Version classiqueVersion mobile
OpenEdition Books

Introduzione all’etica medica

 | 
Paola Premoli De Marchi

7. La questione della giustizia

Texte intégral

1Due studenti si laureano nella stessa sessione, con una media simile. Hanno completato la tesi con lo stesso professore e alla fine questi propone a entrambi di fermarsi a lavorare con lui. Dopo qualche anno la loro università bandisce un concorso per un posto di ricercatore. Entrambi desiderano quel posto. Uno dei due ha più pubblicazioni, delle esperienze all’estero, ma meno esperienza in ambito clinico. L’altro ha invece una mentalità geniale e grandi capacità «sul campo», oltre a una situazione economica più precaria. Chi è giusto che vinca?

  • 1 Per questa partecfr. Spaemann 1993.

2L’esempio fatto può essere visto come un caso di valutazione morale dell’azione: la decisione della commissione del concorso dovrebbe stabilire che cosa è giusto fare, dunque, dopo aver soppesato le alternative di azione (far vincere l’uno o l’altro dei candidati) dovrebbe sfociare nella scelta migliore dal punto di vista etico. I commissari possono compiere un’azione moralmente giusta, se rispettano i doveri imposti dal loro ruolo, oppure un’azione moralmente ingiusta, se permettono che la decisione sia dettata da elementi estranei, come la promessa di vantaggi personali o di denaro da parte di uno dei candidati. Ciò che interessa osservare ora è però che l’esempio presenta un caso specifico di azione, che tocca la giustizia, intesa in un senso più specifico rispetto a quello utilizzato fino a qui1.

  • 2 Cfr. Platone, Repubblica, 331; Aristotele, Retorica, I, 9; Cicerone, De finibus, 5, 23; Ambrogio, (...)

3Fin dall’antichità, infatti, la giustizia ha indicato sia quel carattere che rende le azioni giuste, corrette dal punto di vista morale (e questo è il significato da noi utilizzato nelle lezioni precedenti), sia quella virtù che è propria delle relazioni tra gli uomini. Utilizzano questa accezione più specifica – e che pure presuppone quella più ampia – espressioni come «il giusto salario», «il tribunale amministra la giustizia», «il voto che ho ricevuto all’esame è ingiusto». La definizione più comune della giustizia secondo questa accezione più specifica è: «dare a ciascuno ciò che gli spetta»2. La giustizia intesa in questo senso ha un ruolo cruciale nell’etica in generale e nell’etica professionale in particolare perché regola la correttezza morale delle relazioni tra gli uomini.

4I rapporti interpersonali hanno come fondamento comune il fatto che gli individui coinvolti si riconoscano reciproca mente come tali ossia come soggetti umani capaci di intendere e di volere. Nonostante la diversità tra le teorie morali, si può dire che questo punto è riconosciuto da tutte quelle che affrontano la questione della giustizia, dunque tanto da coloro che fondano la giustizia in beni oggettivi (per esempio Hildebrand e Finnis) quanto da coloro che la considerano il frutto di un consenso intersoggettivo (per esempio Rawls e Habermas): non è possibile relazione giusta tra gli uomini se questi non riconoscono reciprocamente che l’altro non è qualcosa, bensì qualcuno, e come tale è depositario di diritti.

5La giustizia non può allora essere ridotta a ciò che una società si aspetta da coloro che ne fanno parte. Per una comunità di aborigeni, cucinare uno straniero può essere l’azione che ci si aspetta dai suoi membri, ma questo non ci permette di dire che sia giusta. È ingiusta nel senso che abbiamo visto nelle lezioni precedenti: viola un dovere morale, e in particolare il diritto alla vita di ogni essere umano, che non può essere utilizzato come alimento da parte di altri uomini. Ma è ingiusta anche nel senso più specifico di giustizia, ossia perché viola il diritto a essere riconosciuto come soggetto umano e rispettato da parte degli altri uomini che ciascun essere umano ha.

