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Javier Perez-Siller
, 
Chantai Cramaussel

Higiene, enfermedad y terapias

Sensibilidad clínica y desequilibrios neurovegetativos: transitoriedad y permanencia de las representaciones médicas en Francia y México

Paul Hersch Martínez

Résumé

Durante la primera mitad del siglo xx, el estado neurovegetativo de los pacientes motivó la atención de diversos médicos mexicanos, entre ellos la de Salvador Zubirán, Alfonso Alarcón y Jorge Meneses Hoyos. Estos clínicos apoyaron su reflexión en autores como el francés Andrés Guillaume, generando, sin embargo, aportaciones propias. Se plantea que la caracterización del estado de equilibrio neurovegetativo constituye aún hoy una vía de acceso a la dinámica relacional permanente del individuo; de ahí su relevancia actual como referente ante el abordaje atomizado del enfermo, y ante la insuficiencia de la biomedicina para gestionar propositivamente su subjetividad. Finalmente, se analizan algunas implicaciones de la contrastación, fundamental en medicina, entre la clínica en tanto que ejercicio empírico, y la realidad experimental.

Durant la première moitié du xxème siècle, l'état neurovégétatif despatients attira l'attention de plusieurs médecins mexicains, entre autre, celle de Salvador Zubira, Alfonso Alarcon et Jorge Meneses Hoyos. Ces médecins appuyèrent leur réflexion sur des auteurs français comme André Guillaume, véhiculant cependant leurs propres idées. Il est établit que l'état d'équilibre neurovégétatif constitue encore aujourd'hui un moyen d'accès à la dynamique relationnelle permanente de l'individu; de là il apparaît essentiel la mise en avant du malade et devant l'insuffisance de la biomédecine pour gérer convenablement sa subjectivité. Finalement, il apparaît certains contrastes fondamentaux, entre la médecine clinique - en tant que pratique empirique - et la réalité expérimentale.

Texte intégral

...la concepción clínica no es tan estúpida ni tan desprovista de juicio como pretenden algunos hombres de laboratorio, demasiado propensos a la severidad porque han elegido por domicilio una torre de marfil...
...Dejemos, en los estudios puramente clínicos, de considerar a los hechos en sí, surgidos de la observación del enfermo, como hechos de calidad científica inferior con respecto a aquellos que son observados en la fisiología animal experimental; la lengua que hablan una y otra disciplinas es en efecto diferente, y tiene, cada una por su propia cuenta, un mérito que hay que reconocer por igual...
A. Guillaume
el ser humano se obstina en seguirlo siendo...
A. Lifshitz

Entre las obras del prolífico Alarcón figurarán textos de divulgación en torno a temas pediátricos, como la obra escrita junto con su esposa Guadalupe, destinada a la alimentación.

Fuente: Alarcón y G. M. de Alarcón, op. cit., 1940.

  • 1 Para un desarrollo actual del tema en México, Alberto Lifshitz, La práctica de la medicina clínica (...)

1La clínica constituye un término cargado de sentido, en particular como alusión, alguna vez cotidiana, respecto al método que en la práctica y en el imaginario colectivo de numerosos médicos mexicanos, era aplicado con agudeza a captar la enfermedad directamente de los pacientes, a través del tacto, la mirada, el olfato, el oído, y a través de la conversación misma.1 El otrora considerable papel de esa clínica, con frecuencia entendida en nuestro país como francesa, se encuentra ahora atenuado; ella, que sigue funcionando como referente, remite sin embargo a una época pretérita aunque determinante en el proceso de conformación de la medicina moderna. La connotación del término clínica entre médicos, y tal vez en particular entre algunos profesores y estudiantes de medicina, es de sensibilidad, de disponibilidad de tiempo; el sentido clínico es tino diagnóstico e intuición, y es también, en su mejor acepción, ejercicio dialógico. A continuación se aborda justamente este elemento que ha sido considerado significativo de la influencia médica francesa en México:

  • 2 Juan, Somolinos, «Las influencias de la Revolución Francesa en la medicina mexicana». Revista Médic (...)

[...]la clínica como técnica y como competencia emblemática e imagen que precede inmediatamente a la incorporación creciente de la tecnología moderna, en particular en el proceso diagnóstico, característica de la biomedicina actual.2

2La primera mitad del siglo xx constituye una etapa decisoria en la consolidación del actual modelo médico hegemónico en México y en América Latina. La tecnificación creciente de la práctica diagnóstica y terapéutica, la profunda modificación de la oferta medicamentosa, la estandarización de la asistencia, la socialización de la medicina y las nuevas demandas de atención masiva, todos son elementos relevantes en la génesis de la actual biomedicina, entre cuyas características estructurales se encuentra el soslayamiento sistemático de la dimensión social e histórica, no sólo en la apreciación de las enfermedades, de la salud y de la atención, sino en la percepción respecto a su propio origen y naturaleza como sistema disciplinario y profesional.

Las manos y el oído del clínico buscan el dato directamente. El desarrollo tecnológico acarreará la transformación de competencias y habilidades, ¿implicará así mismo la transformación de la disposición y la sensibilidad?

Fuente: León y Martínez, op. cit, p. 15.

  • 3 Margaret Lock, «Introduction», en Lock, Margaret y Deborah R. Gordon (Eds)Piomedicine Examined, Dor (...)

3Sabemos bien que la biomedicina actual, a pesar de su halo de saber objetivo en constante dinamismo3 constituye una estrategia sociocultural, y como tal, un producto históricamente determinado. Sin embargo, lo que cabe destacar aquí es la necesidad de vincular de manera sistemática la reflexión histórica con las representaciones y en particular con la práctica biomédica actual; dicha práctica resulta ser una fuente primordial de preguntas que tienen en la historia no un ejercicio opcional, interesante o ilustrativo, sino un campo de pasaje obligado no sólo por las respuestas posibles que aporta, sino por el enriquecimiento que supone para su formulación misma. Estas vinculaciones no siempre resultan evidentes, en particular aquéllas que suponen la problematización de la práctica asistencial y preventiva tal como se verifica en México y en América Latina hoy.

¿A qué problema, vigente me refiero en este caso?

  • 4 Norbert Bensaid, La Consulta Médica, México, Siglo xxi eds., 1976., Larry Dossey, Meaning and Media (...)
  • 5 Tullio Seppilli, «Antropologia Medica: fondamenti per una strategia», AM. Rivista della Società Ita (...)

4Esencialmente a un amplio problema de índole cualitativa, vinculado con la calidad de la relación médico - paciente: el de la insuficiencia creciente del modelo dominante de medicina para abordar la dimensión subjetiva del proceso salud enfermedad atención, a través de la individualización diagnóstica y terapéutica del enfermo. Numerosas son las referencias a dicho problema.4 El crecimiento mismo de las denominadas «mediciñas alternativas» expresa pardalmente esa insuficiencia, que llega a ser tan relevante como para llevar a muchos usuarios, derecho habientes o no, con justicia insatisfechos, a desechar globalmente esa medicina cuestionada, incluidas sus innegables aportaciones, aún a riesgo de prescindir de medidas que implican objetivamente el abatimiento en ciertos rubros de morbilidad letales o gravemente incapacitantes.5

  • 6 Josep Maria Comelles, «Del hospital de cuidar al hospital de curar. Ensayo sobre el origen de las i (...)

5Y es que esa insuficiencia respecto al abordaje de la dimensión subjetiva e individual del paciente no ha sido una constante en el proceso de desarrollo de la biomedicina actual. Como ha sido planteado en relación al modelo médico clásico,6 existe una diferencia importante en la práctica de la medicina dominante en el transcurso del siglo xix, y ella sirve de preámbulo al momento que voy a focalizar. En la primera mitad de ese siglo, el médico se topa con la necesidad de dominar diversos aspectos relacionales de su práctica, en la certeza de sus limitaciones diagnósticas y terapéuticas frente a la enfermedad. Es así que no cuestiona el saber lego, entendiendo bien que debe comprender el medio del paciente para gestionar la atención, que se ha de llevar a cabo justamente ahí; el practicante necesita asegurarse de que sus indicaciones sean aplicadas, necesita hacerse inteligible. Ese modelo médico clásico se representa con frecuencia en la imagen del clínico examinan do a su enfermo o meditando al lado de su lecho. El médico necesita llevar a cabo su trabajo en el entorno doméstico del paciente. De hecho, el término de clínica refiere a la pala bragriega que designa el lecho.

  • 7 Lifshitz, op. cit., 1997.

6Sin embargo, en la segunda mitad del siglo xix esa mirada del médico de cabecera empieza a cambiar. La competencia diagnóstica y pronóstica demandada al facultativo, eventualmente adivinatoria, sigue siendo importante en la medida en que interesa saber qué va a pasar con ese paciente, pero de manera progresiva el clínico se va armando de recursos diagnósticos y terapéuticos que cambiarán su práctica y su imagen, en el contexto de las transformaciones sociales de su época. El espacio de consulta se transladará paulatinamente al hospital, donde el paciente ha de cargar con el carácter intrusivo que adquiría el médico en su visita domiciliaria, y no es tan necesaria ya la negociación con la familia del enfermo, ni la inteligibilidad de sus indicaciones y consejos en ese entorno. La apuesta está vertida en la dirección del progreso, del avance científico y tecnológico cuyas soluciones son indiscutibles y bastante evidentes. Se ha iniciado ya la intermediación creciente, por parte de la tecnología, en la relación médico - paciente.7 No se trata solamente de factores y elementos técnicos, sino de sensibilidades en transformación.

Condiciones propicias para una mirada

7En la educación médica actual, cuando se aborda el tema de la consulta médica, es aún posible la alusión a la clínica francesa y a la figura de los clínicos galos. No en balde, la referencia se hace con un cierto dejo de nostalgia, o refiriendo épocas pasadas donde la inventiva y la dedicación del médico se encontraban desprovistas de recursos tecnológicos tan desarrollados como los actuales.

  • 8 L.E. Ruiz, Apuntes históricos de la Escuela Nacional de Medicina, México, Facultad de Medicina, Uni (...)
  • 9 Ruy Pérez Tamayo, El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia. Tomo II, México, (...)
  • 10 Ackernecht, en Pérez Tamayo, op. cit, p. 71.

8En México, como sucede con otros países de América Latina, la revisión de los textos de referencia en la educación médica denota la influencia de la medicina francesa, en el cuerpo de la cual la clínica ocupó un espacio fundamental.8 Diversas aportaciones marcaron esa presencia, que tiene su núcleo esencial en la École de París o Escuela Clínica de París, que alcanzara su apogeo en la primera mitad del siglo xix; escuela emblemática, porque marca en el pensamiento médico la culminación de una lenta transíción que parte de un mundo dogmático a uno más abierto y liberal.9 Esta escuela se basó en la estructura hospitalaria de la época; los grandes hospitales de París constituían un espacio poblado con los «productos de deshecho de la joven sociedad industrial y sus gigantescas ciudades tan atractivas a los campesinos», abundantes en oportunidades inéditas para la observación clínica y la realización de autopsias en gran escala. Es la época intermedia pero decisoria, entre la medicina precedente «de biblioteca y de consultorio», y la actual «medicina de laboratorio».10

  • 11 Fernando Martínez Cortés, La medicina científica y el siglo xix mexicano, México, Fondo de Cultura (...)

