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Miradas cruzadas en el niño

Primera parte. Diagnósticos de situación

2. La reforma del sector salud y su impacto en la atención de salud a menores de cinco años en el Perú

Iris Pecho et Emma Rubín de Celis

Texte intégral

1. Introducción

1Al analizar la situación de la salud en el Perú, frecuentemente se tiende a estudiarla con un enfoque biomédico tomando en cuenta estadísticas de mortalidad y morbilidad. Se intenta considerar también algunos aspectos de las condiciones de vida y, como factor explicativo de la situación, los estilos de vida de la población, poniendo énfasis en sus creencias, valores o costumbres. Un análisis detenido tiene que tomar en cuenta estos factores y los niveles estructurales, las políticas, leyes y normas que los condicionan, sin determinarlos totalmente. Es más bien el constante juego que se establece entre estos niveles explicativos (la compleja dinámica de interrelación entre las reglas de juego, la respuesta de los actores y los problemas concretos de salud) lo que permite analizar la situación de la salud y la pertinencia de la orientación de los cambios inducidos.

2Rolland-Burger & Cruz Cubas (1999: 16) apuntan:

La concepción, ejecución y evaluación de una política de salud tanto en su vertiente curativa como preventiva y promocional, son la resultante de la interacción de varios tipos de factores: (i) la política de desarrollo en curso y el nivel de prioridades establecidas para el sector salud; (ii) la existencia de diferentes ‘ofertas’ de servicios de salud hechas a la población, condicionada a su vez por el grado de modernización de la sociedad y el mayor o menor paso de sectores más o menos amplios hacia una cultura urbana y moderna en reemplazo de una cultura rural y premoderna; (iii) la capacidad de consumo de ‘bienes de salud’ por parte de la población, ofertados tanto por el servicio oficial como por el no oficial; y (iv) la complejidad y gravedad del cuadro de morbi-mortalidad dominante en una sociedad determinada.

3Por tanto, además de la situación epidemiológica de un país y de los otros aspectos señalados, existen dos importantes aspectos que también deben tomarse en cuenta en el intento de comprender la situación de la salud y los cambios que se pretenden implementar: (i) los orígenes de la tendencia (perspectiva histórica) y (ii) la integración de Perú en un contexto macro-social más amplio. Estos dos últimos aspectos que son tomados en cuenta, aunque no tratados con profundidad, en este texto, nos llevan a varios análisis: ¿desde cuándo comenzó a hacerse visible la crisis en el sector salud y cuándo se convirtió en “cuestión de Estado”?, ¿qué influencias externas condicionan las orientaciones de nuestras reglas de juego nacionales? y ¿cómo afectan estos cambios a la atención integral de la salud de la población?

4En este Capítulo mencionaremos brevemente los factores externos que condicionan la reforma del sector salud en el Perú, estudiando concretamente sus características a la luz de algunos documentos publicados por el Gobierno y por profesionales especializados en el tema. Luego, basándonos en los resultados de algunas investigaciones de campo, veremos tanto la respuesta de los actores como las alternativas o espacios de libertad de acción que estas reglas de juego conceden a los profesionales de la salud y a la población. Finalmente, describiremos las características que tiene la atención en salud infantil como efecto de la reforma del sector.

2. Análisis de la reforma en el Perú

2.1 El contexto de la reforma

  • 1 En 1985, la deuda externa total del Peru ascendio a US$ 12.000 millones, con un servicio anual de (...)

5La reforma del sector salud no es un fenómeno meramente nacional. Obedece a un movimiento que se ha producido en casi toda América Latina donde, aunque con modelos diferentes, todos los Estados han intentado adecuarse a las recomendaciones de las instituciones y agencias financieras internacionales. Kim & Shakow et al. (2001:130) señalan que estas últimas explican el fracaso en el desarrollo económico esperado en muchos de los países de América Latina, así como el fuerte endeudamiento que se hace visible a finales de la década de los ochenta1 por la orientación paternalista de los Gobiernos en el sector de los servicios, especialmente la educación y la salud. Las agencias internacionales condicionan la continuación del apoyo al compromiso de los países en vías de desarrollo de introducir criterios de racionalidad económica, como los cálculos de costo, efectividad, productividad, eficiencia, etc., en el manejo y la organización de los sectores estatales dedicados a la prestación de servicios. Por supuesto, el apoyo se condiciona también al cumplimiento del servicio anual de la deuda externa.

2.2 El proceso de la reforma

6La reforma del sector salud, definida por Berman (1993: 13) como “(...) el cambio sostenido y consciente para mejorar la eficiencia, equidad y efectividad del sector salud, es entendida como un conjunto de políticas, programas, instituciones y actores que proveen atención en salud y que deben producir un cambio real en la manera de hacer las cosas. Según Arroyo (1998), la mayoría de las reformas en salud en América Latina son “reformas/proceso” y no “reformas/plan”, es decir, constituyen complejos procesos de transición y no transformaciones que se desarrollan como un mecanismo de relojería. La reforma del sector es el resultado del conflicto y encuentro de los actores o agentes sanitarios, y no el efecto exclusivo de los dispositivos legales.

  • 2 “La reforma, que fue implementandose paulatinamente, aparece como pedazos de un rompecabezas cuyas (...)

7En Perú, la reforma del sector salud, en sus lineamentos y su implementación, se fue dando poco a poco2. Su implemen-tación desde los niveles regionales o locales está orientada claramente por la influencia de dos discursos: (i) el descentralista y participativo de la OMS/OPS (Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud) y (ii) el de la reforma de la gestión contemporánea (focalización, acuerdos de gestión, planes básicos de atención, etc.). Después del ajuste económico de 1990, surgieron las políticas sociales de compensación con el Programa de lucha contra la pobreza, pero, pasada la crisis, en 1994 se estructuraron las políticas de modernización de la gestión social, pasando de una lógica burocrática a una lógica de proyectos, del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda, del universalismo a la focalización, del público /objetivo centrado en los grupos organizados a los pobres e indigentes, del presupuesto histórico al criterio de costo /efectividad, introduciendo los criterios de racionalidad de los costos y la eficiencia en lo social.

2.3 Las condiciones que exigían la reforma

2.3.1 La situación epidemiológica

8Luego del ajuste económico con el que el Gobierno de Fujimori (década del 90) inició sus actividades, la falta de un plan que incluyera políticas sociales en las metas de desarrollo hizo que la situación de salud, que ya venía deteriorándose desde la década anterior, se agravara aún más. La relación entre los efectos del ajuste estructural en el campo del trabajo, de los ingresos y de la capacidad de consumo repercutió en una situación de salud cuyas características principales eran: (i) la superposición de problemas propios de los países en vías de desarrollo con aquellos que corresponden a la modernidad y (ii) la heterogeneidad de las situaciones de salud al interior de las regiones, fenómeno denominado “brechas epidemiológicas”.

  • 3 “La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) se ha reducido en un 50% a nivel nacional en los ultimos 20 (...)

9Así, las principales causas de la alta tasa de mortalidad, entonces y ahora, siguen siendo la mortalidad infantil y materna, a pesar de haberse reducido su tasa en los últimos 20 años y mejorado la esperanza de vida. Sin embargo, Apurimac, uno de los departamentos más pobres de la región de la Sierra, sigue teniendo tasas de mortalidad infantil muy superiores a la tasa nacional y a la de Lima3.

10La morbilidad también difiere según el estrato socioeconómico. Así, el Ministerio de Salud (minsa), en el documento de lineamentos de políticas de salud de 1995 y en sus dos informes preliminares señala que:

Mientras los estratos I y II que son los de mayor población rural y pobreza, presentan como principales causas de muerte las enfermedades trasmisibles, en los estratos IV y V, más urbanizados y con menor porcentaje de necesidades insatisfechas, el peso de las enfermedades no trasmisibles o crónicas se acrecienta (minsa 1995: 5).
En los niños predominan las infecciones respiratorias, las diarreas agudas y las enfermedades originadas en el período perinatal. Estas tres enfermedades representan el 71% de las causas de mortalidad en menores de un año (minsa 1995: 12).
El 36% de los nacimientos no tiene ningún tipo de control prenatal y el 54% de ellos ocurre fuera de los servicios de salud. Se estima que un 37% de los niños presenta algún grado de desnutrición severa. En algunos lugares del país, la desnutrición severa supera el 50% (minsa 1995: 12).

  • 4 De 1980 a 1992, un grupo de extremistas de izquierda denominado Sendero Luminoso realizo una serie (...)

