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La prévention du risque en médecine

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Pierre Corvol

Prévention de masse versus prévention à la carte. Le point de vue de l'économiste ?

Claude Le Pen

Texte intégral

1Le propos qui suit s’attache tout d’abord à situer la place du thème de la prévention dans le débat public français avant d’envisager la question de sa « rentabilité » sociale. Après avoir envisagé ensuite la manière dont la prévention ciblée peut – ou non – modifier cette dernière, il se termine par la question des comportements individuels et collectifs, privés et publics, centrée à nouveau sur les éventuelles spécificités de la prévention ciblée qui constitue le thème général du séminaire.

Les rhétoriques de la prévention

2Le débat public sur la prévention offre en France deux discours contrastés. Le premier, majoritaire, déplore le peu d’intérêt des Français pour la prévention et y voit le reflet d’un système social excessivement tourné vers les soins curatifs. Cela trouverait sa source dans une conception de la santé préemptée par la médecine, dans une culture médicale plutôt orientée vers le soin, dans des incitations matérielles « perverses » – notamment le système de paiement à l’acte des médecins –, dans une assurance maladie conçue à l’origine dans une logique réparatrice plus que préventive, dans un « statut social » de la santé publique subordonné à celui des disciplines cliniques, etc. Autant « d’exceptions françaises » qu’on ne trouverait pas ainsi rassemblées dans d’autres pays, par exemple en Europe du Nord. On ne compte plus les rapports officiels qui, dénonçant cet état de fait, promeuvent la prévention, aussi bien pour des raisons sanitaires que pour des raisons économiques, celle-ci étant souvent présentée comme une des rares solutions durables à l’irrésistible croissance des dépenses de santé.

  • 1 Cf. par exemple R. Gori et M-J. Del Volgo : La Santé totalitaire: Essai sur la médicalisation de l’ (...)

3À ce discours public et officiel, auquel l’affaire dite du « sang contaminé » a donné une forte légitimité, s’opposent notamment des craintes et des réticences, rarement exprimées comme telles, mais qui sont très présentes au sein de l’opinion publique. Certains voient dans la prévention un processus de médicalisation accentuée de la société, un renforcement des politiques de contrôle biologique des populations, l’effet d’une idéologie puritaine et moralisatrice, voire le risque de développement d’une santé « totalitaire » contrôlant les corps et les consciences1.

4D’autres, notamment les libertariens, mettent en question la légitimité d’une politique publique de prévention qui s’arroge des prérogatives sur les comportements privés des individus et prétend « normaliser » des comportements individuels spontanés en raison des dangers cachés qu’ils recéleraient pour les individus eux-mêmes. La prévention mettrait en cause deux des fondements de la « liberté des modernes », au sens de Benjamin Constant : la capacité des individus à discerner ce qui est bon pour eux, et la possibilité de décider eux-mêmes du cours à donner à leur propre vie : « Que l’autorité se borne à être juste ; nous nous chargeons d’être heureux », proclamait Constant dans une formule célèbre.

La prévention : une santé politique

5On passera assez vite ici sur la définition de la prévention (« toute action entreprise à un moment donné pour éviter ou minimiser un risque futur ») pour insister sur la multitude de concepts qu’offre la littérature avec les expressions de « promotion de la santé », d’« éducation pour la santé », de « santé communautaire », de « santé publique », etc. Au delà des nuances qui les caractérisent, ils renvoient à un socle de caractéristiques communes : le caractère probabiliste de la survenue de l’événement morbide, l’existence de déterminants (médicaux ou sociaux, individuels ou collectifs) sur lesquels on peut agir pour faire varier les probabilités d’occurrence, le postulat d’une incapacité des individus à mettre pleinement en œuvre les actions pour des raisons tenant principalement à leur « rationalité limitée » (sur laquelle je reviendrai plus bas), et donc, en conséquence, la nécessité d’un relais par une puissance (publique) qui, par l’information ou la contrainte, s’efforce de contourner les obstacles de cette « rationalité limitée ».

