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La prévention du risque en médecine

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Pierre Corvol

La prévention dans la transition épidémiologique

Henri Leridon

Texte intégral

1Sous le titre qui peut sembler un peu abscons « La prévention dans la transition épidémiologique », l’exposé qui suit se propose de revisiter ce qu’on appelle la transition épidémiologique sous le prisme de la prévention ; il s’agit de voir comment les gains successifs sur la mortalité, et donc en espérance de vie, ont été acquis au moyen de mesures préventives, puis avec les soins et traitements médicaux. Cette approche suppose d’utiliser une large définition de la prévention, plus étendue que celle donnée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans un cadre très médicalisé. De fait, l’histoire offre de nombreux exemples de mesures préventives très efficaces quoique ne reposant pas sur des décisions à contenu médical. Par ailleurs, nous distinguerons les réalisations portant sur un niveau collectif, qu’elles aient un aspect médical ou pas (la frontière n’étant pas toujours facile à tracer), de celles relevant du comportement individuel (fig. 1).

Figure 1. Les dimensions de la prévention

Figure 1. Les dimensions de la prévention

2La prévention collective. L’amélioration de la nutrition des populations peut être considérée comme un exemple de prévention collective située en dehors du champ médical puisque, dans le contexte historique, il n’existe aucun déterminant véritablement médical à ce changement, même si la première condition pour être en bonne santé est d’être bien nourri. Un autre exemple est donné par la lutte contre la criminalité ou les accidents, deux sources de mortalité non médicales mais accessibles à la prévention. Concernant la prévention d’ordre médical et collectif, nous trouvons en revanche assez tôt les mesures d’hygiène, mais sans oublier que les premières mesures efficaces ont été tout simplement les mesures d’isolement des personnes contagieuses, suivies des mesures d’amélioration de la qualité des eaux (eaux de boisson, eaux usées), puis la promotion des vaccinations. Celles-ci reposent sur des mesures politiques et des actions de communication, puisqu’il s’agit de passer les messages préventifs dans la population.

3La prévention individuelle. La prévention doit donc être relayée au niveau individuel et, là encore, on peut distinguer les comportements influencés par la médecine de ceux qui ne le sont pas. Dans le domaine médical, on trouve l’application de mesures politiques avec les pratiques d’hygiène, les soins du corps, l’acceptation des vaccinations. Mais les proposer ne suffit pas ; encore faut-il qu’elles soient acceptées, et ce n’est pas toujours simple même dans nos sociétés, particulièrement en ce qui concerne les mesures de dépistage ou les conseils de limitations des risques liés notamment aux comportements sexuels ; la liste de tels exemples est longue, et nombreux sont les domaines relevant de la culture des individus et de leurs moyens financiers.

1. Les gains d’espérance de vie depuis trois siècles

4Les gains d’espérance de vie observés depuis trois siècles en France sont résumés dans la figure 2. Celle-ci montre l’évolution de l’espérance de vie à la naissance pour les hommes et les femmes séparément, depuis 1750 jusqu’à aujourd’hui. Au total, sur cette période, l’espérance de vie passe de 25 à 80 ans.

Figure 2. Évolution de l’espérance de vie à la naissance en France depuis 1740.

Figure 2. Évolution de l’espérance de vie à la naissance en France depuis 1740.

250 ans de progrès pour l’espérance de vie.

[Ined : 21009.] Sources : (a) Avant 1806 : Yves Blayo, « La mortalité en France de 1740 à 1829 », Populations, 1975, vol. 30, no spécial, p. 123-124. – (b) 1807-1997 : Jacques Vallin & France Meslé, Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et projections pour le xxie, Paris, Ined, 2001 + CD-rom (Données statistiques, no 4-2001). – (c) Après 1997 : Human mortality database www.mortality.org