9Numerosos clínicos y cirujanos se formaron en la escuela francesa, entonces y después, sea in situ o a través de su presencia en revistas y libros. La influencia de Laennec, Corvisart, Andral o Trousseau, precedidos a su vez por Pinel, Bichat o Cabanis, se extendería a clínicos luego célebres de otros países, como Graves, Hodgkin y Basedow entre los anglosajones, o Skoda y Rokitansky entre los vieneses, y entre ellos a clínicos mexicanos, como el veracruzano Manuel Carpio, quien introdujo el uso del estetoscopio preconizado por Laennec, o el poblano Miguel Jiménez, fundador de la clínica moderna en nuestro país.11

  • 12 José León Martínez, Manual de Propedéutica Médica, México, Ed. del autor, 1942, pp. xi-хii. De acue (...)

10El apogeo de la medicina francesa abarca centralmente a la época de la Escuela de París, iniciándose en las postrimerías del siglo xvii y prolongándose hacia principios del xx. Su influencia en el ámbito del diagnóstico en México no sólo es manifiesta en los textos utilizados como referencia en la propedéutica o formación clínica; trabajos médicos generados en nuestro país durante la primera mitad del siglo xx, como el Manual de Propedéutica Médica de José León y Martínez, presentan también la obligada mención a la medicina gala, en este caso en la figura de Desplat y Lavrand, profesores de clínica de la Facultad de Medicina de Lille; estos autores implantaron reformas en la enseñanza de la propedéutica, las cuales a finales del siglo xix inspiraron en México a León y Martínez, quien, graduado de 1893 en la Escuela Nacional de Medicina, estableció la asignatura de propedéutica médica en dicho plantel en 1902 y la impartió desde entonces, llegando a ser director del mismo en 1915.12

Una sensibilidad hoy secundarizada

  • 13 El proceso puede rastrearse también en la formación médica; la secundarización de la clínica se enc (...)

11Si en el imaginario del modelo médico clásico antecesor de la biomedicina actual, la sensibilidad clínica ocupó un espacio relevante, esa sensibilidad se manifestaba de manera concreta, en un método pormenorizado y extenso de recabación de datos del paciente, demandando la habilidad de percepción del médico, y la puesta en juego tanto de su sagacidad en la entrevista como de su competencia técnica en la exploración física. En este marco, los estudios de laboratorio se encontraban subordinados, circunscritos al propósito de corfirmar lo que la clínica había obtenido. Sin embargo, el saber obtenido por el clínico frente a un paciente único es progresivamente secundarizado al priorizarse el conocimiento avalado experimental mente, tanto en la formación médica como en la investigación y la práctica asistencial.13

La representación emblemática del clínico pendiente al lado del lecho del enfermo, fue también, por largo tiempo, imagen de impotencia. Sin embargo, el inusitado desarrollo tecnológico no suple esa relación.

Fuente: «The Doctor», de Luke S. Fildes, Tate Gallery, Londres.

  • 14 Louise Lambrichs, La verité médicale. Claude Bernard, Louis Pasteur, Sigmund Freud: légendes et réa (...)

12En la segunda mitad del siglo xix será un fisiólogo francés quien preconice justamente la relevancia del método experimental, influyendo de manera determinante en la conformación de la biomedicina actual. Sin embargo, Claudio Bernard no escinde a la clínica de la experimentación, ni actúa solo, sino en el marco de un proceso donde el laboratorio cobra relevancia creciente:14 en ese espacio emblemático se aislan animales, órganos y tejidos para dilucidar procesos fisiológicos; ahí se aislan microorganismos para dilucidar los mecanismos de las enfermedades infecto -contagiosas; ahí se aislan principios químicos para dilucidar su actividad en infecciones y en enfermedades carenciales. Aislar y dilucidar implican justamente abstraerse para entender, circunscribir una parte del fenómeno para poder explicarlo e incidir en él. El laboratorio y el método experimental adquieren una inusitada relevancia, aportando no sólo su precisión y rigurosidad a las representaciones de la biomedicina emergente, sino conocimientos y recursos de utilidad indiscutible en la lucha contra las enfermedades, particularmente las infectocontagiosas.

Como sucediera en otras ramas de la medicina, los textos franceses destinados a la semiología eran material de referencia obligado en México, aun en la primera mitad del siglo xx, como es el caso de las obras de Lyon y Rouquier. Ambas destinaban espacio a la exploración del sistema nervioso vegetativo.

Fuente: G. Lyon, op. al; A Rouquier,, op. al

  • 15 «Separar en partes para determinar la naturaleza del todo: griego análysis 'división en partes, fra (...)

13Aislar, apartar, separar, desconectar, sin embargo, tendrán efectos no todos positivos, pues implican la desintegración del objeto que se encuentra en análisis, definido éste justamente como la separación de las partes de un todo para estudiarlas individualmente;15 pero además, este enfoque implica la pretensión no sólo de aislar morfológica o espacialmente, sino en términos de temporalidad. Y ello obra en detrimento de la percepción procesal, histórica y relacional de los innumerables fenómenos donde confluyen la naturaleza y la cultura. Se trata en síntesis de un problema de descontextualización, del aisla miento del fenómeno y del ser mismo que forma parte de él, respecto a ese texto en tanto que tejido, donde el hilo cobra significado.

14Cabe ilustrar este pensamiento clínico, en breve, desde la perspectiva de dos autores que desde la medicina aplicada abordan actualmente el tema, uno francés, Maurice Tubiana, y otro mexicano, Jorge Bouton, profe sor de la Universidad Autónoma de Puebla.

15Empecemos por Tubiana, quien, al referirse a su formación a fines de los años treinta del siglo veinte, esboza el ámbito hospitalario parisino de entonces:

  • 16 Maurice Tubiana, Histoire de la pensée médicale. Les chemins d'Esculape, Paris, Flammarion, 1995., (...)

[...]los clínicos de la primera mitad del siglo subestimaban, o ignoraban, la ayuda que los exámenes paraclínicos podían aportarles. De manera in versa, los de hoy, frecuentemente, no le conceden a la clínica una importancia suficiente[...] Al inicio del siglo, los médicos eran formados esencialmente en la cabecera del enfermo. Ciertamente existía una enseñaza teórica en la facultad, pero era considerada como un lastre del cual a la postre habría que liberarse. La verdadera formación se llevaba a cabo por el contacto con el enfermo, bajo la autoridad de un anden (antiguo médico con experiencia) [...][yo] admiraba el rigor y la sutileza del interrogatorio a los enfermos, la minuciosidad del examen que buscaba el menor signo mediante la palpación y la auscultación. La ambición de los estudiantes era reconocer un soplo cardiaco apenas audible, tan bien como el interno o el jefe de clínica [...]lo esencial era llegar a un diagnóstico preciso; incluso si la identificación de la enfermedad acarrease pocas consecuencias prácticas, se la pretendía llevar a cabo con el propósito de realizar el proceso intelectual por una satisfacción esté tica. El examen del enfermo comenzaba por un interrogatorio, con frecuencia muy prolongado. Hacía falta poner al paciente en confianza, hacer lo hablar. El enfermo es con frecuencia prolijo y era necesario destacar en medio del torrente de palabras algunos datos interesantes[...]siguiendo el interrogatorio de un médico experimentado, aprendíamos a colocar al enfermo frente a sus responsabiliades, a descifrar sus respuestas, a encontrar detrás del velo de humo la verdadera razón de la consulta, con frecuencia muy diferente de aquella que había sido puesta de relieve inicialmente[...]16

16El autor francés añade respecto a ese método clínco:

  • 17 Tubiana, op. cit, 1995, p. 239.

[...]Luego del interrogatorio venia el examen. En el hospital por lo menos tres médicos diferentes (el interno, el asistente y el jefe) lo practicaban de manera independiente[...] Gracias a la acumulación de observaciones clínicas luego de un siglo, las enfermedades contaban con perfiles bien definidos que todo médico joven aprendía como una letanía[...] Los exámenes paraclínicos se mantenían, con algunas contadas excepciones (urea, glicemia, diagnósticos serológicos) ausentes en el razonamiento clínico, esencialmente en virtud del desinterés de los médicos respecto a investigaciones que les parecían esotéricas. La gran síntesis, preconizada por Claudio Bernard, entre la actividad clínica y la investigación fisiopatológica, no se había efectuado, debido a la insuficiencia del saber médico, pero también por la ausencia de un verdadero diálogo entre Clínicos y fundamentalistas[...] la inmensa mayoría de los médicos franceses se encontraban persuadidos de que la medicina, arte ya muy elaborado, no progresaría más que gracias a las instituciones de los clínicos[...]17

17Esta tensión entre clínicos y fundamentalistas se manifiesta en la definición misma de la clínica, que es, de acuerdo con Bouton,

  • 18 Jorge Bouton, El síntoma y el signo, Tomo I, Puebla, Universidad Autónoma de Puebla, 1986, p. 6.

[...]el campo empírico de la medicina, el campo del acto médico, que es siempre un acto singular, siempre individual, siempre repetido y siempre diferente, en la sucesión espacial y temporal del hombre enfermo, ya no clasificador ni taxonómico ni siquiera causalista, sino concreto, práctico, diagnóstico. La clínica no es el terre no del conocimiento, es decir de la ciencia, sino el terreno del reconocimiento, es decir de la praxis y es siempre un proceso experiencial, no teoría médica[...18

18El carácter esencialmente empírico de la clínica, y el uso no peyorativo de lo empírico, son tan destacables en Bouton como la presencia, en su horizonte referencial, nuevamente, de la tensión existente entre esa apreciación eminentemente cualitativa, y la propia del proceso de inelubible estandarización dominante en la biomedicina actual, compatible con los «enfoques esquemáticos y los catálogos codificados de procesamiento automatizable»:

  • 19 Bouton, op. cit., 1986, pp. 6 - 8; negritas añadidas.

[...]la enfermedad se da siempre de manera singular y es el individuo el que impone a su enfermedad sus propias y múltiples determinaciones, su propio sustrato biológico, psicológico y social; en una palabra, clásica pero ilustrativa, su propio terreno[...]yo, médico, trabajo con el paciente entero y vivo, con la persona y sus fenómenos «naturales»[...] En este acto médico no sirven los esquemas diagnósticos, no sirven los «encares» para determinada enfermedad, que nunca se conoce «de entrada»: no sirven tampoco los datos de laboratorio solicitados «a ciegas», al azar, como un abanico de información tecnológica, porque todos esos datos no pueden resolver, por sí mismos, problemas no planteados previamente por la clínica que orienta el diagnóstico[...] la clínica no es catálogo, catálogo no es vida... el interrogatorio dirigido o sometido al ordenamiento de un código determinado es tendencioso, unipersonal, o más bien, impersonal, no dialogal, esquematizado según un sistema clasificador puramente informativo, exterior, rígido, no ilustrativo. Es transformar al sujeto en objeto, al paciente en cosa[...] la persona sufriente está ausente del registro burocrático de síntomas abstractos. Los esquemas dirigidos son clínicamente malos y no pueden, entonces, ser epidemiológicamente buenos. El buen interrogatorio se llama anamnesis y anamnesis es biografía patográfica de un ser humano: no es un expediente, sí una historia clínica. Pero la elaboración de una historia clínica no se rige por el almanaque ni por el reloj: el reloj sirve al médico para contar el pulso, (para) medir la frecuencia respiratoria y otros actos específicos; pero el reloj es el enemigo del interrogatorio médico que no puede prefijarse a cinco o diez minutos, so pena de transformarlo en una especie de registro civil o de pesquiza legal, ambos antimédicos [...]19

19Acotaremos aquí además que en la misma tónica, Lifshitz plantea que la tecnología emergente supone hoy para la tradición clínica su mayor reto, pues desde la concepción que valora sólo la calidad de los frutos de esa tecnología, «la clínica tradicional parece [nada menos que] subjetiva, imprecisa, irreproducible, incierta, inverificable, inarchivable, ineficiente, improductiva e incómoda»;

  • 20 Lifshitz, op. cit., 1997, p. 7.

