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Accompagner

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Michèle-H. Salamagne
, 
Patrick Thominet

Deuxième partie. De l’institutionnalisation des soins palliatifs à leur structuration

14. Les soins palliatifs à domicile - Des premières expériences à la conceptualisation

Jean-Marie Gomas

Texte intégral

1Il est banal d’entendre dire que trois malades sur quatre préfèrent mourir chez eux. Bien que semblant naturel, ce souhait est très loin de la réalité : ainsi en 1985, si 52 % des patients atteints de cancer meurent à leur domicile en Corrèze, à peine 25 % des Parisiens finissent leur vie chez eux… Le lieu géographique exact du dernier souffle ne rend d’ailleurs pas forcément compte de toute la complexité de la trajectoire qui précède les soins dans les dernières semaines. L’exemple de la Grande-Bretagne est, dans ce domaine, significatif : à l’époque, beaucoup de patients sont soignés à domicile jusqu’à leurs derniers jours, puis finalement hospitalisés in fine dans des hospices ou des services de médecine.

2Parler des soins palliatifs à domicile nécessite d’évoquer par conséquent le contexte sociologique et géographique dans lequel a lieu cette prise en charge de patients en fin de vie. Si nous n’avons pas la prétention d’aborder la totalité des questions posées par la mise en place des soins palliatifs à domicile, nous témoignerons en revanche de notre expérience, autrement dit de leur conceptualisation, innovante, à partir d’une pratique libérale à Paris dans les années 1980.

  • 1 J.-M. Gomas, « Les freins psychologiques à la prescription des morphiniques », Revue AMD, Actualité (...)
  • 2 J.-M. Gomas, « Petite histoire de la douleur et de la morphine », Le Courrier de l’algologie, 2004, (...)

3Depuis le XIXe siècle, des médecins se sont impliqués dans les soins aux malades en fin de vie. La tradition du soin à domicile s’y est cependant intéressée plus tardivement, notamment en raison de la peur liée à l’usage des morphiniques1 qui paralyse son emploi dès le début du XXe siècle2. De plus, la médecine générale n’a pas assez, voire pas du tout, pris en compte la notion d’accompagnement et le traitement de la douleur. Quelques personnes portées par leurs propres valeurs et leur richesse intérieure, font ce qu’elles peuvent en matière d’« accompagnement du mourant », mais aucune publication significative ne vient relayer leur savoir.

De premières expériences isolées

  • 3 Lors de notre diplôme optionnel de psychopharmacologie en 1979, un pharmacologue qui dispensait le (...)

4Au lendemain de la seconde guerre mondiale, la mise en place du carnet à souche n’a fait que renforcer les craintes des professionnels et la réticence des patients à utiliser la morphine par voie orale. Il faut dire que les connaissances sur les morphiniques sont parcellaires et que le contrôle de la douleur est quasi impossible en ambulatoire. La délivrance des préparations magistrales de morphine en pharmacie est compliquée et l’enseignement universitaire inexistant ou fort incomplet3. Même le conseil de l’ordre des médecins, obsédé par la montée de la toxicomanie, n’a pas bien compris les enjeux : la surveillance des médecins consommateurs de carnets à souches est étroite et permanente ! Dans le même temps, le cancer reste tabou et 80 % des malades sont tenus dans l’ignorance de leur maladie.

  • 4 M. Tavernier, Les soins palliatifs, PUF, coll. Que sais-je ?, Paris, 1986.

5Des expériences isolées sur l’organisation des soins palliatifs à domicile en milieu urbain sont réalisées dans les années 1980 par le docteur Monique Tavernier4, anesthésiste qui, en fin de carrière, a effectué des visites à domicile en free lance, pour accompagner des malades. Ce médecin charismatique avait peu de lien avec les généralistes et les infirmières libérales. Elle a eu cependant le mérite de démontrer que des visites fréquentes à domicile et une bonne connaissance des antalgiques pouvait permettre de garder des patients longtemps à domicile, voire jusqu’à la fin de leur vie. Un autre précurseur de cette pratique est le docteur André Flachs, généraliste dans la région normande, qui publie au début des années 1980 un document sur quelques dizaines de patients accompagnés à domicile. Son travail, diffusé uniquement au sein de la Société française de médecine générale (SFMG), est resté confidentiel.

Premières gardes et premières confrontations à des situations insensées

  • 5 Le Di-Antalvic® a été supprimé le 16 février 2011.