11El grupo de los adolescentes (10-19 años), algo más de cinco millones de jóvenes que representan el 23% de la población total, primero fueron las víctimas principales de la violencia política por parte de los grupos extremistas, así como del reclutamiento, muchas veces forzado, para integrar las filas de la represión de la violencia y de los efectos de la represión del Gobierno contra senderistas y jóvenes campesinos en general (30% de las causas de muerte en este grupo)4. Luego, aquellos que pudieron migrar, encuentran en las zonas urbanas de refugio una situación de desocupación o de trabajo informal de baja calificación con riesgos muy altos para su salud y su desarrollo social. En efecto: “En este sector poblacional prevalecen las enfermedades infecciosas y de transmisión sexual, la prostitución, el uso indebido de drogas y la violencia” (minsa 1995: 13).

12En particular, el embarazo en las adolescentes se convierte en un serio problema: “El 11% de las mujeres de 15 a 19 años son madres “(cifra que se eleva al 25% en las áreas rurales y al 39% en el nivel educativo más bajo); “(...) cerca del 15% de las muertes maternas corresponden a gestantes adolescentes y aproximadamente el 20% de las muertes por aborto” (minsa 1995: 13).

13En general, en las mujeres en edad fértil, las enfermedades de mayor prevalencia están vinculadas al embarazo, parto y puerperio, y son consignadas en las estadísticas de morbilidad como la primera causa de egresos hospitalarios: “En los adultos se agregan como causas de enfermedad y de muerte de mayor prevalencia, la tuberculosis, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los accidentes y violencias en general” (minsa 1995: 13).

  • 5 Se denomina TB MDR cuando el bacilo es inmune a los antibioticos de primera linea y cuando para su (...)

14La tuberculosis, que mostraba ya una tendencia creciente a finales del 89 con 17.000 casos, presenta un aumento alarmante en 1995 con cerca de 40.000 casos notificados en el año en que se elabora el informe (minsa 1995). Si bien es verdad que parte de este incremento puede deberse al reconocido mejoramiento en la detección y tratamiento de este problema por parte del Programa Nacional y de la ayuda que recibe por parte de instituciones extranjeras (Iglesia y Organizaciones No Gobernamental), es indudable que su aumento también está relacionado con los efectos de los ajustes político-económicos y de la pobreza que éstos generan y conservan. El problema se agrava por el hecho de que gran número de estos casos tiene “tuberculosis multidrogoresistente o mdr tb5, problema que nunca fue reconocido por el Gobierno de la década de los 90, siendo aceptada su existencia y su magnitud sólo desde el año 2000.

2.3.2 La situación de los servicios de salud

15En los diferentes estudios sobre los servicios de salud del Perú, la década del 80, especialmente a partir de 1985, es denominada “la década de la descomposición del sector” o también “la década perdida”. Ésta se prolonga hasta 1992, teniendo como principales características:

  • La pérdida de autoridad por parte del Estado;
  • El sometimiento de los criterios técnicos a los intereses políticos;
  • El excesivo aumento de profesionales (médicos y enfermeras en la actividad pública) y, al mismo tiempo, una desigualdad en la distribución de estos recursos humanos; esta situación aumenta las brechas entre regiones, con una gran concentración de médicos en la capital (un médico por cada 800 habitantes), mientras que en las zonas rurales más atrasadas existe un médico por cada 12.000 habitantes;
  • La deficiente capacitación de los recursos humanos o la falta de actualización;
  • La desmotivación que se expresa en el éxodo de profesionales al extranjero, en cierta rutina en el cumplimiento de sus actividades o en la búsqueda de espacios de libertad en sus relaciones laborales que les permitan tener la menor presencia posible en los servicios estatales y buscar alternativas de trabajo en instituciones privadas o en otros rubros de la actividad económica; desde el punto de vista del personal de salud, la desmotivación se origina en el deterioro de la retribución por el trabajo y en los ajustes económicos de 1990, en la falta de infraestructura, equipos y recursos financieros para realizar sus actividades y, sobre todo, en los continuos cambios de jefaturas y de normas;
  • La subutilización de los recursos materiales (camas en hospitales e insumos) y el despilfarro de dichos recursos (falta de mantenimiento de los espacios físicos y de los equipos médicos);
  • Las deficiencias en los procedimientos de registro en los sistemas de supervisión, monitoreo y evaluación.

16La situación en el sector salud que dejaron los Gobiernos de la década de los 80, los efectos de las medidas de ajuste económico del 90 y el retraso en la mitigación de los efectos descritos mediante medidas de una política social adecuada, mantienen esta situación de deterioro y retroceso hasta 1992. Así, el minsa señala lo siguiente:

Los servicios se deterioraron aceleradamente, faltaban medicamentos básicos, alimentos para los pacientes e insumos imprescindibles para la atención. Prolongadas huelgas producían la inacción de los servicios que dejaba desamparados a los más necesitados. Aparecieron epidemias antes desconocidas en el Perú, como las del dengue y cólera. Se reagravaron enfermedades como la tuberculosis y la malaria por el abandono de los Programas de control (minsa 1995: 11).

2.4 Características de la reforma

17El documento El desafío del cambio de milenio: Un sector salud con equidad, eficiencia y calidad. Lineamientos de política de salud 1995-2000 (minsa), publicado en julio de 1995, recoge el resultado de los estudios e informes de varias comisiones encargadas de sistematizar las ideas y ambiciones del Gobierno con relación a la salud de la población. Los aspectos más notables y que marcan la diferencia con documentos de política del sector de Gobiernos anteriores, se encuentran en la concepción de los principios, la misión y visión o en sus objetivos, pero sobre todo en el papel que el Estado asume frente a la población y a los recursos humanos del sector. En este sentido, el documento significa:

Una modificación en las reglas de juego (...) que llevarían a una alteración sustantiva en las posibilidades de atención de la salud de diferentes grupos poblacionales, así como a un reacomodo en las relaciones de poder y posiciones relativas de los diferentes actores sanitarios, tanto estatales como privados (minsa 1995: 4).

18Desde los primeros párrafos del acápite referido a la misión, visión / objetivo y principios del sector salud, el documento hace referencia a la necesidad de tomar en cuenta las rápidas transformaciones en la cultura, los sistemas económicos y la organización política y social que están ocurriendo en el mundo y en la mayoría de los países de América Latina, las cuales obligan al sector a replantear su misión, visión/objetivo y sus principios.

19En lo que se refiere a la misión, se considera que la salud no es únicamente responsabilidad del Estado y de los casi 150.000 peruanos que trabajan en el cuidado de la salud, sino que la misión compete a toda la sociedad, especialmente si esta misión se entiende no sólo en términos de curación de la enfermedad sino de la prevención y promoción de la “salud de todos por todos”. Esta tarea exige:

Armonizar las políticas económicas y sociales como aspectos de un solo plan de desarrollo y alentar políticas sociales y de salud con la misma prioridad que las políticas económicas. Hacer un despliegue consciente y en paralelo contra la pobreza y las brechas sociales y de salud (minsa 1995: 28-29).

20Los principios que dirigirán los cambios a ser inducidos se expresan textualmente en términos de (minsa 1995: 31 y 32):

21Un sector salud con equidad, porque hoy no sólo son desiguales las oportunidades de enfermar y morir, sino también las de ser atendido y sanar. Las cifras mostradas hablan por sí solas: la relativa inaccesibilidad a los servicios de salud convierte enfermedades y daños evitables en inevitables. El accionar plural de los subsectores y unidades de servicios deberá ampliar la cobertura y marchar a la atención universal, priori-zando en los sectores pobres y vulnerables.

22Un sector eficiente que potencie el impacto de los recursos asignados, mejore los procesos técnicos de producción de servicios, satisfaga al personal y al usuario y resuelva los problemas de salud. La mezcla perversa entre escasez de recursos y despilfarro o deficiente utilización de los mismos debe cesar. La eficiencia del sector no tiene otro propósito que el de maxi-mizar el rendimiento de los recursos, ganando en resultados y sustentabilidad.

23Un sector salud con calidad, organizado en función del usuario, refundado en su ética y cultura institucional, fiel a su misión institucional, practicante del culto a la excelencia en el cumplimiento del servicio.

24Nadie puede estar en desacuerdo con estos principios que, por otra parte, parecen similares a los estipulados en documentos de Gobiernos anteriores. Sin embargo, los verdaderos cambios se manifiestan en la interpretación de la relación Estado/Sociedad Civil, que se concretizan en la dimensión financiera y política del rol del Estado, lo que en la práctica conduce a una diferente interpretación de los principios de equidad, eficiencia e incluso calidad.