Han quedado atrás el habilidoso interrogatorio y el complicado examen físico para ceder su lugar al aprovechamiento de métodos más dignos de crédito. La era tecnológica exige una nueva relación médicopaciente en la que se interpone la máquina, de modo que se convierte en una relación médico máquina paciente, con sus vertientes médico - máquina y máquina - paciente[...]20

20Lo esbozado hasta aquí brevemente acerca de la clínica permite ocuparnos ahora de una conceptualización que pretendió aprehender la realidad dinámica y relacional del organismo a través del estudio clínico del sistema nervioso autónomo.

Andrés Guillaume será, entre otros autores franceses, leído por Salvador Zubirán, Alfonso Alarcón y Jorge Meneses Hoyos. Pronto vinculará en su reflexión la dimensión neurovegetativa con la endocrina, como sucede actualmente en propuestas como la del clínico Christian Duraffourd en torno a la Medicina de Terreno.

Fuente: Guillaume, A, op. cit.

El joven Salvador Zubírán, cuya tesis recepcional de medicina versará justamente sobre la vagotonia. En la introducción de dicho trabajo cita al galo Martinet: «es necesario substituir el pensar anatómico, lesional, por el pensar fisiológico tan fecundo en resultados, siguiendo así, una de las orientaciones más claras de la medicina contemporánea».

Fuente: Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina, México, Archivo de antiguos académicos.

Los desequilibrios neurovegetativos

21Si bien el auge de la Escuela de París disminuye paulatinamente, la influencia médica francesa se mantendría a partir de desarrollos ulteriores, como los generados por Luis Pasteur y Claudio Bernard. Es en esa trama que resalta la relevancia de la observación del paciente, subrayada por la Escuela de París, y es ahí que se ubica el cometido de la caracterización neurovegetativa, a través de la propedéutica semiológica.

  • 21 H. Eppinger, y L. Hess, «Zur Pathologie des Vegetativen Nervensystem», Zeytschrift fur Klinische Me (...)
  • 22 Los diversos trabajos de Andrés Guillaume, nacido en 1891, aparecieron publicados a lo largo de cua (...)
  • 23 A.C. Guillaume, ¿e sympathique et les systémes associés, París, Masson, 1920 y 1921,1925.
  • 24 Guillaume, op. cit., 1928, p. 16.
  • 25 Ibidem, pp. 9-10.

22Serán justamente Hans Eppinger y Léo Hess, dos médicos vieneses influidos por dicha escuela y por Skoda y Rokitansky, quienes al iniciar el siglo xx introducen la reflexión sobre la patología del sistema neurovegetativo y sobre las vagotonías.21 Sin embargo, el trabajo pionero de éstos sería luego valorado y desarrollado principalmente por clínicos franceses, encabezados por Guillaume,22 pues como éste afirmó sobre aquéllos, «nadie es profeta en su tierra».23 Eppinger y Hess, como reconoce Guillaume, iniciaron el estudio del papel del sistema nervioso organovegetativo en la patología visceral, considerado en bloque, y no nervio por nervio, atendiendo la patología de sistema de esos aparatos ligándolos entre sí, relacionándolos en una concepción dinámica.24 En síntesis, estos autores parten de un cúmulo de pacientes de difícil caracterización, muchos de ellos catalogados como neurasténicos y/o histéricos, y los conceptualizan como afectados por un desequilibrio en su sistema neurovegetativo. Antes de Guillaume, ya Gautrelet en 1911 y Cheinisse en 1912 habían analizado de manera notable en Francia el trabajo de los autores vieneses.25 Sin embargo, antes de proseguir, conviene pasar somera revista a ciertos elementos esenciales del sistema nervioso autónomo.

El sistema nervioso autónomo

23El sistema nervioso constituye una estructura funcional del organismo, presente en los seres vivos con diverso grado de una complejidad, que se incrementa en función de la escala evolutiva. Entre los animales, la organización del sistema nervioso alcanza su grado más complejo, hasta presentar en el ser humano su nivel de mayor desarrollo, y abarca la economía toda, como uno de los sistemas básicos de regulación del organismo.

24Ahora bien, el sistema nervioso puede ser caracterizado a partir de su función sensitiva o motora, en términos de su ubicación como central o periférico, y también con respecto al tipo de control al que se encuentra expuesto, como autónomo o como voluntario. Esta autonomía se entiende en relación a la capacidad volitiva del ser humano.

  • 26 Arthur C. Guyton, Tratodo de Fisiología Médica, México, Interamericana, 1971.

25Dos son los mecanismos de control fisiológico sistémico en el organismo humano. Uno es el sistema nervioso y otro, el endocrino o humoral. El primero tiene por mediador básico a la célula neuronal, a través de señales eléctricas; el segundo se basa en el funcionamiento de glándulas que secretan sustancias químicas al interior del organismo, denominadas hormonas. El sistema nervioso autónomo, en este contexto, supone el control automático de una serie de funciones vitales, como son el ritmo cardiaco y respiratorio, la digestión, la función reproductiva y urinaria y otras. El sistema nervioso autónomo se rige por dos principales subdivisiones, denominadas sistema simpático y sistema parasimpático. Éstos se encuentran en general contrapuestos en sus funciones de manera correlativa: es decir, si uno estimula una determinada función, por ejemplo, si el simpático dilata la pupila, el parasimpático la contrae, o si el parasimpático contrae los bronquios, el simpático los dilata. Estos efectos diferenciales tienen su expresión corporal, evidente con frecuencia para el clínico observador. Todos estos elementos se encuentran descritos con precisión mediante estudios experimentales, y presentan a su vez una correspondencia anatómica verificada.26

Zubirán recurre en la Introducción de su tesis a otro galo, Roger, para subrayar la necesidad de conocer el complejo funcionamiento de los órganos vivos: «es irracional preguntar a las ciencias de la muerte, el secreto de los fenómenos observados durante la vida»

Fuente: S. Zubirán, op. cit.

26El sistema nervioso, junto con el endocrino, aseguran las funciones de control del organismo. Desde una perspectiva inmediata, pocos elementos fisiológicos pueden llamar más la atención a un terapeuta cualquiera como aquellos en los cuales se cifra el control regulatorio del ser humano, aun sea éste de tipo orgánico. Es decir, parece inconcebible el pretender incidir en el proceso curativo, al margen del conocimiento y dominio de estos mecanismos determinantes. Se trata además, en ambos sistemas, tanto en el nervioso como en el endocrino, de campos procesuales e integrativos que no pueden ser confinados sólo a una mirada especializada, precisamente porque permean toda la dinámica estructural y fisiológica del sujeto, atravesando inclusive la barreramente - cuerpo, que ha sido referencial en la consolidación de la biomedicina moderna.

27Aspectos tan aparentemente mecánicos como la velocidad de la filtración glomerular que se lleva a cabo en los riñones, o tan difícilmente reductibles, como las emociones y sentimientos, se encuentran estrechamente vinculados con el sistema nervioso autónomo y gestionados por él. Esta misma presencia ubicua en el organismo, hace del sistema nervioso autónomo una entidad sumamente dinámica, interactiva al interior y al exterior, y por tanto muy compleja en su interacción en individuos vivos, en particular respecto a los modelos experimentales que se aplican en el laboratorio focalizando procesos fisiológicos aislados.

La caracterización del equilibrio neurovegetativo en México

28Al abordar la mirada clínica cambiante en México, particularmente a través del periodo relativamente breve durante el cual llamó la atención de los clínicos mexicanos la caracterización del equilibrio neurovegetativo de los pacientes, resultan significativos los trabajos de Salvador Zubirán, Alfonso Alarcón y Jorge Meneses Hoyos.

A) UN ZUBIRAN DESCONOCIDO

  • 27 Zubirán, «Fisiología patológica del sistema nervioso», Medician. Revista Científica, num.4(42), Méx (...)
  • 28 Carmen Castañeda de Infante, y Ana Cecilia Rodríguez de Romo, Catálogo de las tesis de medicina del (...)

29El tránsito por la consideración de la relevancia del sistema nervioso autónomo en la patología fue poco a poco resultando natural, en la medida en que tuvieron efecto los trabajos pioneros de Eppinger y Hess, aun en auto res mexicanos que Juego descollarían en otros campos, como es el caso del doctor Salvador Zubirán, fundador luego del Instituto Nacional de la Nutrición. Zubirán dedica su tesis al tema,27 habiendo publicado varios de sus capítulos en la revista Medicina ese mismo año. De hecho, la tesis de Zubirán es la primera en abordar de manera específica esta temática en la Escuela de Medicina, y es seguida en esa vertiente por un limitado número de tesis.28

  • 29 Castañeda y Rodríguez, op. cit, 1999.

30Así, Alejandro Betancourt se recibe en 1929 con el tema «El corazón neurotónico. Los síndromes de disvegetonía cardiaca», y lo mismo hace Nerea Paredes ese año, con «Algunos datos acerca del sistema nervioso órganovegetativo», seguidos hasta 1935 por Carlos R. Calderón, con su «Plan general de exploración del sistema nervioso organovegetativo».29 Pero la cronología del tema en este espacio de las tesis recepcionales y en dicha escuela es breve. Antes, en 1900, Carlos Viesca y Lobatón se había recibido con su «Contribución al estudio de las enfermedades del sistema nervioso», pero sin utilizar una terminología y una caracterización que serían generadas diez años después. Luego, a partir de 1936, la introducción del servicio social médico y de los reportes del mismo, y los cambios curriculares que modifican el requerimiento de tesis, parecieran además correr un velo sobre el hecho de que esta temática efectivamente dejó de motivar la atención de los médicos en formación. Es evidente, sin embargo, que la elección del objeto de una tesis refleja el contexto de la formación y del pensamiento médico de la época, y refleja temáticas de interés para el cuerpo docente y para la instancia formativa y asistencial, de modo que a través de este tipo de producción es dable apreciar la transitoriedad o la permanencia de determinados temas y problemas en ese ámbito.

Alfonso Alarcón, guerrerense, graduado en Puebla, de cuya Universidad fue rector, revolucionario maderista, pediatra ejerciendo en Tampico, fue reconocido por sus colegas como atrevido y brillante.

Fuente: A. Alarcón, op. cit, 1951, p. 4.

  • 30 Zubirán, op. cit, pp. 11-12, 26, 48.

31En su trabajo recepcional, que lleva por título justamente el de «Vagotonía», Salvador Zubirán destaca la fisiología patológica del sistema nervioso autónomo, apoyado en Eppinger y Hess y en diversos autores franceses (Roger, Martinet, Loeper, Roux, Arthus) incluyendo a Guillaume.30 El énfasis puesto por Zubirán se encuentra en vincular los síntomas y signos de la vagotonía hallados en la clínica, con su fundamento fisiológico. La observación del clínico apoyándose en enfermos de diversos pabellones de los hospitales General y Juárez aparece de nuevo central mente, cuando se nos presenta la cara ligeramente húmeda del vagotónico, sus accesos sudorales, la lentitud de su pulso, el aspecto violáceo de sus manos y pies, el hecho de que se queden marcados en su piel los trayectos de presión moderada (dermografismo), la apertura incrementada de sus párpados, su exceso de salivación, el aumento en los movimientos intestinales propios de la digestión, su abundancia en mucosidades bronquiales, su tendencia a la constipación y también a las alergias; hay en todo ello un ejercicio de acopio de datos llevado a cabo fuera del ámbito del laboratorio, datos que sin embargo se vinculan al fundamento que el laboratorio aporta, como sucede con un caso que Zubirán presenta en relación al equilibrio neurovegetativo alterado:

  • 31 De hemoclasis: «Hemólisis; especialmente la destrucción de los glóbulos rojos», Salvat, 1977, p. 25 (...)
  • 32 Op.cit, p. 152.

