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Haïti, réinventer l'avenir

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Jean-Daniel Rainhorn

Chapitre V - Réflexions pour aujourd'hui et demain

Témoignage. Un système de santé en crise

Philippe Desmangles

Texte intégral

1Dans toute société, un événement aussi grave que le séisme du 12 janvier 2010 provoque un stress individuel et collectif majeur qui induit obligatoirement des changements souvent importants. Ceux-ci sont profondément liés à la culture de la communauté concernée, et quand j’écris « culture », je pense bien entendu à tous les facteurs socioculturels et surtout politiques qui ont marqué au fer rouge notre être haïtien. Et l’on sait que ces facteurs peuvent être à l’origine de comportements allant de l’acte le plus altruiste au plus vil agissement. Tout changement peut donc conduire une communauté à de nouveaux comportements qui peuvent lui être bénéfiques mais aussi, hélas, à des actions de type suicidaire comme peut l’être l’effet « Panurge ».

2En Haïti, certains, dont moi-même, pensent qu’il existe une forme de pessimisme sur le devenir du pays qui affecte tout jugement en l’orientant vers le pire. Ils observent également un détachement de l’analyste qui, oubliant, pour ne pas dire reniant, implicitement son « haïtianité », ne se sent pas du tout concerné par la situation d’un pays qu’il vilipende ainsi sans aucun remord. Dans ce témoignage personnel sur la situation sanitaire haïtienne, ses problèmes, les conséquences du séisme mais aussi certaines solutions pour l’avenir, je vais donc essayer de ne pas être trop influencé par ce type de vision, ni également être victime de l’effet contraire et donner une impression paradisiaque de mon pays.

Les services de santé avant le 12 janvier

La faiblesse d’un système

3Bien des reproches peuvent être faits aux institutions de santé dépendant directement de l’État haïtien. Le principal d’entre eux sera sans doute celui de la « faillite » de l’objectif essentiel de tout système de santé : offrir une assurance sanitaire adéquate à l’ensemble de la population. Cependant, la perfection n’étant pas de ce monde, l’échec n’est pas complet. Certaines institutions sanitaires s’en tirent un peu mieux que d’autres. Aussi, je préfère utiliser un terme qui me semble plus approprié – la « faiblesse » du système – mais qui sera probablement réfuté par la pensée nihiliste. La cause principale, selon moi, de cette faiblesse est le manque de motivation et de valorisation du personnel soignant et administratif travaillant dans nos structures de santé.

4En effet, pour qu’un employé puisse fournir un service de qualité, il est nécessaire qu’il se sente valorisé dans son travail. Il faut qu’il puisse recevoir une récompense, quelle qu’en soit sa forme, pour le travail fourni. Il doit se sentir utile. Cependant dans les faits, on doit malheureusement constater que la situation ne favorise pas un travail de qualité. L’obstacle a pour nom le « favoritisme ». Car chacun peut le constater, en Haïti, le favoritisme prime sur l’excellence. Et dans le domaine de la santé comme dans d’autres domaines, il entraîne une démotivation des cadres, laquelle crée elle-même un vide dans la fourniture des services, vide que l’on tente finalement de combler en faisant appel à la coopération cubaine.

5Dans le secteur de la santé, les nominations et les promotions sont faites sur une base népotique alors que le mérite aurait dû en être le ferment. Le risque encouru par de telles pratiques est d’avoir à la tête des institutions des responsables peu ou pas compétents. Comment dans une telle situation peut-on avoir l’assurance d’une bonne gestion ? Avec des pratiques de type népotique, la chance d’avoir une personne compétente à un poste clé est faible. Et le problème s’aggrave encore par un effet « domino » : le nommé sur la base du favoritisme n’aura pas beaucoup d’amis sur son lieu de travail, il devra donc s’entourer de partisans dont la plupart seront eux aussi recrutés sur une base non objective.

