometimiento a un paradigma centrado en la enfermedad, denominado también “modelo patogénico biomédico” (De Angulo & Lozada 1992), que no toma en cuenta -o no reconoce- la globalidad del entorno en el que vive la población usuaria de los servicios. Las actividades centrales de los servicios de salud se dirigían al diagnóstico y control de las enfermedades transmisibles, entendiéndose como la única vía de mejorar el estado de salud de la población.

  • 1 Por reforma sectorial se entiende un proceso que permite introducir importantes cambios en las dif (...)

4La reforma1 iniciada en los países latinoamericanos plantea una modernización del Estado que promueva, por un lado, procesos de descentralización que disminuyan cada vez más el espacio ocupado por el Estado de manera que sea más eficaz, eficiente y equitativo. Por otro lado, la tendencia a la privatización es entendida y desarrollada en el contexto de la apertura económica y de la globalización. Los aspectos de accesibilidad, eficacia, eficiencia y calidad son mencionados en todas las experiencias, en las que son utilizados para introducir, en muchos casos, modelos privados en salud (Franco 2001).

5Tras algunas consideraciones conceptuales previas sobre el contexto general de la reforma de los sistemas de salud en los países latinoamericanos, analizaremos a continuación el proceso de implementación de la reforma en Bolivia, centrándonos en los logros y las debilidades del proceso, así como en algunos otros aspectos importantes a ser profundizados.

2. Conceptos

6A continuación, se resumen los componentes centrales de los procesos de reforma en el sector salud.

2.1 Equidad

7Se define como la recepción de la misma atención sanitaria para las mismas necesidades de salud (igualdad de acceso a los servicios de salud). Puede referirse también a la distribución de los recursos y la utilización de los servicios (Gómez & Rabanaque et al. 2001).

2.2 Eficacia, efectividad y eficiencia

8La eficacia hace referencia a resultados, efectos o beneficios obtenidos mediante una determinada acción en condiciones ideales. La efectividad se refiere a los resultados alcanzados en situaciones reales, por lo que en ningún caso puede ser considerada como un sinónimo de la primera. La eficiencia siempre ha sido entendida como todo logro obtenido con el menor costo. Se debe relacionar siempre con el uso adecuado y racional de los recursos disponibles (Gómez & Rabanaque el al. 2001).

2.3 Control o contención de costos

9El control o la contención de costos también se refiere a criterios de efectividad y eficiencia, en tanto se pretende que los recursos económicos disponibles se utilicen de manera que se puedan cubrir los costos de las acciones o actividades, garantizando a su vez la sostenibilidad de las mismas.

2.4 Accesibilidad universal

10Los principios de solidaridad y universalidad postulan, en aras de la equidad, que los usuarios que tengan las mismas necesidades, tengan igualdad de oportunidad en el acceso a los servicios de salud, en tanto que sus aportes, sea mediante contribuciones a la seguridad social o mediante impuestos, se ajusten al ingreso. Por otra parte, que se asignen los mismos recursos a las mismas necesidades en salud y se brinde una atención diferencial a grupos con mayores desventajas o con necesidades específicas (OPS/ OMS et al. 1994).

2.5 Definición de nuevos roles

11Dentro de este nuevo modelo se han definido roles que reflejan una clara identificación con el modelo de mercado, ya que se distinguen: (i) un rol de comprador (usuario); (ii) un rol de prestador u ofertante de servicios (servicios públicos y privados); y (iii) un rol regulador (que se espera asuma la rectoría técnica y que estaría representando al Estado, i.e. el Ministerio de Salud). Este último nos muestra la necesidad de una real modificación del papel tradicional del Estado.

3. Características de la reforma en los países latinoamericanos

12Parece existir un consenso de que la tendencia de los procesos de reforma en los países latinoamericanos se dirige al establecimiento de modelos de mercado, reforzando el papel regulador del Estado, que norma y controla la función compradora ante prestadores públicos o privados. Esta estructura reguladora determina, entre otros aspectos: (i) la tensión entre operación de procesos de mercado y de control jerárquico; (ii) los diversos grados de independencia del proveedor y del comprador; (iii) la definición de cuáles son las organizaciones que asumen la regulación y la inspección; y (iv) la definición del papel del Gobierno central y de los Ministerios, y de otras entidades (Walsh 1995).