La natura dei diritti umani

6Abbiamo visto che la definizione citata della giustizia come «dare a ciascuno ciò che gli spetta» si appella direttamente alla questione dei diritti. Presuppone, infatti, che ci sia qualcosa che ci è «dovuto», ci «appartiene», è nostro: come tale non può esserci sottratto e nel caso ci sia tolto, deve esserci restituito. In primo luogo, è evidente che esiste un rapporto tra diritti e doveri: chi rivendica un diritto, presuppone che ci sia qualcuno che ha il dovere di risponderne. il diritto si può definire come la pretesa lecita di rivendicare un bene come proprio e di disporne. Ogni diritto presuppone un soggetto, il titolare del diritto e un oggetto, il bene rivendicabile; ma presuppone anche un secondo soggetto (un individuo o una comunità) al quale rivolgere la pretesa: questo destinatario diventa il titolare del debito o del dovere di rispondere al diritto.

7Per esempio, i figli sono i titolari del diritto a essere educati e accuditi, i genitori sono i titolari del debito o dovere corrispondente; i beni coinvolti sono riconducibili al bene fondamentale della procreazione umana, che include la cura e l’educazione dei figli. Quando i genitori non assolvono ai loro doveri, gli altri familiari, gli amici e lo stato hanno il diritto di intervenire al loro posto. Oppure, quello di non essere ridotti in schiavitù è un diritto che appartiene a ogni uomo come tale; il bene che è oggetto di questo diritto è la dignità stessa della persona. Ogni uomo è titolare di questo diritto, ma ogni uomo è anche titolare del debito, cioè ha il dovere morale di rispettare il divieto di ridurre in schiavitù altri esseri umani.

8Perché si possa parlare di diritto, in sintesi, si devono realizzare tre condizioni: (a) ci devono essere due soggetti, uno titolare di un diritto, l’altro titolare del dovere corrispondente; (b) l’oggetto deve essere un diritto autentico (quindi oggettivamente fondato in un bene), altrimenti non è fonte di alcun dovere morale; (c) deve essere possibile rispettare il diritto.

9Se è evidente che le cose inanimate non possono essere titolari di diritti, la questione è più dibattuta per quanto riguarda gli animali. Accettando il presupposto che solo chi può rivendicarlo, può essere titolare di un diritto, ne risulta che gli animali non possono avere diritti. Però questo argomento potrebbe essere esteso – e alcuni studiosi di bioetica come Tristram Engelhardt lo hanno fatto – agli embrioni o ai bambini anencefalici, così come alle persone in stato vegetativo persistente o incapaci di intendere e volere, fino a negare che siano soggetti di diritti.

10A questo problema si possono dare due risposte. In primo luogo, ci si può appellare al citato fondamento di ogni diritto, che è il riconoscimento della pari dignità di tutti gli esseri umani: tale riconoscimento dovrebbe dipendere dall’appartenenza alla specie umana e non dalla capacità di un certo individuo di rivendicare, di fatto, i propri diritti. Altrimenti, anche chi dorme dovrebbe perdere i diritti che in quel momento non può rivendicare. In secondo luogo, si può osservare che il rapporto tra diritti e doveri non è sempre perfettamente simmetrico. Se anche, in quanto incapaci di rivendicare dei beni, gli animali non hanno dei diritti in senso proprio, l’uomo ha tuttavia dei doveri verso di essi, per esempio il divieto di sterminarli senza motivo o di trattarli con crudeltà.

11Una questione che occupa gli studiosi di filosofia politica è se l’uomo abbia sempre – si scusi il gioco di parole – il diritto di rivendicare i propri diritti, oppure se ci siano delle rivendicazioni ingiuste. Per rispondere a questo problema è necessario ricorrere alla distinzione tra i diritti umani fondamentali e gli altri diritti, soprattutto quelli particolari, come quello di proprietà su un certo terreno, di partecipare a un concorso pubblico, o di esercitare la professione per cui ci si è preparati nel corso degli studi.