6La formation continue obéit au même schéma et finalement seuls les amis et les proches des décideurs bénéficient de bourses de perfectionnement. Avec pour conséquence, une frustration des plus méritants qui, se voyant évincés des postes de responsabilité, refusent alors plus ou moins de collaborer. L’évolution logique de ce scénario conduit inévitablement à l’exclusion du personnel le plus compétent.

Démotivation et dévalorisation

7Bien que ce scénario soit un peu caricatural et donc exagéré, il a cependant comme conséquence que celui disposant des compétences va rendre un service minimal en dessous de ses capacités alors que celui qui a été choisi autrement que sur ses qualités professionnelles va, dans le meilleur des cas, offrir ce qu’il peut faire de mieux, là encore en dessous de la qualité indispensable requise. Dans les faits, une telle situation se traduit d’une part par un absentéisme important des cadres qui abandonnent plus ou moins leur poste et d’autre part par la faible qualité des traitements prescrits sans une interrogation suffisante en vue de leur amélioration constante.

8Cette non-valorisation de l’effort et de la compétence aura pour autre conséquence le refus du jeune professionnel haïtien de se rendre dans les zones rurales ou le conduira à s’en échapper le plus vite possible pour un poste dans une grande ville. Cette « désertion » a provoqué une réflexion au sein des cadres du ministère de la Santé. Mais les solutions proposées ne vont pas dans le sens de l’amélioration des conditions de travail des professionnels de santé, plutôt dans celui d’une politique de « séduction » visant à les attirer dans l’arrière-pays.

Cubains plutôt qu’Haïtiens

9En fait, la logique qui prévaut aujourd’hui pour remplacer les médecins haïtiens absents est l’utilisation d’une nouvelle ressource : la coopération cubaine. Utilisée depuis quelques années comme solution de remplacement des cadres de santé haïtiens dans les zones rurales, mais en l’absence de données fiables la concernant, il m’est difficile d’en mesurer l’efficacité. Je me contenterai donc de faire certaines remarques. En premier lieu, il est clair que les professionnels de santé cubains bénéficient d’un minimum d’avantages qui sont jusqu’à présent refusés à leurs collègues haïtiens : un logement décent, un parc automobile pour assurer leur déplacement, un soutien présidentiel sans faille ! Ensuite, les professionnels de santé cubains travaillent essentiellement dans les soins primaires, et Haïti n’a donc point bénéficié de la médecine de haut niveau qui existe à Cuba. Enfin, le coût de la coopération cubaine à Haïti reste du domaine du secret d’État…

Les conséquences du 12 janvier

10S’il faut résumer en un seul mot la situation du secteur de la santé au lendemain du 12 janvier, ce mot c’est l’« anarchie ». Cependant, cette situation est compréhensible car nous n’étions pas préparés à un désastre de cette ampleur. Dans les jours et les semaines qui ont suivi le séisme, la situation a été pour le moins chaotique. Mais ce beau désordre, nous le devons tout d’abord à la communauté internationale qui a voulu prendre les choses en main. Il est pour le moins paradoxal d’observer que, malgré l’importance de la logistique mise en œuvre, en fin de compte les résultats sont assez discutables en particulier, et essentiellement, parce que tout le monde fait ce qu’il veut en étant persuadé de bien faire. Ajouter, dans cette macédoine, un gouvernement en pleine sidération parce que plusieurs de ses membres font partie des victimes et vous aurez une petite idée du capharnaüm qui régnait.

Constatations amères

11Ma première constatation est que les protocoles d’intervention de l’aide internationale à la suite d’un séisme sont pour le moins embryonnaires et qu’il semble bien que chaque catastrophe constitue en fait un laboratoire où s’expérimentent les stratégies d’intervention. Bien sûr, il faut pouvoir gérer très vite une situation pour le moins difficile. Mais, de fait, la tendance immédiate est de mettre sous tutelle les autorités légales, en les informant dans le meilleur des cas, et plus ou moins bien, des activités qui se déroulent. Cependant, un fait est marquant et ne peut être passé sous silence : les agences qui sont sur le terrain sont avant tout en compétition. C’est là que j’ai compris que l’humanitaire est aussi un business. Les ONG présentes doivent avant tout vendre l’image d’un organisme œuvrant pour le bien de l’humanité. Ainsi la plupart des groupes de secours arrivent avec leurs attachés de presse. C’est à qui bâtira en premier son centre de soins, son hôpital de campagne afin que très vite des images soient prises et envoyées à tous les médias du monde.