13Esta reforma de gestión induce a identificar nuevas funciones públicas. La mayoría de las experiencias especifican la firma de contratos, los cuales plantean serias exigencias, como: (i) la capacidad para analizar necesidades y la efectividad de procedimientos; (ii) la definición de prioridades; (iii) la capacidad para traducir prioridades en materia de política social que han sido formuladas en especificaciones detalladas y en estándares de calidad; (iv) la capacidad de especificar el producto y de monitorear el desempeño; y (v) el control de selección adversa de proveedores, de mayor o menor relevancia, según sea la composición mixta público-privada (Fleury 2000).

14Además se consideran importantes las funciones de regulación y de protección del usuario en relación con la calidad y la pertinencia de las prestaciones, y con la penalización de prácticas inadecuadas o discriminatorias, aunque también se acepta que el usuario y /o la comunidad misma pueden compartir esta responsabilidad.

15En la actualidad, la mayoría de los países de la región latinoamericana están inmersos en procesos de reforma del sector salud. La orientación de estas experiencias está claramente dirigida a lograr la equidad y mayores niveles de eficacia y eficiencia en la formulación de políticas públicas y, por otro lado, a la regulación, el financiamiento, la gestión y la provisión de la atención en salud (OPS/OMS 1997).

16Según Fleury (2000), este patrón de organización en salud fue, sin duda, el reflejo del modelo de políticas sociales y condicionó una situación caracterizada por:

  • La exclusión de ciertos grupos poblacionales en las áreas rurales y de las poblaciones indígenas; un desconocimiento (o exclusión) de actores locales que en ese tiempo no gozaban de un reconocimiento por parte del Estado;
  • Una red de servicios muy concentrada (en los centros más poblados y las capitales);
  • Una orientación unidireccional hacia aspectos curativos y de restablecimiento de la salud;
  • El gran riesgo de la injerencia política y del cuidado de intereses de la minoría gobernante;
  • La escasa participación de la población en la prestación de los servicios de salud.

17En los años 70 se inicia la denominada “crisis del modelo centralista” (Jaramillo 2001), originada por el incremento del precio del petróleo, los excesivos gastos del sector público y los consecuentes procesos inflacionarios. Este fenómeno condujo a una clara tendencia por parte del Estado a abandonar sus obligaciones frente al sector social; en este marco, se iniciaron nuevas experiencias en países como Chile y Brasil, que lograron mejorar el funcionamiento y la organización de sus sistemas de salud en base a procesos de descentralización.

18En la década de los 80, el Banco Mundial presenta su “Agenda para la Reforma” en la que -partiendo del análisis de la situación de los sistemas de salud y de las formas de administración pública- propone una restricción del gasto público en salud y dirigirlo exclusivamente a servicios que representen un beneficio para un importante grupo de la población (acciones preventivas), en tanto que otro tipo de prestaciones (acciones curativas) debían ser asumidas (pagadas) directamente por el usuario del servicio.

  • 2 Véase los informes públicos elaborados y difundidos por técnicos del Banco Mundial, agencia financ (...)

19Este discurso se modifica un tanto en 1993 cuando el propio Banco Mundial habla específicamente de “inversión en salud”, proponiendo claramente intervenciones para disminuir el gasto público en actividades de salud reconocidas como “costo efectivo”, la separación y definición de los roles del Estado, de los prestadores de servicios y de los usuarios, con una clara tendencia a la privatización del sector de salud según un modelo de mercado marcado por la competitividad2.

4. El proceso de reforma de salud en Bolivia

4.1 Evolución del sistema boliviano de salud: breve reseña histórica

20El sistema de salud boliviano, al igual que en muchos otros países, respondió históricamente al modelo centralista estatal. Sin embargo, existieron importantes esfuerzos que ayudaron a desarrollar procesos de descentralización.

