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Décider de la vie

La santé mondiale et l’éradication du sida

Vinh-Kim Nguyen

Texte intégral

  • 1 Theodore M. Brown, Marcos Cueto, Elizabeth Fee, « The World Health Organization and the transition (...)

1La santé mondiale est un champ de savoirs et de pratiques qui s’est constitué depuis une quinzaine d’années et qui se différencie de la santé internationale qui l’a précédée1.

2La global health, en anglais, est souvent traduite en France par le terme « santé globale », ce qui porte à confusion car ce terme est aussi utilisé pour parler de la prise en charge globale du patient, de façon holistique. Je préfère donc, avec mes collègues canadiens, parler de santé mondiale pour se référer à ce nouveau champ qui est en pleine croissance.

3La santé mondiale, la global health, s’est construite depuis quinze ans suite à un certain nombre d’événements qui ont soulevé des enjeux nouveaux.

  • 2 Syndrome respiratoire aigu sévère.

4Tout d’abord, les nouvelles épidémies, dont le sida bien évidemment, mais également de façon plus aiguë le SRAS2, ont amené à une prise de conscience que la mondialisation favoriserait l’émergence de nouvelles pathologies infectieuses ainsi que la résurgence de pathologies anciennes, comme la tuberculose. Plus récemment, il y a eu une frayeur en France autour du coronavirus qui a conduit à un certain nombre de décès, sans parler de l’épidémie d’Ebola qui ravage actuellement l’Afrique de l’Ouest.

5Le deuxième enjeu est celui de la sécurité. La nouvelle configuration géopolitique instaurée par la chute du mur de Berlin en 1989 a amené les stratèges militaires à s’interroger sur la possibilité que des épidémies pourraient miner leurs forces vives, soit de façon délibérée (le bioterrorisme), soit à travers des déploiements en zone « insalubre ». Cette préoccupation, bien avant les attentats du 11 septembre 2001, prévoyait – à raison – que les conflits dans lesquels les militaires américains s’engageraient seraient « asymétriques », comme des guérillas menées dans les grandes métropoles du Tiers-Monde, souvent foyers de pathologies infectieuses et qui réunissent donc les conditions de réémergence de maladies tropicales et d’autres épidémies.

6Cette prophétie s’est réalisée avec l’occupation des troupes américaines en Irak, où la première pathologie infectieuse déclarée chez un soldat fut la leishmaniose, une maladie tropicale jusque-là quasiment oubliée.

7Nous sommes donc face à un double enjeu, celui, épidémiologique, des nouvelles maladies infectieuses « portées » par les mobilités engendrées par la mondialisation, et celui de la sécurité et du bioterrorisme.

8C’est à partir de ce contexte que se construit la santé mondiale, notamment aux États-Unis de l’après-11 septembre, avec des financements croissants pour lutter contre le bioterrorisme. L’étiquette de la global health servait alors de sésame aux financements. Au Canada, la santé mondiale s’est construite autrement suite à l’épidémie du SRAS, très orientée autour des enjeux de santé publique dans un pays qui accueille énormément d’immigrants : par exemple, plus de la moitié de la population de sa plus grande ville, Toronto, est née à l’étranger ; à Montréal, ce chiffre approche les 40 %. La santé mondiale se conjugue donc à travers des enjeux de santé de ces millions de nouveaux Canadiens reconnus pour le dynamisme culturel et économique qu’ils apportent au pays.

  • 3 Margaret Lock, Vinh-Kim Nguyen, An Anthropology of Biomedicine, Oxford, Wiley-Blackwell, 2011.
  • 4 Christina Zarowsky, Slim Haddad, Vinh-Kim Nguyen, « Au-delà des “groupes vulnérables” : contextes e (...)

9Du point de vue conceptuel, la santé mondiale s’articule autour du paradigme des déterminants sociaux de la santé et de la maladie3. Ce paradigme est bien établi dans le monde de la santé publique. Il est basé sur le constat que la pauvreté seule n’est pas néfaste pour la santé. Le degré d’inégalité – l’importance du gradient – qui sépare les plus riches et les plus pauvres d’une société aurait aussi un impact. Une société plus égalitaire, à revenu égal, serait en meilleure santé qu’une société inégalitaire. Plusieurs mécanismes seraient en jeu. À titre d’exemple, une forte inégalité, avec les sentiments d’impuissance qui peuvent l’accompagner, engendrerait des phénomènes de stress et de vieillissement accéléré. Une société égalitaire investit davantage dans les infrastructures socio-sanitaires qui protègent riches et pauvres, alors que dans une société inégalitaire les plus riches peuvent bénéficier d’un accès plus direct à l’infrastructure privée. On peut en outre imaginer que l’inégalité soit liée à certaines formes de violence plus ou moins saillantes4.