[...]en una enferma con francas manifestaciones vagotónicas, entre las que figura el asma y cuya historia referiré después, investigué al mismo tiempo el choque de la hemoclasia31 digestiva y el reflejo óculo - cardiaco, y encontré un aumento de la intensidad de éste, que suprimía 40 pulsaciones antes de la toma de leche y 44 pulsaciones después de la toma de leche, coincidiendo esto con una disminución del número de leucocitos de 10,000 antes de la toma de leche a 8,750 después, y una calda de la tensión arterial de 13 - 8 antes y 11 - 8 después[...]32

Miembro correspondiente de la Sociedad de Pediatría de París, Alfonso Alarcón publica ahí en 1929, prologado por el célebre Marfan, su texto sobre la dispepsia transitoria de los lactantes. La caracterización del vagotonismo fisiológico que presenta Alarcón en su obra, es reconocida por los pediatras franceses en publicaciones posteriores.

Fuente: A. Alarcón, op. cit., 1929.

32La vagotonía, aunque presente manifestaciones cuantificables a nivel experimental, constituye una entidad esencialmente clínica, perceptible a través de la semiología aplicada en el ámbito de la consulta a partir del estudio del pariente, hecho con detenimiento y sistema. No obstante, Zubirán se esfuerza además, en potencializar esa mirada mediante la precisión aportada por los análisis de laboratorio. La atracción que el tema generó en un médico como Zubirán, suficiente para dedicarle su trabajo de tesis, y para publicarlo en etapas en la revista Medicina, no sólo refleja la coherencia entonces del planteamiento original de Eppinger y Hess, sino que nos lleva a explorar cuáles son los factores que inciden, en una época dada, para orientar en una determinada dirección el pensamiento médico.

  • 33 El Hospital para enfermedades de la Nutrición, dirigido por Zubirán, se inauguró en 1945, creándose (...)

33Zubirán se circunscribió progresivamente a la medicina interna y en particular a la gastroenterología y la endocrinología, y como los otros médicos mexicanos de que haremos mención, no pasó desapercibido ni como facultativo, ni como académico, ni como organizador, en su caso, del Instituto Nacional de la Nutrición33. Sin embargo, ni las vagotonías son motivo central de análisis actual en dicho instituto, ni Zubirán impulsó un Instituto Nacional de los Desequilibrios Neurovegetativos. No sólo el tema careció de la relevancia social y metabólica de la nutrición. Algo inherente a la caracterización de los desequilibrios neurovegetativos habría de impedir que se erigiera como un eje en el trabajo experimental y clínico, tal vez su naturaleza relativa y dinámica, o justamente su carácter integrador, en un momento en que se impulsa la especialización en la biomedicina mexicana.

B) ALARCON Y EL VAGOTONISMO FISIOLOGICO DEL LACTANTE EN MEXICO

34Otro autor, particularmente capaz e involucrado de manera creativa en el análisis de los desequilibrios neurovegetativos fue Alfonso Alarcón, quien nació en Chilpancingo, Guerrero, en junio de 1884, realizando sus estudios primarios en Acapulco.

  • 34 Antonio Prado Vertiz,, «Elogio del Dr. Alfonso G. Alarcón», Caceta Médica de México, núm. 84, Méxic (...)

35Al iniciar el siglo xx, Alarcón se encuentra ya como estudiante en la ciudad de Puebla, recibiéndose como médico cirujano en diciembre de 1911, con la tesis denominada El tratamiento de la sífilis con 606. Como estudiante de medicina, Alarcón había participado en las actividades precursoras de la Revolución Mexicana, iniciando junto con Aquiles Serdán los primeros círculos libertarios de Puebla, y siendo perseguido al lado de Serdán también. Al triunfo de la revolución maderista se le designa como regidor del Ayuntamiento de esa ciudad, pero pronto pasa a ser diputado por Guerrero en 1913, pagando con la cárcel su oposición a Huerta, junto con un grupo de diputados del «Bloque Renovador» en el cual militaba. Al dejar la prisión se instala en Tampico, donde ejercerá muchos años su profesión de médico de niños, y donde se ha considerado que inició una renovación de esa especialidad en México, sosteniendo intercambio permanente con los pediatras más famosos de Europa.34

  • 35 Prado, op. cit, 1954.

36Alarcón vió sus trabajos publicados en los Archivos de la Sociedad de Pediatría de París, y reconocidos por Wilemin, Mathieu, Marfan y Ribadeau - Dumas. Sus colaboraciones, originales, calificadas como atrevidas y brillantes, aparecen también en la Revista Médica de Tampico y en la Gaceta de la Academia Nacional de Medicina. Para 1927 presenta en el vii Congreso Médico Nacional su obra, calificada como «inmortal», sobre la dispepsia transitoria del lactante, que fuera impresa luego en Francia, prologada por Marfan.35

  • 36 Alfonso C. Alarcon y Guadalupe M. de Alarcon, La cocina en la infancia. Tratado de pediatría esenci (...)

37Cabe detenerse en particular en este trabajo de Alarcón, que completaría y funda mentaría al paso de los años. El autor atribuye una serie de manifestaciones frecuentes en los lactantes a un desequilibrio en el sistema nervioso autónomo, por el dominio del sistema parasimpático o vago. Estas manifestaciones conocidas pronto por cualquier madre - son las regurgitaciones, los cólicos, el hipo, la diarrea o el estreñimiento, el eritema glúteo, y los vómitos frecuentes sin grandes esfuerzos. ¿Cuál era la fuente de información de Alarcón?: «la observación de los niños de esta edad», afirmaba, «a través de veinte años», que le había llevado a la convicción de que el grupo sintomático al que se refería, constituía «una afección característica digna de la autonomía».36

38En «Bajo el régimen vagal. El vagotonismo fisiológico del lactante», editado en 1940, el cual es una revisión de su planteamiento de 1927, Alarcón se apoya centralmente en su experiencia clínica, planteando que la dispepsia transitoria de los lactantes tiene por origen un desequilibrio particular en el sistema nervioso autónomo, frecuente, y clínicamente comparable con la vagotonia del adulto. Alarcón se sustenta principalmente en obras originadas en Francia, pues de 193 referencias en las que se apoya, 148 presentan esa procedencia. La existencia de un vagotonismo natural en el lactante explica, según Alarcón, muchas de sus características: desde la posición fetal, hasta su hiperreflexia y su hipertonía muscular; el vagotonismo es también origen de las alteraciones digestivas propias de la edad ya referidas, y de ciertas alteraciones cardiacas, como las variaciones en la frecuencia del ritmo cardiaco y en la presión arterial, y en otros órdenes, de la predisposición a ciertas intolerancias dietéticas y alergias.

39No era posible detectar este tipo de alteraciones en el sistema nervioso autónomo sin el ejercicio semiológico de la clínica. Si bien Alarcón consigna diversos ensayos de laboratorio por medio de los cuales se puede detectar ese tipo de alteraciones (a partir de la cuantificación del calcio que se incrementa en la sangre, o del potasio y de los fosfatos que disminuyen en ella, o también, por la disminución de la glucosa sanguínea y la tendencia a la alcalosis, por ejemplo), la perspectiva que brinda la observación detenida del paciente sigue siendo insustituible en la caracterización de su estado neurovegetativo. Así, Alarcón señala procedimientos clínicos aplicables al lactante, como el estudio del reflejo óculo - cardiaco y el signo del nervio facial, la búsqueda de manifestaciones de hipertonía muscular, o los reflejos posturales.

40Muchas de las comunicaciones de Alarcón en la Academia Nacional de Medicina tienen la marca de esa visión integradora de lo fisiológico y lo semiológico: el pediatra explora la perspectiva cíclica al vincular los transtornos del sueño con las dispepsias en 1939, expone la relación entre éstas y la fisiología del sistema nervioso en 1941, o bien, aborda la sinergia funcional entre el intestino grueso y la vejiga urinaria en 1944.

C) LA CLASIFICACION DE MENESES HOYOS

41Por su parte, el mayor Jorge Meneses Hoyos, médico militar nacido en Yucatán en 1906 y fallecido en 1972, propone ya en 1934 una clasificación clínica de las alteraciones del tono del sistema nervioso organovegetativo, apoyándose tanto en sus propias observaciones en sujetos sanos y enfermos, y en las de varios colegas de la Escuela Médico Militar, como en una amplia bibliografía de origen también básicamente galo, donde 27 de sus 38 referencias son de esa procedencia. Justa mente Eppinger y Hess, y Guillaume, son sus referentes principales.

Alfonso Alarcón publica en México, en 1940, una versión más completa de la obra aparecida en París.

Fuente: Alarcón, A., op. cit. 1940.

42De nuevo vemos el esfuerzo por conciliar en el pariente la observación clínica con la santificación precisa de sus procesos patológicos; el autor preconiza también el estudio de varios reflejos para caracterizar el estado neurovegetativo del enfermo. Meneses Hoyos plantea la insuficiencia de las pruebas farmacodinámicas, subrayando la importancia de tres elementos de trabajo clínico: la exploración de los reflejos neurovegetativos, el interrogatorio minucioso y el examen físico general detenido. A partir de ello propone una clasificación operativa de las alteraciones del sistema nervioso autónomo, o simpatosis, en cuatro subdivisiones (ver cuadro 1 en Anexos).

  • 37 Jorge Meneses Hoyos, «Ensayo de división clínica de las alteraciones generales del tono del sistema (...)

43Meneses Hoyos enfatiza en el carácter operativo de su propuesta para estudiar el tono neurovegetativo, a diferencia de otras, como la de su colega Herrera Negrete, basada exclusivamente en pruebas farmacodinámicas: «las subdivisiones de la clasificación que propongo, no comprenden todas las que teóricamente sea posible encontrar, sino solamente aquellas con las que el médico tropieza en el ejercicio profesional».37

  • 38 Meneses Hoyos, Ibídem. 1934, p. 204.

44Con relación al diagnóstico, subraya el autor: «Para formular el diagnóstico del estado vegetativo de un pariente, es necesario no fundarse sólo en un síntoma ni en una sola prueba, sea ésta fisiológica o farmacodinámica, sino en el cuadro clínico completo».38

  • 39 Meneses Hoyos, Ibídem. 1934, pp. 204-5.
  • 40 León y Martínez, 1942, p. 330.

45Las pruebas farmacodinámicas referidas por Meneses Hoyos utilizando inyecciones intravenosas de atropina, adrenalina, eserina o pilocarpina, implicaban en algunos casos situaciones de riesgo.39 León y Martínez menciona al respecto como las sustancias más utilizadas para determinar el tono neurovegetativo la atropina y la pilocarpina.40 La primera debiera producir aumento en la frecuencia del pulso por acción paralizante sobre el vago, y la segunda, reducción de la frecuencia del pulso, sudación y salivación. Sin embargo, las considera delicadas y no exentas de peligros. De acuerdo con ello, Meneses Hoyos enfatiza en los reflejos sugeridos para explorar el tono vegetativo, dividiéndolos en cinco grupos (ver cuadro 2 en Anexos).

Jorge Meneses Hoyos, nacido en Yucatán, graduado como médico militar en 1932, habría de clasificar las alteraciones neurovegetativas luego de observaciones clínicas realizadas durante varios años.

Fuente: C Gómez del Campo, op. cit, p. 368.

  • 41 «Coexistencia de simpático y vagotonía» Salvat, op. cit, 1977, p. 23.