6La prévention se situe ainsi aux frontières de la médecine et de la politique. Elle concerne principalement ou exclusivement des individus sains, non malades, dont elle entend pourtant modifier les comportements, voire auxquels elle se propose d’administrer un traitement actif, ce qui n’est jamais dénué de risque. Elle fait prévaloir un intérêt collectif au delà des intérêts personnels : le bénéfice qu’elle procure n’est mesurable que statistiquement, au niveau populationnel. Au niveau individuel, le bénéfice d’une action préventive est rarement et difficilement mesurable. Elle implique, d’un certain point de vue, un gouvernement sanitaire des populations. Nous y reviendrons car c’est le thème même de la prévention « à la carte » qui est ainsi posé. La prévention, enfin, est souvent soutenue par un dispositif légal prenant la forme d’interdictions (de fumer dans les lieux publics) ou d’obligations (de vacciner les enfants selon le « calendrier vaccinal »).

7La prévention est ainsi une « médecine légale » par excellence, qui est d’ailleurs, d’un certain point de vue, en régression. Devant les réticences d’une partie de la population et en réponse à un véritable lobby anti-vaccinal particulièrement actif en France, on peut penser que l’action publique prendra dans le futur davantage la forme d’une information du public que celle d’une obligation légale. C’est déjà en cours avec la réduction du nombre de vaccinations obligatoires.

La prévention : quelle exception française ?

8À ce titre, il est inexact de faire de la France un pays qui serait « génétiquement » rétif à la prévention. La France a connu, au contraire, notamment au xixe siècle, une période où les préoccupations de santé publique étaient dominantes. Instruction publique et santé publique ont été en quelque sorte les deux mamelles de la Troisième République. La destruction du Paris médiéval sous le Second Empire et la Troisième République avait pour but d’ouvrir de larges avenues, non seulement pour empêcher les barricades révolutionnaires, mais aussi pour détruire les quartiers insalubres du centre de la capitale. Il existe des textes très explicites, lors de la fameuse épidémie de choléra de 1841-42 à Paris, qui montrent une réelle compréhension de la géopolitique de l’épidémie et de son gradient social de la part des contemporains.

9Il est vrai que ce projet d’une santé publique républicaine – avec notamment ses rites scolaires, qui allaient de la radio pulmonaire obligatoire et du BCG au bol de lait de Pierre Mendès France – s’est trouvé dévalorisé par les spectaculaires progrès des traitements curatifs. La pénicilline et les antibiotiques ont vidé les sanatoriums, construits en masse après 1918, et quelque peu rendu obsolète cette médecine sociale de masse. La question politique est ainsi passée de la prévention des maladies infectieuses à l’accès aux traitements curatifs, ce qu’a permis la création de la Sécurité sociale en 1945. La médecine sociale n’était plus une médecine préventive et populaire, mais une médecine curative et accessible à tous.

10La prévention a toutefois retrouvé une seconde jeunesse ces dernières années, à la suite notamment de l’épidémie de VIH/sida, dans une logique toutefois très différente de celle du xixe siècle. La prévention est plus globale, et portée vers une « sécurité sanitaire » tous azimuts (maladies infectieuses, pollution atmosphérique, ondes électromagnétiques, risques nucléaires, risques climatiques, etc.). Elle vise autant sinon plus les risques technologiques que les risques biologiques ou naturels. Elle est souvent – pas toujours – plus documentée et plus scientifique avec le développement des grandes enquêtes épidémiologiques, qui contribuent à des quantifications robustes des risques. Mais elle est également médiatisée, judiciarisée et, parfois, politisée. Elle est souvent plus individuelle que collective. Elle fait davantage appel aux comportements individuels et passe donc davantage par l’information et l’éducation que par la contrainte. Elle allie différentes dimensions : médicale, sociale, environnementale. Elle garde toutefois sa dimension régalienne – avec le vote des différentes lois de santé publique – et elle se fait même dépasser par une logique controversée de « précaution ».