6Installé en 1981 dans un quartier populaire de l’Est parisien, je suis confronté dès mon premier week-end de garde à des situations qui me semblent « insensées » : des patients en fin de vie, submergés par l’angoisse, écrasés de douleurs et recevant chichement un demi Temesta® (un anxiolytique de la famille des benzodiazépines) matin et soir et quatre Di-Antalvic® par jour (un médicament composé d’un antalgique qui agit directement sur la perception de la douleur par le cerveau et de paracétamol qui empêche la transmission de la douleur)5, sans aucun corticoïde. Ils sont par ailleurs abandonnés dans des appartements non adaptés avec des familles dépassées qui ne bénéficient d’aucun soutien pour faire face à ces situations extrêmes. Mes premières expériences d’accompagnement, dans les années 1981-1983, sont véritablement une révélation et un choc : le jeune cardiologue que je suis en cours de spécialisation, bien que passionné par la technique médicale, coronarographiste à l’hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP) auprès du docteur Fleury et du professeur Jean-Philippe Metzger, se voit radicalement remis en question par ces malades porteurs de souffrances morales et de douleurs physiques non prises en compte.

7Mon investissement personnel dans la structuration des soins palliatifs à domicile doit beaucoup à une rencontre déterminante avec le docteur Michèle-H. Salamagne qui a ouvert quelques années auparavant, à l’hôpital de la Croix-Saint-Simon, la première consultation de soins palliatifs en France. Autour de cette personnalité hors du commun formée aux techniques anesthésiques et ayant tout à la fois de profonds acquis et une réflexion sur l’accompagnement, mais aussi une connaissance des expériences anglaise et canadienne, s’était rassemblé un petit groupe de médecins et de soignants qui seront parmi les principaux animateurs nationaux des soins palliatifs pour les quinze ans à venir. Le psychanalyste Michel Renaud les accompagne. Ce petit groupe de recherche sur l’accompagnement des malades (Gram) sert de creuset à la future Société française d’accompagnement et soins palliatifs (Sfap) ; parmi ses membres figurent le secrétaire général fondateur et deux futurs présidents de cette société. C’est dire l’importance historique du Gram dans la structuration du mouvement des soins palliatifs en France.

Une expérience des confrontations entre professionnels du curatif et du palliatif

8Pour ma part, je participe pleinement à ce groupe de réflexion et ainsi formé, je peux, petit à petit, mettre en ordre les expériences cliniques de fin de vie auxquelles je suis confronté. Porté par ce groupe interdisciplinaire et son enseignement, j’organise les premiers accompagnements à domicile au cours de l’année 1983-1984. À cette époque, très peu de patients bénéficient d’un examen clinique approfondi en consultation ambulatoire, et plusieurs de mes collègues généralistes du quartier ne tiennent aucun dossier médical. Je suis d’ailleurs, pour l’anecdote, l’un des tout premiers médecins informatisés de France et dès le 4 septembre 1985, mes patients sortent de ma consultation avec une ordonnance imprimée. Une véritable surprise dans le quartier ! Je reçois des appels de pharmaciens ou de médecins hospitaliers éberlués de voir un patient sortant d’un cabinet de médecine générale et arrivant aux urgences ou en consultation hospitalière avec une ordonnance tapée à la machine. Ces petits détails permettent de mesurer à quel point le paysage a changé en vingt-cinq ans. Sur le fond, l’informatisation de mon cabinet représente une étape déterminante pour l’organisation de ma pensée et la rigueur de mes dossiers : je dispose, dès le début, d’un outil performant qui peut éditer des données croisées en analyse multivariée.

  • 6 J. -M. Gomas, Ch. Haegel, « Au domicile, les bénévoles ont leur place. Première expérience de l’ass (...)

9De 1985 à 1987, je travaille avec les responsables de l’Association pour le développement des soins palliatifs (ASP) à la mise en œuvre d’un projet d’équipe de bénévoles d’accompagnement intervenant à domicile. Le travail, avec Chantal Haegel, une infirmière clinicienne, est une révélation : comme n’importe quel jeune médecin généraliste de l’époque, je ne connaissais du bénévolat que les images caricaturales des prosélytes religieux. Un long travail de préparation et d’apprivoisement aboutit à la prise en charge du premier malade français accompagné à domicile en fin de vie par des bénévoles associatifs, structurés et préparés. Cette histoire, celle de la célèbre Mme C.6, est racontée dans la Revue ASP. Elle nous révèle toute la complexité du maintien à domicile, ces exigences, sans compter les conflits avec mes confrères hospitaliers. Il faut dire que cette patiente manipule avec dextérité les différentes équipes qui s’occupent d’elle et qu’elle prend un malin plaisir à nous dresser les uns contre les autres. Une première expérience difficile de la multidisciplinarité entre les professionnels du curatif et ceux du palliatif !