25La relación Estado/Sociedad Civil que antes asignaba al primero un rol de velador y benefactor de la salud, se define en el documento como relación de co-responsabilidad y auto-responsabilidad que combina lo público y lo privado en la generación productiva de servicios de salud dentro del “aliento a una sana competencia plural público/privada”. Estimula la descentralización y la participación prometiendo promover “(...) mecanismos de asignación de recursos que impidan se reconstituyan los burocratismos a nivel intermedio y local” (minsa 1995: 33). Enfatiza la necesidad de un cambio de enfoque de la gerencia y administración de la producción de servicios revalorizando al personal de salud como productor de calidad total del servicio y al usuario como persona o sujeto con capacidad de exigir calidad, en la medida de su participación en esa nueva gestión. En este nuevo tipo de gestión, teóricamente, debe primar:

La conducción política y el liderazgo, la lógica de redes y equipos horizontales apropiados globalmente de su problemática, el diseño de ideas-fuerza y planeamiento estratégico, y el juego interactivo de actores y fuerzas sociales [de manera que plasme la reinterpretación del Estado como empresa social en salud] (minsa 1995: 33-34).

26En el aspecto financiero se diferencia claramente entre fi-nanciamiento y prestación del servicio. De esta manera, la obligación anterior del Estado de financiar recursos humanos y el costo de las actividades, se sustituye por el compromiso de financiar la producción y los resultados. En otras palabras, el Estado no mantiene el financia miento de “la oferta”en sí, sino que cofinancia (junto con la población) los resultados de la producción de esta oferta. En este enfoque, las unidades prestadoras dispondrían de diversos grados de autonomía, de manera que pueden ser responsables de sus éxitos o de sus fracasos. Los servicios, introducidos en una “lógica de mercado”, deberían cambiar su forma de organización y acción, a fin de adecuarse al nuevo tipo de gestión propuesta por esta reforma del sector.

27En el aspecto político, el reconocimiento de la desigualdad en las oportunidades y posibilidades de accesibilidad a los servicios y la constatación de las brechas epidemiológicas que expresan la inequidad, en el documento se traducen en exigencia de contar con un enfoque diferente para el “trato distinto a los distintos”. De esta manera se establecen dos ejes de diferenciación: el nivel de riesgo y la capacidad de la demanda. El tratamiento del eje “nivel de riesgo” define dos diferentes sistemas de financiamiento: uno de salud individual y otro de salud colectiva. El eje “capacidad de la demanda” divide a la población en población solvente y población insolvente. La combinación de estos ejes establece diferentes relaciones entre Estado/servicios/población y distintos modelos de gestión, que los autores del documento (minsa 1996: 8) plasman en el siguiente gráfico:

28De acuerdo a estos ejes, existen las siguientes modalidades de financiamiento:

  • En la combinación salud colectiva para población insolvente: “El Estado transfiere recursos económicos a las unidades prestadoras de servicios sanitarios y éstas, a su vez, proveen servicios a la población” (minsa 1996: 8) dentro del modelo tradicional de intervención del Estado. El financiamiento corre a cuenta de los recursos del presupuesto público;
  • En la combinación salud colectiva para población solvente: el Estado transfiere recursos a empresas de servicio de saneamiento y a los establecimientos de prestación de servicios de salud, en la medida en que se garantice el reembolso de los costos. Estos establecimientos, aunque son públicos, deben competir con empresas del sector privado, marcando el paso de su productividad y calidad para asegurar su preferencia en la competencia;
  • Para la combinación salud individual para población insolvente: el Estado cubre todo el financia miento en función de las necesidades y demandas de la población organizada, y no de los requerimientos para el funcionamiento de los establecimientos. Estos tendrán que ser competitivos para conseguir la preferencia por parte de la población insolvente que, en esta figura, aparece empoderada por el financiamiento público. El financiamiento de este modelo de gestión proviene del presupuesto público y de los préstamos de las agencias internacionales a través de los Programas del “Plan de Atenciones Programables a las Personas” (papp). Se prevén, además, casos de problemas no programables debidos a eventos catastróficos y que pueden afectar a la población solvente o no solvente, que entrarían en este mismo modelo;
  • En la combinación salud individual y población solvente: el Estado sólo reglamenta, supervisa y regula la relación de compra /venta de servicios de salud entre los agentes privados o públicos y la población que puede solventar los costos de los servicios solicitados.
  • Como figuras organizativas que garanticen la atención de la salud individual y colectiva de la población insolvente, el Estado crea los “Programas de Focalización” y el “Comité Local de Administración Compartida en Salud” (CLAS), cuya finalidad central es la de garantizar la financiación de la “demanda” y la participación de la población organizada.

Leyenda. Octógono: minsa. Cuadrado: Servicios de Salud. Triángulo: Población

3. La respuesta de los actores

3.1 En los servicios

29Aún antes de que se explicitara la nueva política del Estado, tanto el personal de los servicios como la población habían iniciado una serie de cambios que, en lo que se refiere a los servicios, se ha denominado “la reforma silenciosa”. Estos cambios, estimulados por las condiciones del ajuste y por directivas parciales que iban preparando el paso a una reforma oficial, han dado como resultados diferentes prácticas nuevas de gestión de los servicios, cuyas características revelan un verdadero mosaico de “modelos de gestión”.

30Si se toma como variables de análisis las características de la dinámica de relaciones entre los diferentes niveles de gerencia, el personal ejecutivo y la población, encontramos que las modalidades de gestión están condicionadas: (i) por las “competencias” existentes en los diferentes niveles de Gobierno y de administración; (ii) por el grado de consolidación de grupos de poder al interior de los establecimientos; y (iii) por las diferentes situaciones de solvencia y organización de la población.

31Estos diferentes factores han ido consolidando modelos de gerencia en los cuales pueden predominar rasgos que Weber (1966), y luego Osborne & Gaebler (1993) denominan: (i) el “modelo patronal”, en el cual el liderazgo domina al sistema; (ii) el “modelo burocrático”, en el cual, por el contrario, el sistema domina al liderazgo; y (iii) un nuevo modelo más acorde con las intenciones de la reforma, que se define como un “modelo emprendedor” en el que el juego de fuerzas permite la paridad de poder entre el liderazgo y el sistema (minsa 1996: 12-14). Según un análisis histórico del sistema de salud, se podría decir que el modelo “patronal” fue preponderante hasta 1962, el “burocrático” entre 1963 y 1975, el cual entró en descomposición entre 1976 y 1989, y que la intención de introducir cambios inicia el nuevo modelo a partir de 1990.

32En la práctica encontramos la preponderancia de uno u otro modelo, de acuerdo a las competencias de los diferentes actores y a la combinación de las variables centrales de la gestión en los servicios de salud. Así, algunas subregiones del Perú han logrado constituir eficientes grupos de gestión que orientan y supervisan el cumplimiento de los objetivos de la reforma en salud, alentando a la vez la iniciativa por parte de los recursos humanos, pero orientando políticas de equidad en cada nivel y en cada establecimiento. Conceden un gran valor al fortalecimiento institucional, reforzando la creación de un trabajo en equipo y de una articulación solidaria entre niveles y establecimientos, de manera que logren la creación de redes complementarias de atención. Les interesa la generación de ingresos propios, aunque la supeditan a las posibilidades reales de la población. Valoran la participación ciudadana, respetando sus opiniones y tomando en cuenta sus iniciativas (modelo del “emprendedor progresista”).

33En otras subregiones, los espacios de libertad han sido aprovechados para desarrollar y consolidar “prácticas perversas” de grupos de poder dentro de los Hospitales e incluso dentro de los Centros de Salud. En las subregiones donde no existen grupos de gestión en ese nivel y donde prevalece el criterio del “Jefe”, se utilizan arbitrariamente las normas para descartar cualquier iniciativa que no coincida con su percepción de la misión y se prioriza únicamente la generación de recursos propios para centralizarlos y distribuirlos según los intereses de los que mantienen el poder de decisión, y no según los requerimientos de cada establecimiento, menos aún según las necesidades de la población. En estos casos, la participación ciudadana, o no se percibe o se percibe únicamente como fuente de recursos financieros (modelo “patronal”).

34Por último, las subregiones que agotan sus esfuerzos en el intento de ganar algo de autoridad en relación con los grupos de poder insertados en los otros niveles de dirección administrativa o en los establecimientos de salud, utilizan las normas como criterio de autoridad incuestionable o denuncian ante los niveles superiores sus problemas de autoridad. Por otra parte, los grupos de poder instalados en niveles administrativos intermedios estimulan el tratamiento preferencial a la demanda solvente en las Clínicas creadas dentro de los Hospitales y Centros de Salud públicos. En estas Clínicas se establece la competencia con las privadas, ofreciendo costos más bajos gracias a la utilización de la infraestructura y los recursos estatales. Estos grupos justifican su relativa autonomía con los resultados de avance, expresados en la duplicación o triplicación de los recursos propios, o se aseguran el apoyo del grupo político de poder a nivel central. En estos casos no existen políticas sociales de diferenciación entre tipos de población hacia la cual va dirigida su acción, y la distribución de los recursos generados entre el personal de salud se realiza en base a criterios de jerarquía profesional o simplemente de “quien los generó”: modelo “burocrático” para el nivel subregional y modelo “emprendedor regresivo” para el caso de los establecimientos (minsa 1996: 4).