10La santé mondiale développe ce paradigme sur le plan transnational. On cherche à comprendre les problèmes de santé, et leurs éventuels déterminants, pas exclusivement sur le plan strictement national mais aussi en termes de phénomènes transnationaux qui influenceraient les politiques de santé, les infrastructures socio-sanitaires, ou l’exposition aux risques à la santé. Par exemple, on voit très bien qu’il y a un phénomène qui est engagé depuis longtemps, faisant que les risques à la santé sont exportés des pays du Nord vers les pays du Sud. Ainsi, le tabac, l’amiante, sont tous des exemples de toxines qui sont exportées vers les pays du Sud pour des raisons que nous connaissons bien : on est plus vigilant dans les pays du Nord et la vie « vaut » moins cher dans les pays du Sud ; elle coûte moins cher à soigner, surtout lorsque l’on parle du cas du cancer : on ne la soigne pas, le cancer est invisible, il n’y a pas de services d’oncologie, il n’y a pas de diagnostic, donc les gens meurent « invisiblement » (ils sont invisibles à l’appareil de santé publique). On pourrait aussi parler du tourisme médical, quand des citoyens des pays riches se font soigner « bon marché » dans des pays plus pauvres, ou lorsque les patients de pays pauvres cherchent des traitements qui ne leur sont accessibles que dans les pays riches, du marché des organes, ou encore de la « fuite des cerveaux », etc.

  • 5 Vinh-Kim Nguyen, « Anthropology and Global Health », in T. Schrecker (dir.), Globalization of Healt (...)
  • 6 Vinh-Kim Nguyen, « Antiretroviral globalism, biopolitics, and therapeutic citizenship », in A. Ong (...)

11Dans le cadre de la santé mondiale, on cherche donc à comprendre, à contextualiser le local, on cherche à mettre la santé locale dans un contexte plus global de circulation de risques, de pathogènes, de populations5. La santé mondiale se construit aussi à partir des engagements humanitaires et des discours qui l’entourent. On y trouve donc un important courant humanitaire qui revendique le droit à la santé comme droit humain fondamental6.

12Je me permets juste une petite parenthèse : c’est un champ qui demeure peu connu en France car les efforts de santé internationale restent calqués sur des modèles et des institutions qui datent de l’époque coloniale. En contraste, on pourrait dire que la santé mondiale fonctionne sur un mode qui est plutôt « impérial ». Les schémas de fonctionnement socio-institutionnels sont très différents du modèle colonial dans lequel il y avait un certain degré de « vivre avec ».

13Par « impérial », je me réfère, de façon métaphorique et provocatrice, aux vastes projets de santé mondiale qui sont montés par des consortiums d’ONG, des fondations philanthropiques qui en viennent à gouverner, piloter, la santé « à distance », entre autres grâce aux progrès technologiques qui eux-mêmes conduisent à la mondialisation (alors que le modèle « colonial », lui, gardait une certaine « proximité » avec ses terrains d’application). Il s’agit de mécanismes impliquant de nouveaux acteurs, tels les fondations (dont la plus importante est la Fondation Gates), les ONG, les associations de patients, les groupes militants qui sont assemblés dans des réseaux et financés par des organismes souvent non étatiques, alors qu’en France le financement de la santé internationale reste largement étatique et configuré par les paramètres de la coopération internationale.

14Nous avons vu jusque-là comment la santé mondiale soulève des enjeux qui appellent un nouveau cadre épidémiologique pour comprendre la santé en termes transnationaux et pour revendiquer le droit à la santé, ainsi que l’émergence de nouveaux acteurs (ONG, humanitaires, laboratoires) qui s’ajoutent à ceux de la santé internationale classique : l’OMS, coopérations bilatérales, etc.

15Dans ce champ se pose, de façon théorique et pratique, au quotidien, la question de l’universel et de la différence, et d’une manière qu’elle n’a pas été posée dans la santé internationale avant elle.

16Cette question de la différence permet de souligner la contribution potentielle des sciences humaines et sociales aux questions de santé mondiale.

17En effet, la tendance à toujours placer la différence du côté de la culture ou de la société et l’universel du côté du biologique est selon moi à interroger. Plus précisément, il convient d’éclairer cette présomption quasi automatique d’une universalité biologique. Dans cette réflexion, les sciences humaines et sociales peuvent nous être utiles et la communication de Philippe Descola dans cet ouvrage en fait la démonstration. Les sciences humaines et sociales peuvent interroger l’universalisme de cette division, ce réflexe de diviser, de mettre l’universel du côté du biologique et la variation ou la différence du côté du culturel.