Vers la conceptualisation des soins palliatifs à domicile

  • 7 Mémoire universitaire pour le DU de cancérologie « Accompagnement des patients cancéreux en ville : (...)
  • 8 J.-M. Gomas, Soigner à domicile des malades en fin de vie, coll. Recherches morales – Documents, Ce (...)

10Entre 1981 et 1984, j’accompagne à domicile une centaine de patients. Cette confrontation à leur réalité, à leur quotidien, me contraint à une nouvelle remise en question : je réalise que ma formation ne me permet pas de calmer correctement leurs douleurs et surtout que mes connaissances en matière de cancérologie sont tout à fait insuffisantes. Je décide de m’inscrire à un diplôme universitaire (DU) de cancérologie. Comme stagiaire dans cette spécialité, je découvre la réalité hospitalière et la face cachée des situations rencontrées à domicile : difficulté à dire le diagnostic, absence de réflexion éthique, approche psychologique minimaliste des familles qui reçoivent les mauvaises nouvelles à travers de termes techniques souvent incompréhensibles, etc. Mon mémoire universitaire est consacré à l’« Accompagnement à domicile : réalité ou mission impossible ? »7 Son impact est tel qu’on me demande d’en faire un livre pour le public et les professionnels de santé. Cet ouvrage qui est une sorte de manuel d’initiation aux soins palliatifs à domicile, est publié en 1988 et récompensé par un prix de recherche de la Société de médecine générale en 19898. Ce livre servira, plus tard, de base à de nombreux travaux et à l’élaboration de recommandations en matière de soins palliatifs à domicile, mais également à la création d’enseignements et même à la conceptualisation du soin palliatif à domicile.

11En fait, finir sa vie à domicile ne s’improvise pas : cela nécessite une adéquation entre les demandes du patient, celles de la famille et les réponses apportées par l’équipe de soins. Cela dépend également, et en bonne partie, des structures de santé existantes. Rester chez soi ou revenir à domicile lorsqu’on est gravement malade nécessite un minimum de conditions.

Quatre axes pour un accompagnement à domicile réussi

12Pour que finir sa vie à domicile soit possible, il faut d’abord qu’il y ait transfert de la confiance (premier axe) : le patient doit avoir confiance en ce que l’équipe libérale peut faire pour sa qualité de vie, et cette confiance est directement proportionnelle soit au travail préparatoire du service hospitalier lorsque la pathologie a nécessité une hospitalisation, soit au travail antérieur de sécurisation de l’équipe libérale. Cela pose le problème du sens de la vie de ce patient. Il vit au sein de sa famille et avec l’aide éventuelle d’une relation thérapeutique qui potentialise le sens de son maintien à domicile, son « chez lui » qui peut alors être le lieu de la sécurisation et de l’attache maximale. Cette vie ne trouve pas sa justification dans la visite de tel ou tel professionnel, mais dans le fait que le patient est là, vivant au milieu des siens et dans un environnement familier où son entourage lui témoigne que sa vie n’est pas nulle. Mais quel est le sens de la vie ? Gardons-nous d’y répondre à la place des patients qui, eux seuls, savent ce qu’il en est et qui dépend, au moins en partie, de ce qu’ils ont fait de leur existence, de tout de ce qu'ils portent en eux et aussi de tout ce qu'ils partagent avec les leurs. Bien souvent cependant, les patients ne donnent du sens à la vie, à leur vie qu'une fois qu'ils ont (plus ou moins) compris que cette vie justement est en danger à court terme.

13La relation de confiance avec les soignants est alors déterminante. Il ne va pas forcément en parler, mais il le sait. Cela ne l’empêche pas de se battre, d’éventuellement faire des projets, des remarques et de critiquer, mais ce n’est pas aux professionnels de l’accompagnement de réagir. Ce qui fait le sel de la vie de ce patient, c’est à lui de le trouver et de le faire connaître à son entourage. Il n’appartient pas à l’équipe soignante de juger. Elle est là, au service du patient, pour l’accompagner sur son chemin et surtout ne doit jamais lui imposer une manière de faire ou de dire.

