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La prévention du risque en médecine

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Pierre Corvol

La demande de prévention est-elle induite par l’offre ?

Pierre-Yves Geoffard

Texte intégral

  • 1 Jules Romains, Knock ou le triomphe de la médecine (1923), Paris, Gallimard, coll. ‘Folio’, 1973.
  • 2 Bernard Shaw, « Preface on doctors » [1909], The Doctor’s Dilemma, 1906.

1Qu’appelle-t-on « induction de la demande par l’offre » ? Cette notion, discutée et introduite par les économistes de la santé, remet en cause la vision plus classique selon laquelle on peut clairement séparer ce qui relève de l’offre et ce qui relève de la demande. Lorsque l’on parle de soins, l’interaction offre/demande est complexe et pétrie d’asymétries d’information entre le patient et le médecin ; le médecin a ainsi une capacité à manipuler la demande de soins et à induire une demande supérieure aux « besoins » ressentis par le patient. En principe, il utilisera cette possibilité lorsqu’il a intérêt à le faire. D’une certaine manière, les économistes n’ont rien inventé, puisque ce phénomène n’est rien d’autre que « l’effet Knock » de Jules Romains1 : vous pensiez être en bonne santé ; détrompez-vous, vous êtes malade. Le personnage de Knock n’est d’ailleurs pas propre à la littérature française, puisque George Bernard Shaw évoquait déjà le phénomène en ces termes: « Qu’une nation, ayant constaté que l’on peut parvenir à fournir du pain en donnant aux boulangers un intérêt à cuire du pain pour vous, en déduise que l’on doit donner aux chirurgiens un intérêt pécuniaire à couper votre jambe, suffit à désespérer chacun de la politique2. » Lorsque l’on parle des incitations qui pèsent sur les producteurs de soins, et que l’on remarque que ces incitations coïncident rarement exactement avec les intérêts des patients, on parle d’induction de la demande de soins.

Trois exemples : tabac, statines, antirétroviraux

2Notons que cette notion s’applique a priori aux soins curatifs, mais pas forcément aux actions de prévention. Dans le premier cas, il s’agit surtout de mettre en évidence des symptômes qui convaincront de la nécessité de se soigner. Dans le second cas, il s’agit davantage de facteurs de risque, c'est-à-dire d’un ensemble de facteurs comportementaux, génétiques ou autres qui font que, selon que l’on adopte ce comportement ou non ou, selon que l’on a ce trait génétique ou non, le risque de développer telle ou telle maladie dans le futur est plus ou moins élevé. Par exemple, fumer multiplie à peu près par trois le risque de développer une maladie cardiovasculaire dans le futur. La prévention cherche à agir sur les facteurs de risque : arrêter la consommation de tabac permet d’agir sur le facteur de risque, en le réduisant.

  • 3 Pour davantage de précisions sur ce sujet, voir ici les chapitres de Malcolm Law, « Le concept de p (...)

3Un autre exemple, celui de l’utilisation des statines dans la réduction du taux de cholestérol, a fait couler beaucoup d’encre dans la littérature médicale et médico-économique. Le facteur de risque, dans cet exemple, est d’avoir un taux de cholestérol élevé, ce qui augmente le risque de maladie coronarienne. Mais à partir de quel taux de cholestérol peut-on parler d’un risque « élevé » de développer une maladie coronarienne ? La réponse s’inscrit dans un certain flou car, comme pour les chiffres de pression artérielle, le niveau de cholestérol et le risque cardiovasculaire s’inscrivent dans une relation continue ; il est donc difficile de fixer un seuil à partir duquel le risque est élevé et un autre en deçà duquel le risque est faible. La vision continue du risque se distingue ainsi très nettement du concept de maladie pastorienne, qui sépare parfois les situations de malade et de sain de manière plus binaire. La définition du seuil pour la prise de statines a fait l’objet de débats, notamment en Angleterre, qu’il est intéressant de rappeler3. L’Angleterre dispose d’un système national de santé dont les traitements pris en charge sont définis par une liste relativement explicite. Les questions qui se posaient alors au système de santé étaient : dans quel cas prendre des statines ? pour quels types de patients ? à partir de quel seuil ? Dans les critères retenus, le seuil était défini non pas en termes de taux de cholestérol, mais par rapport au niveau de risque, le système national de santé choisissant de prendre en charge la prescription de statines pour les patients ayant un risque de maladie coronarienne supérieur à 3% par an. Rappelons que la prévention médicamenteuse par statines est une prescription quotidienne sur le très long terme (sinon à vie) qui, selon les essais cliniques, permet de réduire le risque de maladie coronarienne de 1/3 à court terme, voire de 2/3 à long terme ; le niveau de risque passe ainsi de 3 % à 2 %, voire à 1 % par an. C’est un gain réel et une politique de prévention qui permet d’éviter des cas d’accidents cardiovasculaires.