21Así, en la década de los 80 se organiza y pone en marcha el “Plan Integral de Actividades en Áreas de Salud” (piaas). Se introduce como nueva estrategia la conformación de los Comités Populares de Salud (cps), cuyas acciones lograron exitosas movilizaciones en campañas de vacunación masiva. Hacia finales de esta década, la ops/oms (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud) inicia la implementación de los “Sistemas Locales de Salud” (sls) y, hasta 1990, el Ministerio de Salud Pública y Previsión Social establece una nueva organización en base a unidades departamentales (cinco Direcciones Nacionales y seis Programas). De ahí la organización en un nivel central (Ministerio de Salud), un nivel regional (Unidades Sanitarias) y un nivel local (Distritos de Salud).

4.2 Los principales cambios

22En Bolivia se produjeron importantes cambios a partir del retorno a la democracia en 1982. Se impulsaron medidas dirigidas al cambio estructural en tres áreas claramente delimitadas: (i) la reforma del Estado; (ii) la reorganización de la economía; y (iii) la integración social. En la década de los 80, Bolivia vivió momentos críticos con fenómenos hiperinflacionarios y programas drásticos de estabilización económica y de liberalización de la economía nacional (Grebe & Valdivia 1995), eventos que marcaron una época difícil para toda la población.

23En la década de los 90, se establecen importantes cambios en las decisiones e iniciativas adoptadas por el Gobierno como respuesta a la difícil situación social y económica, que plantean:

  • Una reforma de la Constitución Política del Estado en 1994, que reconoce el carácter multiétnico y pluricultural del país;
  • La reforma educativa, orientada a mejorar el acceso y mejorar la calidad de la enseñanza;
  • La capitalización de empresas nacionales con el fin de incrementar la inversión en las mismas con capitales extranjeros, además de un control adecuado de la gestión de estos últimos;
  • La reforma administrativa del poder ejecutivo mediante la reorganización de los Ministerios en cuanto a su número y orientación; se crea el Ministerio de Desarrollo Humano responsable de la educación, salud, saneamiento básico, vivienda, cultura y deportes;
  • Las Leyes de Participación Popular (1994) y Descentralización Administrativa (1995) que redefinen el rol del Estado y tienen por objetivo una participación social más activa, disminuyendo las inequidades y asegurando una distribución más justa de los recursos públicos (Toranzo 1996).

4.3 El nuevo modelo sanitario

24Con la promulgación de las Leyes de Participación Popular y Descentralización Administrativa, se identifica la necesidad de adecuar el Modelo Sanitario. En este sentido, se incorporan en la estructura organizativa las Organizaciones Territoriales de Base (otbs) y los Gobiernos Municipales. Se conforman redes de servicios en directa relación con la jurisdicción de los municipios. El modelo de gestión adoptado consiste en:

  • Un nivel central constituido por la Secretaría Nacional de Salud (dependiente del nuevo Ministerio de Desarrollo Humano) con una función de rectoría técnica y de definición de políticas y estrategias nacionales;
  • Un nivel regional basado en las Direcciones Departamentales de Salud (Secretarías Regionales de Salud), dependientes de las Prefecturas (representación política del Gobierno) con funciones de planificación, organización operativa y control en base a objetivos definidos;
  • Un nivel de articulación regional a través de la creación de las Direcciones Territoriales de Salud (conformadas por el Distrito de Salud, el municipio y la población);
  • Un nivel de articulación local a través de las Unidades Básicas de Gestión (conformadas por los servicios de salud, autoridades locales y las OTBs);
  • Un nivel de atención conformado por las denominadas Unidades de Programación en Salud (los servicios de atención del primer y segundo nivel).