14Sans une famille coopérante (deuxième axe) rien n’est possible. Cette famille doit être très disponible car elle sera très sollicitée. Méfions-nous et ne préjugeons pas de sa capacité à être là. Ce n’est pas à nous de décider à l’avance si elle est capable ou non d’accompagner son proche. Or, il n’y a quasiment pas de situation où la fin de vie ne puisse s’assumer à domicile, si les différents intervenants y ont été préparés de manière appropriée. Au sein de cette famille peut émerger une communication qui souvent préexiste, mais n’est pas suffisamment exprimée. La famille ne s’autorise pas à parler, à toucher le patient ou pense que cela ne vaut plus le coup ? Rappelons-lui l’importance de la communication verbale et de la communication non verbale. N’est-ce pas au domicile que cela sera plus facile à catalyser ? Une fois de plus, n’ayons pas la prétention de vouloir contrôler la communication familiale. J’ai vécu tant de situations où une analgésie correcte et un soutien adapté du patient et de la famille par l’équipe permettaient en deux ou trois jours de faire resurgir les échanges, refleurir les sourires, respecter cette fin de vie si négligée auparavant !

15Cela ne se fait pas tout seul, mais avec une équipe soignante qui se doit, pour être efficace, d’être d’abord attentionnée (troisième axe).

16Infirmières, aides-soignants, assistantes sociales, kinésithérapeutes, cadres de santé d’hospitalisation à domicile, médecins traitant, gériatres ou cancérologues hospitaliers, aide-ménagères, référents religieux, bénévoles en équipe, tous les membres de l’équipe domicile ont leur rôle, leur place et leur complémentarité. À domicile, le travail d’équipe est une nécessité : on ne peut pas faire de soins palliatifs tout seul car les demandes sont trop diverses, et changent d’heure en heure, de jour en jour, avec le cheminement de chacun. L’équipe est riche des potentialités de chaque professionnel et n’assure qu’une présence partielle : ce ne sont pas les heures passées dans l’appartement qui comptent, mais la qualité d’écoute et de présence ; c’est cette subtile alchimie de communication verbale et non verbale qui calme et qui rassure. Parfois de courte durée dans des accompagnements ultimes, parfois durant de très longs mois, cette vie d’équipe n’existe que par la volonté des soignants puisqu’en exercice libéral, aucune structure ne la soutient. Les structures d’hospitalisation à domicile (HAD) et de soins à domicile (SAD) permettent un meilleur fonctionnement de cette équipe… si le médecin joue le jeu. La transmission est primordiale et il faut insister sur l’importance déterminante du cahier de transmission à domicile, même hors HAD. Dans une équipe libérale, le profond respect du travail de l’autre est également essentiel et pas toujours facile à mettre en œuvre car il bat en brèche le pouvoir médical.

17Un accompagnement à domicile réussi passe par un référent thérapeutique compétent (quatrième axe) : ce référent est le soignant investi spécialement de la confiance du patient, mais aussi de celle de la famille qui coopère et de l’équipe qui est à l’écoute de la personne prise en charge. À domicile, c’est le plus souvent le médecin libéral qui devient le référent. Sa tâche pour dynamiser l’équipe et respecter chaque soignant est capitale. Les soins palliatifs ne sont pas une médecine au rabais ! Le soignant doit être compétent, ce qui n’a pas seulement à voir avec de la bonne volonté. La compétence technique n’est certes pas seule en cause. Le savoir-faire tout comme le savoir-être sont indispensables. Comment transmettre cette part d’humanité dans la relation thérapeutique ? Comment supporter la mort d’autrui si angoissante puisqu’elle nous oblige à penser notre mort future ? Comment garder la juste distance sans être fusionnel et s’impliquer vraiment sans perdre notre objectivité ? Au domicile, immergé dans l’intimité des familles et l’environnement du malade, il y a des jours où la pression est forte et c’est pour cela qu’un groupe de parole est indispensable au bon fonctionnement de l’équipe soignante, surtout lorsque des accompagnements sont fréquemment assumés. Pour des professionnels libéraux, organiser ces groupes n’est pas simple, mais le résultat en vaut la peine. Ils permettent de vivre cette conversion intérieure nécessaire pour accepter d’être recentré sur le traitement symptomatique, de privilégier le confort, de pratiquer cette médecine qui ne guérit pas, de redécouvrir le sens caché, unique, de cet Autre avec qui nous entrons en relation, cet Autre qui nous embarque dans cet échange émotionnel sans échapper à notre responsabilité soignante. Les patients vivent, ils ont besoin de sourires et pas de têtes d’enterrement ! L’équipe soignante est au service du patient, au service de ses désirs, mais elle est aussi là en dispensatrice d’une technique de soins. Autrement dit, elle est à la fois présente en tant que savoir être et que savoir-faire. Soigner un malade dans sa globalité et aider à révéler, lorsque c’est possible, les potentialités des relations familiales, sont sûrement des motivations quotidiennes majeures pour les soignants du domicile.