La qualité contestable des soins offerts

12Mais un autre point a retenu mon attention. C’est la rigueur à géométrie variable des actes médicaux. Car l’impression très forte que j’ai ressentie à la suite du séisme est que le plus important pour beaucoup était de vendre l’idée d’actes médicaux administrés à une population en manque, sans réellement mettre de l’importance sur la qualité des soins prodigués. Si des interventions extraordinaires ont été faites, elles ne furent pas légion. Ainsi, mis à part les Israéliens qui d’emblée sont venus avec un matériel performant, la plupart des groupes présents n’avaient en général que de quoi faire des pansements et des amputations. C’est à ce moment que j’ai compris qu’il y a, pour les étrangers qui viennent aider, deux médecines : une médecine performante qui coûte cher et qui est réservée aux pays dont sont originaires ceux qui interviennent et une autre, tiers-mondiste, pour les pays comme le nôtre. Ici, on fait des amputations en prévision d’une infection que l’on ne pourra contrôler. Ici, on n’opère pas les fractures fermées de peur des infections postopératoires, mais on n’indique pas au patient qu’il n’a pas eu le meilleur traitement et il s’en va chez lui estropié à vie. Ici, la stérilité d’une salle d’opération n’est pas respectée et les chirurgiens circulent n’importe où avec leur tenue de salle d’opération, sans aucun remords.

Une mise à l’écart des médecins haïtiens

13Mais ce qui m’a fait le plus mal pendant cette période a été une forme de mise à l’index des praticiens haïtiens dans les centres où les responsables locaux n’ont pas pu s’imposer. Ainsi un responsable de l’Organisation mondiale de la santé qui avait des médicaments, du carburant et des véhicules, a refusé de porter secours aux patients du Haiti’s University and Educational Hospital (HUEH) tout simplement parce que le personnel soignant n’était formé que d’Haïtiens. Devant mes protestations, il me fut répondu vertement que « […] tous les médecins haïtiens sont des voleurs et qu’au lieu de donner des soins, ils ne feront que voler le matériel ». Et de fait celui-ci ne fut acheminé qu’après la mise sous tutelle de l’institution.

14Or on ne dit pas assez que la plupart des gestes salvateurs, que ce soit des gestes simples de sauvetage ou des soins médicaux plus spécialisés, ont été pratiqués pendant les 72 premières heures qui ont suivi le séisme par des professionnels haïtiens ! J’ai une pensée toute spéciale pour ces médecins et ces infirmières qui, bien que victimes eux-mêmes du séisme, n’ont pas ménagé leurs efforts pendant ces heures tragiques. Toutes les institutions sanitaires ont donné des soins gratuits et pour bien des institutions privées, cela les a menées tout droit à la faillite.

Regards vers l’avenir

15Un tableau sombre mais réel qui pourrait être confirmé par de nombreux professionnels de santé haïtiens. Et si ces différentes observations ne provoquent pas une réflexion suivie de décisions pour l’avenir, la survenue d’une nouvelle catastrophe risque d’avoir les mêmes conséquences dramatiques. Heureusement, l’on peut affirmer qu’il y a eu malgré tout une prise de conscience sur l’obligation de se préparer. Pour cela, il est nécessaire de mettre sur pied les fameux « plans de réponse ». Ceux-ci ne sont pas une panacée mais ils ont le mérite de réduire les dégâts.