11D’ailleurs, l’effort de prévention réellement effectué en France est supérieur à l’estimation qu’on en donne parfois (2 à 3 % des dépenses de santé). Une étude récente de l’IRDES le situe à 10 % environ, ce qui peut paraître faible, mais est plus du double de l’estimation officielle des Comptes de la santé, qui ne comptabilisent que l’activité des organismes privés ou publics de prévention (par exemple l’Institut national de veille sanitaire) et n’inclut pas les autres formes de prévention, notamment la prévention médicale comme le traitement des facteurs de risques de maladies cardiovasculaires.

Une prévention plurielle

12Il existe en effet plusieurs types de prévention. Les manuels de santé publique distinguent classiquement la prévention primaire (pour éviter les pathologies), la prévention secondaire (pour dépister et traiter les pathologies existantes) et la prévention tertiaire (pour éviter les complications des pathologies dépistées et traitées). On voit apparaître quelquefois une notion de prévention quaternaire, adoptée par l’association mondiale des médecins de famille (WONCA), qui vise les effets des sur-traitements et de la médicalisation excessive.

13La Comptabilité nationale qui établit les Comptes de la santé, opère, on l’a vu, une autre distinction entre prévention dite individuelle sur patient identifié (médecine scolaire, médecine du travail, Protection maternelle et infantile) et prévention dite collective, qui touche l’ensemble d’une population sans individualisation possible (contrôle de la qualité de l’air ou de l’eau) par exemple.

14Une distinction, peut-être plus pertinente, pourrait porter sur les acteurs de la prévention. On distinguerait ainsi une prévention médicale essentiellement aux mains des médecins (par exemple, le traitement médical de facteurs de risque, la vaccination), la prévention comportementale, qui implique les individus (régime alimentaire, tabagisme) et la prévention environnementale, qui est l’affaire de la collectivité.

15Nous pouvons enfin, pour nous rapprocher du sujet de la journée, opérer une distinction selon les cibles, avec : une prévention universelle ou communautaire, qui porte sur l’ensemble de la population, une prévention sélective, qui s’intéresse à des groupes de population spécifiques par leur activité ou leur profil sociodémographique (par exemple les femmes de 50 à 74 ans pour le dépistage organisé du cancer du sein) et une prévention ciblée (à laquelle nous nous intéresserons dans la suite de ce chapitre), qui concerne des sous-groupes de la population présentant des facteurs de risque médicaux spécifiques, ou des marqueurs biologiques spécifiques (par exemple les hommes de 50 ans hypertendus, les femmes de 50 ans avec antécédents familiaux de cancer, les hommes ou les femmes porteurs d’un gène de prédisposition à une pathologie).

Une rentabilité sociale variable au cas par cas

16Une des questions importantes de l’économie de la prévention est celle de sa « rentabilité ». Vaut-il mieux « prévenir que guérir » ? La réponse ne va pas de soi.

17On détermine la « rentabilité » sociale de la prévention en confrontant son coût propre (médical et non médical) à ceux de la pathologie évitée. On établit ainsi la balance entre, d’une part, un coût positif et observé, et, d’autre part, d’un coût négatif et estimé. Le bénéfice de la prévention est en effet un « non-événement », c’est-à-dire une absence de maladie et donc de coût ! Du fait même de cette absence, ce dernier ne peut être calculé qu’indirectement dans le cadre d’une simulation ou d’un modèle « contrefactuel » (que se serait-il passé en l’absence de prévention ?).

18Et le résultat de cette balance n’est nullement univoque. On est confronté à une série de cas particuliers en fonction d’un certain nombre de variables comme les caractéristiques de la pathologie (sa prévalence, sa gravité, son coût), celles de l’action préventive (son efficacité, son coût, son horizon temporel), la « perspective » adoptée pour le calcul (celle de l’individu, de l’employeur, du producteur de soins, de l’assurance maladie, etc.), le délai entre l’action préventive et ses résultats, etc.

19Une politique systématique de vaccination contre la grippe saisonnière (hors épisode pandémique) d’une population d’adultes jeunes n’est ainsi vraisemblablement pas « rentable » collectivement, du moins si on se limite aux coûts médicaux. En l’absence de complications, le coût des soins est sensiblement égal – voire inférieur – au coût de la vaccination. Le résultat devient moins certain si on se situe du point de vue du secteur productif et que l’on tient compte de ses efforts d’adaptation à des arrêts de travail de courte durée mais répétés. De même, le calcul peut devenir très favorable à la prévention en situation pandémique avec des virus mutants auxquels une population jeune est particulièrement sensible.