Quand l’accompagnement à domicile est impossible

  • 9 JM. Gomas, « Aspects techniques des soins palliatifs à domicile », Biomequip, Revue du CNEH, 1989, (...)

18Il faut pourtant reconnaître qu’il existe des situations de fin de vie irréalisables au domicile. C’est particulièrement le cas des personnes vivant seules ou sans famille et de celles dont les douleurs ou d’autres symptômes ne sont pas contrôlés. Il semble enfin que cela soit pratiquement impossible également lorsque la famille et le patient ne sont pas préparés à ce retour. On estime ainsi à 15 % le nombre de patients dont la fin de vie nécessite un maintien en milieu hospitalier9. Il existe des patients et des familles qui n’acceptent pas le fait d’être chez eux alors qu’ils vont mal. Ils ont besoin de la présence de professionnels qui les rassurent. L’expérience montre cependant qu’un logement précaire n’est pas, en soi, un obstacle insurmontable au maintien à domicile d’un patient en fin de vie : les facteurs matériels peuvent être facilement transcendés par les motivations de l’entourage.

19Mourir à domicile n’est jamais chose simple. Aussi faut-il parfois accepter de ré-hospitaliser un patient même tardivement, lorsque le malade et/ou sa famille. Il faut parfois accepter de ré-hospitaliser un patient même tardivement, lorsque le malade et/ou sa famille le demandent et ce, malgré le travail de soutien effectué par l’équipe soignante à domicile. Il ne peut être question de forcer qui que ce soit, à assumer cette fin de vie selon des normes imposées par les soignants. Une fin de vie ne peut se résumer à une consommation de médicaments, de matériel et à la présence de professionnels.

Quatre facteurs limitant l’accompagnement à domicile

  • 10 De 1985 à 2005, Corinne Seknazi, mon associée à partir de 1989 et moi-même, avons géré 13 600 malad (...)

20Au cours des années 1980-1990, j’ai accompagné à domicile plus de cinq cents patients en fin de vie. Mon travail de généraliste a continué jusqu’au milieu des années 200010. Une expérience, qui m’aura mené à reconnaître que si les avantages du soin à domicile sont nombreux, il existe aussi des facteurs limitant qu’il faut savoir repérer.

21L’épuisement familial est la première limitation du soin à domicile. Le médecin généraliste formé à cette technique palliative coordonne l’équipe médico-soignante. Il peut calmer les symptômes, sécuriser au maximum les angoisses de l’entourage et aller parfois au-delà de ses propres limites pour accompagner le malade à son domicile, souvent jusqu’à son dernier souffle. Mais si ce praticien ne sait pas calmer les symptômes ou s’il n’y parvient pas, il faut, dès les premières aggravations, envisager une ré-hospitalisation, généralement définitive.

  • 11 J. -M. Gomas, « Des soins palliatifs… à domicile ? », Concours Médical, 2002, p. 15.

22Le deuxième facteur limitant est bien le médecin lui-même. De par sa capacité de coordination, de contrôle des symptômes, de réflexions éthiques, de suivi stratégique, il tient une place absolument centrale dans le soin palliatif à domicile. Dans un éditorial11 de 2002, j’anticipais le fait que peu de médecins généralistes continueraient à s’investir autant dans le soin palliatif à domicile notamment en raison du manque de reconnaissance financière pour le temps passé, et de l’impact psychologique que cela peut avoir sur leur vie.

23Le troisième facteur limitant est l’équipe soignante, dans l’idéal coordonné et/ou relevant d’un service d’HAD ou d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD). On peut là aussi regretter que de moins en moins de soignants libéraux soient prêts à investir le temps et l’énergie nécessaires à accompagner les patients à domicile. J’ai, pour ma part, connu le bonheur d’une équipe libérale motivée et présente, mais l’évolution du système de santé le permettra sans doute de moins en moins dans l’avenir.

