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Décider de la vie

Se soigner en consommant l’autre : globalisation et cannibalisme médical

Jean-Daniel Rainhorn

Texte intégral

« Nous sommes tous des cannibales. »
Claude Lévi-Strauss

1La généralisation de l’utilisation de nouvelles technologies médicales apparues au cours des trente dernières années et l’augmentation de la longévité sont, parmi d’autres facteurs, responsables d’une croissance régulière de la demande de soins. Or, pour des raisons essentiellement économiques, juridiques, éthiques ou d’insuffisance en ressources humaines qualifiées, les services de santé publics des pays développés ne sont pas toujours en mesure d’apporter des réponses appropriées laissant, dans certains domaines de la médecine, de nombreux patients sans solution dans leur propre pays.

2Parallèlement, la libéralisation du marché international de la santé au cours des années 1990 est à l’origine de deux changements fondamentaux dans l’organisation traditionnelle des soins. D’une part, elle a conduit certains pays émergents à développer des services de santé privés d’un haut niveau de spécialisation conçus en particulier pour répondre à une demande étrangère à des prix très concurrentiels. Ce nouveau type d’offre médicale a une influence importante sur le comportement des patients qui hésitent de moins à moins à s’expatrier pour se soigner générant ainsi un nouveau type d’activité dans le domaine de la santé communément appelé le « tourisme médical ». D’autre part, la libéralisation permet une plus grande mobilité des ressources humaines et donc au personnel de santé des pays pauvres de trouver des emplois mieux rémunérés ailleurs que dans leur propre pays. Le développement rapide d’un double mouvement Nord-Sud pour le tourisme médical et Sud-Nord pour les professionnels de santé est l’une des caractéristiques les plus remarquables de la nouvelle industrie globalisée de la santé.

  • 1 Claude Lévi-Strauss, Nous sommes tous des cannibales. Précédé de Le Père Noël supplicié, Paris, Seu (...)

3Longtemps limité essentiellement à la chirurgie esthétique et réparatrice, le tourisme médical s’est récemment diversifié dans des secteurs hautement spécialisés comme l’oncologie, la chirurgie cardiovasculaire, la procréation médicalement assistée ou encore les transplantations. Dans ces deux derniers domaines, la demande de soins est favorisée par une législation restrictive dans la plupart des pays développés alors que l’offre, qui se situe généralement dans les pays émergents, bénéficie d’une législation peu contraignante et de coûts comparatifs très favorables. Si on y ajoute que dans ces pays en développement existe une population de personnes socialement très vulnérables prêtes à louer ou à vendre une partie de leur corps pour sortir de la misère, on peut en conclure que l’on assiste, dans le domaine des soins, au développement d’un marché international qui est loin d’avoir encore atteint son apogée. La marchandisation d’éléments du corps humain est une autre caractéristique de ce nouveau marché globalisé de la santé. Une économie qui repose sur l’accroissement des inégalités sociales dans la plupart des sociétés et à l’échelle de la planète, et qui peut à la fois s’apparenter à une économie néocoloniale – le pillage des ressources des pauvres pour améliorer la santé des nantis – mais aussi à une forme de cannibalisme thérapeutique1.

Le commerce du corps

4La commercialisation du corps humain n’est pas un phénomène d’apparition récente. Ce n’est pas sans raison que la prostitution est appelée « le plus ancien métier du monde ». Depuis des temps immémoriaux et dans la plupart des civilisations, on loue un corps humain – homme ou femme – pour son plaisir sexuel. Un commerce dans lequel la personne humaine n’existe que pour la partie d’elle-même qu’elle propose contre rémunération. On peut à ce titre s’étonner que beaucoup de ceux qui considèrent, à juste raison, la prostitution comme une exploitation du corps de la femme ne protestent pas de la même manière lorsque l’on loue aujourd’hui un utérus pour satisfaire son désir d’enfant.

5L’esclavage qui remonte également à la nuit des temps est une autre forme de commercialisation du corps humain. De nombreuses civilisations se sont approvisionnées en force de travail en réduisant d’autres populations à l’état d’esclaves, certes grâce aux guerres, mais également en achetant tout simplement à des marchands sans scrupule des êtres humains pour les besoins de leur économie. Depuis l’Antiquité, l’Afrique – mais pas seulement ce continent – a payé un prix exorbitant à ce type de commerce, d’abord organisé au profit du monde arabe puis à celui des puissances européennes pour constituer une main-d’œuvre bon marché sur le continent américain.

6Ces pratiques très anciennes qui se développent aujourd’hui dans de nouveaux secteurs et en particulier dans le domaine de la médecine, reposent essentiellement sur l’asymétrie de pouvoir que procure le fait d’avoir ou non de l’argent. On peut, à ce titre, proposer aujourd’hui une sorte de classification des différentes pratiques commerciales qui impliquent à la fois une asymétrie socioéconomique et le corps humain sous une forme ou sous une autre.

Le commerce du corps entier pour des raisons essentiellement économiques

  • 2 Les journaux Le Monde et The Guardian ont utilisé le terme esclave pour décrire le statut des trava (...)
  • 3 Selon l’Organisation internationale du travail, la mise en œuvre de l’Agenda pour le travail décent (...)