35Este mosaico de modelos de gestión que, definitivamente, hace imposible o restringe las posibilidades de instaurar los principios de equidad, eficiencia y calidad, puede explicarse por la tardanza del sector en definir con claridad sus lineamen-tos políticos, por las limitaciones objetivas para lograrlo o porque la voluntad política para hacerlo (si acaso existe) está supeditada al mandato de las agencias internacionales (que los grupos dirigenciales nacionales hacen suyo) de desalentar cualquier programa social que dificulte la consolidación del modelo neoliberal del desarrollo económico.

3.2 En el personal de los servicios

36Para asegurar el cumplimiento de los objetivos de la reforma, lo que prima en los servicios es la racionalidad económica, a la que se subordinan la racionalidad científica y técnica. Se trata de actuar como empresa dentro del mercado de la producción de atención de la salud. Para ello, el personal de los servicios está sometido a una serie de normas y reglas que permiten a los jefes definir costos de atención, producción y productividad por cada trabajador del establecimiento a su cargo.

37Se trata en primer lugar de cambiar progresivamente las reglas del juego en la situación contractual del personal, pasando de relaciones salariales estables a relaciones por contrato y que son evaluadas de acuerdo a la productividad (estimada casi exclusivamente por el mayor número de atenciones en el mismo o menor tiempo, lo que equivale a un menor costo). Para garantizar la objetividad de los resultados, en algunos casos la racionalidad económica es medida en estricta relación con los recursos propios generados. Todo este interés por cumplir, sobre todo, con la productividad, no sólo está orientado a lograr que el trabajo sea medido y controlado, sino que el Estado disminuya o transforme su rol de empleador y de benefactor.

38Esta modificación de las reglas es una de las causas de los cambios en la actitud y el estado anímico del personal. Éste se siente presionado por las exigencias de productividad y por la inestabilidad, lo que ocasiona diferentes actitudes, desde la depresión hasta la indiferencia o lo que algunos autores denominan “la deshumanización del servicio” (Van der Linde 2001: 69).

39Desde el punto de vista del Estado y de los que desde los diferentes niveles de decisión interpretan la reforma, la manera de librarse poco a poco de la carga de los costos de personal es lograr que los nuevos miembros, tanto profesionales como técnicos, entren en un régimen diferente de relaciones laborales. Ugarte Ubilluz & Monje (1998: 12) calcularon que en el 97, una quinta parte del personal de salud fue contratado temporalmente y que este porcentaje ha ido aumentando hasta la fecha.

40Estos cambios en la situación contractual del personal tiene como consecuencia modificaciones tanto en las relaciones sociales de trabajo entre los trabajadores de la salud como en su relación con los pacientes. Con respecto al trabajo de los profesionales y técnicos de la salud, es decir, del personal en general, se crea una división y una brecha entre ellos. Es decir, a la hora de tener que cumplir con las normas y exigencias de productividad, aquel que está en una situación laboral inestable (contratado), se encuentra bajo una mayor presión que aquel que cuenta con una relativa estabilidad laboral (designado).

41La existencia paralela de personal antiguo nombrado y de personas recientemente contratadas crea diferencias, antagonismos y conflictos al interior de los servicios, los cuales han conseguido la división del personal y el debilitamiento de sus organizaciones gremiales.

42Para acentuar esta división, por razones de manejo ge-rencial más que por eficacia de la atención, en los establecimientos de atención de la salud el personal se divide dentro de los múltiples programas que han ido fortaleciendo una visión focalizada y fragmentada de la salud y de la atención de la salud, a la vez que han ido creando feudos de manejo y decisión al interior de los servicios.

3.3 En la población

43En términos generales, y como lo reconocen los mismos documentos internos del sector salud, la composición de la clientela de los establecimientos ha variado. Si bien se cuenta con un mayor número de clientes en los servicios de salud pública, éstos proceden mayoritariamente de sectores de la clase media empobrecida por los ajustes, pero aún pueden pagar las tarifas de atención y tratamiento. En cambio, la población de los estratos pobres acude a farmacéuticos, la automedicación, los consejos de parientes o personas que tuvieron la misma enfermedad, o a sus propios conocimientos sobre medicina tradicional (véase Capítulo 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.].

44La modalidad de participación comunitaria en forma del “Comité Local de Administración Compartida en Salud” (clas), en el mejor de los casos ha servido para lograr la descentralización hacia las regiones y subregiones, concediendo mayor poder de decisión y administración a las jefaturas de los establecimientos en los cuales estos Comités se han constituido. La decisión técnica que define el “qué solicitar” y “cómo administrar” los fondos obtenidos, sigue en manos de la jefatura del establecimiento. El aporte de la población se ha limitado, en el mejor de los casos, a exigir la ampliación del horario de atención, el control del horario del personal, una mejor información al usuario y la calidez, más que calidad, del servicio. Como bien lo señala el estudio evaluativo realizado por el Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (ciup), el “Programa de Administración Compartida” (pac) no constituye una alternativa global de descentralización de los servicios, ni una estrategia global de participación comunitaria: “Así, el clas puede convertirse en una buena excusa para dar la gestión total al jefe-médico en comunidades sin organizaciones de base y acción colectiva” (Cortez 1998).

45Una pregunta generalizada con relación a la participación de la comunidad en la atención de su propia salud, ha sido qué roles y tareas competen a los profesionales y técnicos del establecimiento y cuáles a los pobladores y sus organizaciones. Nadie discute que las decisiones técnicas sobre el quehacer médico, especialmente en las acciones recuperativas, deben estar en manos de los profesionales de la salud. Sin embargo, las actividades de los servicios son mucho más complejas y superan la dimensión técnica. Se interrelacionan con las dimensiones económicas, sociales, culturales y políticas, y en este complejo campo es difícil definir qué decisiones tienen que ser tomadas por el personal y qué tiene que decidir la población individual u organizada.

46Una reforma profunda debería asumir el mismo principio que ha dado origen a la investigación e intervención del Proyecto. La atención o el cuidado de la salud en todos sus aspectos (recuperativo, preventivo o promocional) es el resultado de un conjunto de actividades y acciones desarrolladas en “coproducción” entre la población o comunidad y los servicios o el sistema de salud en igualdad de relaciones. Ambos actores saben algo y ambos desconocen algo. El diálogo y el consenso determinan los roles de ambos; lo más importante es que sólo esta relación entre iguales o pares puede disminuir el riesgo de que intereses políticos o económicos sometan los criterios técnicos a otros intereses.

4. La reforma y sus consecuencias para la atención de la salud infantil

4.1 Datos generales

47Como resultados de la reorganización del minsa, después de la reforma se crean diferentes programas para alcanzar los objetivos de atención dentro de la nueva percepción de la visión, misión y orientación ideológico-política. Uno de los programas sociales sectoriales que se establece es el “Programa de Salud Básica para Todos” (psbt) en 1995. Este Programa tiene como finalidad la focalización del gasto social básico, el cual pretende garantizar el acceso universal de la población a un paquete básico de salud capaz de producir mejoras sustanciales en los niveles de salud, compartiendo responsabilidades entre los servicios básicos de salud (Centros y Puestos de Salud), las instituciones de la Sociedad Civil y las organizaciones comunitarias, y los ciudadanos individuales. El psbt no compite con los programas de salud, sino que es una fuente de financiamiento para las actividades y, especialmente, los programas de salud, para elevar la cantidad y mejorar la calidad de los servicios que se brindan a los usuarios, para ampliar la cobertura y el acceso a los servicios, con criterios de eficiencia, equidad y calidad, principios de la actual política de salud.

48El paquete básico de salud del niño comprende el control del crecimiento y desarrollo, la inmunización universal, el manejo de las enfermedades infecciosas de la infancia, la prevención y recuperación de las deficiencias nutricionales, la salud bucal preventiva y reparativa, la detección y el tratamiento de la tuberculosis, la detección y tratamiento de otros daños de importancia epidemiológica y la referencia y contra-referencia.

49El rol asignado a las instituciones de la Sociedad Civil consiste en desarrollar actividades que mejoren el medio ambiente, la calidad de los alimentos, el agua, el control de vectores, en participar en la vigilancia epidemiológica u organizar promotores de salud comunitarios. Los ciudadanos asumirán el autocuidado de su salud y la de sus familias con prácticas higiénicas, alimentarias y la demanda oportuna de servicios de salud, así como el cumplimiento de indicaciones y recomendaciones recibidas en los servicios de salud, responsabilizándose estos últimos a brindar permanentemente la información, educación y comunicación correspondiente.