25Esta nueva forma de organización ha evolucionado al presente, aunque sin perder de vista su propósito central, que es el de generar una mayor participación social. Actualmente, se ha restituido el Ministerio de Salud y Previsión Social, aunque con una tendencia hacia la descentralización. A nivel departamental, se han constituido los Directorios Municipales de Salud, en los cuales confluyen representantes de los diferentes actores locales (como la Prefectura), a través del Servicio Departamental de Salud, los Distritos de Salud y el Gobierno Municipal. A nivel de los Hospitales del segundo y tercer nivel, se han conformado Directorios de Gestión Compartida, al igual que, en 1999, en los servicios del primer nivel con los Directorios Locales de Gestión (Ministerio de Salud y Previsión Social).

26La responsabilidad de los Gobiernos Municipales sobre la infraestructura y el mantenimiento de los servicios de salud está siendo cada vez más ampliada. Además de su participación en el financiamiento del denominado Seguro Básico de Salud (antes llamado Seguro de Maternidad y Niñez), se les permite la contratación de recursos humanos para el sector salud. En algunos municipios, estos elementos han permitido generar verdaderos procesos de gestión compartida y de control de los servicios de salud (Grebe 1998).

27Recientemente, la tendencia va dirigida a la consolidación y profundización del proceso de descentralización en salud. Se han desarrollado planes de “Gestión Autónoma de Hospitales” (gah) y de “Gestión Descentralizada de los Distritos de Salud” (gdds). Ambos incorporan claros elementos de capacidad de gestión, calidad y control de las actividades.

4.4 Características del nuevo modelo

28El nuevo modelo sanitario implementado mediante Decreto Supremo en febrero de 1996 constituye una adecuación a los procesos de participación popular y de descentralización administrativa, que forman parte de las reformas estructurales del Estado. A este nuevo contexto se añade la creación de seguros universales de salud. Con ambos componentes, Boli-via toma el camino de la reforma del sector salud (Loayza 1997).

4.4.1 Seguro Básico de Salud

29Un sistema nacional de seguro -cuyo origen es el denominado “Seguro de Maternidad y Niñez”- brinda actualmente 96 prestaciones dirigidas principalmente al binomio madre / niño y a otros grupos de riesgo. El costo de estas prestaciones es subvencionado por los Gobiernos Municipales (fondos de coparticipación tributaria). Es la principal iniciativa de salud en Bolivia que pretende asegurar el acceso universal y gratuito de la población a los servicios esenciales de salud (msps 1999).

4.4.2 Escudo epidemiológico

30Tiene por objetivo garantizar a la población la protección contra enfermedades inmunoprevenibles y las transmitidas por vectores (principalmente chagas, malaria, tuberculosis, fiebre amarilla y leishmaniasis).

4.4.3 Descentralización: separación de roles

31En base al nuevo modelo sanitario y a los niveles de gestión mencionados anteriormente, su propósito es incrementar los niveles de decisión locales y convertir al Ministerio de Salud en entidad reguladora.

4.4.4 Compromisos de gestión

32Con la participación de los actores locales y de los servicios de salud, se pretende generar una cultura de evaluación por desempeño y lograr que el personal de salud trabaje en base a objetivos reales y consensuados.

4.4.5 Modelo de atención integral

33Respondiendo a la nueva tendencia y al cambio de paradigma en el ámbito de la salud, se promueve una visión integral y global de los usuarios sin descuidar el componente asistencial, pero poniendo énfasis en la promoción y construcción de la salud en forma participativa. Se trata de los Programas de “Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia” (aiepi) y del “Paquete Materno Neonatal” (pmn).

4.4.6 MAR: co-financiamiento

34El “Mecanismo de Asignación de Recursos” (mar) es una iniciativa que pretende mejorar la inversión en proyectos, estrategias y actividades en salud en los niveles locales. El municipio debe contribuir con un aporte propio y negociar con entes financieros nacionales e internacionales nuevas inversiones en el sector.

4.4.7 Reforma hospitalaria

35Como una estrategia de consolidación/fortalecimiento de la descentralización, se pretende que los servicios de los Hospitales puedan convertirse en “empresas” productivas y autosostenibles.

4.4.8 Gestión social

36Se reconoce la necesidad de reorientar los procesos de planificación, gestión, ejecución y control de actividades en salud con una mayor participación de la población. Esta se convierte en el responsable de controlar la correcta utilización de los recursos y el cumplimiento de las actividades de los servicios.