20Il revient donc au calcul économique d’établir, au cas par cas, l’intérêt économique d’une intervention préventive en santé, en tenant compte du cadre temporel dans lequel on se situe. Une des caractéristiques de la prévention est en effet qu’elle porte en général ses fruits à long – voire à très long – terme par rapport au moment où est consenti son coût économique et social. Or chacun sait qu’un coût (ou un bénéfice) futur n’est pas égal à un coût (ou à un bénéfice) immédiat. L’Homo oeconomicus, que nous sommes tous un peu, préfère une recette immédiate à une recette future (de même montant) et une dépense future à une dépense immédiate (de même montant) ! C’est même le fondement du prêt à intérêt… Les bénéfices futurs ne peuvent donc être comparés à des coûts présents qu’après avoir été dépréciés selon un taux qui reflète la « préférence pour le présent » de l’instance en charge de la décision. Le choix de ce taux – hautement stratégique – constitue une autre source de variabilité des résultats.

La prévention ciblée : une rentabilité médico-économique indéterminée…

21Sans être en mesure, donc, de fournir une loi générale concernant la prévention ciblée en général, puisqu’il n’en existe pas, on peut néanmoins suggérer quelques pistes de réflexion.

22L’intérêt d’une population ciblée tient essentiellement à la réduction de la population à traiter préventivement pour obtenir un bénéfice identique. Si l’on dispose d’un test ou d’un marqueur permettant de distinguer de manière fiable la population à risque au sein de la population générale, une politique de prévention ciblée permet d’obtenir un bénéfice pratiquement équivalent à celui d’une prévention universelle pour un coût inférieur puisque ne portant que sur une partie de la population. On gagne donc en « efficience ».

23Bien entendu, le résultat dépend de la qualité du marqueur de différenciation, et notamment de sa sensibilité et de sa spécificité. Les « faux positifs » (patients désignés à risque sans l’être réellement) recevront le traitement prédictif (et ses dangers potentiels) alors qu’ils sont faiblement à risque ; inversement les « faux négatifs » (patients désignés non à risque alors qu’ils le sont) ne recevront pas le traitement préventif alors qu’ils en auraient profité. Les « faux positifs » détériorent l’efficience en augmentant le coût de la prévention pour un bénéfice donné (on traite inutilement trop de monde) ; les « faux négatifs » la détériorent en abaissant le bénéfice pour un coût donné (on ne traite pas les « bonnes » personnes).

24Il faut, en outre, rappeler ce principe fondamental de la statistique bayésienne que la valeur prédictive d’un test dépend non seulement de sa spécificité et de sa sensibilité mais également de la « probabilité a priori » que les personnes soient à risque dans la population générale. Pour une sensibilité et une spécificité données, la performance du test d’identification de la population à risque (en termes de réduction des « faux positifs » et de « faux négatifs ») varie selon la taille a priori de cette population.

25Connaissant les mesures de sensibilité et de spécificité du test de dépistage et pour une proportion a priori de sujets à risque, il est ainsi possible de déterminer par le calcul un seuil de valeur prédictive en deçà duquel une prévention ciblée serait moins efficace qu’une prévention communautaire, tout simplement par excès d’imprécision de l’identification de la cible.

Pour une prévention optimale : comportements individuels ou régulation publique ?

26La prévention ciblée n’est donc pas systématiquement meilleure que la prévention communautaire sur le plan technique. L’est-elle sur le plan éthique ? Là encore la réponse est nuancée.

27D’abord, il faut admettre que la prévention constitue un domaine type de divergence potentielle entre les comportements individuels – mêmes rationnels – et l’optimum collectif. L’effort de prévention qui résulterait d’une situation hypothétique où les personnes n’agiraient de leur propre chef que sur la seule base de l’information qu’ils décideraient eux-mêmes de rechercher, serait sans doute inférieur au niveau que ces mêmes souhaiteraient voir s’établir au niveau collectif. En matière de prévention (comme d’ailleurs dans d’autres domaines de la vie publique), le postulat normatif de l’individualisme méthodologique – selon lequel une situation collectivement optimale résulte automatiquement et nécessairement du libre comportement de chacun de ses membres – est démenti. Pourquoi ? Plusieurs réponses : le risque (1), le temps (2), les autres (3).