50El espíritu del Programa está orientado a integrar las acciones de los demás programas, reconociendo su limitación por la fragmentación de sus roles y funciones (especialización). Con esta integración intenta responder mejor a las necesidades de los usuarios, ampliando el enfoque biomédico que los caracteriza y mejorando la eficiencia de los recursos utilizados, así como la calidad de la atención, rompiendo con la costumbre del trabajo intra-mural e integrándose mejor en la comunidad para incorporar las variables culturales en la prestación de los servicios. Además, pretende asumir la responsabilidad de mejorar la salud de forma compartida.

51Para cumplir con sus objetivos, el Programa dirige la atención al usuario y sus necesidades y no a la enfermedad que motiva la demanda, promoviendo la organización del trabajo en equipo para superar la atención por programas o servicios. El trabajo extra-mural o en el campo tiene la finalidad de mejorar la oferta de servicios mediante las campañas y la difusión y educación en salud, conjuntamente con las organizaciones e individuos. Por último, se trata de desarrollar actividades de vigilancia epidemiológica, integrando a la comunidad en la detección de signos de alarma.

52La estrategia para lograr estos objetivos es la capacitación de los recursos humanos en salud a través de la modalidad de auto-instrucción o capacitación en servicio para obtener una mayor cobertura y la articulación con las necesidades locales o regionales, incluyendo una supervisión externa que comprenda la auto-evaluación, auto-supervisión y participación de los usuarios y de la comunidad organizada.

53Las dificultades y contradicciones señaladas anteriormente (véase Acápite 3) han hecho difícil, sino imposible, el cumplimiento de los objetivos de este Programa.

4.2 El impacto

54La oms, en la 30 Reunión Mundial de la Salud, estableció algunos valores a ser alcanzados en el año 2000, que reflejarían la situación de la salud en las Américas, como, por ejemplo, una tasa de mortalidad infantil de 30 por mil nacidos vivos, 100% de los niños con cuidado de crecimiento y desarrollo, 100% de los niños vacunados con esquemas completos de vacunación (dpt, Antipoliomielitis, Antisarampionosa y bcg), 100% de la población con acceso a agua potable y deposición de excretas, 100% de la población cubierta por los servicios básicos para el tratamiento de las enfermedades comunes, las emergencias, las drogas y medicamentos esenciales, y el control de las enfermedades endémicas.

  • 6 Segun una “Encuesta Nacional de Desarrollo Economico y Social” (ENDES), estudio llevado a cabo por (...)

55En el año 2000, el Perú cuenta con una población de menores de cinco años del 12.5% de la población total. La mortalidad infantil a nivel nacional es de 43 por mil nacidos vivos en 19966 y en Lima de 26 por mil nacidos vivos. En Independencia (la zona de intervención del Proyecto, véase Capítulo 1 [Sure-main]), asciende a 33.3 por mil nacidos vivos y en Carabayllo a 24.3 por mil nacidos vivos. Estos datos indican que no se alcanzaron las metas propuestas.

56Como todos los países en vías de desarrollo, el Perú se caracteriza por su pobreza, que conlleva situaciones tales como: viviendas insalubres, subalimentación, subempleo, baja escolaridad y otras condiciones de vida insatisfactorias. Para mejorar la salud, obtener viviendas higiénicas y oportunidades de educación y trabajo, se requieren recursos que siempre resultan escasos. De allí surge la necesidad de utilizar de la mejor forma posible los recursos disponibles. Ante esta situación, en el ámbito de la salud se destina una proporción de los recursos a reparar daños y otra a prevenirlos. Sin embargo, cuando los recursos son escasos, se opta invariablemente por la reparación de daños.

4.3 Líneas generales

57En el marco de la actual reforma del sector salud, para desarrollar un enfoque integral del cuidado de la salud del niño que conlleve la complementariedad entre los proveedores de la atención y los cuidadores sociales del niño, es necesario analizar las características de la atención de salud en los servicios del primer nivel de atención (Centros y Puestos de salud).

58Estos servicios, que están encargados de brindar preferentemente servicios preventivo-promocionales y recuperativos dirigidos a los daños predominantes, están organizados en programas de salud. Por ese motivo analizaremos la atención de la salud del niño en el primer nivel de atención del sistema de servicios de salud del Estado que se ejecuta a través de los programas dirigidos preferentemente a los menores de cinco años (grupo de mayor riesgo de enfermar y morir).

59Los programas de salud representan las líneas de acción de la apertura programática del minsa, que organiza la atención a las personas en dos direcciones: una dirigida a los grupos poblacionales de riesgo (materno-infantil, escolar y adolescente,) y otra a controlar los daños a la salud prevalentes (tuberculosis, enfermedad diarreica aguda, enfermedades de transmisión sexual, etc.). Cada programa tiene sus respectivas normas técnico-administrativas, que reflejan un desarrollo tecnológico y científico que garantiza la eficacia de las acciones.

60Puede decirse que las fortalezas de los programas de salud radican en su capacidad tecnológica para organizar los recursos y conseguir objetivos específicos (resultados), desarrollados a través de sus componentes funcionales básicos: técnicos, administrativos, educativos y de investigación.

  • 7 En Peru, uno de los programas preventivos mas reconocidos por su eficacia en la erradicacion del v (...)

61En el caso de los Programas de control de daños, éstos intervienen sobre los problemas terminales que afectan directamente a las personas, pero no sobre los factores que los producen, justificándose su prolongada existencia en que no atacan el problema en su raíz sino en sus efectos. En cambio, los Programas preventivo-promocionales de salud intervienen sobre algunos factores que pueden producir daño o para fortalecer las potencialidades de la persona a fin de tener un desarrollo saludable7.

62Los programas de salud se ejecutan en un ámbito poblacio-nal específico, de acuerdo a la organización de los servicios de salud, asignando a cada establecimiento de salud (según su nivel de complejidad) un área geográfico-poblacional que tiene características demográficas, epidemiológicas, socioculturales y económicas definidas, las que van a determinar la situación de salud de esa población y sobre la cual van a ejecutarse los programas de salud, aplicando una tecnología y normas definidas desde el nivel central (minsa).

63Para comprender mejor la naturaleza y funcionalidad de los programas de salud en el contexto actual, intentaremos analizar algunas de sus características desde sus orígenes para identificar mejor los cambios que están atravesando.

4.4 Antecedentes

64Los precursores de los programas de salud fueron las “campañas sanitarias” para controlar brotes epidémicos que ponían en riesgo la continuidad del modelo de desarrollo económico exportador a principios del siglo xx. Las acciones se basaron en los descubrimientos científicos y tecnológicos de la era microbiana y los vectores, por lo que se dirigían al control del medio ambiente bajo una normalización técnica y administrativa, desarrollándose intervenciones de carácter colectivo que suponían riesgos para la salud de las personas. La estrategia básica consistió en “campañas” de fumigación y desinfección realizadas por “brigadas sanitarias” que operaban con una suerte de estrategia militar para eliminar los vectores.

65El “Programa Ampliado de Inmunizaciones” (pai) ha adoptado durante varios años la estrategia de vacunar a la mayor cantidad de niños posible, tres veces al año, formando brigadas de “puesto fijo” o “casa por casa”, obligando a la población a asistir masivamente. Esta estrategia ha tenido excelentes logros, pues se consigue vacunar a gran cantidad de niños y se captan nuevos usuarios que son remitidos a los establecimientos, pero cabe preguntarnos si este tipo de convocatoria social para brindar una atención de salud preventiva a los niños crea en la gente una cultura de vacunación infantil como parte del cuidado del bienestar del niño.

66Las madres y cuidadores de las zonas en las que se desarrolló el Proyecto de investigación (Independencia y Carabay-11o, veáse Capítulo 1 [Suremain]) reconocen que hay que vacunar a los niños para que no les dé ciertas enfermedades. A su vez, algunas madres consideran las vacunas como una causa de enfermedad por la fiebre y malestar que, a veces, ocasionan. Otras, por juzgar que las enfermedades eruptivas son “normales”, incluso prefieren que las contraigan cuando son pequeños, porque cuando les da cuando sean mayores, son más peligrosas (idea médica difundida antes de la generalización de la vacuna). Esto podría significar que las campañas de vacunación, sobre todo las que se realizan yendo “casa por casa”, constituyen una acción obligatoria que no genera aceptación voluntaria por parte de los cuidadores. Por esta razón no se convierten en parte de la cultura del cuidado de la salud, de tal manera que los cuidadores no solicitan ni aprecian la vacunación (véanse Capítulos 6 [Rubín de Celis & Vidal et al.] y 8 [Hoerée & Sejas et al.]).