4.4.9 Medicina familiar

37Esta iniciativa pretende modificar el modelo de atención de los servicios de salud hacia un enfoque familiar que permita una mejor relación entre el personal de salud y la población.

5. Discusión

5.1 Un conjunto de estrategias convergentes

38Los componentes de la reforma de salud forman parte del denominado “Plan Estratégico de Salud” que se convirtió en la política de salud del Gobierno Bánzer (1997 al 2002).

39Sin embargo, considerando las particularidades de estos aspectos (con un marco legal regulatorio elevado a rango de ley), no es difícil relacionar esta propuesta con los lineamentos políticos y económicos internacionales vigentes, que son preconizados por los principales entes financieros en salud, en especial el Banco Mundial. Prueba clara de esta afirmación es que el actual Presidente Sánchez de Lozada (2002) ha decidido profundizar y dar continuidad al proceso de reforma del sector salud.

40El mencionado Seguro Básico de Salud se ha convertido actualmente en el Seguro Universal Materno Infantil, en el cual se ha ampliado la cobertura de problemas de salud a cubrir, todo el costo de diagnóstico, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y pruebas de laboratorio sin excepción alguna, en los grupos de riesgo priorizados (mujeres gestantes y niños menores de cinco años). Esta última medida ha provocado que los Gobiernos Municipales se conviertan en los principales opositores a la ampliación, debido a que en la mayoría de los casos existen problemas administrativos y deudas acumuladas con el Seguro Básico de Salud.

41Otra estrategia de la reforma de salud es la implementación del Programa de

42“Extensión de la Salud” (extensa), que se basa en la organización de equipos de salud multidisciplinarios itinerantes que se desplazan para prestar atención en las áreas geográficas más alejadas.

43Una última estrategia va enfocada al desarrollo de la gestión municipal de políticas públicas. En este sentido, se ha fomentado un “Modelo de Gestión Participativa en Salud” dirigido al ámbito municipal, que pretende facilitar la comprensión de las necesidades y demandas de la población, así como la organización y adecuación de la oferta del sistema público de salud (Dorakis ed. 2002).

5.2 Implicaciones de la reforma en el actual sistema de salud

44Bolivia ha iniciado un proceso que identifica y prioriza la necesidad de facilitar la participación política, económica y administrativa de la ciudadanía, permitiendo a los nuevos actores sociales reconocidos legalmente (Prefecturas, Gobiernos Municipales, Sociedad Civil organizada) utilizar un nuevo escenario de diálogo e interacción: el municipio.

45Sin embargo, este proceso ha tenido repercusiones en la organización de los servicios y en la oferta de atención en salud, muchos de ellos positivos y otros aún discutibles. De manera sintética podemos mencionar los siguientes.

