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La prévention du risque en médecine

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Pierre Corvol

La prévention du risque en médecine. Une introduction

Pierre Corvol

Texte intégral

1Notre planète vieillit, ses ressources naturelles s’épuisent et sa population prend de l’âge puisque, au moins dans les pays dits « développés », l’espérance de vie s’accroît d’environ six mois tous les deux ans. Autant dire que le type de maladies ou d’affections qui nous touche évolue, avec notamment un accroissement de la prévalence des maladies chroniques. Ainsi les maladies infectieuses, qui ont dominé l’espérance de vie et la mortalité lors des siècles précédents, cèdent-elles désormais la place aux cancers et aux affections dégénératives, telles que le déclin cognitif et neuro-sensoriel.

2Parallèlement à cette évolution, nos sociétés s’avèrent de plus en plus exigeantes sur la qualité des soins et sur le besoin d’être mis à l’abri du risque de maladie. D’aucuns ont parlé de l’émergence d’une nouvelle obsession de la santé, pouvant s’accompagner d’un refus croissant de la douleur, de la vieillesse, voire de la mort. Tel est le contexte d’une prévention du risque en médecine, réclamée par nos concitoyens, qui veulent éviter les maladies et retarder la mort quel qu’en soit le prix.

3Le titre de ce séminaire de la chaire de Médecine expérimentale, Prévention du risque en médecine : d’une approche populationnelle à une approche personnalisée, oppose de façon volontairement schématique la conduite d’une prévention « de masse », appliquée indistinctement à l’ensemble d’une population, à une prévention ciblée, personnalisée, « à la carte ». Cette dernière devient possible grâce à l’analyse des antécédents et des caractéristiques propres d’une personne donnée dans son environnement. Le passage d’une prévention globale à une prévention individualisée répond aux désirs des médecins et des patients.

4L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la prévention comme « l’ensemble des mesures qui visent à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents ». Elle distingue trois types de prévention :

(1) la prévention primaire, celle qui est concernée par ce séminaire, et qui cherche à éviter ou à retarder l’apparition d’une nouvelle maladie ;

(2) la prévention secondaire, qui s’efforce de diminuer les suites et la gravité d’une maladie déjà déclarée, ou bien de dépister plus tôt la maladie dans une population à haut risque ;

(3) enfin, la prévention tertiaire, qui vise à empêcher les complications ou les rechutes d’une maladie déjà connue et traitée.

5La prévention appliquée à l’ensemble de la population n’est pas chose récente. La variole a compté parmi les premières causes de mortalité aux xviiie et xixe siècles : on dénombrait à Paris 14 000 victimes dues à la variole en 1796. Cette même année, la vaccination jennérienne débutait. Grâce à la vaccination systématique, la variole a été éradiquée, exemple unique, mais ô combien capital, d’élimination d’une maladie par une prévention vaccinale de masse.

6Autre exemple historique d’un outil simple de prévention à large échelle, la pratique de l’asepsie par le lavage des mains, due au médecin obstétricien austro-hongrois Ignace Semmelweis (1818-1865). Ce dernier démontra de façon rigoureuse que cette mesure hygiénique diminuait la mortalité par fièvre puerpuérale dans les maternités de Budapest où cette procédure était appliquée. Il ne réussit pas, hélas, à convaincre ses pairs ; mais il est vrai qu’à cette époque Pasteur n’avait pas encore découvert les microbes et que les statistiques médicales n’avaient pas le rang de preuves qu’elles détiennent actuellement.

7Il y a un peu plus d’une centaine d’années, fut promulguée en France la Loi relative à la protection de la santé publique. Sa création en 1902 faisait notamment suite aux graves épidémies de peste survenues à Marseille. Elles motivèrent la création d’un Conseil supérieur d’hygiène publique, à l’origine de plusieurs mesures sanitaires d’ordre général impliquant les autorités nationales et locales. Les maires furent rendus responsables de la lourde tâche d’assurer l’hygiène dans leurs communes. Émergèrent ainsi une vue et une organisation collectives de la médecine avec des moyens détaillés, des dépenses obligatoires, et même des pénalités prévues par la loi en cas de non-respect des mesures de police sanitaire. On doit à cette loi la prévention des épidémies, avec la vaccination antivariolique rendue obligatoire, ou les visites sanitaires qui permettaient de pénétrer jusque dans les immeubles pour s’assurer que la population ne courait pas de risque du fait d’un environnement hygiénique insuffisant.

  • 1 Ivan Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé, traduit par l’auteur en collaboration a (...)