Pour ce qui est de la période avant 1750, l’espérance de vie se situait alors aux environs de 25 ans, selon une estimation faite sur les données démographiques disponibles que l’on considère assez précises et fiables. Cette valeur paraît assez typique de nombreuses sociétés traditionnelles. Puis, au moment de la Révolution, l’espérance de vie se situe entre 25 et 30 ans. Après 1800, on observe un gain supplémentaire, l’espérance de vie avoisinant les 35 ans. Les progrès s’avèrent encore très faibles dans la première moitié du xixe siècle ; mais, après 1870, on note un redémarrage des gains en espérance de vie. Chaque fois, les guerres marquent une interruption franche et immédiate puisque ces données sont calculées sur les mortalités de l’année. Enfin, à partir du début du xxe siècle, l’accélération devient très forte, faisant passer l’espérance de vie d’une cinquantaine d’années à plus de 70 ans aujourd’hui, et même 80 ans pour les femmes.

La mortalité infantile : un indicateur très sensible

5La mortalité infantile est un indicateur très sensible, qui contribue à l’espérance de vie totale. Elle y contribue même beaucoup quand le niveau de mortalité globale est élevé.

Figure 3. Évolution annuelle de l’espérance de vie à la naissance et du taux de mortalité infantile en France de 1740 à 1939.

Figure 3. Évolution annuelle de l’espérance de vie à la naissance et du taux de mortalité infantile en France de 1740 à 1939.

La mortalité infantile en France de 1740 à 1940 : deux grandes ruptures.

[Ined : 32603.] Sources : (a) xviiie siècle : enquête de Louis Henry, in Yves Blayo, « La mortalité en France de 1740 à 1829 », Populations, 1975, vol. 30. – (b) xixe et xxe siècles : Jacques Vallin & France Meslé, Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et projections pour le xxie, Paris, Ined, 2001.

À partir de 1740, les taux de mortalité infantile sont importants, se situant autour de 300 ‰ (fig. 3). Un tiers des enfants décédaient avant l’âge de 1 an. De tels niveaux ont été observés dans beaucoup de pays et le sont encore dans certaines sociétés. Un grand décrochement s’observe vers 1800 : les taux baissant à 200 ‰. Cette baisse se poursuit ensuite, s’interrompant pendant la première moitié du xixe siècle pour reprendre après. La courbe s’arrête ici en 1940 ; si on la prolongeait, on arriverait presque au niveau du trait horizontal, puisque la mortalité infantile se situe maintenant à 4 ‰ dans la population française.

La transition épidémiologique : définition

6La définition de la transition épidémiologique a été proposée par Abdel Omran en 1971 qui distinguait trois grandes étapes :

– La première est l’« âge de la pestilence et de la famine », selon les termes de l’auteur. Cette première étape est caractérisée par une forte mortalité de fond, aggravée par des crises fréquentes. L’espérance de vie moyenne est alors de 25 à 30 ans, comme cela fut observé en France vers 1750, et c’était le cas pour l’ensemble de l’Europe avant le xviiie siècle.

– La deuxième étape, dite « âge du recul des pandémies », correspond à l’élimination des grandes crises de mortalité liées à des épidémies ou à des pandémies spécifiques. Cette période passe par l’amélioration de la nutrition, de l’hygiène et de la prévention. L’espérance de vie peut alors atteindre 50 ans, ce qui représente un gain substantiel, et c’est ce qui a été observé dans beaucoup de pays d’Europe aux xviiie et xixe siècles.

– Enfin vient la troisième étape, nommée l’« âge des maladies de dégénérescence et de société ». On constate là l’effondrement des maladies infectieuses, qui laissent la place aux maladies cardiovasculaires et aux cancers, lesquels grèvent la mortalité plutôt dans les âges élevés. Ceci laisse beaucoup de marge de progrès dans l’espérance de vie, qui peut atteindre 75 ans. C’est le cas en France, où cette espérance de vie a été atteinte en 1980, ainsi que dans beaucoup de pays européens.