5.2.1 Logros

  • Los Gobiernos Municipales cuentan con recursos propios y con competencias suficientes para poder dar una respuesta a las necesidades locales. Este hecho ha permitido mejorar la equidad en la distribución de los recursos del Estado. Se han evidenciado considerables incrementos en el gasto total en salud (salud per cápita, en el porcentaje del pib, en el presupuesto de contratación de recursos humanos y en el gasto en medicamentos) y también un importante aumento de la ayuda internacional en calidad de donaciones. Los fondos de coparticipación asignados al Seguro Básico de Salud se han incrementado de US$ 5.8 millones en 1998 a cerca de US$ 12 millones entre 1999 y el 2000. La distribución del gasto público en salud ha favorecido a las redes básicas (primer y segundo nivel), con un 64% de la inversión y gastos en personal, en comparación con el 34% destinado a Hospitales complejos (Francke 2002).
  • Existen posibilidades de ampliación de las fuentes de financiamiento para su asignación y uso adecuado en la prestación de servicios. Gracias al mar (Mecanismo de Asignación de Recursos), muchos municipios han llegado a triplicar sus recursos propios. La Cooperación Holandesa, por ejemplo, ha invertido cerca de siete millones de dólares en la organización de ocho servicios del primer nivel en el Municipio de El Alto (zona de La Paz).
  • Posibilidad de participación directa del ciudadano en todos los procesos de planificación, ejecución y control de actividades prioritarias incluidas en un “Plan Operativo Anual” (poa). Todo ciudadano tiene el derecho de participar en reuniones de planificación, asistir a sesiones de consejo municipal, etc., en las que se toman decisiones.
  • El nuevo modelo sanitario ha permitido el desarrollo de un sistema público descentralizado y participativo de salud. La gestión de la salud se ha descentralizado hasta el nivel de jurisdicción municipal. Mediante reglamentaciones, se ha definido la asignación de recursos municipales para el sector salud. En la actualidad, se habla de un nuevo proceso: la municipalización de la salud y la educación.
  • El Seguro Básico de Salud ha mejorado la accesibilidad a los servicios de salud, eliminando por completo la barrera económica. Se ha incrementado la cobertura de las prestaciones y mejorado muchos de los indicadores de salud. Un claro ejemplo es el caso del Municipio de El Alto donde la tasa de ocupación de camas aumentó del 74% al 84% (a pesar de que el incremento de camas en los Hospitales fue de 33 a 110 unidades), además del incremento de la consulta externa en un 18% en el primer nivel de atención (Lavadenz 2002).
  • Se ha reorientado y reforzado la capacitación y calificación del personal hacia áreas de gestión de servicios, evaluación y supervisión. Se ha organizado el Servicio Nacional de Administración de Personal; esta instancia coordina, selecciona y canaliza fondos para la capacitación de los recursos humanos de acuerdo a las necesidades. Un claro ejemplo de ello son las licitaciones públicas e invitaciones a las universidades públicas de Bolivia para la capacitación en gestión de servicios de salud, salud familiar, tecnificación de auxiliares de enfermería, etc.
  • Se ha promovido una mayor participación comunitaria en salud mediante la gestión local de los servicios de salud, y los Gobiernos Municipales han recibido la responsabilidad de administrar los recursos producidos en salud y de velar por el equipamiento y la infraestructura. Muchos servicios de salud se han beneficiado y mejorado su capacidad instalada.
  • La descentralización de la gestión en los territorios municipales ha permitido desarrollar una real participación de los “Equipos de Gestión de Distritos” (egd) y que éstos se conviertan en verdaderos gerentes locales, brindando en muchos casos incluso un asesoramiento técnico en salud a los Gobiernos Municipales. En los municipios del Trópico de Cochabamba, entre 1995 y 1998, la responsabilidad de la planificación y organización en salud se delegó al Director Distrital correspondiente.