8Forts de cette approche hygiéniste, les succès en termes de gains de vie ont été appréciables. La tuberculose avait par exemple régressé avant même que n’apparaissent les premiers traitements antituberculeux à la fin des années 1940, ce qui, remarquons-le, a servi de point de départ à la réflexion d’Ivan Illich. Dans son ouvrage Némésis médicale1, publié en 1975, Illich mettait en avant l’effet prédominant de l’hygiène par rapport aux actes médicaux dans l’amélioration de la santé et se livrait à une virulente critique de ce qu’il nommait « l’entreprise médicale ».

9C’est au lendemain de la Seconde Guerre mondiale que fut initiée une épidémiologie moderne au service de la prévention, avec la mise en place des grandes études observationnelles prospectives. La première et la plus importante de ces études fut débutée en 1948 à Framingham, petite ville des États-Unis située au nord de Boston. Le projet initial, financé par les National Institutes of Health (NIH), était de comptabiliser les maladies cardiovasculaires nouvellement apparues pendant une génération, et de les relier aux caractéristiques biométriques et biologiques des patients. Premier et remarquable exemple d’épidémiologie dite explicative, l’enquête de Framingham a permis d’identifier les principaux facteurs de risque responsables des maladies cardiovasculaires : l’hypertension artérielle, le tabagisme et l’hypercholestérolémie. Elle est à la base de la prescription des traitements médicamenteux de l’hypertension artérielle dans les années 1970 et de l’hypercholestérolémie en 1985 ; elle a ouvert ainsi la voie à un progrès médical majeur, eu égard à la très forte prévalence des maladies cardiovasculaires.

10Aujourd’hui, il devient possible de personnaliser les mesures de prévention chez chacun, sachant toutefois que les données sur lesquelles reposent ces mesures proviennent de l’analyse d’une population étudiée à un moment donné, dans un contexte donné. Ces analyses comportent donc nécessairement une marge d’erreur statistique qu’il faut savoir prendre en compte. On dispose ainsi d’algorithmes de prédiction du risque cardiovasculaire, dont le calcul repose sur des facteurs tels que l’âge, le sexe, la consommation de tabac et les mesures de pression artérielle et de cholestérol. D’abord fondés sur l’enquête de Framingham aux États-Unis, donc appliqués à une population nord-américaine, ces scores de prédiction se sont adaptés à notre environnement grâce aux études menées en Europe ou en France. Ces algorithmes permettent de prédire chez un patient la probabilité de survenue d’une affection cardiovasculaire, mortelle ou non, dans les cinq ou dix ans avec une certaine marge d’erreur.

11En 2002, un siècle après la loi d’hygiène publique de 1902, a été promulguée la Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui fonde ses racines dans les États généraux de la santé. La prévention y trouve sa place de façon naturelle, puisqu’elle a pour but d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou des accidents, suivant les termes des préventions primaire, secondaire et tertiaire de l’OMS cités plus haut.

12Une politique de prévention du risque comporte plusieurs volets. La vaccination prévient les épidémies de maladies infectieuses et s’applique maintenant aussi à la prévention de certains cancers. Les campagnes de communication stigmatisent les comportements individuels et collectifs à risque (tabagisme, comportements alimentaires, alcoolisme, sexualité non protégée, etc.) et font la promotion d’habitudes « vertueuses », comme l’exercice physique ou une alimentation riche en fruits et légumes. Un des buts majeurs de la prévention est de réduire la mortalité évitable, comme celle liée au tabagisme qui représente encore en France un tiers des décès cardiovasculaires, soit 60 000 morts chaque année. Enfin, les campagnes de dépistage permettent de diagnostiquer et de traiter tôt différentes affections : maladies cardiovasculaires chroniques, cancers (sein, côlon, utérus, etc.), dégénérescence maculaire liée à l’âge, etc.

13La prévention du risque en médecine doit continuellement s’adapter pour tenir compte de l’évolution du contexte sanitaire et médical. De nouvelles maladies infectieuses sont apparues (sida, affections liées aux prions, grippe aviaire, pour ne citer que quelques exemples), dont certaines peuvent être prévenues par le développement de nouveaux vaccins. Les cancers et les affections chroniques dégénératives dominent aujourd’hui le paysage de la prévention. Leur prévention s’articule sur la recherche des déterminants de la santé des patients : caractéristiques biométriques, biologiques, génétiques, données de l’imagerie médicale. Les patients eux-mêmes peuvent s’associer aux mesures de prévention par l’auto-surveillance et l’utilisation de l’Internet (télémédecine, e-santé).