46Cada una de las subdivisiones abarca a su vez diversos tipos, que en el caso de las simpatosis de predominio vagal son: a) vagotonía más o menos pura, b) anfotonía41 de pre dominio vagotónico, y c) hiposimpaticotonía. A pesar del énfasis dado al interrogatorio y la exploración física general por Meneses, éste presenta además el ejemplo de una exploración mediada principalmente por la búsqueda de reflejos a partir de maniobras realizables sin instrumental complejo, hoy escasamente practicadas, y donde se manifiesta el cometido de fundamentar cuantitativamente el diagnóstico, incluso sutil:

  • 42 Meneses Hoyos, op. cit, 1934, p. 213.

L. H., de 24 años de edad, viene a consultar por manchas hiperpigmentadas en la cara. No se obtiene por el interrogatorio ni por la exploración física general, ningún otro dato. Frecuencia del pulso: 65. Respiraciones: 19 por minuto. R.O.C. 65-53: 12. (exagerado). Reflejo óculo-respiratorio: 19-17: 2. Reflejo de compresión carotídea: 65-55:10. Síntoma de Samogi: negativo. Reflejo de Dupuy: 65-65:0 (nulo). Reflejo solar: 65-49: 16. Reflejo pilo motor: abolido. Dermografismo: Raya blanca débil y que desaparece inmediatamente; raya roja ancha, levantada y que persistió 35 minutos. Prueba de la atropina y el ortostatismo: Cantidad de atropina necesaria para paralizar el X: 1 3/4 mgr. Tono del simpático: 115. Tono del vago: 50. Excitabilidad del simpático (ortostatismo): 12. Prueba de la adrenalina: 65-72: 7. Tensión arte rial. MxA: 115. Mn2A: 72[...] el paciente mejora con la administración de extractos suprarrenales inyectables. Se trata pues de hipotonía pura del simpático, con tono normal del vago. Sin embargo, hubiera podido pasar clínicamente por vagotónico a un examen menos completo.42

  • 43 De hecho, Guillaume recomienda también la aplicación de la tintura o el extracto fluido de belladon (...)

47Este tipo de diagnóstico no se efectúa más en la actualidad. En el caso de las simpatosis de predominio simpático, Meneses Hoyos distingue tres subdivisiones: a) anfotonía de predominio simpaticotónico, b) simpaticotonía más o menos pura, y c) hipotonía vagal con tono sensiblemente normal del simpático, y en la hipotonía vegetativa dos: a) hipotonía total, y b) hipoanfotonía con hipotonía considerable del simpático. Meneses indicaba para cada una de esas categorías un tratamiento específico, que incluía, como lo hada Guillaume, y entre otras muchas medidas, el uso de ciertas plantas medicinales. Tal es el caso del interés por la pasiflora o la valeriana en el predominio simpático, por la belladona en el predominio vagal, por la valeriana también en la hipertonía total, o por el jaborandi en la hipovagotonía.43

  • 44 Éste fue el primer tratado de cardiología escrito en México, el cual sería nuevamente editado y com (...)
  • 45 Este libro le valió el Premio Nacional de Ciencias en 1941.

48Meneses Hoyos propuso su clasificación a dos años de haberse recibido como médico en la Escuela Médico Militar, dedicándose luego al campo de la cardiología. Este autor publicó más de 2 000 artículos sobre temas médicos y literarios en castellano, inglés, francés, alemán e italiano, la mayor parte de ellos escritos por él en la lengua correspondiente. Entre sus libros destacan Lecciones de Malariología, Curso de Dietética, Cardiología publicado en 1939 y 1943,44 Enfermedades del riñon, publicado en 1940 y 1945,45 y Electrocardiografía, aparecido en 1951.

  • 46 Meneses y Gómez del Campo, 1948.
  • 47 La vinculación de Meneses a la medicina francesa se manifiesta en diversos aspectos; por ejemplo, e (...)

49Meneses publicó en 1937 en la Presse Medicale de Francia, un estudio que resultó referencial, con el primer registro electrocardiográfico de la agonía de un perro; fue uno de los primeros médicos del mundo en aplicar la penicilina para el tratamiento de la fiebre reumática y de la endocarditis bacteriana maligna; en 1946 practica por primera vez a nivel mundial, junto con Carlos Gómez del Campo, las primeras aortografías torácicas y las primeras arteriografías coronarias.46 En 1947 da a conocer un nuevo método para calcular el eje manifiesto de QRS y del gradiente ventricular en el electocardiograma. Todo ello suscitó reconocimiento internacional.47

50El patrón se repite: la temática neurovegetativa resulta aparentemente pasajera en el contexto general del trabajo que Meneses Hoyos llevara a cabo. ¿Aplicó él su clasificación después de manera sistemática?, ¿fue ésta un pecado de juventud?, ¿su amplitud de miras reclamó horizontes más amplios?

  • 48 Es destacable esta tendencia en el mismo Carlos Guillaume, coetáneo de nuestros connacionales: sus (...)

51Aparentemente, los tres principales clínicos mexicanos referidos en este trabajo se mantuvieron sin vinculación alguna entre sí. Cada uno dirigió su camino a la especialización, fuese pediátrica, cardiológica, o en medicina interna, y su interés por la caracterización neurovegetativa de los pacientes fue, particularmente en Zubirán y en Meneses Hoyos, relativamente transitoria, aunque las áreas de especialización elegidas por ellos siguieran siendo de considerable extensión.48

  • 49 C. Viesca (com. pers.; de hecho, es notoria la falta de referencias cruzadas entre ambos cardiólogo (...)

52Sin embargo, Alarcón, Meneses Hoyos y Zubirán no sólo validaron el estudio de las distonías neurovegetativas en México, sino que lo desarrollaron a partir de observaciones y elaboraciones propias. Pero no constituye ron en nuestro país y a partir de sus propuestas en torno a los desequilibrios neurovegetativos una corriente sólida. El primero, porque el tema quedó aparentemente circunscrito a su ejercicio de tesis recepcional; el segundo, aun siendo académico y al final de sus días se nador, tampoco tuvo ingerencia decisiva en la formación y la investigación pediátricas de su momento; el tercero, enfrentado pronto a Ignacio Chávez,49 impartió clase poco tiempo en la Facultad de Medicina, restringiendo pronto su campo de acción docente a la Escuela Médico Militar.

53Sin embargo, la causa básica en la detención de este impulso se encuentra en el con texto de desarrollo de la medicina mexicana y en los elementos que lo determinaron, destacando entre ellos, la creciente especialización, ajena por naturaleza al reconocimiento de las integraciones fisiopatológicas globalizadoras, y también el papel en ascenso de la medicina experimental, que ante procesos como los inherentes al sistema neurovegetativo, se topa ante la difícil tarea de desarrollar modelos experimentales dinámicos, capaces de reproducir su complejidad integrativa, pues como afirma Guillaume,

  • 50 Guillaume, op. cit., 1928, pp. xii-xiii.

[..].el análisis minucioso del funcionamiento de los aparatos y los tejidos muestra, en realidad, que los síndromes clínicos, ya no considerados aparato por aparato, tejido por tejido, órgano por órgano, sino como aparatos, tejidos y órganos ubicados en el gran todo de reciprocidades múltiples que es el organismo entero, constituyen realidades de observación que no son incompatibles, en absoluto, con las adquisiciones de una ciencia que pretende situarse más allá de la clínica[...] otra cosa es, en efecto, estudiar las modificaciones y perturbaciones generadas en un animal normal mediante la excitación aislada de un nervio, o estudiar las revoluciones que pueden producirse en un organismo humano introduciendo una sustancia cuya acción tiene efecto simultáneo en toda una serie de sistemas; otra[...] estudiar las transformaciones que tienen por sitio un órgano extraido previamente de la cavidad visceral de un animal, del cual se desconoce su esta do fisiológico previo al momento patológico[...] y de estudiar las acciones y reacciones viscerales que se manifiestan en un estado mórbido que incide en la masa de los humores, en un ser humano en el cual el pasado es una larga serie de agresiones patológicas de las cuales queda siempre algo; otra cosa es, en fin, estudiar ese organismo humano en sus reacciones normales o morbosas, en el cual el psiquismo evolucionado se aleja, considerablemente, del psiquismo rudimentario y bien difícil de interrogar de los animales desprovistos de un lenguaje articulado[...]50

Conclusiones

REIVINDICACION DE UN SABER Y DE UNA SENSIBILIDAD

  • 51 Este proceso de transición se refleja también en la nomenclatura de los textos de referencia médica (...)

54Aunque la existencia y las funciones del sistema neurovegetativo son en principio reductibles a la realidad del laboratorio experimental, la caracterización de Eppinger y Hess, luego desarrollada por Guillaume, no involucraba centralmente al laboratorio ni a los datos provenientes de él, sino el ejercicio de la clínica. La naturaleza dinámica misma del sistema neurovegetativo refiere a procesos integrativos, a un sistema de manifestaciones corporales múltiples y cambiantes que demanda justamente habilidades y competencias clínicas. En medio del proceso de hegemonización creciente por parte del método experimental en la biomedicina, la caracterización de alteraciones neurovegetativas convocaba a algo que había iniciado ya su suave carrera en un plano paulatinamente descendente.51

55El tema de las vagotonías aparece en las publicaciones médicas mexicanas en un periodo muy corto, justamente en la etapa previa al término de la hegemonía médica francesa, y principalmente en la figura de los autores ya referidos, además de autores como Teófilo Ortiz en 1934 y Ramón Pardo en 1940.

  • 52 R. Ader, D.L.. Felten y N. Cohen, Psychoneuroimmunology, Nueva York, Academic Press, 1991.
  • 53 Christian Duraffourd,., L. d'Hervicourt, Jean Claude Lapraz, Cahiers de Phytothérapie Clinique, Vol (...)

56Esta es una historia de transitoriedades, pero también de permanencias; en el primer sentido, porque el énfasis buscado en la caracterización de los desequilibrios neurovegetativos ejemplifica bien, a mi parecer, la corta vida de un abordaje que se encontraba en condiciones y contextos desfavorables, en un marco cognoscitivo y en condiciones de práctica adversas. Ni Zubirán, ni Alarcón, ni Meneses Hoyos estarán por supuesto dispuestos a desechar los avances tecnológicos; será justamente su apertura y disposición a las propuestas de actualidad lo que les permita orientar su interés inicial a las distonías neurovegetativas, y su desempeño luego. Sin embargo, se trata también de una historia de permanencias, porque el capítulo no se encuentra agotado, en particular cuando hoy aparece la necesidad de un pensamiento diagnóstico y terapéutico que vincule e integre perspectivas, en lugar de que las escinda. Un ejemplo de ello se encuentra en los planteamientos actuales de psiconeuroendocrinología52 y de medicina de terreno.53

Este anuncio de la Gastrocura Mayo, aparecido en los años treinta en México, refleja la transformación sufrida por la medicina en el siglo xx: el paciente deja su lugar, en el imaginario biomédico, al órgano. En las asépticas manos del galeno, el estómago, aislado, pareciera demandar una intervención puntual, técnica, química. La dimensión relacional, tanto del órgano como de su usuario, queda soslayada.

Fuente: Medicina, núm. 234, México, octubre de 1934, p. iv.

  • 54 Es el caso, por ejemplo, del ya referido Ramón Pardo, reconocido clínico que ejerció en nuestro paí (...)

57De hecho, este pensamiento integrador se manifiesta claramente en los trabajos de Guillaume, quien explicita y desarrolla la vinculación de la esfera neurovegetativa con la endocrina en un trabajo posterior. También existen referencias importantes de origen nacional respecto a la concepción de terreno,54 que forma parte esencial de la propuesta referida de Duraffourd y que rescata e incorpora, supeditada a la dinámica endocrina, la necesidad de la caracterización neurovegetativa en la práctica clínica actual.