28(1) La perception du risque par les individus est souvent biaisée. Certains risques sont surestimés, d’autres sous-estimés. Les exemples foisonnent. Les individus agissent le plus souvent en fonction de « probabilités subjectives », c’est-à-dire du « degré de croyance » qu’ils se forment sur la survenue d’un événement futur (qui peut éventuellement ne jamais s’être produit antérieurement). Ces degrés de croyance peuvent diverger sensiblement des probabilités « fréquentistes » de la loi des grands nombres si elles existent. La déformation psychologique des courbes de risque est l’une des causes majeures de sous-optimalité des comportements individuels.

29Il faut associer la difficulté de la perception des « petites probabilités ». La plupart des individus savent bien appréhender des probabilités dans la zone des 1/2, 1/3, 2/3, voire 1/6 (le lancement d’un dé). Mais, dans le cas des phénomènes épidémiologiques, on a affaire à des probabilités très inférieures, qui sont en deçà de la capacité de perception concrète des individus. Que signifie la probabilité de survenue d’un risque de 1/10 000 ou de 1/100 000 ? Sont-elles susceptibles d’affecter les comportements ?

30Enfin, face à un même risque « objectif » – en l’absence donc de toute déformation subjective –, les individus agiront différemment en fonction de leur « aversion » ou de leur « affection » pour le risque. Alors que les individus sont relativement homogènes dans les comportements dans un contexte certain et savent discerner un « bien » d’un « mal », les comportements varient à l’infini face au risque, en fonction des tempéraments, des expériences, et des psychologies individuelles.

31(2) La perception du temps est également problématique et peut constituer une autre source de divergence entre optimum collectif et comportements individuels. On admet généralement (même si ce point peut être contesté) que les individus pris isolément sont plus « court-termistes » que les mêmes individus pris collectivement. La collectivité – ou sa représentation politique – est censée se projeter dans un avenir plus lointain que les individus, ce qui serait plus favorable à la prévention, dont les bénéfices sont, par nature, décalés dans le temps par rapport au coût. À condition toutefois que les représentants politiques ne substituent pas leur propre agenda (très court) à celui de leurs mandants.

32(3) Enfin, le calcul individuel repose très logiquement sur le seul intérêt de la personne agissante, alors que son comportement peut influer sur le sort des autres (indépendamment des souhaits de ceux-ci) : un individu vacciné se protège lui-même, mais il protège également les autres à leur insu. Sauf à nous isoler, ou à n’entretenir avec les autres que des relations de marché, nous émettons en permanence des « effets externes », qui peuvent être positifs (comme dans le cas de la vaccination) ou négatifs (comme dans celui de la pollution engendrée par des activités privées). L’existence des externalités est une cause majeure et classique de divergence entre coûts (et bénéfices) privés et coûts (et bénéfices) sociaux.

33À ces causes de divergence entre intérêts privés et intérêts collectifs qui résultent d’un calcul rationnel, il faut ajouter celles qui résultent de causes non rationnelles, par exemple les comportements addictifs, les comportements d’imitation ou de suivisme, les effets de domination, etc. Le tabagisme en constitue l’exemple-type.

34Pour ces raisons, la prévention peut être classée parmi les « biens tutélaires » (les merit goods de Richard M.L. Musgrave), c’est-à-dire les biens dont la production et la consommation pourraient être techniquement laissés à la discrétion des individus (et qui le sont dans certains pays), mais qui seraient alors vraisemblablement sous-produits et sous-consommés par rapport à un optimum collectif hypothétique, difficile à établir, et qu’il revient donc au gouvernement de définir, du moins dans les pays démocratiques.