14La validation et l’estimation de la valeur prédictive des nouveaux indicateurs de prévention requièrent de nombreuses études critiques prospectives, et donc du temps et des financements importants. Ainsi, la découverte de la séquence du génome humain au début des années 2000 a pu faire penser à un moment que l’on pourrait prédire individuellement le risque de survenue de maladie en reliant les variants génétiques personnels à la probabilité de développer une maladie. Le séquençage du génome humain fit espérer une prévision « à la carte » de la survenue des maladies complexes. Lors d’une conférence de presse aux NIH en juin 2000, Francis Collins, qui avait grandement participé au programme du génome humain, déclara en substance aux journalistes qu’il prédisait qu’avant dix ans, il pourrait leur révéler leur susceptibilité à développer un diabète, une hypertension artérielle ou une maladie cardiovasculaire à partir de l’analyse de leur génome. Force est de constater, douze ans plus tard, que cette prédiction n’a pu être tenue et qu’il serait aujourd’hui hasardeux de la renouveler pour les dix ans à venir. Ce constat décevant ne signifie pas que nous n’avons pas obtenu des progrès importants en pharmacogénétique ou dans le traitement personnalisé de plusieurs types de maladies ; mais il faut reconnaître qu’à l’heure actuelle nous ne saurions donner des éléments de prédiction fiable concernant la prévention primaire des maladies dégénératives chroniques complexes à partir des seules données génétiques.

15La prévention du risque en médecine est par essence multidisciplinaire. Elle fait appel aussi bien aux sciences fondamentales qu’aux sciences humaines et sociales, notamment l’économie, la démographie, l’anthropologie et la sociologie. Toute mesure de prévention implique au préalable une réflexion sur le but recherché, sur les moyens alloués et sur la stratégie à utiliser. Elle nécessite une estimation du rapport coût/bénéfice que l’on peut en attendre. Sa mise en œuvre est in fine une décision éminemment politique. Par ailleurs, la prévention a créé de nouveaux marchés comme, par exemple, celui de l’industrie alimentaire, qui s’est investie dans le concept d’alicaments. De même, le marché de l’assurance santé est concerné par la prise en compte des caractéristiques personnelles de chaque client pour le calcul de la prime d’assurance.

16Terminons cette introduction par une notion nouvelle qui concerne l’extension possible de la prévention primaire des maladies cardiovasculaires à une population réputée « normale ». Pendant un temps, nous avons vécu avec l’idée qu’il existait, de façon séparée, des sujets normaux et des personnes malades. Normal et pathologique étaient considérés comme deux entités clairement distinctes, si bien qu’en termes de prévention les sujets dits « normaux » n’étaient la cible d’aucune mesure de prévention, en tout cas pendant un certain temps de leur vie. À juste titre ? Peut-être pas, car, si l’on considère les relations existant entre les chiffres de la pression artérielle et la mortalité par accident cardiovasculaire, à partir d’observations faites sur des millions d’années/patients, on observe une relation continue, sans effet de seuil. Plus la pression s’élève, plus grand est le risque d’accident mortel coronarien ou vasculaire cérébral. Ceci s’avère vrai à toute tranche d’âge, chez l’homme comme chez la femme. Une relation similaire s’observe entre le taux de cholestérol sanguin et la morbi-mortalité cardiovasculaire. Il n’existe pas de seuil précis de pression artérielle ou de cholestérolémie mettant à l’abri de tout risque d’accident cardiovasculaire, même si le risque absolu est d’autant plus faible que les chiffres sont bas, que l’on considère un sujet jeune et qu’il s’agit d’une femme.

17Traiter une population dite « normale » pour éviter la survenue d’un accident cardiovasculaire devient une option à considérer chez une personne dont le premier risque, incontournable, est l’âge ! De fait, prescrire un traitement médicamenteux chez toute personne, homme ou femme, à partir de 55 ans afin de prévenir les accidents cardiovasculaires et accroître l’espérance de vie est actuellement débattu. Une telle option est envisageable parce qu’il existe des médicaments génériques à faible dose, peu coûteux et remarquablement bien tolérés. Une association de tels médicaments permettrait, en théorie, de réduire très significativement la mortalité cardiovasculaire pour un peu moins de 20 centimes d’euro par jour, une stratégie de prévention particulièrement attractive dans les pays en voie de développement, où la prévalence de ces affections ne fait que croître et dépasse maintenant celle des maladies infectieuses.

18Changement de seuils d’intervention en prévention cardiovasculaire et évolution du contexte économique du médicament : voici un exemple de nouveaux paramètres dans l’équation de la prévention cardiovasculaire. Les exposés qui suivent, reprennent de façon beaucoup plus détaillée les déterminants, les écueils potentiels et les possibilités nouvelles de la prévention qui, si elle reste aujourd’hui fondée sur une approche populationnelle, se déclinera au niveau individuel dans les années à venir.

Notes

1 Ivan Illich, Némésis médicale. L’expropriation de la santé, traduit par l’auteur en collaboration avec Jean-Pierre Dupuy, Paris, éditions du Seuil, 1975.

Auteur

Professeur au Collège de France, chaire de Médecine expérimentale

© Collège de France, 2012

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