7Ce sont les formes contemporaines d’esclavage, c’est-à-dire de réduction de l’individu à un bien que l’on peut utiliser selon les besoins d’une activité économique. Réduit à une marchandise dont on loue les muscles et dont on peut se débarrasser dès qu’on le décide, « l’esclave contemporain » comme ses ancêtres n’a pas la moindre possibilité d’émettre un avis sur sa propre destinée. Il dépend de celui qui paye pour l’utilisation de sa force de travail. Sauf dans quelques régions du monde où il persiste encore de manière traditionnelle, l’esclavage a pris aujourd’hui la forme d’une surexploitation d’individus qui ne jouissent généralement pas de leurs droits fondamentaux et qui vivent dans une pauvreté telle qu’ils n’ont pas d’autres moyens pour survivre que de vendre chaque jour leur force de travail dans des conditions le plus souvent inhumaines : migrants ruraux en Chine, paysans sans terre dans le sous-continent indien ou en Amérique latine, migrants sans papiers en Europe ou aux États-Unis d’Amérique, travailleurs soumis à la servitude pour dette en Asie, etc. Selon l’Organisation internationale du travail (OIT), les conditions dans lesquelles ces personnes travaillent aujourd’hui – ils sont probablement des centaines de millions – sont si proches de l’esclavage2 que cette institution a élaboré des règles qui définissent ce qu’elle appelle « l’Agenda pour le travail décent » et qui garantissent les droits dans le cadre du travail qui devraient légalement pouvoir être opposables à tout employeur3.

Le commerce du corps entier pour l’utilisation d’un organe particulier

  • 4 Le terme « fonctions reproductrices » est employé ici au sens de la « santé reproductive », concept (...)

8Le corps est ici réduit à un organe qui va être loué pour répondre aux besoins d’un individu ou d’un groupe d’individus. C’est bien entendu la prostitution qui en est le modèle le plus connu même si le fait pour des classes sociales élevées de « louer » les seins de nourrices pour donner du lait à leurs enfants est une pratique également très ancienne. Aujourd’hui, la forme nouvelle de ce type de commerce est la location d’utérus pour mener à bien des grossesses pour autrui. On observe que dans ces trois exemples ces services concernent spécifiquement le corps féminin et ses « fonctions reproductrices4 ».

9On peut en rapprocher le pillage de cerveaux des pays pauvres pour répondre aux besoins de sociétés riches en manque de ressources humaines spécialisées, en particulier de professionnels de la santé, de ce type de commerce qui s’apparente à la fois à une nouvelle forme d’économie néocoloniale – le pillage des ressources – mais peut aussi être considéré, au moins métaphoriquement, comme un commerce de l’être humain réduit à un organe – le cerveau et ses compétences. Assouvir un besoin individuel ou collectif en louant des individus pour les fonctions spécifiques qu’ils sont en mesure d’assurer caractérise ce type de commerce dans lequel le corps loué reste entier et, pour des raisons évidentes, maintenu en bonne santé pendant le temps de la location même si c’est dans des conditions qui restent souvent précaires.

Le commerce d’organes, de tissus ou de produits humains

10De même que pour les « mères porteuses », il s’agit là d’une nouvelle forme de commerce du corps puisqu’il requiert une intervention médicale spécialisée. On achète un élément du corps d’un être humain – le « vendeur » – pour l’introduire dans le corps d’un autre être humain – l’« acheteur »– par l’intermédiaire d’un professionnel qualifié. L'intervention nécessite en effet le recours à des technologies biologiques et médico-chirurgicales parfois très sophistiquées qui se sont largement répandues au cours des vingt dernières années dans le monde. Certaines parties ou produits du corps sont renouvelables, sang, gamètes, cellules, gènes, etc. D’autres au contraire ne le sont pas : organes, tissus et pour certains ne peuvent être prélevés que sur des individus décédés – le cœur par exemple. Ce type de commerce a pris récemment une ampleur particulièrement importante en étant favorisé par la libéralisation du commerce international et une demande croissante de la part de catégories sociales favorisées capables d’acheter les produits de telles technologies.

11Les progrès de la science, en particulier dans des domaines comme la procréation médicalement assistée ou les transplantations, ont en effet contribué à créer un nouveau type de marché. D’un côté la recherche de solutions thérapeutiques à un nombre croissant de problèmes de santé et de bien-être dans les catégories sociales favorisées et de l’autre, une offre illimitée de produits du corps humain de la part d’une population socialement démunie et facilement manipulable qui voit là un moyen d’alléger le fardeau de la pauvreté. L’émergence de sociétés d’intermédiaires entre la demande et l’offre qui utilisent abondamment les nouveaux moyens de communication pour proposer des solutions à des prix souvent très inférieurs vient compléter le tableau d’un marché qui prône la liberté du commerce, y compris la liberté d’acheter ou de vendre des parties ou des produits du corps humain. Un marché qui contribue au développement d’un tourisme médical qui représente aujourd’hui une industrie globalisée en pleine croissance.

12Comme l’on va au supermarché acheter un produit dont on a besoin en comparant les prix et en évaluant les avantages et les inconvénients de chacune des marques en vente, on choisit le pays et la structure de soins dans lequel on va se rendre à des fins thérapeutiques. Avec éventuellement la possibilité de s’y faire accompagner par une personne proche et de profiter des attraits touristiques du lieu choisi.