7Ce schéma connaît deux limites principales. La première est que les déterminants et les vitesses de passage par ces différentes étapes varient notablement d’un pays à l’autre, rendant difficile l’établissement d’un tableau simultané pour les différents pays à travers le monde. Les pays en développement, en particulier, traversent aujourd’hui ces différentes étapes sans doute un peu différemment. La deuxième est que les trois périodes de cette transition paraissent se conclure en 1970, au moment où Omran a publié sa réflexion. Cette schématisation ne prend pas en compte le fait nouveau du report des décès par maladies dégénératives à des âges de plus en plus avancés, lesquels prennent de plus en plus d’importance dans la mortalité totale. C’est pourquoi certains ont proposé une 4e étape, qui correspondrait à ce nouveau schéma.

2. La situation avant 1800 : le cas de la France

L’essor médiéval : le « premier monde plein »

8Une première période, que les historiens de la population ont appelée le « premier monde plein », correspond à l’essor médiéval. Elle se caractérise par une certaine croissance démographique pendant laquelle les terres disponibles ont été progressivement occupées, donnant l’impression d’arriver – déjà – à une saturation en termes démographiques. Les progrès ont été rendus possibles par la réduction des crises alimentaires, du fait de l’amélioration de la productivité agricole et d’une meilleure circulation des récoltes. Construire des infrastructures permettant le transport par route ou par voie fluviale (et canaux) a été très important pour déplacer les récoltes d’une région à une autre. Des actions publiques luttant contre la spéculation (les crises des prix étaient souvent désastreuses pour les paysans) furent associées à ces mesures. C’est aussi à cette époque que furent créés des établissements nouveaux pour accueillir les indigents et les malades : soit des hôpitaux (Hôtel-Dieu) pour héberger indistinctement les malades (sans toujours dispenser des soins médicaux au sens moderne du terme), soit de façon spécifique comme dans le cas des léproseries. Les premières facultés de médecine apparaissent au xiie siècle, formant un petit nombre de médecins aux moyens limités, dont l’activité paraît sans influence sur la démographie. L’espérance de vie reste alors inférieure à 30 ans les meilleures années, et la mortalité de fond est souvent encore plus forte. À cette période, les progrès en termes de comportement au niveau collectif sont globalement sans dimension médicale.

La deuxième période : du xve au xviiie siècle

9Du xve au xviiie siècle, l’amélioration de l’alimentation et le recul des crises se poursuivent. Quelques grandes maladies, comme la lèpre et la peste, reculent (la dernière grande épidémie de peste date de 1720). Dès le xvie siècle apparaissent des règlements sanitaires, qui sont des textes édictés par l’autorité royale et destinés à gérer des situations de crise particulières, avec parfois des définitions et des applications extrêmement strictes. Leur efficacité dépendait de la capacité de l’État à les faire appliquer, ce qui n’était pas toujours facile.

10À partir du xviiie siècle, des efforts de prévention plus directs apparaissent : recul progressif du paludisme grâce au drainage des marais ; disparition du scorbut ; disparition de la variole avec la vaccine de Jenner (1796). Pourtant, la mortalité ne régresse pas vraiment et l’espérance de vie reste inférieure à 30 ans. Durant toute cette période, les progrès enregistrés se situent majoritairement au niveau collectif, tandis que la notion de modification des comportements individuels reste encore absente.

3. Après 1800 : le siècle de l’hygiène

11Le xixe siècle constitue une étape décisive, grâce à toute une série de mesures d’hygiène publique qui vont s’avérer d’une grande efficacité pour éviter la propagation de maladies, comme l’adduction d’eau potable, la construction d’égouts ou la construction d’abattoirs mieux organisés. L’hygiène se constitue ainsi comme une discipline scientifique à part entière (un enseignement est créé), mais aussi comme un objet de politique publique. Ses acteurs sont nombreux et, parmi eux, l’exemplaire Villermé, qui crée en 1840 les Annales d’hygiène publique et de médecine légale, première publication spécifiquement dédiée aux progrès en matière d’hygiène. Un Conseil de salubrité de la ville de Paris est créé en 1802, donc bien avant la loi globale de 1902. De fait, la capitale était en avance et a pris tôt des mesures efficientes.