16Prenons l’exemple du Cap-Haïtien : celui-ci a autant de risques de connaître un séisme que la capitale Port-au-Prince. Certains experts affirment même que le risque y serait encore plus grand. Mon expérience des sismologues qui ont défilé en Haïti après le séisme me montre que, si ces experts sont plus ou moins convaincants dans les explications qu’ils donnent des effets postséisme, il règne par contre une confusion assez grande concernant ce qu’il faudrait faire dans les périodes d’avant séisme. Ainsi aucun gouvernement de notre cher pays ne prendra la décision de détruire les bâtisses fragiles dans lesquelles habitent d’innombrables personnes et de les reconstruire aux normes parasismiques. Or, dans le plan de réponse, il est nécessaire de prévoir au Cap-Haïtien la construction selon des principes parasismiques au moins d’hôpitaux – et cela est possible ! –, ce qui permettrait aux secours des régions voisines, en particulier du nord-est, de disposer d’une base médicale solide permettant une mobilisation rapide. Une telle mesure est capitale car nous savons tous que les premiers secours viendront d’abord des Haïtiens eux-mêmes.

17Enfin, un autre événement grave a également suivi le séisme et peut être, lui aussi, générateur de changement pour peu que les autorités concernées affirment leur volonté de faire mieux à la prochaine occasion : il s’agit de l’épidémie de choléra. Cette épidémie a montré la nécessité pour le secteur de la santé de ne plus travailler en circuit fermé. Il n’y a de possibilité de lutter contre de telles épidémies que grâce à une action multisectorielle, en particulier sociale, qui implique en priorité la communauté concernée. Il y va de l’avenir sanitaire de la population. Les actions de prévention doivent ainsi être intégrées dans les projets de bien-être social qui sont prônés par tous.

Conclusion

18Il est aujourd’hui nécessaire d’aller de l’avant, de donner corps à l’espoir de changement du devenir sanitaire de l’Haïtien. Je pense même qu’il faut aller encore beaucoup plus loin. Il faudrait par exemple une véritable équipe de réflexion qui regrouperait non seulement des cadres de différents ministères dont celui de la Santé, mais aussi des universitaires travaillant dans les centres de formation en soins de santé pour déterminer le profil des professionnels de santé, non en copiant le modèle importé « clé en main » mais en évaluant les besoins du pays. Le professionnel qui assure un service social doit être en mesure de faire les gestes qui sauvent au lieu de référer le patient à un autre échelon… ce qui quelquefois le condamne à mort ! Il faudrait par exemple doter le généraliste de compétences chirurgicales, l’infirmière de compétences en soins d’urgence, en réanimation, en anesthésiologie. Les sages-femmes formées devraient pouvoir faire des césariennes. À ces professionnels de santé en service social, il faudrait adjoindre d’autres diplômés, boursiers de l’État, pour le développement rural.

19Imaginez que vous alliez dans une section communale et que vous y trouviez des enseignants, des médecins, des agronomes, des sociologues travaillant au service de la commune et offrant avec enthousiasme leur savoir-faire pour son développement. Tous les pays qui ont pu sortir de la pauvreté n’ont pu le faire qu’en envoyant dans les zones rurales une jeunesse bien formée qui a été le véritable ferment du développement. Il faut donc qu’Haïti réapprenne à se servir de sa jeunesse, et ses rêves seront alors autres que d’aller s’expatrier…

Auteur

Médecin, chirurgien orthopédiste formé à l’Université d’État d’Haïti (UEH), il est professeur d’anatomie à l’UEH, à l’université Notre-Dame d’Haïti (UNDH) ainsi qu’à l’université Lumière Lyon-2 (ULUM) et professeur de traumatologie et d’orthopédie dans les facultés de médecine (ULUM, UNDH) et les écoles d’infirmières. Ancien chef du service des urgences au Haiti’s University and Educational Hospital, il est responsable de la gestion et des urgences pour le niveau national au ministère de la Santé publique et de la population d’Haïti. Il est également responsable de la rubrique « santé » au quotidien Le Nouvelliste. pdesmangles@yahoo.fr

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