67Esta situación se evidencia aún más cuando los cuidadores reconocen que el “carnet de crecimiento y desarrollo” sirve para controlar las dosis de vacunas aplicadas, lo que se acentúa cuando el personal de salud les recomienda que no pierdan el carnet por ser un documento “casi legal” para matricular al niño en el centro de educación inicial, donde es un requisito llevar la constancia de haber recibido todas las vacunas para matricularlo (véanse Capítulos 6 [Rubín de Celis & Vidal et al.] y 7 [Lefévre & Hoerée et al.]).

  • 8 Congreso de la Republica, “Ley 26842 Ley General de Salud “ (Titulo I: “De los derechos, deberes y (...)

68Pareciera que la relación que se establece entre el personal de salud y los cuidadores, tanto en la estrategia de vacunación poblacional (campañas) como en la atención individual (Centro de Salud), es asimétrica y autoritaria frente a los cuidadores. Transmite la impresión que la vacunación es algo “obligatorio” -como la obligación de ir a votar en las elecciones- y no que es un “derecho de los niños” que los cuidadores pueden exigir al Estado, el cual tiene la obligación de proteger la salud de la niñez (Ley General de Salud)8. Es decir, la falta de un diálogo comprensivo y de retroalimentación permanente entre cuidadores y proveedores de salud con conocimientos diferentes pero complementarios, no parece permitir encontrar un consenso que facilitaría el acceso a los servicios de salud por parte de los cuidadores, superando las barreras geográficas y socioeconómicas (las culturales debieran ser resueltas por la valoración de las diferencias, el intercambio de información y la búsqueda del consenso).

69En 1942, con la creación de los servicios nacionales dirigidos a los daños predominantes de la época (malaria y tuberculosis, entre otros), se impulsa el desarrollo de los programas de salud con el aporte del enfoque epidemiológico-ecológico, que explica la historia natural de la enfermedad a través de la pérdida del equilibrio entre agente, huésped y ambiente. Surgen los niveles de prevención que proporcionan los instrumentos necesarios para intervenir en el control de las enfermedades infecciosas, potenciándose los programas de salud dirigidos al control de daños, los cuales perciben al individuo como “objeto” que contiene el daño y no a la persona que tiene un problema de salud (Lazo 1994).

70Los Programas de “Control de Enfermedad Diarreica Aguda y Cólera” (cedac) y el Programa de “Control de Infecciones Respiratorias Agudas” (cira) están fundamentalmente orientados a evitar la deshidratación y muerte por diarrea y la muerte por neumonía de niños menores de cinco años. Estos Programas cuentan con protocolos de atención que permiten que aún personal no especializado en medicina pueda manejar hasta cierto nivel estos casos, incluyendo a las promotoras de salud debidamente capacitadas. Actualmente, estos Programas suministran medicamentos sin costo alguno para los menores de cinco años.

71Cuando el niño no retorna a su control, se utiliza la estrategia de la visita domiciliaria de seguimiento. Esta visita tiene por objetivo persuadir a la madre o al cuidador que lleve al niño al control en el establecimiento. Además, tiene como finalidad promover el mejoramiento de las condiciones del ambiente familiar para prevenir nuevos episodios de “Enfermedad Diarreica Aguda” (eda), “Infecciones Respiratorias Agudas” (ira) y otros. En estos casos, el enfoque recuperativo se centra en el daño y los factores condicionantes del mismo, asumiendo que un cambio de conducta por parte de los cuidadores evitará complicaciones o nuevos episodios, en una suerte de obediencia a las indicaciones sanitarias de los técnicos.

72La actitud de estos últimos es la de no tomar en cuenta la percepción que tienen los cuidadores acerca de la causalidad de las enfermedades infecciosas ni descubrir o valorar los tratamientos tradicionales a los que acostumbran recurrir, inclusive antes de solicitar la atención médica en los servicios. Proporcionan una “receta” o indicación que debe ser cumplida, subvalorando o ignorando las explicaciones de los cuidadores, tales como: “Les da parásitos por comer muchos dulces;Tienen diarrea porque se cayeron y se les volteó el estómago;Diarrea porque se pasó de frío” o porque está “asustado, teniendo cada una de estas explicaciones una terapia definida (véase Capítulo 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.]).

73Las medidas preventivas para estos daños se basan generalmente en las líneas de acción de los demás programas. Así, por ejemplo, entre las medidas para prevenir las IRA están las inmunizaciones, la nutrición apropiada, el control del embarazo para prevenir un bajo peso al nacer, la lactancia materna y el control del ambiente doméstico.

74Esta aparente separación de funciones y actividades por programas conduce a duplicar esfuerzos y diluir los escasos recursos existentes, sobre todo para el componente preventivo de los Programas de control de daños. De esta manera, se genera muchas veces a nivel operativo una competencia interna entre los responsables de programas, los cuales desarrollan desarticuladamente sus acciones preventivas, cuando pudieran ser coincidentes o complementarias. En otras palabras, la organización y el funcionamiento de los programas verticales crea una “cultura de apropiación de disciplinas”. Cuando éstos recaen en personas diferentes o en una misma persona (caso de algunos Centros o Puestos de salud con un solo profesional o técnico), este personal se siente abrumado por la “multifun-cionalidad” de que es objeto.

75Desde directrices del nivel central, cada programa tiene un andamiaje de procesos de organización, programación, supervisión y evaluación que, actualmente, es objeto de preocupación en el nivel central. Se están realizando algunos cambios (que más adelante analizaremos) mediante los cuales se pretende el acercamiento a un abordaje más integral y beneficioso para el niño y para el personal de salud.

76Al mismo tiempo que se crean los servicios nacionales para el control de enfermedades, se instaura el “Servicio Nacional de Protección Materno-Infantil” que fue precedido por la “Junta de Protección de la Infancia y el Instituto del Niño”. Estos Programas se dirigen a grupos poblacionales específicos de mayor vulnerabilidad biológica, diferenciándose de los Programas preventivo/promocionales y de los recuperativos o de control de daños. Estos últimos reforzaron el modelo biomédico de la atención de salud.

4.5 El ejemplo del “Programa de Crecimiento y Desarrollo”

77El Programa preventivo /promocional del niño es el del “Crecimiento y Desarrollo” (cred), que tiene por objetivo promover un óptimo crecimiento y desarrollo del niño menor de cinco años, con la activa participación de la familia, de las organizaciones e instituciones comunales y del sector salud en su conjunto (minsa 1996). Con relación al crecimiento del niño, trata los aspectos de promoción de la lactancia materna, la adecuada ablactancia, la alimentación balanceada, la detección de niños en riesgo de desnutrición o con deficiencias nutricionales y sus respectivas intervenciones recuperativas y de rehabilitación. Con respecto al desarrollo del niño, promueve la evaluación y estimulación del desarrollo, del lenguaje, de la primera socialización, la coordinación y motricidad, la detección de problemas y su intervención. Estas acciones se realizan en todos los niveles de atención, según su nivel de complejidad y en función de los recursos de que dispone el sistema de servicios de salud.

78El crecimiento del niño se centra en la importancia de la alimentación y nutrición, que no se relaciona con el proceso del desarrollo del niño. Este aspecto es definido como un “proceso biológico”, dinámico, continuo e individual que comprende una serie de cambios mediante los cuales el niño va adquiriendo habilidades para realizar funciones como hablar, caminar, jugar, correr y relacionarse con los demás, según el grado de madurez alcanzado. El enfoque para abordar el desarrollo del niño es de tipo “conductual”, pues en la evaluación de habilidades del niño se observan las conductas, comparándolas con patrones establecidos, considerándose un desarrollo normal si el niño realiza todas las funciones que corresponden al desarrollo de su edad y si realiza una o varias prematuramente. Si no fuera así, se les enseña a los padres el plan de estimulación del desarrollo que corresponde aplicar a su niño según su edad.

79De esta manera, el desarrollo del niño es tratado como un hecho de madurez fundamentalmente biológico, que depende de la estimulación que le brinde la madre o el cuidador. Se considera al niño al margen de todos los factores que influyen en su vida cotidiana, donde las percepciones de los cuidadores acerca de la crianza tienen que ver con la estimulación que le brindan. Es más, el desarrollo del niño tiene que ver con la calidad del cuidado que se le imparte, existiendo conocimientos, experiencias, sentimientos y factores socioeconómicos y culturales que se manifiestan en las relaciones entre los padres, el trabajo, la comunidad, las instituciones y organizaciones sociales que constituyen el soporte de la vida familiar (véanse Capítulos 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.] y 5 [Suremain]). El enfoque biologista desconoce o no toma en cuenta estas dimensiones, limitando de esta manera las probabilidades de éxito de los esfuerzos desplegados por el personal para apoyar y orientar el óptimo desarrollo de los niños.