58La caracterización del estado neurovegetativo es motivo de atención aquí por su presencia en las representaciones de la medicina mexicana a partir de trabajos publicados en la primera mitad del siglo xx, y como rasgo relativamente tardío de la influencia francesa en ella. El punto principal a destacar aquí es la relevancia conferida a cierta modalidad de abordaje del enfermo, que llegó a ser mucho más que un cometido encomiable, así como en los elementos concretos y prácticos y la sensibilidad que este postulado conlleva. La disposición y competencia para llevar a cabo esa calidad de observación sigue constituyen do una necesidad hoy, porque los pacientes se niegan a ser estandarizados, como lo podemos constatar en nuestra práctica cotidiana.

59La crisis de la observación es la crisis de una determinada sensibilidad médica y es, a la vez, el origen de la búsqueda actual de alternativas asistenciales que, sin embargo, pueden pasar por alto ciertos logros científicos y tecnológicos de la biomedicina que son imprescindibles.

60Si el ejercicio semiológico de la clínica, que constituye la vertiente más empírica de la medicina, va perdiendo relevancia en el contexto de las ciencias y competencias médicas, habrá que preguntarse si el caso que nos ocupa es el de una mirada que cambia y deja de percibir centralmente unos fenómenos para percibir otros: ¿Cambió la fisiología humana en este periodo?, ¿las vagotonías y simpaticotonías dejaron de serlo? ¿no es relevante ya para el médico (y para el paciente) distinguir si lo que subyace a la entidad nosológica es una vagotonía o una disminución en el tono simpático, como lo hiciera con fineza Meneses?

61Evidentemente cambió la mirada, y ese cambio expresa pero también propicia modificaciones en el cuadro teórico que orienta a la percepción misma, condiciona al aparato perceptual, e implica una determinada sensibilidad médica.

62El planteamiento de Eppinger y Hess, y el desarrollo que de su propuesta hace Guillaume después en Francia, va mas allá de una conceptualización aparentemente superada. Lo que estamos tratando es, paradójicamente, el caso de una interpretación que fue desestimada en términos socioculturales, justo porque no era rebatible en el terreno experimental.

63Y es que en el centro de este campo problemático se encuentra la tensión existente entre el saber empírico y el saber experimental. Por tanto, veamos finalmente, en breve, algunas pautas Ilustrativas sobre esta ya antigua tensión, que tiene además serias implicaciones en la confrontación de saberes legos y formales en medicina y en antropología médica en nuestro país. No es casual que encontremos de nuevo a Guillaume, abordando el problema de la primacía creciente conferida a principios del siglo xx al saber experimental, justamente a propósito del planteamiento de las distonías neurovegetativas, en esencia dinámicas:

  • 55 Guillaume, op. cit., 1928, p. xix

En presencia de un problema clínico, no hace falta preguntarse si el estado de los conocimientos obtenidos en el laboratorio y de la experimentación autorizan la existencia de tal problema; hace falta decirse que ese problema existe por el hecho mismo de que se observan enfermos que, de una manera relativamente constante, reproducen problemas análogos; sólo la observación de los enfermos nos permite por tanto afirmar si, en la inmensa variedad de los estados mórbidos, existen tipos patológicos conformes al síndrome que tendemos a individualizar [...]sobre ese punto ninguna contradicción proveniente del dominio experimental es admisible, y aquellos que, en el nombre de la rigurosidad científica, colocan su veto de hombres de laboratorio a la legitimidad de un hecho de observación clínica, en este caso en lo que respecta a los estados clínicos de desequilibrio nervioso organo-vegetativo, atestiguan de hecho, que al menos en eso, su espíritu no es para nada científico[...]55

64Guillaume se plantea de manera repetida esta contraposición entre el laboratorio experimental y la clínica, el cual refiere de nuevo al estatuto del saber empírico en medicina, que hoy presenta una actualidad insospechada:

  • 56 Guillaume, op. cit., 1928, p. xviii.

La observación clínica nos ha mostrado desde hace mucho tiempo, y de manera notoria, en el dominio de los estados morbosos que se acompañan de alteraciones de las glándulas que calificamos como aparatos de secreción interna, que la experimentación es completamente incapaz de reproducir esos síndromes en los cuales las constatación clínica resulta sustentada por la repetida observación de un conjunto de los mismos problemas[...]
No se trata de una reivindicación por el empirismo lo que me ocupa aquí, sino de una protesta contra la tiranía que una ciencia fisiológica imbuida de un orgullo presuntuoso quiere infligir a la ciencia fisiopatológica y a la clínica. En el caso particular que nos ocupa aquí, la tiranía se complica con una falta contra el buen sentido[...] Si ciertos fisiólogos han juzgado como desafortunadas estas nociones clínicas de vagotonia y de slmpaticotonía, y, de una manera más general, de desequilibrio nervioso organo-vegetativo, es, en efecto, porque han querido contradecir los hechos clínicos plegándose a un juicio que toma sus criterios en hechos que no se aplican a esos estados; los estados de desequilibrio organovegetativo se relacionan con modificaciones del conjunto de un organismo y, en ese sentido, resultan nulas e inconsecuentes las enseñanzas aportadas por los métodos habituales de la fisiología[...]
56

  • 57 Ibidem, p. xvi. H.L. Coulter, Divided Legacy. The conflict between Homoeopathy and the American Med (...)

65Ahora bien, si la secundarización de la clínica expresa la creciente credibilidad conferida al dato aportado por el laboratorio, y este proceso permea diversas disciplinas, cobra empero en la medicina un cariz significativo, por su doble carácter de «ciencia y arte». Para Guillaume, con frecuencia el estudio científico de un problema no constituye motivo de progreso en sí respecto a ese problema concreto, sino origen de la explicación de su mecanismo.57

66Cabe subrayar así finalmente esta tensión actual, como hace hoy Stengers al coincidir con Guillaume, en particular respecto a ciertas características de la realidad tal como es producida y avalada por el laboratorio, lugar

  • 58 Isabel Stengers,, Sciences et Pouvoirs. La démocratie face a la technoscience, Paris, La Découverte (...)

[...]donde se crean puestas en escena artificiales, pero las respuestas que procura no son las respuestas que «los hombres» buscan desde siempre; son, de entrada y sobre todo, respuestas a las preguntas que el laboratorio puede formular, aquellas que corresponden a las puestas en escena que es capaz de producir[...] en la medida en que el laboratorio permite [...] crear un hecho capaz de ser probado[...]se sabe cómo interrogar a un fenómeno de manera que las respuestas no se encuentren sujetas a interpretaciones múltiples, de manera que una de sus interpretaciones pueda imponerse sobre las otras. Es lo que Pasteur pudo hacer con sus microorganismos. Supo preparar situaciones en las cuales, si existía el microorganismo buscado, éste se haría manifiesto en la cita, mediante hechos observables, incuestionables como testigos de su actividad[...]la fuerza de Pasteur proviene de haber sabido crear una «cita» con los microorganismos. Es a ellos que ha sabido interrogar, no al cuerpo enfermo, al cuerpo sufriente que busca curarse. La cuestión de la curación es sin duda la cuestión que ha interesado a los humanos desde siempre, pero no es a esa pregunta a la que ha respondido Pasteur. Él inventa una nueva manera de acercarse a la enfermedad. Él no sabe lo que es un cuerpo enfermo, y el evento que constituye la cita lograda toca precisamente aquello que no tiene necesidad de saberlo[...]58

67La estrecha relación entre teoría y práctica, y la frecuente subordinación de la primera a la segunda, se encuentra reflejada en la mutua influencia existente entre la manera de definir los objetos de estudio en medicina y la posibilidad de acceder a ellos. Y si esa relación entre el acceso y la defición se encuentra sometida a cambios, los condicionantes socioculturales en esa transformación resultan entonces determinantes en la construcción de la realidad diagnóstica y terapéutica; estos procesos se pueden ilustrar concreta mente en la biomedicina mexicana actual. Nuestro campo visual no constituye todo el horizonte posible. El problema puede complicarse cuando nuestro organismo toma caminos que se encuentran al margen de ese campo visual, y en particular, cuando no existe un esfuerzo sistemático por expandir ese campo. En este análisis, el concurso de la perspectiva histórica resulta esencial.

Anexos

CUADRO 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO SEGÚN MENESES HOYOS (1934)

1. PREDOMINIO SIMPÁTICO

  • Exoftalmia (proyección en algún grado del globo ocular: «ojos saltones»)

  • Lagoftalmia (los párpados no pueden cerrarse por completo)

  • Midriasis (dilatación de la pupila)

  • Decremento en secreción salival y lacrimal, y de mucosas bucales, nasales y faríngeas

  • Decremento en secreción gástrica e hipoclorhidria (disminución del ácido clorhídrico en dicha secreción)

  • Atonía muscular, contractura esfinteriana y constipación

  • Piel roja, seca, caliente

  • Con frecuencia «carne de gallina» por piloerección (erección de pelos)

  • Palpitaciones y taquicardia (aumento en la frecuencia cardiaca) en reposo y decúbito (acostado), > de 80/min.

  • roc (reflejo óculo cardiaco) débil, anulado o invertido

  • Compresión de plexo solar: incremento en frecuencia cardiaca

  • Investigación de dermografismo (color de la piel luego de presionarla): predominio de raya blanca intensa

  • Presión arterial ligeramente elevada, más en sistólica (refiere a la sístole o contracción cardiaca)

2. PREDOMINIO PARASIMPATICO

  • Enoftalmia («hundimiento» en algún grado, del ojo)

  • Estrechamiento de la hendidura palpebral (o de los párpados) aunque puede darse lo contrario

  • Miosis (contracción de la pupila)

  • Aumento en secreciones lacrimal, salival, nasal, faríngea y brónquica

  • Propensión a catarros de vías respiratorias e hiperclorhidria

  • Tendencia a espasmos laríngeos y crisis de asma

  • Alternancia de constipación y diarrea

  • Tendencia a colitis

  • Eyaculaciones prematuras y pérdidas seminales nocturnas en el hombre

  • Hidrorrea y leucorrea en la mujer (flujo vaginal acuoso y blanco, respectivamente)

  • Bradicardia ligera (60-70) o media (50-60) pero nunca intensa (disminución de la frecuencia cardiaca)

  • Extrasístoles frecuentes (contracciones del corazón independientes de su ritmo normal)

  • A la exploración de dermografismo, rayas rojas persistentes

3. HIPERTONÍA TOTAL

  • Frecuentemente asociada a fenómenos de inestabilidad del tono vegetativo

  • Paso de rubicundez a palidez por causas insignificantes

  • Exoftalmia y lagoftalmia frecuentes

  • Crisis sudorales

  • Crisis alternas de bradicardia y taquicardia, aunque predominio de la segunda

  • Reflejo óculo-cardiaco exagerado

  • Dermografismo positivo

  • Hiperclorhidria frecuente

  • Tensión arterial inestable

  • Reflejo del plexo solar frecuentemente invertido

4. HIPOTONÍA VEGETATIVA

  • Se presenta en casos de depresión vital
    (ancianos, deprimidos constitucionales, insuficientes suprarrenales graves, anémicos graves, tuberculosos, en diarreas coleriformes, en convalecientes de enfermedades agudas, etc).