12Parallèlement, l’hôpital devient un lieu de soins et d’enseignement, et c’est durant cette période que l’on observe le recul de très nombreuses maladies infectieuses. Une des conséquences visibles est que la mortalité infantile décroche au tournant de ce siècle, passant de 300 à 200 ‰ : c’est une réduction sensible, une des causes pouvant être le recul de la variole avec la vaccine de Jenner. De façon plus globale, la fin du xixe siècle marque le début de l’ère pastorienne, qui est une révolution à elle seule. L’espérance de vie passe de 30 à 50 ans au cours de ce siècle : soit un net progrès avec un gain de 20 ans. En plus des mesures collectives, des modifications du comportement individuel, notamment en matière médicale, commencent à apparaître.

4. Le xxe siècle : le triomphe de la médecine

13Le xxe siècle voit le triomphe de la médecine, qui remporte de grands succès préventifs mais devient également efficace en matière de traitements et de soins. On observe un effondrement des maladies infectieuses, notamment en raison du grand nombre de vaccins développés au début du xxe siècle. L’effet sur la mortalité infantile est particulièrement net et les enfants bénéficient en premier lieu des vaccinations systématiques, auxquelles s’ajoute la médicalisation de l’accouchement. La chirurgie est pratiquée de façon – enfin – aseptisée (jusque-là les bénéfices de ses évolutions techniques étaient entièrement gommés par défaut d’asepsie). La grande technicité déjà acquise va pouvoir être développée avec une plus grande efficacité, et aussi avec les progrès de l’anesthésie, qui rendent les interventions bien plus supportables. L’espérance de vie décolle au delà de 50 ans et va progressivement atteindre 70 ans et plus.

14Dans la période récente (les cinquante dernières années), ces progrès sont confortés par la diffusion massive des antibiotiques, fers de lance de la médecine de traitement. De plus, les progrès contre les maladies cardiovasculaires, tant préventifs que thérapeutiques, ont été nets. La mortalité infantile a continué à reculer jusqu’à des valeurs qui étaient jusqu’alors imprévisibles. Lorsque j’ai commencé ma carrière de démographe, la perspective d’arriver à une mortalité infantile de 10 ‰ semblait un plancher infranchissable ; nous en sommes maintenant à moins de 4 ‰ !

15Ces évolutions s’inscrivent avec l’émergence de nouvelles maladies : sida et épidémies émergentes particulières, mais aussi « maladies de société », liées à la consommation de drogues diverses et de tabac, et accidents d’automobiles. En contrepoint, on note la prédominance croissante des maladies dégénératives qui, bien entendu, concernent les personnes les plus âgées, ce qui ne freine guère la montée de l’espérance de vie.

Trois exemples : le tabagisme, l’alcoolisme et les accidents de la route

16Dans l’ensemble des pays développés, le pic de mortalité masculine par cancer dû au tabac a été atteint entre 1980 et 1995 selon les pays. Ce facteur représentait près de 30% des décès masculins en 1995, soit 1,5 million de décès annuels liés à des cancers dus au tabac à l’échelle de l’ensemble des pays développés. C’est une modification des comportements antérieurs, puisque le pic de consommation du tabac avait été atteint une quinzaine d’années auparavant. En revanche, la mortalité féminine reste encore en hausse du fait d’une progression plus récente de la consommation de tabac chez les femmes (elle ne baisse qu’au Royaume-Uni). Si cette évolution paraît enrayée dans les pays développés, on remarquera que la consommation augmente fortement dans les pays en développement ; en Chine, on compterait déjà un million de décès annuels dus au tabac ; et une projection pour 2030 donne une dizaine de millions de décès annuels liés au tabagisme à l’échelle de la planète, soit 14% du total des décès tous âges confondus. C’est une proportion considérable, et d’autant plus regrettable qu’elle est très directement liée à des comportements modifiables.

17Concernant l’alcool, les progrès sont un peu moins rapides. Le pic de consommation a été atteint vers 1955-1960 et, à partir de cette période, on observe une décroissance qui devient maintenant significative. C’est un autre exemple de « maladie de société » pour laquelle les progrès sont encore faibles ; et l’on sait la terrible situation de la Russie, qui a connu une flambée des décès liés à l’alcool dans les années 1990. Enfin, citons l’évolution de la mortalité par accidents de la route : en Europe, le maximum d’accidents se situe au début des années 1970.