5.2.3 Dificultades identificadas

  • Se ha evidenciado que las capacidades de gestión de los Gobiernos Municipales son insuficientes. Se observaron casos de incapacidad de gasto de los recursos financieros, una insuficiente habilidad de creación de alianzas estratégicas y de atracción de nuevas inversiones. En otros casos existieron y aún existen problemas de corrupción. Pese a los evidentes incrementos en el gasto o la inversión en salud, aún se consideran insuficientes para las necesidades del país. El gasto total en salud en el año 2000 fue del orden de US$ 421 millones, un 4.9% del pib que, comparado con los países desarrollados (el 7 y el 14%, cf. Francke 2002), es aún reducido.
  • Un problema común en Bolivia es la insuficiente capacidad en la elaboración de proyectos de desarrollo, hecho que muchas veces ha significado la pérdida de fondos de cooperación. En otros casos se han logrado recursos para actividades muy aisladas y que no significaban un verdadero aporte al desarrollo local. Los recursos humanos municipales tuvieron que ser incrementados y se tuvieron que contratar profesionales en distintas áreas. Sin embargo, esto sólo es posible en municipios grandes con recursos suficientes y no así en municipios pequeños.
  • La representación comunitaria en los Comités de Vigilancia es todavía insuficiente. La mayoría de los ciudadanos no asumen el rol que el Estado les asigna y reconoce. Esta situación ha hecho que en muchos municipios, el grupo que detenta el poder político tenga injerencia directa en el Comité de Vigilancia.
  • Todavía no se ha logrado una verdadera descentralización de la gestión de los servicios. Se ha establecido más bien una desconcentración de las actividades, ya que el personal todavía depende del Gobierno a través de las Prefecturas. El presupuesto que se asigna a la salud depende en gran medida de la percepción de necesidades de la población. Un común denominador en la mayoría de los municipios es la tendencia de invertir únicamente en infraestructura nueva para el sector salud, y en muchos casos se pretende construir “mini hospitales” en cada comunidad (una revisión de los POAs municipales de la gestión 2000 demostró que aproximadamente un 85% del presupuesto total en salud, fuera del destinado al Seguro Básico de Salud, estuvo destinado a la construcción de Centros de Salud con camas).
  • El Seguro Básico de Salud ha provocado indirectamente la “competencia” injusta entre los servicios brindados por Hospitales y los servicios del primer nivel. Uno de los efectos de esta competencia explica el porqué, actualmente, los Hospitales de referencia han incrementado las atenciones consideradas primarias (en muchos casos afectando la calidad de atención a los usuarios) en tanto que, en los servicios del primer nivel, los índices de utilización no se han modificado sustancialmente o, inclusive, en muchos servicios han disminuido aún más. Como ejemplo, se menciona el Municipio de El Alto, donde el incremento de la consulta externa fue desproporcionado: aumentó en un 18% en los servicios del primer nivel y en un 84% en el Hospital, es decir, se produjo una sobrecarga en los servicios brindados por el Hospital (Lavadenz 2002).
  • El personal depende todavía del nivel central y en muchos casos es objeto de injerencias políticas, hecho que impide un real desarrollo institucional. La inestabilidad funcionarial continúa siendo un problema frecuente, y los cargos jerárquicos son ocupados en muchos casos por profesionales sin experiencia ni competencia en salud pública o gestión de servicios de salud.
  • Todavía no se ha logrado consolidar una verdadera participación comunitaria. Existen muchas dificultades de relacionamiento entre el personal de salud y las poblaciones (condicionadas por la cultura, el idioma y la situación socioeconómica). La responsabilidad municipal ha degenerado en muchos casos nuevamente en una “administración centralizada”, y no se brindan facilidades para un desarrollo autogestionario de los mismos. En el municipio de Punata, la administración del Hospital Provincial fue delegada a una Orden Religiosa, lo que ocasionó su “aislamiento” con relación a la Red de Servicios del Distrito Rural. En el gran municipio de Cochabamba, por ejemplo, el administrador municipal de los servicios de salud centraliza todos los fondos generados en la red de servicios, los cuales se quejan de la falta de disponibilidad de recursos para gastos de funcionamiento. En algunos casos (Centro de Salud de Chávez Rancho), el monto de caja chica no sobrepasa los 15 US$ mensuales, totalmente insuficientes para la adquisición de insumos básicos. Además, existen retrasos en el desembolso municipal.
  • Existen muy pocas experiencias de profundización de la descentralización, debido a que la estructura es todavía rígida y no se dispone de todas las condiciones para asegurar una verdadera gestión y toma de decisiones a nivel local. No se dispone de los recursos descentralizados. El nivel local no puede decidir sobre contratos de personal. No se admiten adecuaciones locales en la prestación de los servicios. En muchos casos es un problema de falta de compromiso e de iniciativa individual. En el caso del sector salud, muchos de los funcionarios del nivel de gestión departamental y/o distrital designados mediante favores políticos, no tienen ni las competencias ni el interés de inmiscuirse en el proceso.
  • En las condiciones actuales, en las que los servicios públicos son los menos provistos de equipamiento e infraestructura adecuada, el modelo de mercado y la idea de incorporar a múltiples prestadores de servicios puede significar el desmoronamiento del sistema público de salud. De este modo, las tendencias a la privatización generarían nuevamente inequidad e inaccesibilidad.
  • El rol de regulación y control del Estado aún no está consolidado. El Ministerio de Salud sólo tiene influencia en el sistema público y de Seguridad Social y no así en el sector privado. La acción de los sindicatos gremiales ha conducido muchas veces a la renuncia del nivel rector.