24Le quatrième facteur limitant est, tout naturellement, le patient lui-même. Même bien calmé, même bien entouré, même bien accompagné, il peut parfaitement décider qu’il ne veut pas ou plus imposer cela à son entourage, qu’il se sent plus en sécurité à l’hôpital et qu’il demande une ré-hospitalisation. Il est absolument essentiel que les soignants du domicile comprennent que ce n’est pas là un échec !

***

25Pour qu’un accompagnement à domicile soit réussi, quatre conditions au moins doivent être réunies. Même quand elles le sont, rien n’est joué d’avance et il faut savoir, dans tous les cas, qu’il existe des limites au soin à domicile. Accepter ces limites, c’est accepter qu’on ne peut pas tout faire et qu’un certain nombre de patients ou d’ensembles patient/famille nécessitent une hospitalisation pour être sécurisés et contrôlés sur le plan des symptômes. Il y a des patients qui ont besoin d’une unité de soins palliatifs pour avoir un bon contrôle des symptômes et d’autres qui, jusqu’au bout, sont dans une telle ambivalence, une telle demande de curatif que seuls les services de cancérologie peuvent assumer leur fin de vie.

26Nous sommes bien là, une fois encore, dans le respect de l’éthique du singulier. Le praticien, et plus encore le praticien référent, n’est pas là pour imposer un catéchisme du soin à domicile, il ne doit pas obliger des familles à vivre des situations qu’elles ne peuvent pas supporter. Il est, tout au contraire, au service de la trajectoire unique d’un patient qui a son histoire, ses racines, et qui parfois, s’il est bien calmé, accepte de partager sa fin de vie avec ses proches, ce qui reste toujours, et dans l’idéal, une décision personnelle et unique.

27En réalité, tous les soignants sont interpellés par la fin de la vie de leur patient et ceux qui acceptent de se laisser questionner, découvrent des exigences relationnelles bien au-delà de la technique médicale. Ces relations sont d’une telle richesse potentielle qu’elles méritent d’être vécues et qu’il est utile de travailler à les approfondir. Accompagner des malades en fin de vie, c’est, pour le dire comme Elisabeth Kübler-Ross « une occasion de croissance pour tous, soignant et soigné ».

Notes

1 J.-M. Gomas, « Les freins psychologiques à la prescription des morphiniques », Revue AMD, Actualités de la maladie douloureuse, n° 7, Paris, 1994.

2 J.-M. Gomas, « Petite histoire de la douleur et de la morphine », Le Courrier de l’algologie, 2004, 3, pp. 59-65.

3 Lors de notre diplôme optionnel de psychopharmacologie en 1979, un pharmacologue qui dispensait le cours sur les opioïdes en pénalisant le médicament, nous recommandait d’en donner le moins possible puisque c’était dangereux.

4 M. Tavernier, Les soins palliatifs, PUF, coll. Que sais-je ?, Paris, 1986.

5 Le Di-Antalvic® a été supprimé le 16 février 2011.

6 J. -M. Gomas, Ch. Haegel, « Au domicile, les bénévoles ont leur place. Première expérience de l’association Présence à domicile », Infokara, n° 14, Paris 1989.

7 Mémoire universitaire pour le DU de cancérologie « Accompagnement des patients cancéreux en ville : réalité ou mission impossible », université de Paris VI, avril 1988.

8 J.-M. Gomas, Soigner à domicile des malades en fin de vie, coll. Recherches morales – Documents, Cerf, Paris, 1988. Préface du docteur Michèle-H. Salamagne, prix de médecine générale 1989 décerné par la Société française de médecine générale et Le Généraliste.

9 JM. Gomas, « Aspects techniques des soins palliatifs à domicile », Biomequip, Revue du CNEH, 1989, n°s 19-20, pp. 19-20.

10 De 1985 à 2005, Corinne Seknazi, mon associée à partir de 1989 et moi-même, avons géré 13 600 malades différents, tous informatisés, totalisant plus de 115 000 actes analysables. L’auteur a effectué plus de 18 000 visites à domicile, accompagnant plus de 1 000 patients cancéreux, près de 100 patients atteints du VIH et plus de 1 200 personnes âgées.

11 J. -M. Gomas, « Des soins palliatifs… à domicile ? », Concours Médical, 2002, p. 15.

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