35Les instruments de la politique publique, on l’a mentionné plus haut, peuvent être regroupés en trois catégories : l’information de la population sur les risques, la création d’incitations matérielles telles que la gratuité de certains soins préventifs (par exemple, en France, les bilans de santé « offerts » aux salariés tous les cinq ans dans les centres « d’examen de santé » agréés, ou la prise en charge totale de la vaccination contre la grippe des personnes de plus de 65 ans) et, enfin, les moyens coercitifs d’interdiction et d’obligation.

36Bien entendu, le fonctionnement concret de la puissance publique dans le cadre du « marché politique » ne garantit pas non plus une politique publique optimale. Celle-ci peut être biaisée par une vision idéologique des choses, par la durée du mandat, par la pression des groupes d’intérêts, par les imperfections et l’inertie de la machine administrative, etc. Aux limites et imperfections des actions individuelles répondent celles de l’action collective. De sorte que la balance des unes et de l’autre résulte non d’un schéma théorique universel mais d’expériences concrètes et historiques, variables d’un pays à l’autre.

Prévention ciblée et éthique publique

37Le ciblage de la prévention sur des populations à risque modifie-t-il les places respectives de l’action individuelle et de l’action publique ? Ce n’est pas certain.

38D’un côté, on pourrait soutenir que, les individus les plus à risque étant davantage conscients de la situation qu’ils encourent, ils auraient, de ce fait, une propension plus importante que la moyenne de la population à adopter spontanément des comportements préventifs. L’exemple de l’infection VIH/sida montre qu’en effet une population à risque a su modifier sensiblement ses comportements pour réduire avec succès la dissémination virale.

39Par ailleurs, le risque existe (et l’exemple du VIH/sida l’a également montré) qu’une prévention publique ciblée soit vécue par la population concernée sur le mode de la discrimination et de la culpabilisation.

40Si c’était le cas, les thèmes de la « santé totalitaire », ou de la politique de santé publique perçue comme un outil de contrôle social, pourraient gagner en crédibilité dans la population concernée. Échapper à la prévention deviendrait ainsi un moyen de défendre sa singularité et d’affirmer sa liberté, voire sa dignité.

41La prévention ciblée ne me semble pas pour autant discréditer l’action publique. Toujours dans le cas du VIH/sida, elle a également été vigoureuse, allant des messages et campagnes d’information à la mise en place de dispositifs incitatifs comme les préservatifs à bas prix ou le programme d’échange de seringues pour les toxicomanes. Mais elle a aussi changé de ton ; elle a même effectué un revirement stratégique en abandonnant, au moins partiellement, sa politique traditionnellement répressive et abolitionniste, et en acceptant, au nom de la « réduction des risques », d’aider des toxicomanes à pratiquer une toxicomanie sans risque (d’infection) plutôt qu’à réprimer toute conduite toxicomane, quel que soit son degré de sécurité.

42Ce sont donc les modalités de l’action publique plus que son principe qui sont en cause. À supposer que cette stigmatisation ne soit ni voulue ni recherchée (ce qui ne va pas de soi !), la solution passe par l’écoute des populations concernées par la puissance publique, et par la mise au point de politiques concertées et d’informations partagées.

En guise de conclusion

43Le ciblage de la prévention sur la population à risque ne modifie pas sensiblement l’équation médico-économique de la prévention, dont les solutions varient en fonction de nombreux paramètres techniques. Le nombre plus réduit de personnes concernées par rapport à celles incluses dans des stratégies communautaires constitue cependant la présomption d’une meilleure efficience et d’une mise en place plus facile auprès de personnes a priori plus sensibilisées. Mais, comme toute politique focalisée sur une population déterminée, elle risque de susciter réserves et méfiances si la population concernée perçoit un risque de discrimination et de stigmatisation. Elle est donc plus délicate à mettre en œuvre, notamment dans des pays comme la France où coexistent, vis-à-vis de la prévention, des courants d’opinion assez clivés.

Notes

1 Cf. par exemple R. Gori et M-J. Del Volgo : La Santé totalitaire: Essai sur la médicalisation de l’existence, collection « Champs », Paris, Flammarion, 2009.

Auteur

Professeur de sciences économiques à l’université Paris Dauphine, Laboratoire d’économie et de gestion des organisations de santé

© Collège de France, 2012

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