  • 5 American Medical Association, Medical Care Outside the United States, rapport annuel du Council on (...)

13Aujourd’hui, le commerce du corps humain pour des raisons médicales, de santé ou de bien-être est devenu très compétitif. Pour faciliter le choix des patients, l’association des médecins américains a même été jusqu’à publier récemment une liste des prix de plusieurs procédures médico-chirurgicales en fonction du pays où elles sont pratiquées5. Selon cette étude, on peut observer qu’un pontage coronarien est en moyenne sept fois moins cher à Singapour qu’aux États-Unis d’Amérique, que la pose d’une prothèse de hanche est trois à quatre fois moins onéreuse à Bangkok que dans une ville américaine ou encore que le remplacement d’un genou coûte cinq fois moins cher en Inde qu’aux États-Unis.

14Parce qu’il existe une différence importante de coûts des services de santé entre les pays émergents et les pays développés, et que l’intérêt financier des patients pour certaines procédures est donc d’aller chercher ces services en dehors de leur propre pays, cette délocalisation des soins annonce une redéfinition des systèmes de santé nationaux. De la même façon que de nombreuses usines européennes ont été se délocaliser en Asie ou en Europe orientale pour diminuer leurs coûts de production et donc le prix de vente au consommateur, les services de santé sont vendus aujourd’hui à des prix très inférieurs dans certains pays émergents à un niveau de qualité comparable à celui des pays développés. Cependant, le tourisme médical n’est pas sans poser de nombreux problèmes lors du retour des patients dans leur propre pays puisque par définition une procédure médico-chirurgicale ne s’arrête pas simplement à l’acte chirurgical mais nécessite souvent un long suivi médical en particulier concernant les greffes d’organes ou de tissus.

De nouveaux emplois pour les pauvres

15Mais si pour le patient solvable l’accès à de nouvelles thérapeutiques médicales passe en particulier par le tourisme médical vers certains pays émergents, qu’en est-il de ceux qui dans ces pays louent ou vendent un organe ou un produit de leur corps ? Qui sont-ils et pourquoi le font-ils ? Comme pour toute industrie nouvelle, la marchandisation du corps humain a créé de nouvelles opportunités d’emploi dont l’objectif essentiel reste d’améliorer son statut socioéconomique.

Louer les utérus

  • 6 Centers for Disease Control and Prevention, Assisted Reproductive Technology Report. Fertility Clin (...)

16Le marché globalisé de la procréation médicalement assistée se nourrit des restrictions légales, médicales ou économiques qui existent dans la plupart des pays développés et en particulier en Europe occidentale et aux États-Unis. Les fortes contraintes qui limitent l’obtention des gamètes, le fait pour les centres de fécondation in vitro de ne pas prendre en charge une procréation médicalement assistée au-delà d’un certain nombre de tentatives infructueuses, l’interdiction de la grossesse pour autrui ou encore la volonté de couples homoparentaux d’être parents conduisent un nombre croissant de couples désireux d’avoir un enfant vers des pays dans lesquels la législation est plus souple et les principes éthiques et déontologiques moins contraignants ou parfois moins respectés. L’offre est alors bien souvent sans limites si ce n’est la capacité de l’acheteur à payer ces services de manière répétée puisque le résultat de telles procédures ne peut être garanti, les taux d’échec étant dans ce domaine supérieurs aux taux de réussite6.

  • 7 Council for Responsible Genetics, Surrogacy in America, Cambridge (MA), 2010, 40 p.

17On pourrait penser finalement que la grossesse pour autrui reste une activité marginale. Les enquêtes récentes montrent au contraire qu’il s’agit d’un marché en pleine expansion. Aux États-Unis d’Amérique où le recours à la grossesse pour autrui est légal dans un certain nombre d’États, une étude a montré que 5 238 enfants sont nés de « mères porteuses » entre 2004 et 20087. Selon cette même enquête, le nombre de naissances double tous les quatre ans. Les données officielles disponibles montrent que 352 centres proposent la possibilité d’une grossesse pour autrui. La moyenne du montant d’argent versé à la « mère porteuse » est de 20 000 dollars US (US$) alors que plus de la moitié d’entre elles vivent dans un ménage dont le revenu annuel est inférieur à 22 134 US$. Il n’est pas inintéressant de noter qu’il y a une proportion significativement plus élevée de femmes de militaires partis à l’étranger parmi les mères porteuses américaines.

  • 8 Priya Shetty, « India’s unregulated surrogacy industry », The Lancet, vol. 380, no 9854, 10 novembr (...)

18En Inde, le nombre de centres dans lesquels on propose aux patientes la possibilité d’une grossesse pour autrui était officiellement de 325 en 2011 et l’on estime qu’il y a eu plus de 25 000 naissances depuis que ce type de prestation est possible, dont plus de 50 % au bénéfice de couples étrangers8. Selon différentes estimations, les « mères porteuses » indiennes reçoivent en moyenne entre 4 000 et 5 000 US$ pour une grossesse, une somme qui correspond à un revenu de plusieurs années pour la plupart d’entre elles. De nombreuses sociétés d’intermédiaires qui mettent en relation les couples demandeurs et les centres de procréation médicalement assistée dans différents pays ont émergé et il est aujourd’hui facile de consulter leurs sites sur Internet. En Inde c’est souvent par les petites annonces dans les journaux féminins que les couples demandeurs se mettent en contact avec les futures « mères porteuses ». En Ukraine, le marché qui est en pleine expansion s’adresse principalement aux couples d’Europe de l’Ouest.

