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Introduzione all’etica medica

 | 
Paola Premoli De Marchi

9. L’autonomia della persona

Texte intégral

  • 1 Fletcher 1954.

1La bioetica si è sviluppata come disciplina a se stante nella seconda metà del xx secolo, soprattutto a partire dall’area anglosassone, e in particolare statunitense. Il pastore episcopaliano Joseph Fletcher nel 1954 pubblicò un libro, dal titolo Medicine and Morals, che divenne, circa un decennio dopo, un punto di riferimento per impostare la riflessione sui principi che devono guidare la valutazione morale in ambito medico. In questo saggio egli affermava come principi per l’azione in questo campo, la scelta personale come valore morale supremo, e la lotta contro la natura come la missione più liberatoria della medicina1. Tali idee rispecchiavano l’atmosfera culturale dell’epoca e in particolare la concezione della libertà della modernità e la fiducia positivista nel progresso scientifico. In seguito, la riflessione teorica in ambito bioetico seguì la direzione indicata da Fletcher, rinunciando a determinare in modo sostanziale la natura del bene, e perseguendo, invece, l’affermazione del primato della libertà individuale, intesa come assenza di costrizione, e di una impostazione situazionista nella valutazione delle azioni concrete, refrattaria al ricorso a principi immutabili.

2Entrambi i criteri affermati da Fletcher danno luogo a riflessioni filosofiche del massimo interesse per chi si occupa di medicina e di ricerca biomedica. A causa della sua influenza sul dibattito bioetico attuale, tuttavia, sembra particolarmente importante riflettere sul primo principio affermato da Fletcher, ossia quello della «scelta personale come valore morale supremo». Il fatto che nelle prime lezioni abbiamo cercato di individuare i beni che la medicina è chiamata a servire già è sufficiente a mostrare che l’impostazione seguita fino a qui si pone su basi differenti da quella appena citata. Tuttavia, è importante capire in che misura la scelta individuale sia un valore morale, anche perché tale idea si è innestata definitivamente nella fondazione teoretica della bioetica attraverso il principio dell’autonomia.

3Che cosa si intende, dunque, per autonomia?

  • 2 Cfr. Beecher 1966.

4In bioetica l’autonomia è applicata in un senso ristretto e in un senso esteso. In senso più specifico, essa appare nella storia della bioetica per affermare il diritto del paziente a decidere dei trattamenti sanitari che lo riguardano. Storicamente fu la scoperta degli abusi compiuti da esponenti della classe medica nella prima metà del xx secolo, soprattutto in relazione alla sperimentazione medica su pazienti ignari o su prigionieri non consenzienti a condurre ad affermare questo diritto. Tale pratica aveva coinvolto tanto i totalitarismi nazisti e comunisti, quanto molti paesi occidentali cosiddetti democratici, compresi gli Stati Uniti2. In seguito a questi fatti, l’autonomia venne riconosciuta come diritto del paziente tutelato giuridicamente. Per il medico riconoscere l’autonomia del paziente significa dunque coinvolgerlo nelle decisioni e chiedere il suo consenso. Tuttora l’autonomia intesa in questo senso è invocata per difendersi sia dall’accanimento terapeutico sia dal paternalismo dei medici.

5In senso più esteso, e alla luce di una più strutturata prospettiva teorica, soprattutto di impostazione libertaria, l’autonomia del paziente è considerata come un principio supremo e prioritario, il criterio decisivo per valutare le scelte morali. La decisione autonoma del paziente deve essere considerata insindacabile e vincolante e deve essere accettata dal medico, fatto eventualmente salvo il diritto del medico all’obiezione di coscienza. Questa posizione si scontra evidentemente con la presenza, nella decisione medica, di esigenze diverse, come il dovere del medico di perseguire il bene del paziente e di rispettare le norme deontologiche, il dovere di trattare con giustizia gli altri membri della società e di rispettare le leggi, e le eventuali aspettative ed esigenze dei familiari del paziente.