5. La planificación/programación de los programas de salud

80En la década del 60 surge en el Perú el método de planificación del Centro de Encuestas Nacionales para el Desarrollo Económico y Social (cendes) y la ops. Este método obedece al modelo de desarrollo vigente en esa época, el cual define la salud como un componente del desarrollo. Por lo tanto, se consideraba que las acciones debían abarcar gran parte del territorio nacional. Se crean los Programas nacionales, en los cuales el diagnóstico y la priorización de los daños se realizan a nivel central, creando la intervención programática, instrumento que articula las intervenciones sanitarias. Es a este nivel central que se diseñan las políticas y normas, y se asignan los recursos. Cada unidad productora de servicios es concebida como una unidad de programación y ejecución de programas de salud en un ámbito determinado; de esta manera se constituyeron los Programas verticales de salud que adoptaron la política de extensión de cobertura como su principal meta. Este método sugerido por las organizaciones internacionales de salud se implementó en toda América Latina.

81El método de planificación en salud le agrega el ingrediente de asignación y uso eficiente de los recursos, orientándose a la productividad con un análisis de los costos de producción; la epidemiología aporta al diagnóstico de salud y los sistemas de información; se le da mayor racionalidad al proceso de toma de decisiones; se incorpora el enfoque sistémico en la administración de programas de salud, desarrollándose la tecnología de procesos, lo que se tradujo en una normalización técnica y administrativa que estandarizó procedimientos de atención y gestión de los programas.

82En este período se incorpora la educación para la salud como un componente de los programas de salud, con un enfoque conductista, siendo el objetivo de la educación sanitaria producir cambios en el comportamiento humano para mejorar el cuidado de su salud, independientemente del contexto socioeconómico, político y cultural que rodea al ser humano.

83La estrategia de “Atención Primaria de Salud” (aps) en 1978 reconoció a los programas de salud como acciones relacionadas entre sí para alcanzar objetivos precisos, pero que dependían de la situación socioeconómica y epidemiológica de cada país. Con motas cuantificadas, hasta donde fuera posible, y con recursos tecnológicos apropiados, su finalidad era lograr la “salud para todos en el año 2000”. Los conceptos fundamentales que la estrategia de APS trajo consigo, pero que se desvirtuaron en su operacionalización, fueron: la participación social, la acción intersectorial y la descentralización. Cabe mencionar que en esta década, el Perú atravesó la peor crisis económica y social de su historia, que repercutió fuertemente en los servicios de salud en los cuales el enfoque biomédico predominante no permitía ver con claridad los factores condicionantes y determinantes de la situación de salud de la población. Esta situación se evidenciaba en las altas tasas de mortalidad infantil (127 x 1000 n.v. en 1985) y las bajas coberturas de inmunización (antipolio 23% de cobertura).

84Los programas de salud se caracterizaron por su excesiva fragmentación que, en el caso de los Programas del niño, produjeron una pérdida de integralidad en las intervenciones de salud. La atención a los niños, fragmentada por daños o funciones diferenciadas de los Programas, no permitía ganar oportunidades de intervenciones más integrales, perdiéndose eficacia debido a esa irracionalidad técnica y administrativa.

85Por otra parte, la falta de un verdadero proceso de descentralización del Estado provoca en los niveles locales de salud una escasa capacidad de decisión sobre el desarrollo de los programas de salud. Como consecuencia, estos niveles operan sin conocimiento de la situación real de la salud del ámbito de intervención del programa. Este hecho les impide crear y utilizar alternativas ligadas a la realidad local. De esta manera, el proceso de programación de actividades se convierte en un acto mecánico de llenado de formularios, intentando cumplir con las normas predeterminadas por el nivel central.

86En esta situación, la participación social en salud también se encuentra limitada ya que la comunidad organizada es convocada solamente para apoyar actividades de difusión y captación de pacientes, con el propósito de mejorar las coberturas de atención del servicio y no para que los servicios sean interlocutores de la población ni portavoces de sus necesidades o demandas. La participación, definida como el ejercicio de toma de decisiones, se hace imposible dentro de este enfoque no solamente biologista sino centralista.

6. La reforma como experiencia local

87La experiencia de la reforma de salud a nivel local es percibida por la mayoría del personal de salud como el sometimiento a nuevas directivas que tiene que cumplir al ejecutar los programas de salud. Estas normas desintegran la atención del financiamiento. ¿Por qué estas directivas? Porque la planificación sigue siendo centralizada y vertical, dando prioridad a la producción de servicios y a la productividad, es decir a la relación entre recursos invertidos y recursos utilizados. Esto permite a los que toman las decisiones, valorar la eficiencia no como alternativa eficaz de menor costo, sino simplemente como alternativa de menor costo. Sin embargo, esta eficiencia es percibida por el personal de salud como una “pérdida de calidad en la atención”. Señalan: “Ameritar producción es contar el tiempo, que tú tienes que limitarte con cada paciente, y esto impide que tengas una valoración integral de lo que le pasa al paciente.

88Por otro lado, desde los años 2000-2001, el sector viene impulsando la atención integral concebida como el reconocimiento de la integridad biológica y psíquica del paciente. La última modificación propuesta por el minsa es convertir los programas verticales desintegrados en atención que se brinda a la población según ciclos de vida. Dentro de esta perspectiva, el niño que acude a los servicios por cualquier malestar, puede y debe recibir todos los servicios que ofrece el establecimiento, esté sano o enfermo, si los necesita. El problema surge cuando el niño es derivado de un servicio preventivo (completamente subsidiado) a uno recuperativo, donde tiene que pagar la consulta. Al no tener dinero para pagar esta consulta, pierde la oportunidad de poder recibir atención respecto a otros problemas que presenta, más aún si se tiene que realizar algún examen auxiliar de diagnóstico que no es subsidiado.

89En este enfoque de integralidad de la atención, también se observa el predominio del enfoque biológico. La intervención se queda en el plano de los fenómenos o hechos (curar la enfermedad, aconsejar estimulación psicomotriz) sin considerar los factores que condicionan o determinan dichos fenómenos. La relación personal de salud/usuario aparece como prescrip-tiva, buscando evaluar la eficacia en función del cumplimiento de las indicaciones, ignorando las limitaciones en las condiciones de vida que pueden llevar a cumplir parcialmente o no las órdenes o consejos vertidos durante la atención. Un profesional de salud de un establecimiento del primer nivel en Independencia cuenta:

Es bien duro pensar de que nosotros solamente tenemos que llegar a coberturas, números... porque son números lo que nos evalúan; no nos evalúan el estado psicológico del paciente, si está angustiado por alguna otra cosa; a veces tenemos que ocupar un poquito de nuestro tiempo en eso, pero eso no nos evalúan.

90Existe el sentimiento de que la exigencia de la producción de actividades les hace perder su condición de profesional o la riqueza científica y técnica de la formación que han tenido. Manifiestan:

Yo digo, justamente por la norma esa de rendimiento, se debilita la posibilidad de centrar nuestra función en las necesidades del niño, porque cuando tú haces un buen interrogatorio, puedes encontrar otras necesidades que no son los motivos de consulta del niño, pero como termina el tiempo, no puedes escuchar lo suficiente al paciente...

91Existe un reconocimiento explícito del enfoque integral de la atención de salud que proviene de la formación profesional, pero que no se aplica en la práctica. Este reconocimiento incluye una defensa clara de que lo biológico tiene su espacio, y no es que predomina sobre lo psicosocial, sino que son las circunstancias de la práctica profesional en el contexto actual las que limitan la atención integral. Un profesional de un establecimiento del primer nivel en Independencia señala:

No es menos cierto que en la consulta se prioriza la parte biológica, eso es algo que estaba pensando justamente sobre el buen desarrollo del niño; yo no pienso que la parte biológica o somática reste la parte psicológica-social del niño; eso no se puede restar. Lo que pasa es que por el tiempo, uno mide la parte biológica, y un poco que mutila la parte psíquica-social; pero el verdadero profesional sabe que una persona puede sentirse somáticamente bien, pero si no tiene trabajo, tiene conflicto con los vecinos, tiene problemas sociales, eso va a repercutir en el estado psíquico y esto altera el nivel de inmunidad o defensa. El sistema biológico se altera y es porque la parte psíquica o social no le satisface al individuo.

92Existe el reconocimiento de que los servicios de salud son predominantemente recuperativos y se señala como una deficiencia de la comunidad que no está preparada para actuar en la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, porque no existe mucha difusión acerca de esos conocimientos preventivos. Sin embargo, esta observación siempre se hace en relación con la posibilidad o imposibilidad del cumplimiento de las metas de los servicios. Como si las necesidades y problemas de salud existieran para que los servicios puedan alcanzar sus objetivos y no los de la población y su salud. Un profesional de Independencia explica:

Ellos van al servicio cuando tienen la necesidad de recuperar su salud, por eso hay mucha demanda, pero para lo preventivo hay que ir a briscarlos para cumplir las metas, ellos no están preparados, no tienen el conocimiento de la prevención y promoción de la salud...