  • 9 Center for social research, Surrogate Motherhood. Ethical or Commercial?, New Dehli, 2012.

19Une enquête réalisée en Inde dans trois des centres de procréation médicalement assistée les plus importants montre que plus de 86 % des mères porteuses vivent sous le seuil de pauvreté, que la majorité d’entre elles ont un mari au chômage et qu’elles décident de porter l’enfant d’un autre couple contre rémunération pour prioritairement éduquer leurs enfants puis pour se construire une maison. Plus de 80 % d’entre elles n’ont pas dépassé l’école primaire. Il apparaît donc clairement qu’on loue les utérus de femmes qui sont en général socioéconomiquement défavorisées voire illettrées. Dans de telles conditions, on doit se poser la question de la qualité de l’information reçue et du libre consentement donné par ces femmes. Y a-t-il vraiment eu, comme cela devrait être la règle, une négociation entre le couple demandeur et la future mère porteuse ? Une majorité d’entre elles avouent qu’elles ou leur mari n’ont jamais vu le contrat qui les lie au couple et à la clinique où se fera l’accouchement9.

Vendre des organes

20Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), plus de 200 000 personnes attendent officiellement une transplantation rénale dans le monde. Beaucoup d’autres, sans ressources, ont une insuffisance rénale dont ils vont mourir sans pouvoir même s’inscrire sur une liste d’attente et bénéficier d’une transplantation. En 2012, en France, selon les chiffres officiels, sur plus de 17 000 personnes en attente d’un greffon, seules 5 000 ont pu bénéficier d’une transplantation. Ces chiffres montrent combien la pénurie des donneurs, et donc la situation sanitaire des receveurs, est une question centrale dans le domaine de la transplantation.

21Cette situation est en partie liée à la législation qui, dans la plupart des pays, n’autorise sauf exception que le don d’organes à partir de personnes décédées. Si le don d’organes à partir de donneurs vivants apparentés – ou qui peuvent démontrer un lien affectif ancien et solide – est souvent accepté, le don d’organes de personnes vivantes non apparentées reste presque partout interdit. Quant à la vente d’organes, elle est généralement prohibée. Seul l’Iran a une législation plus permissive qui fixe un prix public à chacun des organes susceptibles d’être vendus, une pratique curieusement approuvée par les autorités religieuses. Les donneurs sont rémunérés en partie par l’État, en partie par le receveur, pour un montant de quelques milliers de dollars. S’il a permis au pays de lutter avec une certaine efficacité contre la pénurie d’organes en particulier à la suite de la guerre contre l’Irak, ce système n’a pas permis de modifier le fait que ce sont d’abord les pauvres qui vendent leurs organes.

  • 10 Madhal Goyal et al., « Economic and health consequences of selling a kidney in India », JAMA, vol.  (...)
  • 11 Une telle somme représente plus de deux fois un revenu annuel correspondant au seuil international (...)

22Car quelle que soit la législation en vigueur, il apparaît qu’à l’instar des mères porteuses ce sont essentiellement les personnes placées en situation de grande précarité socioéconomique qui sont les principaux fournisseurs d’organes. Une étude réalisée en Inde montre que plus des deux tiers des vendeurs de rein ont un revenu inférieur au seuil de pauvreté et que 96 % d’entre eux l’ont fait pour « rembourser leurs dettes10 ». La somme reçue par le vendeur s’est élevée en moyenne à 1 070 US$11. Pourtant, 74 % d’entre eux considèrent que six ans après la vente d’un de leur rein, ils sont aussi – voire plus – endettés qu’avant. L’idée largement défendue par les idéologues néolibéraux d’un échange gagnant-gagnant est donc contestée par ceux-là mêmes qui sont censés en être les bénéficiaires. C’est donc bien d’un échange gagnant-perdant dont il faut parler.

  • 12 Roger Lee Mendoza, Cherry Hill, « Organ trafficking from a Colombian vendor’s perspective », Journa (...)

23Une étude réalisée en Colombie donne des résultats très similaires12. L’enquête réalisée auprès de plusieurs centaines de vendeurs de reins montre que près de 80 % d’entre eux vivaient sous le seuil de pauvreté lorsqu’ils ont décidé de vendre l’un de leurs reins pour un montant moyen de 1 712 US$. Selon cette étude, plus de la moitié des reins vendus l’ont été à des étrangers, essentiellement en provenance des États-Unis d’Amérique, et moins de 10 % des vendeurs ont eu une visite postopératoire après le prélèvement de leur rein. Une absence de soins qui illustre le peu de considération accordée au vendeur, une fois son organe prélevé.

24Ces deux études réalisées dans deux pays très différents montrent par ailleurs que les prélèvements d’organes ont été réalisés la plupart du temps dans des conditions illicites et que les vendeurs étaient en majorité des personnes peu éduquées vivant dans des conditions socioéconomiques très difficiles. Dans de telles conditions, on peut encore une fois légitimement s’interroger sur le libre consentement des vendeurs.