6Una soluzione ai conflitti che possono sorgere dall’affer mazione unilaterale dell’autonomia del paziente, è quella di opporvi l’autonomia della professione e del medico. Ma ci si può domandare se non sia l’accettazione aprioristica del principio dell’autonomia a essere insufficiente. A prescinde re da quanto è fatto nella pratica, sul piano teorico al giorno d’oggi si può considerare come acquisita l’idea che la libertà individuale è un diritto umano e che di conseguenza la volontà del paziente deve essere presa in considerazione nelle scelte che lo riguardano. Quello che invece deve essere chiarito è se da questo debba derivare l’affermazione dell’autonomia come, se non unico, almeno supremo criterio morale, o se invece tale visione della moralità sia parziale e necessiti di un completamento.

Quattro significati dell’autonomia dell’individuo

  • 3 Aristotele, Etica Nicomachea, VI, 1144a14-22; Tommaso d’Aquino, Super II ad Corinthios, quaestio I (...)

7Si deve, infatti, riconoscere che la nozione di «autonomia» è tutt’altro che univoca. Già nella storia della filosofia morale, essa compare con accezioni differenti. Nel descrivere la volontarietà delle azioni abbiamo visto che già in Aristotele, pur non presente come termine, c’è il concetto di autonomia morale come agire senza costrizioni esterne. Poi abbiamo osservato che per agire bene non basta fare ciò che è giusto, ma questo giusto deve essere scelto autonomamente, senza costrizioni esterne e perché è giusto3.

  • 4 Kant 1988, sezione II.

8Kant ha introdotto esplicitamente la nozione di autonomia in morale, opponendola a quella di eteronomia. Secondo la sua prospettiva, il principio della moralità umana risiede nell’autonomia della volontà, nel senso che la volontà deve essere legge a se stessa, dunque indipendente da ogni motivazione estranea e l’agire morale deve riflettere tale principio4. All’interno del complesso dibattito del quale essa è stata fatta oggetto, non solo nell’ambito della bioetica, ma anche dell’etica politica e della teologia morale, possiamo individuare almeno quattro significati del termine che emergono da soli o in relazione l’uno con l’altro.

a) L’autonomia come autodeterminazione dell’individuo

9Nel suo senso più generale e profondo il concetto di autonomia deriva dal possesso delle capacità razionali e del libero arbitrio di un individuo, dunque dalla sua libertà, che nei primi capitoli abbiamo definito come capacità di iniziare una nuova catena causale non determinata da cause preesistenti. Come già intuito da Aristotele, la volontà rende l’uomo autore dei suoi atti, lo rende capace di agire essendo il principio delle proprie azioni. In quanto determina se stesso, ogni soggetto è libero e dunque autonomo.

10La capacità di agire in modo autonomo (di intendere e di volere) può evidentemente avere gradi diversi negli esseri umani. Di conseguenza, l’autonomia come autodeterminazione può essere intesa in senso minimale, vale a dire come quel livello minimo di esercizio delle capacità razionali per cui si può dire che l’individuo agisce liberamente ed è responsabile delle proprie azioni, oppure in senso ideale, come un fine cui tendere, vale a dire come il massimo dispiegamento possibile delle proprie capacità razionali e volizionali, per cui la persona agisce senza lasciarsi influenzare da condizionamenti esterni, in piena libertà.

11Anche in relazione alle scelte in ambito bioetico, il problema teorico fondamentale legato all’autonomia come capacità di autodeterminazione dell’individuo è di stabilire quanto tale autonomia sia estesa, sia rispetto alla reale libertà interiore dei singoli (per esempio in rapporto all’età, alle capacità intellettuali, alla salute psichica, ecc.) e dunque alla loro capacità di contrastare i condizionamenti esterni o interni, sia rispetto ai loro doveri morali e giuridici. Ecco che allora l’autonomia come autodeterminazione può anche essere considerata dal punto di vista del suo ambito di applicazione. Ne indichiamo tre.

b) L’autonomia come possesso di sé o sovranità su di sé

  • 5 J. Locke, Trattato sul governo, II, cap. v.