  • Hipotensión arterial (disminución de la presión arterial), taquicardia ligera

  • Tendencia a la hipotermia (disminución de la temperatura corporal)

  • Reflejo óculo-cardiaco normal o exagerado

  • Reflejo del plexo solar: retardo del pulso con náuseas y malestar profundo

  • Dermografismo positivo

  • Dispepsia (digestión difícil)

2. LOS QUE PROVOCAN Y ANALIZAN FENÓMENOS VASOMOTORES

  • Exploración del Dermografismo (estado en el cual los trazados efectuados en la piel con la uña o con un estilete dejan marcas rojas como de urticaria) resultado normal: vasoconstricción inicial (disminución del calibre de los vasos sanguíneos, con disminución correlativa del flujo de sangre) seguida de vasodilatatión

  • hipertonía simpática: predominio de fase constrictiva (raya blanca)

  • vagotonía: predominio de fase vasodilatadora (raya roja) a excepción de algunas condiciones, como meningitis

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—, «Consideraciones sobre algunos problemas de la educación médica en México», Gaceta Médica de México, núm. 82, México, 1952, pp. 67-74.

Annexes

CUADRO 2. REFLEJOS UTILIZADOS PARA EXPLORAR EL TONO VEGETATIVO AGRUPADOS SEGÚN MENESES HOYOS (1934)

1. LOS QUE EXPLORAN EL SISTEMA NERVIOSO EXTRACARDIACO

Los que más interesan por dar respuestas francas y constantes, comparables porque proporcionan datos numéricos: pulso, tensión arterial

REFLEJO OCULOCASDIACO

el más importante de todos
Procedimiento (León y Martínez, 1942:330):
Puesto el sujeto en decúbito dorsal (acostado boca arriba) y después de dejar transcurrir algunos minutos para que cese toda agitación, y de haber procurado tranquilizarle para impedir un estado emotivo, se le cuentan las pulsaciones radiales en un cuarto de minuto; en seguida un ayudante le comprime con las yemas de sus pulgares, los ojos cerrados, con intensidad moderada y sostenida por espacio de 15 segundos y se vuelve a contar el número de pulsaciones, durante la compresión; por esta maniobra el pulso se retarda y cuando este retardo pasa ciertos límites el caso entra en el dominio patológico; la cifra del retardo normal ha sido diversamente valuada, sepuede aceptar como más valedera la de 10 por minuto.

COMPRESIÓN DE CARÓTIDA EN CUELLO

inmediatamente abajo del ángulo del maxilar

COMPRESIÓN DEL PLEXO SOLAR

variaciones no siempre atribuibles al tono vegetativo Procedimiento (o abdomino-cardiaco, León y Martínez, 1942:330):
Puesto el sujeto en de cúbito dorsal y con los muslos en flexión sobre la pelvis, y las piernas sobre los muslos, y después de algunos minutos de quietud y de haberlo tranquilizado, se ejerce compresión marcada en el epigastrio (región superior y media del abdomen, donde se ubica el plexo solar) la que debe determinar aumento en la frecuencia del pulso y disminución en la amplitud de las pulsaciones

COMPRESIÓN DE LA ARTERIA FEMORAL

respuestas inconstantes

3. LOS QUE ESTUDIAN EL APARATO PILOMOTOR

(Que produce movimientos de los pelos, dícese del reflejo «carne de gailina»)
abolido en algunos casos de predominio vagal y exagerado en casos de hipertonía simpática, pero de poco valor

4. LOS QUE ESTUDIAN LA MOTILIDAD PUPILAR

predominio vagal: dilatación pupilar.

5. LOS QUE ESTUDIAN LAS REACCIONES VISCEROMOTORAS

requieren dispositivos especiales y además provocan respuestas imprecisas

Notes

1 Para un desarrollo actual del tema en México, Alberto Lifshitz, La práctica de la medicina clínica en la era tecnológica, México, Universidad Nacional Autónoma de México e Instituto Mexicano del Seguro Social, 1997.

2 Juan, Somolinos, «Las influencias de la Revolución Francesa en la medicina mexicana». Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, núm. 27(4), México, 1989, pp. 321 - 323.

3 Margaret Lock, «Introduction», en Lock, Margaret y Deborah R. Gordon (Eds)Piomedicine Examined, Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1988, pp. 3 -10.

4 Norbert Bensaid, La Consulta Médica, México, Siglo xxi eds., 1976., Larry Dossey, Meaning and Mediane, Nueva York, Bantam, 1991. y Jean - Pierre Lebrun,, De la maladie médicale, Bruselas, De Boeck, 1993.

5 Tullio Seppilli, «Antropologia Medica: fondamenti per una strategia», AM. Rivista della Società Italiana di Antropologia Medica, núm. 1 - 2, Perugia, 1996, pp. 7 - 22.

6 Josep Maria Comelles, «Del hospital de cuidar al hospital de curar. Ensayo sobre el origen de las instituciones de asistencia», comunicación presentada en el Coloquio Europa y América: viejas y nuevas prácticas de salud, Universidad de Castilla - La Mancha, Cuenca, junio de 1992.

7 Lifshitz, op. cit., 1997.

8 L.E. Ruiz, Apuntes históricos de la Escuela Nacional de Medicina, México, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, 1963.

9 Ruy Pérez Tamayo, El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia. Tomo II, México, Fondo de Cultura Económica, 1988.

10 Ackernecht, en Pérez Tamayo, op. cit, p. 71.

11 Fernando Martínez Cortés, La medicina científica y el siglo xix mexicano, México, Fondo de Cultura Económica, 1987.

12 José León Martínez, Manual de Propedéutica Médica, México, Ed. del autor, 1942, pp. xi-хii. De acuerdo con este autor, en la cabecera de los enfermos el médico debe resolver tres problemas:»...1°. conocer el estado patológico del paciente; 2°. prever el desenlace de este estado; 3°, discernir los medios más adecuados para curarlo si fuere posible o para disminuir sus sufrimientos. Para llegar a la resolución de tales problemas ha de fundarse en datos que son: las manifestaciones del estado patológico (síntomas) y para averiguar estos datos debe poner en juego ciertos procedimientos de investigar llamados medios de exploración...»(1942, р. 1). Entre los textos de propedéutica y semiología provenientes de Francia y consultados en México estaban el del belga Spehl (1888), la edición de Létienne y Cart del texto de Jakob (1898) y los de Lyon (1924) y Rouquier (1927).

13 El proceso puede rastrearse también en la formación médica; la secundarización de la clínica se encuentra en la reforma desencadenada por el Informe Flexner, financiada por Rockefeller a principios del siglo xx, proceso a través del cual se instituye la regularización de la educación médica en los Estados Unidos, que se haría luego extensiva a toda América Latina. La medicina experimental, las ciencias básicas y las especializaciones constituyeron un eje central en dicho proceso de regularización de la formación médica (Starr, 1982). Los médicos clínicos que reivindicaban un abordaje integrador y buscaban y valoraban centralmente el tipo de dato obtenido a través del trabajo directo con los pacientes, dato no siempre validable con métodos experimentales, quedaron en situación subordinada, en una subordinación que para hacerse definitiva tomaría el curso de la primera mitad del siglo, inclusive en la misma medicina francesa. Es importante señalar, sin embargo, la alusión habida frecuentemente en México respecto a la necesidad de la clínica como un rubro esencial en la formación médica (Salvador Aceves,, «Metodología de la enseñanza de la clínica», Revista de la Facultad de Medicina, núm. 6(8), México, 1964, pp. 553 - 559. y Alfonso Álvarez Bravo, «Bases generales para la elaboración de programas de enseñanza de la clínica», Revista de la Facultad de Medicina, núm. 6(8), México, 1964, pp. 561 - 567).

14 Louise Lambrichs, La verité médicale. Claude Bernard, Louis Pasteur, Sigmund Freud: légendes et réalités de notre médecine. Paris, Pluriel, 1993, p. 292 y ss.

15 «Separar en partes para determinar la naturaleza del todo: griego análysis 'división en partes, fragmentación, desatadura', de analyein 'disolver, deshacer'...» (Guido Gómez de - Silva, Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Española, México, Fondo de Cultura Económica, 1989, p. 57.)

16 Maurice Tubiana, Histoire de la pensée médicale. Les chemins d'Esculape, Paris, Flammarion, 1995., p. 234 y ss.,

17 Tubiana, op. cit, 1995, p. 239.

18 Jorge Bouton, El síntoma y el signo, Tomo I, Puebla, Universidad Autónoma de Puebla, 1986, p. 6.

19 Bouton, op. cit., 1986, pp. 6 - 8; negritas añadidas.

20 Lifshitz, op. cit., 1997, p. 7.

21 H. Eppinger, y L. Hess, «Zur Pathologie des Vegetativen Nervensystem», Zeytschrift fur Klinische Medizin, Viena, 1909 y 1910, respectivamente.

22 Los diversos trabajos de Andrés Guillaume, nacido en 1891, aparecieron publicados a lo largo de cuatro décadas y hasta mediados de los años cincuenta, siempre en torno a temas vinculados con la medicina clínica (véase algunos ejemplos de ello en las referencias bibliográficas).

23 A.C. Guillaume, ¿e sympathique et les systémes associés, París, Masson, 1920 y 1921,1925.

24 Guillaume, op. cit., 1928, p. 16.

25 Ibidem, pp. 9-10.

26 Arthur C. Guyton, Tratodo de Fisiología Médica, México, Interamericana, 1971.

27 Zubirán, «Fisiología patológica del sistema nervioso», Medician. Revista Científica, num.4(42), México, 1923.

28 Carmen Castañeda de Infante, y Ana Cecilia Rodríguez de Romo, Catálogo de las tesis de medicina del siglo xx México, Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, UNAM, 1999.

29 Castañeda y Rodríguez, op. cit, 1999.

30 Zubirán, op. cit, pp. 11-12, 26, 48.

31 De hemoclasis: «Hemólisis; especialmente la destrucción de los glóbulos rojos», Salvat, 1977, p. 253.

32 Op.cit, p. 152.

33 El Hospital para enfermedades de la Nutrición, dirigido por Zubirán, se inauguró en 1945, creándose ese mismo año el Instituto Nacional de Nutriología bajo la dirección de Francisco de P. Miranda (Eli de Cortari, La ciencia en la historia de México, México, Crijalbo, 1980, p. 383). Véase por ejemplo algunos de sus trabajos sobre diabetes (1938,1941, 1944) o sobre educación médica (1952) publicados en la Gaceta de la Academia Nacional de Medicina, la cual presidió en 1948.

34 Antonio Prado Vertiz,, «Elogio del Dr. Alfonso G. Alarcón», Caceta Médica de México, núm. 84, México, 1954, p. 415.; Garibay, 1964, p. 40. Alarcón dirigió el Hospital Civil de Tampico y fungió como delegado de higiene pública; siendo jefe de sanidad federal del estado de Tamaulipas, participó en la campaña contra la peste bubónica. Transladado a México en 1935, fue jefe de higiene infantil; secretario general del departamento de pediatría y de higiene infantil en la Escuela de Medicina, integrante de la Academia Nacional de Medicina y de otras sociedades nacionales y extranjeras. Rector de la Universidad de Puebla y doctor «honoris causa» de la misma, obtuvo también premios científicos, como el de la Corona Olímpica de Bélgica, y fundó varias revistas médicas especializadas; además de su obra médica, cultivó la literatura, siendo director de la revista Don Quijote publicada en la ciudad de Tampico, autor de Cantos sencillos (versos), y de Burla burlando, de género epigramático. Dejó algunas obras literarias inéditas. A su muerte, acaecida en la ciudad de México, en 1953, era senador de la República (Garibay, 1964, p. 40).

35 Prado, op. cit, 1954.

36 Alfonso C. Alarcon y Guadalupe M. de Alarcon, La cocina en la infancia. Tratado de pediatría esencial, México, Ed. Nipios, 1940, p. 103.