4La discussion a porté sur le seuil retenu pour la prise en charge des statines : pourquoi définir comme critère 3 %, et pourquoi ne pas prescrire des statines à des personnes qui ont un niveau de risque plus faible, mais qui peuvent malgré tout bénéficier de la réduction des risques associée à la prise de statines ? En 2004, une conférence médicale a recommandé la prise en charge des statines pour toutes les personnes qui auraient un niveau de risque supérieur à 0,6 % par an. Là, on change de catégorie puisqu’à 0,6 % par an cela veut dire qu’en prenant les statines vous réduisez ce risque à 0,4 % par an, voire à 0,2 %. Le gain est réel en termes de santé. Au niveau d’une population, prenez 500 personnes – je ne dis pas 500 patients – qui ne sont pas malades mais qui ont un niveau de risque de 0,6 % par an de développer une maladie coronarienne : si aucune d’entre elles ne reçoit le traitement, statistiquement, vous aurez trois cas par an. Maintenant, si vous mettez les 500 personnes sous traitement, dans l’hypothèse optimiste le risque va être réduit de 0,6 % à 0,2 %, et, au lieu d’avoir trois cas par an dans cette population, vous aurez un seul cas. Soit un gain de deux cas. Le calcul est relativement mécanique, c’est une règle de trois. Lorsque 500 personnes suivent la prise quotidienne de statines pour la vie entière, au sein de cette population, on observe trois groupes : 2 personnes ne vont pas développer une maladie coronarienne (c’est le bénéfice) ; une personne malgré ce traitement va quand même développer une maladie coronarienne (traitement inefficient) ; et il y aura 497 personnes qui auront reçu le traitement et qui n’auraient pas développé cette maladie même sans avoir reçu le traitement. Le problème est que, si l’on savait au départ qui sont ces 497 personnes et qui est cette personne et qui sont ces deux personnes, on pourrait mieux cibler, on pourrait mieux identifier et on n’aurait pas besoin de mettre l’ensemble des 500 personnes sous traitement. Cette logique conduit à une médicalisation massive de la société : toute une population « à risque », consommant quotidiennement et à vie un traitement, sachant que l’immense majorité de cette population n’aurait, dans tous les cas, pas développé de maladie.

5Quelles sont les incidences économiques ? En passant du seuil de 3 % de risque de maladie par an à 0,6 %, on augmente mécaniquement la taille de la population concernée. En Angleterre, on passait de 8 % à 40 % de la population. C’est-à-dire que la recommandation qui était faite par la Conférence de consensus était que 40 % de la population (presque un Britannique sur deux) devait recevoir ce traitement quotidiennement et à vie. En 2004, il n’y avait pas de générique pour les statines. Passer de 8 % à 40 % de la population sous traitement conduisait à une augmentation de 10 % du budget total du système national de santé britannique. Et ceci, pour la réduction des risques pour un unique type de pathologie. Ce n’est pas la décision qui a été prise. Contrairement à la recommandation de la conférence médicale, la décision prise a été d’en rester à un seuil de 3 %, et donc à une prise en charge des statines pour 8 % de la population. Notons que cela ne veut pas dire d’ailleurs que les 8% profitent de manière systématique de cette possibilité de traitement en cas de difficulté d’observance, dont nous ne parlerons pas ici.