7

18Un deuxième enjeu de la santé mondiale, auquel j’ai fait allusion en évoquant le modèle colonial et impérial, est celui des nouvelles formes de pouvoir projetées sur le plan mondial. Nous avons besoin de nouveaux concepts pour comprendre les formes de pouvoir qui se construisent à travers ce dispositif de santé mondiale. Par exemple, l’utilisation de la biomédecine peut contribuer, accélérer et même exacerber des problèmes d’inégalité et d’injustice. Il faut donc repenser ce que l’on appelle, après Michel Foucault, le biopouvoir. Les chercheurs en santé mondiale se sont beaucoup inspirés de M. Foucault pour essayer de penser ces formes de socialité qui émergent autour des interventions de santé mondiale, qui ont souvent lieu dans des pays où l’État n’a pas le rôle structurant qu’il a en France.

19Je m’arrête ici pour ces deux exemples, la question de la différence biologique versus l’universalisme culturel et la question de repenser le biopouvoir à travers ce qui se fait en santé mondiale, mais je crois qu’il y a vraiment là une matière intéressante pour aussi repenser les concepts sociologiques classiques.

20Aujourd’hui, le programme phare de la santé mondiale est l’éradication du VIH. C’est un objectif avéré du gouvernement américain. Hillary Clinton parlait ainsi de « Aids free generation » il y a quelques mois. Mais alors, quelle est cette idée selon laquelle on pourrait se débarrasser du VIH ?

  • 8 Reuben M. Granichet al., « Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as (...)
  • 9 Vinh-Kim Nguyen et al., « Remedicalizing an epidemic: from HIV treatment as prevention to HIV treat (...)

21C’est tout simplement l’idée que si l’on pouvait éliminer toute nouvelle contamination, le VIH disparaîtrait avec la dernière génération infectée8 ; un projet techniquement réalisable à travers trois approches9.

22La première repose sur le constat, depuis plus de quinze ans, qu’une personne séropositive traitée n’est pas infectieuse. Le traitement permet donc de « stériliser » un réservoir d’infection et ce sont d’ailleurs nos collègues suisses qui ont popularisé ce concept en 2008 avec la fameuse déclaration suisse, qui a été très controversée parce qu’elle entérinait le fait que lorsqu’on est sous traitement, on n’a plus besoin d’avoir des rapports protégés ; on ne peut pas contaminer, on ne peut pas être contaminant.

  • 10 David Burns et al., « Towards an endgame: finding and engaging people unaware of their HIV-1 infect (...)

23La deuxième exige la prise de médicaments avant l’exposition pour se protéger : c’est la prophylaxie pré-exposition10. Des tests en cours à Paris et ailleurs viennent justement de démontrer l’efficacité de cette approche.

  • 11 Kenneth H. Mayer, « Overcoming biological, behavioral, and structural vulnerabilities: new directio (...)
  • 12 Bluma Brenner, Mark A. Wainberg, Michel Roger, « Phylogenetic inferences on HIV-1 transmission: imp (...)

24Deux approches donc : un, on ne peut plus contaminer ; deux, on peut se protéger. Une troisième s’y ajoute, c’est le ciblage des foyers de transmission (des hotspots), en utilisant les outils de l’épidémiologie moléculaire11. Grosso modo, en analysant les virus qui se trouvent dans la population, on peut identifier des réseaux dans lesquels ces virus ont été transmis et ainsi cibler de façon très précise les éclosions12.

  • 13 Rochelle P. Walensky et al., « Cost-effectiveness of HIV treatment as prevention in serodiscordant (...)
  • 14 Anne Cori et al., « HPTN 071 (PopART): A cluster-randomized trial of the population impact of an HI (...)
  • 15 Vinh-Kim Nguyen, The Republic of Therapy: Triage and Sovereignty in West Africa’s Time of AIDS, Dur (...)