La canicule de 2003 et la mortalité : des effets paradoxaux

18L’épisode de la canicule survenue en 2003 a entraîné en France un surcroît de 15 000 décès par rapport à ce qu’on aurait pu attendre un mois d’août normal ; soit une multiplication par deux des décès les 11, 12 et 13 août, ce qui a posé des problèmes de gestion médico-sociale considérables pour les différents services concernés. Les démographes ont noté un effet paradoxal. L’évolution de l’espérance de vie au delà de 60 ans pour les femmes connaissait une période de croissance très régulière entre 1987 et 2002, passant de 23,5 ans à 25,5 ans. L’année de la canicule, l’espérance de vie a été bien sûr inférieure à ce qu’on pouvait attendre. Cependant, les années suivantes, elle s’est située au-dessus de la courbe de tendance (fig. 4). L’explication proposée est que la prise de conscience des effets désastreux de la canicule a entraîné des mesures de prévention efficaces auprès des personnes âgées, ce qui est désormais visible sur la courbe d’évolution de l’espérance de vie globale.

Figure 4. Évolution de l’espérance de vie féminine à 60 ans en France de 1987 à 2008

Figure 4. Évolution de l’espérance de vie féminine à 60 ans en France de 1987 à 2008

5. La notion de mortalité évitable

19Il est désormais courant de considérer que certains décès surviennent « prématurément » et ils sont qualifiés d’« évitables » lorsqu’ils auraient pu être empêchés, soit par une meilleure prévention des risques, soit par des comportements adaptés aux connaissances médicales actuelles. Ainsi les inégalités sociales ou régionales montrent que tout un chacun n’est pas exposé de la même façon au risque de décès, si bien que les individus peuvent éviter plus ou moins les décès prématurés.

20Ce concept trouve son origine en 1952, quand le démographe Jean Bourgeois-Pichat a proposé de considérer comme évitables tous les décès d’origine « exogène », distinguant ainsi la mortalité « exogène » de la mortalité « endogène ». Selon lui, les décès exogènes relevaient des maladies infectieuses ou respiratoires, des accidents, etc., par opposition aux causes endogènes supposées non maîtrisables, et en partie génétiques probablement. Il calcula ainsi une espérance de vie maximale, après élimination des causes exogènes, égale à 72 ans. En fait, on sait que cette limite a été largement dépassée, et donc que la limite entre endogène et exogène n’était pas parfaitement fiable.

21En 1976, Rutstein fut le premier à proposer le concept de « mortalité évitable », ayant essentiellement en tête les carences et les défaillances du système de soins : lacunes du dépistage, non-vaccination, manque de soins optimaux notamment. Une définition plus large de la mortalité évitable inclut le fait d’être exposé à des risques particuliers, les accidents liés aux comportements inappropriés, dont l’alcoolisme, le tabagisme et même le suicide (qui résulte d’une décision personnelle). Toutes ces affections dites « de société » reposent largement sur des comportements individuels.

22Pour définir la prématurité, il faut se fixer une règle, en général une limite d’âge (faute de mieux). En fixant cette limite à 65 ans, par exemple, on considère qu’un décès après 65 ans est « normal » et avant cet âge qu’il est prématuré. C’est un choix arbitraire, et la justification en est que les décès au delà de 65 ans résultent souvent de causes multiples. D’ailleurs, dans la classification des causes de décès, plusieurs niveaux doivent être distingués. Plus on avance en âge et plus les causes sont intriquées, et il n’est pas rare de se trouver parfois incapable d’identifier une cause particulière. En France, en 2004, 504 000 décès ont été observés et, parmi ceux-ci, 106 000 ont été considérés comme prématurés car survenus avant 65 ans. La définition de la prématurité ne porte donc plus que sur 1/5e du total des décès puisqu’on décède majoritairement après 65 ans. Sur ces 106 000 décès, une moitié était considérée comme résultant d’une cause évitable : 20 000 résultant d’une tumeur (tabac), 12 000 par accident ou suicide, 8 000 par maladie de la circulation. Au total, environ 50 000 décès, soit un peu moins de la moitié de ces décès prématurés, auraient pu être évités, ce qui n’est pas négligeable. L’enjeu de diminuer la moitié de la mortalité avant 65 ans est donc important.