6. Conclusión: ¿cómo profundizar la reforma?

46Pese a las dificultades en el desarrollo de los cambios en curso, es muy necesario apoyar la profundización de la reforma en el sector salud. En primera instancia porque en el nuevo escenario establecido, los actores han empezado a asumir sus roles (jurisdicción municipal). Por otra parte, si Bolivia sigue las tendencias internacionales, tiene posibilidades de convertirse en un referente para el continente gracias al marco jurídico legal vigente. Sin embargo, algunos componentes de la reforma, como la medición de la productividad, deben estar de acuerdo a las capacidades actuales y a los recursos de los cuales disponen los servicios de salud.

47Profundizar la conformación de mercados o cuasi mercados con las actuales características de los servicios públicos de salud, puede significar a futuro su destrucción en beneficio de ofertas privadas de atención. Esta situación es potencialmente generadora de conflictos sociales. Es también discutible la equidad en la estrategia del Seguro Básico de Salud (o Seguro Universal Materno Infantil), ya que éste favorece únicamente al binomio madre/ niño, mientras que el resto de la población debe recurrir al sector privado o tradicional con sus costos elevados. Otro elemento importante a destacar es que a pesar del tiempo transcurrido desde su implementación y de todas las estrategias de difusión utilizadas, aún existen datos que muestran que cerca del 40% de la población desconoce el Seguro Básico de Salud; ello implica que las poblaciones más alejadas y más pobres aún no se han beneficiado de estos servicios (Lugo & Gutiérrez 2002).

48Deben apoyarse todas las iniciativas locales que demuestren resultados positivos con procesos participativos y generar nuevas experiencias en el área. La consolidación de la participación no es producto directo de una ley promulgada, sino del compromiso individual e institucional. Una de las vías que deben ser promovidas es la generación de micros proyectos de desarrollo local integrales (educación, salud, producción y organización) que no sean exclusivamente del área de salud. Las poblaciones tienen otras necesidades.

49El papel del sector salud con relación al apoyo de los procesos participativos debe revisarse y establecerse con claridad. Los trabajadores de salud deben entender que tienen la responsabilidad de ayudar a las organizaciones de la población para que movilicen sus propios recursos.

50Las instituciones prestadoras de cuidado médico, como los Hospitales y los Centros de Salud, deben invitar a las organizaciones comunitarias a unirse mejor. Los profesionales y técnicos en salud (públicos y privados) deberían recibir capacitación en métodos y estrategias de participación comunitaria para mejorar la salud de la población (Restrepo 2000).

51Finalmente, se debe plantear una discusión sobre la gratuidad de los servicios, pues en países en vías de desarrollo es muy difícil asegurar la sostenibilidad a futuro. Experiencias en países africanos han demostrado que la población puede involucrarse más en la gestión de los servicios de salud (iniciativa de Bamako en Malí) y permitir una autogestión con costos accesibles para la población. En la experiencia boliviana, el Seguro Básico de Salud ha producido un aumento de la demanda de los servicios de los Hospitales de referencia, pero comprometiendo en gran medida la calidad de la oferta de atención y la contención de costos. El primer nivel de atención se encuentra en desventaja y en riesgo de perder la confianza de la población.

Bibliographie

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Notes

1 Por reforma sectorial se entiende un proceso que permite introducir importantes cambios en las diferentes instancias y funciones del sector, con el objetivo de incrementar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia en su gestión, la efectividad en sus acciones y de lograr la satisfacción de las necesidades de salud de una población (OPS/OMS 1997).

2 Véase los informes públicos elaborados y difundidos por técnicos del Banco Mundial, agencia financiera y de cooperación que desde hace aproximadamente dos décadas viene estableciendo una hegemonía en la orientación técnica de los procesos de reforma y en el financiamiento de acciones en salud.

© Institut français d’études andines, 2003

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