25Nous avons donc trois « armes » et même si aucune ne fonctionne seule à 100 %, en les combinant, il devient mathématiquement possible que l’on puisse éliminer toute nouvelle transmission du VIH13, et, à plus long terme, envisager l’éradication de cette pathologie14. Ces approches, ces technologies, existent depuis dix ou quinze ans, mais c’est seulement maintenant que l’on commence à parler d’éradication. Pourquoi maintenant et non pas il y a cinq ans ? La combinaison de ces approches survient au moment de la crise économique de 2008. Il est donc tentant d’y voir une stratégie pour maintenir le financement des programmes de traitement qui sont déjà en place. En fait, nous vivons une situation inédite dans l’histoire de l’Homme où la vie de cinq à sept millions de personnes dépend étroitement de l’accès à des traitements qui sont payés par des puissances étrangères15. Dans une conjoncture où ces financements se contractent, la vie de ces gens se trouve ainsi directement menacée. Il reste à voir si cette conjoncture, et l’articulation de ces trois nouvelles approches, permettront une avancée dans la lutte contre l’épidémie et une première victoire de ce nouveau dispositif qu’est la santé mondiale.

Notes

1 Theodore M. Brown, Marcos Cueto, Elizabeth Fee, « The World Health Organization and the transition from “international” to “global” public health », American Journal of Public Health, vol. 96, no 1, 2006 : 62-72.

2 Syndrome respiratoire aigu sévère.

3 Margaret Lock, Vinh-Kim Nguyen, An Anthropology of Biomedicine, Oxford, Wiley-Blackwell, 2011.

4 Christina Zarowsky, Slim Haddad, Vinh-Kim Nguyen, « Au-delà des “groupes vulnérables” : contextes et dynamique de la vulnérabilité », Global Health Promotion, vol. 20, no 1, suppl., mars 2013 : 80-87.

5 Vinh-Kim Nguyen, « Anthropology and Global Health », in T. Schrecker (dir.), Globalization of Health, Ashgate, 2012 : 79-96.

6 Vinh-Kim Nguyen, « Antiretroviral globalism, biopolitics, and therapeutic citizenship », in A. Ong et S. J. Collier (dir.), Global Assemblages. Technology, Politics, and Ethics as Anthropological Problems, Malden, Blackwell Publishing Ltd, 2008 : 124-144.

7 Voir dans cet ouvrage la contribution de Philippe Descola, « Sciences humaines : trop humaines ? ».

8 Reuben M. Granichet al., « Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model », The Lancet, vol. 373, no 9657, 3 janvier 2009 : 48-57.

9 Vinh-Kim Nguyen et al., « Remedicalizing an epidemic: from HIV treatment as prevention to HIV treatment is prevention », AIDS, vol. 25, no 3, 28 janvier 2011 : 291-293.

10 David Burns et al., « Towards an endgame: finding and engaging people unaware of their HIV-1 infection in treatment and prevention », AIDS Research and Human Retroviruses, vol. 30, no 3, mars 2014 : 217-224.

11 Kenneth H. Mayer, « Overcoming biological, behavioral, and structural vulnerabilities: new directions in research to decrease HIV transmission in men who have sex with men », JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, vol. 63, supp. 2, juillet 2013 : S161-S167.

12 Bluma Brenner, Mark A. Wainberg, Michel Roger, « Phylogenetic inferences on HIV-1 transmission: implications for the design of prevention and treatment interventions », AIDS, vol. 27, no 7, 24 avril 2013 : 1045-1057.

13 Rochelle P. Walensky et al., « Cost-effectiveness of HIV treatment as prevention in serodiscordant couples », The New England Journal of Medicine, vol. 369, no 18, 31 octobre 2013 : 1715-1725.

14 Anne Cori et al., « HPTN 071 (PopART): A cluster-randomized trial of the population impact of an HIV combination prevention intervention including universal testing and treatment: mathematical model », PLoS ONE, vol. 9, no 1, 15 janvier 2014 : e84511.

15 Vinh-Kim Nguyen, The Republic of Therapy: Triage and Sovereignty in West Africa’s Time of AIDS, Durham, Duke University Press Books, 2010.

Auteur

Vinh-Kim Nguyen est médecin et anthropologue, professeur aux universités de Montréal (« Santé publique ») et Amsterdam (« Anthropologie ») et médecin urgentiste avec une spécialisation en VIH/sida exerçant à Montréal (Hôpital général juif) et Paris (Hôpital Avicenne). Ses travaux de recherche examinent la lutte pour éliminer les épidémies du VIH et Ebola, et plus largement comment ses efforts contribuent à la construction d’un dispositif de santé mondiale. Il est l’auteur de The Republic of Therapy: Triage and Sovereignty in West Africa’s Time of AIDS (Durham, Duke University Press) et, avec Margaret Lock, de An Anthropology of Biomedicine (Oxford, Wiley-Blackwell, 2010).

© Éditions de la Maison des sciences de l’homme, 2014

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