93Como si se pensara que el sistema de servicios de salud requiere de más enfermos para que exista mayor demanda de estos servicios, es decir, si la población se mantuviera sana, ya no recurriría a los servicios. En efecto, cuando la gente se siente sana, vive su vida cotidiana sin pensar en acudir a un servicio de salud; incluso puede pensar que está sana aún cuando tenga alguna enfermedad, como cuando madres o cuidadores dicen: “Un niño está sanito cuando está alegre, juguetón, travieso, come bien, pero puede tener moquitos, resfrío, estómago flojo o están bajos de peso” (véase Capítulo 4 [Rubín de Celis & Pecho et al.]). Estas expresiones de las madres reflejan su concepto de salud y su relación con la vida cotidiana, en la que las enfermedades leves no son un motivo de consulta médica sino posiblemente de cuidados en el hogar, ligados a tratamientos “tradicionales”.

94En cuanto al tema de la participación social a través de las promotoras de salud, el personal de los servicios considera que el trabajo del promotor es y debe ser voluntario porque es para su comunidad, sin tomar en cuenta que la promotora es una madre de familia que también debe ganar ingresos y que muchas veces deja su trabajo por algunas horas para dedicarse al trabajo de promotora. Evalúan la efectividad del trabajo de la promotora en función de su capacidad de llevar pacientes al servicio de salud y de contribuir al cumplimiento de las metas de cobertura de los programas. El trabajo en salud es valorado en función de los indicadores de cuántas actividades pueden realizar y cuántos usuarios pueden ser atendidos. La participación social está centrada en las necesidades administrativas de los servicios de salud y no en las necesidades de la población.

7. Conclusión

95Finalmente, la implementación de la reforma en sus doce años de existencia ha transformado definitivamente la visión de servicio de épocas pasadas a una visión de actividad económica de producción de una atención fragmentada que, en última instancia, se pretende transformar con nuevas reglas y normas, cuando ya ha creado una “cultura organizacional” cuyos resultados no han sido lo satisfactorios que se pretendía.

96Esta cultura no puede ser cambiada únicamente mediante nuevas reglas y normas. Es necesario iniciar procesos de reflexión y de cambio no sólo en el personal de salud sino sobre todo en la población y sus organizaciones. Es en este sentido que el Proyecto se constituye en un elemento fundamental para lograr este propósito (véase Introducción General).

97En la actualidad son los grupos de profesionales e intelectuales de la Sociedad Civil los que intentan implementar a nivel teórico y práctico esta visión integradora, pudiéndose citar, entre muchos otros, las Mesas de Concertación y los Consorcios de Profesionales que teorizan sobre la reorganización de los sistemas de salud, tal como Francke (2001: 25), quien exige “la apertura” del Estado al fortalecimiento de la Sociedad Civil:

(...) debe avanzarse en la definición de planes regionales de salud, en la transparencia de información de políticas y Programas, en la generalización de los CLAS con mayor participación ciudadana en su seno y en la promoción de la participación social en los servicios de salud comunitarios. Tal Política también exige un fortalecimiento de la Sociedad Civil, particularmente de la organización de los pobres -cuya voz es débil-, que genere un foro permanente de análisis y discusión de políticas de salud. Deben ser alentadas las organizaciones de usuarios de promotores de salud y de representantes comunales en los clas, no de manera aislada y subordinada a los organismos públicos..., sino como un sistema independiente de monitoreo y evaluación de la equidad, la calidad y los derechos en salud.

98En el Proyecto se adquirió una experiencia de apertura de los servicios y de una nueva modalidad de preparación a la participación igualitaria que ha enriquecido tanto al equipo de profesionales multidisciplinarios como a las promotoras y madres de familia (véase Capítulo 10 [Pecho & Rubín de Celis et al.].

Bibliographie

Referencias bibliográficas

Arroyo, J.
1998 “La reforma del Sector salud en el Perú 1990-1998”, ponencia en el Seminario ‘Pobreza y políticas sociales', Universidad del Pacífico, Lima, doc. mimeo.

Berman, P.
1993 “Health Sector Reform: Making Health Development Sustainable”. En: Health Sector Reform in developing Countries (Berman, P. ed.): 13-33. Boston: Harvard School of Public Health.

Cortez, R.
1998 “Equidad y calidad en la entrega de servicios de salud: el caso de los CLAS”, ponencia en el ‘Segundo encuentro nacional de los equipos permanentes de apoyo al Programa de Administración Compartida', Universidad del Pacífico, Lima, doc. mimeo.

Francke, P.
2001 “Lincamientos de políticas en salud 2001-2006”. En: Políticas de salud 2001-2006 (Consorcio de Investigación Económica y Social ed.): 21-34. Lima: Visual Service SRL.

Kim, Y.J. & Shakow, A. & Bayona, J. & Rhatingan, J. & Rubín de Celis, E.
2001 “Sickness amidst recovery: public debt and private suffering in Peru”. En: Dying for growth. Global inequality and the health of the poor (Kim, Y.J. ed.): 127-153. Monroe: Common Courage Press.

Lazo, O.
1994 “Los Programas de Salud en el Perú”, Curso de salud pública/Programa de Educación Permanente, Centro de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, doc. mimeo.

ministerio de salud (minsa)
1995 “El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad. Lincamientos de política de Salud 1995-2000”, Documento Interno Febrero y Abril 1995, Lima.
1996 “Normas de atención del niño menor de cinco años”, Dirección general de salud de las personas, Lima.

Osborne, D. & Gaebler, T.
1993 Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector. New York: Plume Books.

Rolland-Burger, L. & Cruz Cubas, A.
1999 “Políticas de salud y desarrollo integral”, ponencia en el Seminario ‘Políticas de desarrollo’ (Banco Mundial y Conseil Santé), Paris, doc. mimeo.

Rubín de Celis, E.
2001 “El nuevo orden mundial y su impacto en las políticas de salud”. En: Democratización de la salud. La deuda social pendiente (Ruiz de Montoya, A. ed.): 91-112. Lima: Instituto de Etica y Desarrollo.

Ugarte Ubilluz, O. & Monje, J.A.
1998 “Equidad y reforma en el sector salud”, ponencia en el Seminario ‘Pobreza y políticas sociales', Lima, doc. mimeo.

Van Der Linde, M.
2001 “Deuda externa y políticas sociales”. En: Democratización de la Salad. La deuda social pendiente (Ruiz de Montoya, A. ed.): 51-76. Lima: Instituto de Ética y Desarrollo.

Weber, M.
1966 The Theory of Social and Economic Organization. New York: Free Press Paperback.

Notes

1 En 1985, la deuda externa total del Peru ascendio a US$ 12.000 millones, con un servicio anual de US$ 1.4 millones. En 1988, cuando el presidente Garcia Perez decidio unilateralmente reducir el servicio a US$ 347.1 millones, la deuda total ascendio a US$ 15.000 millones (Kim & Shakow et al. 2001: 458).

2 “La reforma, que fue implementandose paulatinamente, aparece como pedazos de un rompecabezas cuyas piezas no encajan, porque no se tuvo desde el principio el cuadro final completo” (Rubin de Celis 21)01 : 92).

3 “La Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) se ha reducido en un 50% a nivel nacional en los ultimos 20 anos, estimandose en 58.3 por cada mil recien nacidos para 1993, este valor oculta la diferencia entre la TMI en la provincia de Grau en Apurimac (102.0 por mil) y la TMI de Lima (24.0 por mil)” (MINSA 1995: 9).

4 De 1980 a 1992, un grupo de extremistas de izquierda denominado Sendero Luminoso realizo una serie de atentados terroristas tendientes a revertir el orden politico y juridico, hasta que fue capturado su cabecilla Abimael Guzman.

5 Se denomina TB MDR cuando el bacilo es inmune a los antibioticos de primera linea y cuando para su tratamiento es necesario definir mediante un analisis especifico a que tipo o tipos de antibioticos es susceptible.

6 Segun una “Encuesta Nacional de Desarrollo Economico y Social” (ENDES), estudio llevado a cabo por el Gobierno para contar con un diagnostico global de la situacion economica y social por sectores en todo el Peru.

7 En Peru, uno de los programas preventivos mas reconocidos por su eficacia en la erradicacion del virus salvaje de la polio (1994) es el “Programa Ampliado de Inmunizaciones” (PAI) que actualmente viene desarrollando estrategias para erradicar el virus del sarampion.

8 Congreso de la Republica, “Ley 26842 Ley General de Salud “ (Titulo I: “De los derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual”, Art.9, 10 y 12). Ed. Diario “El Peruano” Ano XV № 6232, 20 (Julio 1997: 151246).

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