37 Jorge Meneses Hoyos, «Ensayo de división clínica de las alteraciones generales del tono del sistema nervioso organovegetativo», Gaceta Médico Militar, núm. 1 (7), México, 1934, pp. 201 - 218.

38 Meneses Hoyos, Ibídem. 1934, p. 204.

39 Meneses Hoyos, Ibídem. 1934, pp. 204-5.

40 León y Martínez, 1942, p. 330.

41 «Coexistencia de simpático y vagotonía» Salvat, op. cit, 1977, p. 23.

42 Meneses Hoyos, op. cit, 1934, p. 213.

43 De hecho, Guillaume recomienda también la aplicación de la tintura o el extracto fluido de belladona, prefiriéndola a los preparados con atropina (alcaloide aislado de la belladona) en los accesos de hipervagotonía; los extractos de lúpulo y lechuga en los estados neurotónicos (inestabilidad del sistema nervioso vegetativo); los extractos de Ballota foetida (B. nigra o marrubio negro), pasiflora y Crataegus oxyacantha (espino blanco) en los simpaticotónicos y simpático-neurotónicos, y la valeriana y el beleño negro Hyoscyamus niger, fuente de escopolamina, hiosciamina, hioscina; tóxica, como tantas, si no se utiliza juiciosamente) en los problemas viscerales de los vagotónicos y vago-neurotónicos Guillaume, op. al, pp. 499 - 503.)

44 Éste fue el primer tratado de cardiología escrito en México, el cual sería nuevamente editado y completado como Conceptos sobre cardiología por S. Berber en 1980. Meneses fue profesor en la Escuela Médico Militar y en la Universidad Nacional y miembro del Seminario de Cultura Mexicana. Entre sus obras literarias se encuentran Meditaciones, Poemas de invierno, el arte y la medicina, y Poesía anaaónica José Rogelio Álvarez, (Dir), Enciclopedia de México, Tomo ix, México, Encicopedia de México y SEP, 1988:5192; Carlos Gómez del Campo, «Contribución del Doctor Jorge Meneses Hoyos», en: Somolinos, Juan, (Coord), Contribuciones mexicanas a la investigación médica, México, Facultad de Medicina, UNAM, 1984, pp. 369-379., pp. 369-374.

45 Este libro le valió el Premio Nacional de Ciencias en 1941.

46 Meneses y Gómez del Campo, 1948.

47 La vinculación de Meneses a la medicina francesa se manifiesta en diversos aspectos; por ejemplo, en el amplio reconocimiento de sus publicaciones en cardiología y electrocardiografía, en su participación como integrante de sociedades médicas francesas (angiología, cardiología) y de la Legión de Honor, y en el hecho de haber presidido desde 1944 la Asociación Médica Franco - Mexicana Gómez del Campo, op. cit, pp. 369-374.

48 Es destacable esta tendencia en el mismo Carlos Guillaume, coetáneo de nuestros connacionales: sus referencias incluidas al final de este trabajo, sin ser exhaustivas, revelan paradójicamente a un médico joven publicando libros con una temática general, y a ese mismo autor en sus últimos años aportando contribuciones puntuales en una revista, aun cuando vinculadas a temas generales.

49 C. Viesca (com. pers.; de hecho, es notoria la falta de referencias cruzadas entre ambos cardiólogos).

50 Guillaume, op. cit., 1928, pp. xii-xiii.

51 Este proceso de transición se refleja también en la nomenclatura de los textos de referencia médica y terapéutica. Tal es el caso, por ejemplo, del Diccionario de Especialidades Farmacéuticas, que en su octava edición (1960) presenta aún un apartado relativo a la «medicación vegetativa»; sin embargo, los medicamentos correspondientes han sido ya agrupados en seis rubros bajo terminología diferente (anticolinérgicos, colinérgicos, adrenérgicos, adrenolíticos, adrenocolinolíticos y gangiopléjicos), aun cuando la indicación relativa a las vagotonías persiste para algunos de ellos, como es el caso de la «Bellafolina» (con alcaloides totales de la belladona, indicado en vagotonías), el «Bellergal» (bellafolina, ginergeno y fenobarbital, en «distonías y anfotonías nerviosas»), el «Belladenal» (bellafolina y fenobarbital, como «frenador del vago») o la «Belovarina» (homatropina, papaverina, luminal, etc., como parsimpaticolítico y «sedante del vago») (1960, p. 33). Para 1990, todos estos productos dejan ya de figurar en el mercado mexicano, desapareciendo en este referente las vagotonías como tales, pero consignados diversos agentes parasimpaticoliticos y parasimpaticomiméticos, Emilio Rosenstein (Dir.), Diccionario de Especialidades Farmacéuticas, México, P.L.M. Ediciones, 1990, p. lxxix.

52 R. Ader, D.L.. Felten y N. Cohen, Psychoneuroimmunology, Nueva York, Academic Press, 1991.

53 Christian Duraffourd,., L. d'Hervicourt, Jean Claude Lapraz, Cahiers de Phytothérapie Clinique, Vol. 5, Paris, Masson, 1986.

54 Es el caso, por ejemplo, del ya referido Ramón Pardo, reconocido clínico que ejerció en nuestro país durante la primera mitad del siglo xx. Pardo, al presentar su último trabajo en la Academia Nacional de Medicina, recurrió a sus reminiscencias para abordar la concepción de terreno en el paciente: «No podría fijar la fecha, porque el recuerdo viene de muy lejos; siendo un niño, las peripecias del juego me llevaron a una sala del ex convento de Dominicos, en la que el Ayuntamiento de Ocotlán había improvisado un hospital de sangre. El práctico colocado a espaldas del enfermo, deslizaba, bajo la piel de la nuca, y no sé a qué profundidad, una mecha de hilos empapada en ungüento amarillo. ¿Por qué le hace usted eso? - le pregunté, impresionado por los quejidos del enfermo - Tú no entiendes de eso, me contestó, eso se llama el sedal, para que vayas aprendiendo; después supe que el sedal se aplicaba para mantener una supuración y obtener la curación de algunas enfermedades...» (1940, p. 474). El autor refería este procedimiento para mantener focos de supuración como uno de los ejemplos de una terapéutica que tenía en vista el terreno del paciente, al exaltar sus defensas. Basado en trabajos de Alberto Robín, profesor de Clínica Terapéutica en la Facultad de París, Pardo recordaba a sus colegas la noción de terreno y sus ligas con la doctrina humoral del pensamiento hipocrático. Robin había planteado la necesidad de focalizar la terapéutica en lo que denominó «espontaneidad orgánica», consistente en el conjunto de medios por los que el organismo se defiende de la agresión, o bien, la energía vital que, en la reacción del organismo enfermo constituye la «natura medicatrix» de Hipócrates (Pardo, 1940, p. 475). «El organismo es uno», refería Pardo, «y como unidad responde con caracteres específicos, según la especie animal»(1940, p. 483). La desaparición del terreno como horizonte referencial es la desaparición de la particularidad del enfermo, e indirectamente, el desdeño de su dimensión subjetiva.

55 Guillaume, op. cit., 1928, p. xix

56 Guillaume, op. cit., 1928, p. xviii.

57 Ibidem, p. xvi. H.L. Coulter, Divided Legacy. The conflict between Homoeopathy and the American Medical Association, Berkeley, North American Books, 1982.

58 Isabel Stengers,, Sciences et Pouvoirs. La démocratie face a la technoscience, Paris, La Découverte, 1997, p. 45 y ss.

Table des illustrations

Légende Entre las obras del prolífico Alarcón figurarán textos de divulgación en torno a temas pediátricos, como la obra escrita junto con su esposa Guadalupe, destinada a la alimentación.
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Légende Las manos y el oído del clínico buscan el dato directamente. El desarrollo tecnológico acarreará la transformación de competencias y habilidades, ¿implicará así mismo la transformación de la disposición y la sensibilidad?
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Légende La representación emblemática del clínico pendiente al lado del lecho del enfermo, fue también, por largo tiempo, imagen de impotencia. Sin embargo, el inusitado desarrollo tecnológico no suple esa relación.
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Légende Como sucediera en otras ramas de la medicina, los textos franceses destinados a la semiología eran material de referencia obligado en México, aun en la primera mitad del siglo xx, como es el caso de las obras de Lyon y Rouquier. Ambas destinaban espacio a la exploración del sistema nervioso vegetativo.
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Légende Andrés Guillaume será, entre otros autores franceses, leído por Salvador Zubirán, Alfonso Alarcón y Jorge Meneses Hoyos. Pronto vinculará en su reflexión la dimensión neurovegetativa con la endocrina, como sucede actualmente en propuestas como la del clínico Christian Duraffourd en torno a la Medicina de Terreno.
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Légende El joven Salvador Zubírán, cuya tesis recepcional de medicina versará justamente sobre la vagotonia. En la introducción de dicho trabajo cita al galo Martinet: «es necesario substituir el pensar anatómico, lesional, por el pensar fisiológico tan fecundo en resultados, siguiendo así, una de las orientaciones más claras de la medicina contemporánea».
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Légende Zubirán recurre en la Introducción de su tesis a otro galo, Roger, para subrayar la necesidad de conocer el complejo funcionamiento de los órganos vivos: «es irracional preguntar a las ciencias de la muerte, el secreto de los fenómenos observados durante la vida»
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Légende Alfonso Alarcón, guerrerense, graduado en Puebla, de cuya Universidad fue rector, revolucionario maderista, pediatra ejerciendo en Tampico, fue reconocido por sus colegas como atrevido y brillante.
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Légende Miembro correspondiente de la Sociedad de Pediatría de París, Alfonso Alarcón publica ahí en 1929, prologado por el célebre Marfan, su texto sobre la dispepsia transitoria de los lactantes. La caracterización del vagotonismo fisiológico que presenta Alarcón en su obra, es reconocida por los pediatras franceses en publicaciones posteriores.
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Légende Alfonso Alarcón publica en México, en 1940, una versión más completa de la obra aparecida en París.
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Légende Jorge Meneses Hoyos, nacido en Yucatán, graduado como médico militar en 1932, habría de clasificar las alteraciones neurovegetativas luego de observaciones clínicas realizadas durante varios años.
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Légende Este anuncio de la Gastrocura Mayo, aparecido en los años treinta en México, refleja la transformación sufrida por la medicina en el siglo xx: el paciente deja su lugar, en el imaginario biomédico, al órgano. En las asépticas manos del galeno, el estómago, aislado, pareciera demandar una intervención puntual, técnica, química. La dimensión relacional, tanto del órgano como de su usuario, queda soslayada.
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Auteur

Paul Hersch Martínez, mexicano, médico egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana. Diplomado en fitoterapia clínica por la Universidad de Montpellier, Francia y doctor en ciencias sociales y salud por la Universidad de Barcelona. Investigador titular en el área de antropología médica y etnobotánica en el Instituto Nacional de Antropología e Historia, INAH, de cuyo Museo de Medicina Tradicional y Herbolaria es curador. Miembro del SNI, es integrante de la Academia Nacional de Ciencias Farmacéuticas, de la Comisión Permanente de Farmacopea y de la Sociedad Mexicana de Fitoterapia Clínica. Desde 1996 coordina el programa del inah «Actores Sociales de la Flora Medicinal en México». Ha publicado los libros Introducción a la Medicina Social y Salud Pública en coautoría con el doctor Fernando Mora (1985 y 1990); Destino Común. Los recolectores y su flora medicinal 1996 y 1999); y Plantas Medicinales: relato de una posibilidad confiscada (2000), así como diversos artículos de investigación.

© Centro de estudios mexicanos y centroamericanos, 1993

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