25En Chine, le prélèvement des organes des condamnés à mort après leur exécution a soulevé de nombreuses controverses dans le monde. Si une telle pratique choque le monde occidental, il ne semble pas qu’elle provoque un débat aussi passionné dans la culture chinoise où l’idée qu’en donnant ses organes le condamné contribue à rembourser sa dette envers la société est largement répandue. Cependant, la situation semble actuellement évoluer puisque plusieurs déclarations officielles montrent que les autorités chinoises souhaitent se rapprocher des normes internationales en la matière. Malgré tout, cette réalité soulève la question de la difficulté à adopter des règles éthiques identiques au plan international, tant leurs interprétations peuvent être différentes selon les cultures.

26Dans ces conditions, comment améliorer la disponibilité des organes alors que se développe un important marché illicite, voire criminel, qui prend chaque jour plus d’ampleur ? Faut-il, comme certains le conseillent, laisser faire le marché ? Cela conduirait à une diminution des listes d’attente et beaucoup de malades dont l’état de santé réclame une greffe verraient leur situation s’améliorer de manière significative. Mais alors comment s’assurer que les vendeurs soient rémunérés de manière équitable et qu’ils puissent bénéficier d’un environnement médical de qualité ? Faut-il tenter de réguler le marché comme le suggère l’expérience iranienne ? Mais que vaudrait une législation internationale qui n’aurait que peu de moyens d’être appliquée et comment fixer un prix « éthique » pour chaque organe ? Finalement, la solution n’est-elle pas dans une meilleure prise en compte de cette question dans les pays les plus riches d’où proviennent la majorité des touristes de transplantation ? Un assouplissement des législations permettant une plus grande contribution de donneurs vivants non apparentés ne devrait-il pas y être discuté ? La compensation, sous une forme ou sous une autre, d’un acte compassionnel ne devrait-elle pas faire partie de cette discussion ?

Piller des cerveaux

  • 13 General Medical Council, « List of Registered Medical Practitioners – statistics. Doctors by world (...)
  • 14 Office fédéral des migrations, Statistiques. Berne (Suisse), 2011. Disponible en ligne sur <https:/ (...)

27Si le manque de professionnels de santé dans les pays développés est essentiellement dû à l’augmentation régulière de la demande de soins, en particulier liée à l’augmentation de la longévité, on doit s’interroger sur les carences de la planification des autorités puisqu'après avoir déclaré dans les années 1980 qu’il y avait trop de médecins, tout le monde constate aujourd’hui que le nombre de professionnels de santé est insuffisant et que les hôpitaux publics recrutent de plus en plus de professionnels étrangers en particulier dans les pays anglo-saxons. Plus étonnant encore, une large majorité de ces professionnels de santé provient non pas d’autres pays développés comme beaucoup le pensent, mais de pays émergents voire de pays pauvres. Au Royaume-Uni, selon les données officielles, 36,3 % des médecins qui exercent dans le système national de santé (NHS) ont obtenu leur diplôme à l’étranger et deux tiers d’entre eux sont originaires de pays en développement (Inde, Pakistan, Nigeria, Égypte, Sri Lanka)13. En Suisse, 26 % des médecins ont obtenu leur diplôme à l’étranger. Ces médecins représentant plus des trois quarts des médecins recrutés dans les hôpitaux publics entre 2002 et 200814. En France, 7,4 % des médecins ont obtenu leur diplôme à l’étranger (essentiellement au Maghreb et en Roumanie).

  • 15 Akhenaten Benjamin Siankam Tankwanchi et al., « Physician emigration from Sub-Saharan Africa to the (...)
  • 16 Fely Marilyn E. Lorenzo et al., « Nurse migration from a source country perspective: Philippine cou (...)

28Si l’on regarde la réalité de la migration des médecins ayant reçu leur diplôme en Afrique, on est amené – comme le font de nombreux experts – à parler de « pillage des cerveaux » puisque dans plus de la moitié des pays d’Afrique subsaharienne, la proportion des médecins ayant quitté leur pays au cours des vingt dernières années est supérieure à 30 % pour dépasser 50 % dans certains pays15. En ce qui concerne les infirmières, le pillage des ressources peut être encore plus spectaculaire puisque dans un pays comme les Philippines, on considère officiellement qu’environ 85 % des infirmières formées travaillent en dehors du pays16.

29Selon l’OMS, près de 60 % de la migration médicale dans le monde se fait des pays pauvres vers les pays riches. Un mouvement qui n’a rien de spontané puisqu’il est en partie régulé par des sociétés privées agissant souvent pour le compte de gouvernements.

  • 17 William Easterly, Yaw Nyarko, Is the Brain Drain Good for Africa?, Global Economy and Development, (...)