6Plusieurs acteurs entrent en jeu dans cette problématique : les patients potentiels, le système national de santé (et donc le financement par les taxes, par les contribuables) et l’industrie pharmaceutique. Quel est l’enjeu pour cette dernière ? Son intérêt est de convaincre le système national de santé qu’il faut que le traitement soit pris en charge pour « tous » ceux qui pourraient en bénéficier. L’enjeu est considérable en termes de taille de marché : au lieu de traiter les maladies symptomatiques, il faudrait également que toute une population consomme des médicaments quotidiennement et à vie. Le premier objectif de l’industrie est donc de convaincre l’assurance maladie de prendre en charge le traitement. À défaut, il existe une stratégie de 2e ordre : convaincre qu’il est légitime de permettre l’accès aux traitements à ceux qui ont les moyens de payer de leur poche, même si cela n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. En termes de politique publique, il s’agit donc de l’autoriser, sans le rembourser. La réaction immédiate, surtout en France, est de voir là le développement d’une santé à deux vitesses. Mais, s’il est incontestable qu’une telle politique crée des inégalités, elle respecte aussi la liberté individuelle. Pour mémoire, le coût de ce traitement à l’époque (2004) était à peu près de l’ordre de 150 euros, soit le coût d’un paquet de cigarettes par jour pendant un mois ; si on arrive à convaincre les gens qu’il faut arrêter de fumer pour pouvoir payer leurs statines, ce n’est pas forcément une mauvaise politique de santé publique ; mais cela est une autre histoire.

  • 4 Pour davantage de précisions sur ce sujet, voir ici les chapitres de Xavier Jeunemaître, « Génétiqu (...)

7Comme précisé plus haut, l’enjeu réel pour l’industrie est évidemment la taille du marché pour une évolution de cette industrie pharmaceutique dont le modèle est en train de changer assez radicalement. Dans le domaine du médicament, nous connaissons la fin d’une période de consommation de masse avec la production de produits standardisés distribués à très grande échelle (blockbusters) pour un profit considérable. Ce modèle de « consommation de masse » touche à sa fin avec la mise au point de traitements « sur mesure » tenant compte davantage des caractéristiques plus fines des patients, notamment avec l’apport de la pharmacogénomique4. Il y a peu, on pouvait lire dans un quotidien un article au titre édifiant : « Votre génome complet séquencé pour Noël 2012. » Pour le meilleur et pour le pire, le coût du séquençage du génome est en chute libre. En 2003, première année où cela a été réalisé, il a coûté 3 milliards de dollars (le premier individu à avoir eu son génome intégralement séquencé est Craig Venter). En 2009, il tombait à peu près à 5 000 dollars, et aujourd’hui on s’approche probablement de 500 dollars (l’objectif des 100 dollars annoncé est reporté depuis quelques années). Reste à connaître son utilité en termes de perspectives thérapeutiques, prédictives ou préventives. (Remarquons que le terme « prédictif » est trompeur ; car parler de facteurs de risque n’est pas synonyme de prédiction ; c’est évoquer simplement un risque plus élevé ou plus faible, ce qui n’est pas une logique de prédiction du destin.) Le pire serait d’identifier une information potentiellement dangereuse, par exemple si elle circulait auprès d’employeurs ou d’assureurs. En soi, l’information ne crée pas d’inégalités face à la maladie, mais elle révèle des inégalités préexistantes. Pour reprendre les termes de Pierre Rosanvallon dans un autre contexte, ce « déchirement du voile d’ignorance » pourrait mettre en péril certaines formes de solidarité qui existent encore non seulement entre les malades et les non malades, mais entre les personnes à risque plus élevé et les personnes à risque plus faible. Saurons-nous éviter les écueils et recueillir les bénéfices ? Cela dépend notamment des choix de politiques publiques.