12L’autonomia può indicare la sovranità del soggetto rispetto a sé, al proprio corpo e a quanto gli appartiene. Se la prima forma di autonomia ha la propria radice profonda nella prima perfezione della volontà, nella capacità dell’uomo di prendere posizione e di decidersi, l’autonomia come possesso di sé ha una più esplicita relazione con la seconda perfezione della volontà, ossia con la capacità di comandare un’azione. Esiste una rilevante tradizione filosofica, che ha tra i propri esponenti per esempio John Locke, il quale definisce la libertà prevalentemente nella forma di questa autonomia, e la assimila al diritto di proprietà, inteso come diritto di disporre di se stessi, sovranità su di sé5.

13Molti sono i problemi che emergono a questo proposito. Per esempio, la questione se l’esercizio dell’autorità nei confronti di se stessi, come in ogni esercizio di autorità, presuppone una responsabilità, e dunque implichi intrinsecamente una trascendenza che travalica la sfera individuale e si apre alla sfera interoggettiva. Poi, ci si può domandare se si tratti di una sovranità totale o parziale: per esempio, ho diritto di avere qualsiasi opinione, ma non di compiere qualsiasi atto. O, ancora, se riguarda anche i comportamenti autodistruttivi o che implicano la rinuncia alla mia stessa autonomia (per esempio l’accettazione di farsi ridurre in schiavitù), se ci sono dei bisogni che, in quanto presupposto per poter disporre di se stessi, precedono l’autonomia (per esempio l’accesso al nutrimento, all’educazione, alle cure sanitarie di base) e quindi sono primari rispetto a essa.

c) L’autonomia come indipendenza nelle relazioni interpersonali e sociali

14L’autonomia può anche far riferimento a un significato più direttamente intersoggettivo, e indicare l’indipendenza del soggetto rispetto ai condizionamenti che derivano dai rapporti con i suoi simili.

15In questo senso, l’autonomia può essere intesa come quel cammino di riconoscimento critico di ciò che ci condiziona e di discernimento tra le relazioni interpersonali positive e quelle patologiche (per esempio di dominio); tale cammino svolge un ruolo importante nella maturazione del singolo, nella conquista della propria identità e nell’acquisto dell’autostima necessaria per agire come soggetto libero e responsabile.

16In un’accezione più radicale, l’autonomia rispetto agli altri può anche essere intesa come autosufficienza, come rifiuto dei legami e di ogni forma di dipendenza da altri. Questa posizione consegue da un’impostazione antropologica che concepisce i rapporti interpersonali in senso negativo, come limiti alla libertà individuale e all’affermazione di sé, e non come ambito della realizzazione di sé. La prima forma di autonomia come indipendenza nelle relazioni presuppone le relazioni stesse, si sviluppa solo in e attraverso le relazioni, mentre la seconda implica un’insofferenza verso le relazioni umane, o almeno verso i limiti che esse impongono alla propria libertà.

17Ho sentito raccontare l’episodio di un generale che un giorno si sentì male, tanto che i familiari chiamarono un’ambulanza. Quando i soccorsi arrivarono, provarono a far salire il generale sulla barella per portarlo giù dalle scale di casa. Ma l’interessato si oppose, affermando: «un generale non scende le scale in barella» e imboccò le scale a piedi. E così morì di infarto. A volte l’autonomia è intesa in questo modo, come ostinata affermazione di sé, e rifiuto della dipendenza da altri. Ci si può domandare se l’affermazione dell’autonomia da altri, come quella espressa dall’esempio, sia davvero un modo autentico di difendere la libertà di scelta, o se, al contrario, un modo migliore di esercitare la libertà sia quello che accetta la collaborazione con altri o di chiedere consiglio.

d) L’autonomia morale come autoregolamentazione

18I significati precedenti di autonomia possono avere delle conseguenze in ambito etico (per esempio, il modo in cui si intende il rapporto con gli altri può far preferire una morale individualistica, o dal modo in cui si estende il diritto di disporre di sé derivano scelte opposte riguardo al suicidio e al diritto a ridursi in schiavitù), ma di per sé si applicano all’esperienza umana come tale. Il concetto più specificamente morale di autonomia ha invece due ambiti di applicazione.