23Actuellement, la tendance globale est plutôt à la baisse de la mortalité prématurée, mais malheureusement sans réduction des inégalités sociales, le risque de décès prématuré étant 2,4 fois plus élevé pour un ouvrier que pour un cadre. Au delà des comportements individuels, les risques professionnels peuvent être plus importants pour un ouvrier que pour un cadre et auraient pu être évités si de meilleures mesures de protection avaient été prises.

24Ce concept de « mortalité évitable » reste très débattu. D’une part, affirmer que tel ou tel décès est évitable peut se discuter, notamment en cas de causes associées, et d’autre part, le choix de la limite de 65 ans est assez arbitraire : certaines causes survenant nettement avant 65 ans peuvent ne conduire au décès qu’après 65 ans. Par exemple, le nombre de décès par tumeur est inférieur à celui cité précédemment de l’ensemble des décès « évitables » liés au tabac, car un grand nombre de décès se situent après 65 ans. Le choix d’une limite fixe est aussi très gênant dans un contexte d’allongement général de la durée de vie. Les décès survenant de plus en plus tard, il serait légitime de relever progressivement la limite d’âge.

Conclusion

25On observe deux âges d’or dans la prévention. Avant 1900, les progrès accomplis ne devaient pas beaucoup à la médecine. Aujourd’hui, les importants progrès de la médecine de soins doivent s’accompagner de mesures de prévention individuelle fortes, surtout avec la montée des maladies de société pour lesquelles des politiques peuvent être mises en place pour modifier les comportements. C’est dire l’importance de l’épidémiologie scientifique, née avec l’enquête Framingham de 1948, qui permet d’identifier des facteurs de risques et d’aboutir à une meilleure prévention. Nous avons de plus en plus besoin d’observations à long terme, car les comportements, les risques ou les expositions observés à un certain âge jouent souvent sur le risque de maladie plusieurs décennies plus tard. Ces échéances retardées compliquent les analyses ; mais les observations dans la durée constituent une clé indispensable pour démêler l’écheveau de plus en plus complexe des causes conduisant à une maladie ou à un décès.

Table des illustrations

Titre Figure 1. Les dimensions de la prévention
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Titre Figure 2. Évolution de l’espérance de vie à la naissance en France depuis 1740.
Légende 250 ans de progrès pour l’espérance de vie.
Crédits [Ined : 21009.] Sources : (a) Avant 1806 : Yves Blayo, « La mortalité en France de 1740 à 1829 », Populations, 1975, vol. 30, no spécial, p. 123-124. – (b) 1807-1997 : Jacques Vallin & France Meslé, Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et projections pour le xxie, Paris, Ined, 2001 + CD-rom (Données statistiques, no 4-2001). – (c) Après 1997 : Human mortality database www.mortality.org
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Titre Figure 3. Évolution annuelle de l’espérance de vie à la naissance et du taux de mortalité infantile en France de 1740 à 1939.
Légende La mortalité infantile en France de 1740 à 1940 : deux grandes ruptures.
Crédits [Ined : 32603.] Sources : (a) xviiie siècle : enquête de Louis Henry, in Yves Blayo, « La mortalité en France de 1740 à 1829 », Populations, 1975, vol. 30. – (b) xixe et xxe siècles : Jacques Vallin & France Meslé, Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et projections pour le xxie, Paris, Ined, 2001.
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Titre Figure 4. Évolution de l’espérance de vie féminine à 60 ans en France de 1987 à 2008
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Auteur

Démographe, directeur de recherches à l’Institut national d’études démographiques (INED)

© Collège de France, 2012

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