8Un autre exemple illustre bien l’enjeu des choix politiques. C’est la question évoquée sous le nom de PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) dans le domaine du VIH. La prévention pré-exposition part du constat que des personnes séronégatives (donc non porteuses du virus) continuent à prendre des risques (essentiellement à avoir des relations sexuelles non protégées avec des personnes porteuses du virus ou qui peuvent l’être), et que dans cette situation certaines d’entre elles prennent des antirétroviraux à titre préventif en vue de réduire le risque de contamination. En termes de politique publique, que doit-on faire ? Rationaliser ces comportements, les encourager, ou tenter de les interdire ? Ces traitements préventifs doivent-ils être pris en charge par l’assurance maladie ? Si oui, est-il raisonnable que l’assurance maladie d’un pays riche prenne en charge ces traitements antirétroviraux pour des personnes qui ne sont pas porteuses du virus alors même que, de par le monde, des millions de personnes porteuses du virus bénéficieraient très fortement de ces traitements en tant que traitements ? Les enjeux de la PrEP, sur laquelle le Conseil national du sida s’est récemment prononcé avec beaucoup de prudence, vont bien au delà des enjeux purement économiques.

Diversité des situations

9Pour terminer ce tour d’horizon un peu rapide, je voudrais insister sur la diversité des situations. Par exemple, les déterminants génétiques sont très hétérogènes. La différence de niveau de risque d’un individu à l’autre va être considérable ; les nouvelles technologies permettent de produire de l’information et de mettre en évidence les différences de risque. Première question : que fait-on de cette information, comment la gérer au niveau individuel et collectif ? Deuxième question : les comportements individuels de prévention sont eux-mêmes également très variables et très hétérogènes. Là aussi, comment gérer cette hétérogénéité ? L’articulation des situations de risque et des comportements de prévention est complexe. Comment intégrer cette hétérogénéité à la fois dans les situations de risque et dans les comportements vis-à-vis du risque ou dans les comportements de prévention? Comment intégrer ces éléments dans la réflexion sur les politiques de santé publique et sur les politiques de prise en charge par l’assurance maladie de cette prévention lorsqu’elle repose sur un traitement médical ? Comment le faire de manière solidaire, tout en respectant un principe de souveraineté individuelle ? Ces questions, qui se posent déjà pour les soins curatifs, sont encore plus complexes pour les soins préventifs, et l’on peut sans doute moins légitimement parler de « demande de prévention » que de « demande de soins ». Nous sommes encore loin de disposer des outils, conceptuels ou empiriques, permettant de définir une réponse sociale cohérente et satisfaisante pour arbitrer entre prévention collective et prévention personnalisée.

Notes

1 Jules Romains, Knock ou le triomphe de la médecine (1923), Paris, Gallimard, coll. ‘Folio’, 1973.

2 Bernard Shaw, « Preface on doctors » [1909], The Doctor’s Dilemma, 1906.

3 Pour davantage de précisions sur ce sujet, voir ici les chapitres de Malcolm Law, « Le concept de polypill » (p. 43), et de Joël Ménard, « Une vision populationnelle de l’utilisation des statines » (p. 51).

4 Pour davantage de précisions sur ce sujet, voir ici les chapitres de Xavier Jeunemaître, « Génétique et prévention personnalisée » (p. 69), et de Pierre Laurent-Puig, « Génétique et médecine personnalisée du cancer du colon : dépistage de masse, approche familiale et pharmacogénétique » (p. 77).

Auteur

Directeur de recherches au CNRS, directeur d’études à l’EHESS, professeur à PSE (Paris School of Economics, École d’Économie de Paris)

© Collège de France, 2012

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