19In senso generale, il fatto che l’uomo sia libero include, come già accennato in riferimento ad Aristotele e a Tommaso, il fatto che anche nel suo agire l’uomo deve scegliere il bene che compie, e non è sufficiente un compimento esteriore o forzato. Di conseguenza, si può dire che l’autonomia morale si dà quando chi agisce sceglie le norme del proprio agire, i propri scopi e i mezzi per raggiungerli.

20In un senso più specifico l’autonomia morale può però anche indicare un aspetto del tutto diverso, e cioè il fatto che le norme dell’azione non sono «scoperte» da parte di colui agisce, in seguito a una riflessione sul significato della propria esistenza e sul confronto con la realtà, ma sono da lui «prodotte». È evidente che esistono ambiti dell’esperienza umana nei quali si dà una effettiva autonomia nel produrre le norme dell’azione. Pensiamo all’invenzione dei giochi, ai canoni stilistici di un genere letterario, alle strategie per ottenere dei risultati professionali. Nel suo significato più radicale, presente anche in prospettive influenti nel dibattito bioetico, però si ritiene che tutti i principi morali debbano essere considerati come una «produzione», un «conferimento di significato» da parte del soggetto, a una realtà esterna che di significato morale non ne ha alcuno. La radice della questione sta nella convinzione che non si possa attribuire alcun significato oggettivo al termine «bene». Se il compito di riempire di contenuto il bene è affidato al singolo, il criterio morale supremo diventa l’autonomia. Secondo questa prospettiva, in altre parole, la coscienza morale non è solo giudice, ma anche legislatore.

L’autonomia è un criterio morale?

21Nonostante la teoria dei principi che sta alla base di una parte significativa del dibattito bioetico abbia affiancato al rispetto dell’autonomia individuale i principi di beneficenza, non maleficenza e di equità, lo sviluppo della bioetica ha avuto come esito l’affermazione del primato della libera scelta rispetto agli altri principi. Già vent’anni fa, tuttavia, Daniel Callahan, fondatore e presidente dello Hasting Center già citato nel capitolo 2 riguardo alla questione degli scopi della medicina, affermava:

  • 6 Callahan 1994 (mia traduzione).

La bioetica come ambito ha rivelato due serie carenze, esattamente quelle che normalmente affliggono i rampolli viziati; ha fallito nel raggiungere un’immagine sufficiente dell’idea del bene comune, o dell’interesse pubblico, da una parte, e quella della responsabilità personale, o dell’uso morale della scelta individuale, dall’altra. Con la sua tendenza a ridurre il problema del bene comune alla giustizia, e la vita morale individuale alla conquista dell’autorità, ha lasciato un vuoto morale.6

22L’assolutizzazione dell’autonomia a unico criterio morale lascia aperti dei gravi problemi: dove trovare una misura per stabilire di che cosa e come il soggetto è responsabile e per definire che cosa la comunità può chiedere all’individuo? In ambito medico, come è possibile stabilire quali azioni individuali e collettive promuovono una buona medicina?

23In altre parole, come espresso sinteticamente dallo stesso Callahan:

  • 7 Ibid.

Choice is the easy part. The hard (and important) part is this: what should I choose?7

24Questo è il motivo per cui l’autonomia dell’individuo, per quanto sia un diritto da difendere e tutelare, non può essere il supremo criterio della scelta in ambito etico, dell’etica medica e bioetico. Va sempre coniugato con i beni in gioco.

Notes

1 Fletcher 1954.

2 Cfr. Beecher 1966.

3 Aristotele, Etica Nicomachea, VI, 1144a14-22; Tommaso d’Aquino, Super II ad Corinthios, quaestio III, lectio 3, n. 112.

4 Kant 1988, sezione II.

5 J. Locke, Trattato sul governo, II, cap. v.

6 Callahan 1994 (mia traduzione).

7 Ibid.

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