30Ce pillage des ressources humaines dans le domaine de la santé est incontestablement une solution rapide et économique pour les pays riches en réponse aux insuffisances en personnel qualifié. Il représente d’importantes économies pour les pays qui importent cette main-d’œuvre puisqu’il n’y a pas de coût de formation pour les pays importateurs. Par contre, dans les pays « sources », un tel pillage représente une véritable hémorragie des ressources humaines qualifiées et provoque une désertification médicale dans des régions où les besoins de santé sont particulièrement dramatiques. Malgré le fait que certains économistes considèrent qu’il s’agit d’un phénomène migratoire qui bénéficie aux pays « sources » puisque l’argent envoyé par ces émigrants est, selon leurs calculs, supérieur aux coûts de la formation17, on assiste de fait à une diminution des capacités de ces pays pauvres à gérer leurs propres problèmes de santé pouvant dans certains cas conduire à de véritables crises sanitaires. Des crises sanitaires qui peuvent le cas échéant conduire à une intervention humanitaire médicale de la part d’organisations et avec du personnel originaire de pays qui pour une part organisent à leur profit ce phénomène migratoire. L’injustice de cet échange est flagrante et il faut beaucoup de mauvaise foi pour continuer à promouvoir de tels mouvements migratoires au nom de la recherche de meilleures conditions de travail pour les médecins des pays pauvres. L’action humanitaire est alors le paravent des bonnes intentions qui cache le fait que les flux de ressources vont en majorité du Sud vers le Nord et non comme on peut le croire du fait de l’aide internationale, du Nord vers le Sud.

Quelques changements fondamentaux

31Augmentation sans limites des besoins de santé, disponibilité de nouvelles technologies à bas prix, mouvement des patients et des professionnels du fait de la globalisation, contrainte économique et juridique des systèmes de santé dans les pays riches, etc., il est clair que l’on assiste aujourd’hui à de profonds changements – probablement à une véritable révolution culturelle – dans le secteur de la santé. Nous n’en avons pas encore pleinement conscience, mais l’offre de services de santé ne ressemblera plus demain à ce que nous connaissons aujourd’hui.

La valeur du corps humain

32La question de la marchandisation du corps et des produits humains oppose, parmi d’autres choses, les tenants d’une vision basée sur le droit de chacun à disposer de sa propre vie, y compris de vendre ou de louer des parties de son propre corps, à ceux qui considèrent comme le philosophe Emmanuel Kant que le corps a une valeur mais pas de prix et que de lui donner un prix porte atteinte à la dignité humaine.

33Il n’est pas simple de trancher un tel débat en faveur des uns ou des autres. Car au centre de ce débat, il y a la question des conditions du choix de la personne. Si dans les pays développés le don d’organe relève généralement du libre choix du donneur – qu’il soit ou non apparenté au receveur – peut-on raisonnablement affirmer que les milliers de pauvres Indiens, Philippins ou Latino-Américains qui vendent un de leur rein le font dans des conditions qui respectent leur libre choix ? Vivant dans la misère, le plus souvent peu ou pas éduqués, croulant sous les dettes et dans l’impossibilité d’offrir une éducation minimale à leurs enfants, ils n’ont en fait pas d’autre solution devant une proposition qui fait miroiter la possibilité de sortir de la pauvreté, un rêve qui pour la plupart d’entre eux malheureusement ne se réalisera pas. Peut-on alors parler de libre consentement ? La vente des organes en vue d’une transplantation crée une situation jusqu’alors inconnue qui est celle de l’amélioration de la santé des uns – souvent déjà privilégiés – au prix de la santé ou au moins de l’exploitation du corps d’une autre personne souvent socioéconomiquement très défavorisée. Cette asymétrie est finalement caractéristique de l’économie néolibérale contemporaine qui augmente les écarts entre les nantis et les démunis de la planète. Ce qui est nouveau, c’est que cela se produit aujourd’hui dans un domaine jusqu’alors préservé, le secteur de la santé, dans lequel le corps humain tend à devenir une marchandise comme les autres.

  • 18 Organisation mondiale de la santé, « Les inégalités “tuent à grande échelle” » [en ligne], communiq (...)

34Aujourd’hui dans le monde, les données montrent que plus un individu appartient à un groupe social défavorisé, plus sa probabilité d’être malade, handicapé ou de mourir prématurément est élevée. Ce gradient social vis-à-vis de la maladie et de la mort est un phénomène mondial que l’on peut observer dans toutes les sociétés18. Il est pour le moins paradoxal de constater qu’alors que tous les discours et les stratégies proposées par l’aide internationale visent à réduire les inégalités sociales de santé, la marchandisation du corps et des produits humains se développe grâce à l’existence de ces inégalités et d’une certaine manière va les augmenter même si le phénomène restera suffisamment marginal pour ne pas avoir de conséquences mesurables en termes statistiques.

Vers un système de santé globalisé

35Le tourisme médical est une industrie en pleine croissance. Plusieurs millions de patients vont chaque année chercher des soins dans un autre pays que le leur. La raison principale en est d’abord financière. Pourquoi, dans des pays où les coûts de la santé augmentent régulièrement et alors qu’ils sont de plus en plus souvent à la charge des patients, ne pas rechercher à qualité égale une offre de soins moins onéreuse ?

36Mais au-delà de la question financière, on ne peut également sous-estimer le fait que de choisir, pour un patient, l’endroit où l’on souhaite recevoir un traitement est également une manière d’affirmer sa liberté individuelle contre des systèmes de santé soumis à une maîtrise croissante des coûts et donc de plus en plus bureaucratiques et contraignants. La patiente « postmoderne » qui a une forte conscience de son Moi va rechercher la qualité des soins au coût le plus bas, fut-elle à l’étranger. On peut alors en conclure que l’idée d’appartenance à une communauté et à son système de santé semble lui être de plus en plus étrangère.

37Observons qu’il en est de même pour l’importation de médecins étrangers. Pendant longtemps, le diplôme national a été un sésame pour exercer la profession de médecins et le visa, la barrière derrière laquelle les pays riches s’abritaient pour se défendre d’une « invasion » venue du Sud. Seuls les médecins ayant obtenu leur diplôme dans quelques pays sélectionnés pouvaient, dans certains cas, prétendre à exercer la médecine dans des conditions normales à l’étranger. Mais pour faire face au besoin urgent de ressources humaines qualifiées, l’hypocrisie est devenue la règle du comportement administratif. Si le diplôme national est généralement toujours exigé pour avoir le titre et les responsabilités d’un médecin, de nombreux statuts intermédiaires ont été créés pour permettre aux étrangers de travailler dans les structures de soins sans pour cela leur accorder d’emblée le même statut qu’aux nationaux. Moins bien rémunérés et travaillant dans des conditions souvent précaires, les médecins étrangers doivent d’une part affronter une stigmatisation à la fois professionnelle et administrative et d’autre part généralement travailler dans des structures de soins le plus souvent publiques et dédiées à la prise en charge des populations défavorisées ou en tout cas peu solvables.

38On voit donc se profiler au plan international des systèmes de soins à trois vitesses. Les patients socioéconomiquement et culturellement favorisés vont continuer à bénéficier de soins de haut niveau technologique dans leur propre pays à condition qu’ils aient les ressources financières nécessaires. Les classes moyennes seront invitées à aller chercher des soins dans des pays, généralement émergents, qui les offrent à des coûts compétitifs. Et enfin, la santé des populations défavorisées sera dans le meilleur des cas prise en charge par des « médecins des pauvres » en particulier « importés » des pays dont ces populations sont originaires. La globalisation néolibérale ne remettra donc pas en cause le principe universel de « l’égalité devant la santé » qui sera formellement toujours respecté, au moins dans les pays riches et dans quelques pays émergents, sinon que dans les faits le type de services de santé utilisé dépendra de la place que chacun occupera sur le gradient social de son pays et ne sera pas forcément offert sur le territoire national.

Aux marges de l’éthique et de la légalité

  • 19 World Medical Association, « World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles (...)

39De nombreux observateurs s’accordent à dire qu’une partie non négligeable de cette nouvelle industrie cannibale se développe aux limites de l’éthique et de la légalité. Cela vient renforcer l’idée, dans un domaine – la santé – où l’éthique est invoquée comme un principe fondamental, que l’économie globalisée néolibérale a ouvert la porte à des pratiques criminelles et mafieuses à grande échelle. Les trafics d’organes, les scandales répétés des essais cliniques de nouveaux médicaments, en particulier dans le domaine du VIH/sida, qui se font au mépris des règles internationales en vigueur dans la recherche sur l’être humain19 ou encore l’introduction de faux médicaments dans le marché pharmaceutique de nombreux pays pauvres où il n’existe que peu ou pas de capacité de contrôle de qualité et qui est responsable d’un nombre inconnu de décès sont deux exemples parmi d’autres de la manière dont la criminalité s’est introduite dans le secteur de la santé.

40Une question reste aujourd’hui sans réponse : jusqu’où peut-on utiliser ce réservoir inépuisable de ressources pour le corps qu’est la pauvreté dans le monde pour améliorer la santé ou le bien-être des plus nantis ?

Le rôle des médecins

  • 20 Serment de l’Ordre français des médecins, 1996.
  • 21 Ibid.
  • 22 En ce qui concerne le rôle des médecins pris dans l’engrenage de la globalisation économique et des (...)

41Il est enfin essentiel de rappeler que cette industrie cannibale ne pourrait exister sans les médecins. Ce n’est pas le moindre de ses paradoxes car elle implique des activités qui sont bien éloignées du serment d’Hippocrate qui, sous une forme ou sous une autre, est le socle de la déontologie médicale. « J’interviendrai pour protéger [ces personnes] si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité20. » Et plus loin, « [j]e ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire21 ». Peut-on suggérer que la rencontre entre les nouvelles technologies et la globalisation néolibérale ont permis l’émergence dans le champ de la médecine de pratiques qui étaient encore il y a peu de temps marginales et sanctionnées et qui le restent – pour combien de temps ? – dans la plupart des pays occidentaux ? Où est le médecin lorsqu’il ne s’agit plus de soigner mais de répondre à un désir de bien-être qui implique l’utilisation du corps d’un autre être humain ? Où est le médecin lorsqu’il devient lui-même un produit marchand que l’on peut vendre et acheter aux quatre coins du monde en fonction de besoins immédiats des uns et au détriment de la santé des autres22 ?

42L’apparition de ces nouveaux marchés de santé ne préfigure-t-elle pas un changement profond de ce qui sera demandé demain au médecin ? Être des instruments soumis – grâce à l’argent – aux désirs de toute puissance et d’immortalité des dominants de la planète ? Jusqu’où irons-nous dans cette pulsion cannibale qui nous pousse à nous approprier – à manger – le corps de l’autre pour satisfaire nos propres besoins ? Un autre si lointain, si ignoré alors qu’il est un semblable, que finalement on oublie qu’il est aussi un être humain.

Notes

1 Claude Lévi-Strauss, Nous sommes tous des cannibales. Précédé de Le Père Noël supplicié, Paris, Seuil, coll. « La Librairie du xxie siècle », Paris, 2013.

2 Les journaux Le Monde et The Guardian ont utilisé le terme esclave pour décrire le statut des travailleurs népalais recrutés par le Qatar pour la construction des stades pour la Coupe du monde de football de 2022. Leurs conditions de travail sont particulièrement dures et le taux de mortalité est significativement élevé (septembre 2013).

3 Selon l’Organisation internationale du travail, la mise en œuvre de l’Agenda pour le travail décent passe par l’application de quatre objectifs stratégiques, l’égalité entre hommes et femmes étant un objectif transversal : (i) Créer des emplois, (ii) Garantir les droits au travail, (iii) Étendre la protection sociale, (iv) Promouvoir le dialogue social (voir http://www.ilo.org/global/topics/decent-work/lang--fr/index.htm).

4 Le terme « fonctions reproductrices » est employé ici au sens de la « santé reproductive », concept utilisé par l’Organisation mondiale de la santé pour regrouper au sein d’une même stratégie, « les mécanismes de la procréation et le fonctionnement de l’appareil reproducteur à tous les stades de la vie » (voir <http://www.who.int/topics/reproductive_health/fr/index.html>).

5 American Medical Association, Medical Care Outside the United States, rapport annuel du Council on Medical Service, Chicago, juin 2008.

6 Centers for Disease Control and Prevention, Assisted Reproductive Technology Report. Fertility Clinic Success Rates, Atlanta, 2011.

7 Council for Responsible Genetics, Surrogacy in America, Cambridge (MA), 2010, 40 p.

8 Priya Shetty, « India’s unregulated surrogacy industry », The Lancet, vol. 380, no 9854, 10 novembre 2012 : 1633-1634.

9 Center for social research, Surrogate Motherhood. Ethical or Commercial?, New Dehli, 2012.

10 Madhal Goyal et al., « Economic and health consequences of selling a kidney in India », JAMA, vol. 288, no 13, 2 octobre 2002 : 1589-1593.

11 Une telle somme représente plus de deux fois un revenu annuel correspondant au seuil international de pauvreté (1,25 US$/habitant/jour).

12 Roger Lee Mendoza, Cherry Hill, « Organ trafficking from a Colombian vendor’s perspective », Journal of Economic Theory, vol. 5, no 4, 2011 : 75-79.

13 General Medical Council, « List of Registered Medical Practitioners – statistics. Doctors by world region of primary medical qualification (PMQ) » [en ligne], Londres, 2013, disponible sur <http://www.gmc-uk.org/doctors/register/search_stats.asp>.

14 Office fédéral des migrations, Statistiques. Berne (Suisse), 2011. Disponible en ligne sur <https://www.bfm.admin.ch/bfm/fr/home.html> [consulté le 02/01/2014].

15 Akhenaten Benjamin Siankam Tankwanchi et al., « Physician emigration from Sub-Saharan Africa to the United States: analysis of the 2011 AMA physician masterfile », PLOS Medicine, vol. 10, no 9, 17 septembre 2013 : e1001513.

16 Fely Marilyn E. Lorenzo et al., « Nurse migration from a source country perspective: Philippine country case study », Health Services Research, vol. 42, no 3, Part 2, juin 2007 : 1406-1418.

17 William Easterly, Yaw Nyarko, Is the Brain Drain Good for Africa?, Global Economy and Development, Working Paper 19, mars 2008.

18 Organisation mondiale de la santé, « Les inégalités “tuent à grande échelle” » [en ligne], communiqué de presse, Genève, 28 août 2008, disponible sur <http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr29/fr/>.

19 World Medical Association, « World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects », JAMA, 27 novembre 2013, vol. 310, no 20 : 2191-2194.

20 Serment de l’Ordre français des médecins, 1996.

21 Ibid.

22 En ce qui concerne le rôle des médecins pris dans l’engrenage de la globalisation économique et des nouvelles technologies, on ne peut que recommander la lecture de l’ouvrage de Bertrand Kiefer, Le cadavre de la médecine bouge encore, Chêne-Bourg, Georg Éditeur, 2010.

Auteur

Jean-Daniel Rainhorn est médecin spécialisé en santé internationale et en action humanitaire, professeur associé à l’Institut universitaire d’études de développement de Genève (IUED). Takemi fellow de l’Université de Harvard et professeur invité dans plusieurs universités internationales, dont l’Université libre de Bruxelles, il est aujourd’hui titulaire de la chaire « Inégalités, santé et action humanitaire » au Collège d’études mondiales (FMSH). Parmi ses publications : Haïti, réinventer l’avenir (dir., Paris/Port-au-Prince, éditions de la Maison des sciences de l’homme/éditions de l’Université d’État d’Haïti, 2012) ; La Santé au risque du marché (avec Marie-Josée Burnier, Paris, PUF, 2001) ; La progression de la précarité en France et ses effets pour la santé (avec François Grémy, Haut comité de la santé publique, 1998).

© Éditions de la Maison des sciences de l’homme, 2014

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