12La violazione dei diritti umani fondamentali, quelli che possediamo per il fatto stesso di essere uomini, è sempre soggetta a divieto, dunque il titolare del diritto è sempre giustificato a rivendicarlo, e il titolare del debito è sempre obbligato a rispettarlo. Per quanto riguarda invece i diritti fondamentali acquisiti quando si raggiunge un certo grado di maturità, e i diritti particolari, il loro titolare è generalmente giustificato a rivendicarli, salvo che siano presenti ragioni di grave rilevanza morale che giustifichino la sospensione del diritto. Per esempio, se sono proprietario di un terreno posso rivendicare il divieto di accesso agli estranei e anche affiggere un cartello minatorio sulla recinzione. Ma se per salvare una vita umana qualcuno deve attraversare il mio terreno, il mio diritto può essere temporaneamente sospeso. Oppure, la libertà di movimento o la libertà di parola sono diritti legittimi. Ma se un medico fa uso di sostanze stupefacenti e non è padrone di ciò che fa, il suo superiore e i suoi colleghi hanno il dovere morale di metterlo nelle condizioni di non nuocere al suo prossimo, per esempio imponendogli di curarsi sotto pena di licenziamento, oppure vietandogli di esercitare la sua professione.

La determinazione dei criteri di giustizia

  • 3 Spaemann per esempio scrive: «Giustizia non vuol dire che tutti abbiano lo stesso o debbano dare l (...)

13La giustizia viene spesso rappresentata come una bilancia, a indicare che consiste in un equilibrio. La prima condizione di questo equilibrio è l’uguaglianza tra gli uomini: gli esseri umani sono considerati come ugualmente portatori di diritti fondamentali. Ma, stabilito questo, la giustizia consiste nel «dare a ciascuno il suo», ciò che «è giusto che abbia». Ciò non significa trattare tutti in modo uguale, ma trattare ciascuno per quello che è, e di conseguenza dargli ciò al quale ha diritto, dunque «gli uguali in modo uguale e i disuguali in modo disuguale». Il diritto del malato a essere informato delle proprie condizioni, per esempio, varia a seconda che egli sia un adulto, un bambino, una persona equilibrata o un depresso. Dire che la giustizia prevede delle diversificazioni, però, è ben diverso dal discriminare, perché i criteri per valutare le differenze non possono essere arbitrari (per esempio la razza), ma devono essere giustificati, devono avere un fondamento oggettivo. La personificazione della giustizia è spesso una donna bendata, non perché essa è cieca, bensì perché essa deve giudicare con imparzialità3.

14La giustizia riguarda in modo particolare chi si trova in una situazione di potere, e si oppone alla prevaricazione e all’abuso. Il sapiente dell’antica Grecia Biante affermò che «è il potere che mostra quanto vale un uomo». Il controllo del potere, la divisione dei poteri, la disponibilità dei potenti a permettere che il loro potere sia limitato per mezzo di istituzioni legali sono tutte questioni che riguardano la giustizia. Questo emerge anche in ogni deontologia professionale: la giustizia vieta al medico di abusare del proprio ruolo per trarne vantaggi economici, politici o di altro genere, così come al ricercatore in campo biomedico di utilizzare le proprie competenze a fini terroristici o comunque contrari al bene comune.

La giustizia e i requisiti minimi della vita sociale

15Quanto precede già ha mostrato che la giustizia riguarda le relazioni tra gli uomini considerati sia come individui singoli, sia come rapporti tra il singolo e la collettività. La giustizia non regola però tutte le relazioni sociali. Si può dire che essa riguarda i requisiti minimi della vita sociale. Per esempio, esclude dalle relazioni interpersonali tutte quelle che sono motivate dall’amore, così come dalle relazioni del singolo verso la società quelle motivate dalla filantropia, dalla beneficenza, ecc. La giustizia ha come compito quello di tutelare i beni fondamentali dei singoli e il bene comune della società.

16Tre sono le forme fondamentali di giustizia: la giustizia commutativa, la giustizia distributiva e la giustizia legale. La giustizia commutativa riguarda le relazioni tra i singoli individui ed è così detta perché comprende ogni forma di scambio di beni tra gli uomini; la giustizia distributiva, invece, riguarda le relazioni della società con gli individui singoli, comprende ogni forma di distribuzione di beni fatta da un’autorità tra i membri della società. Infine si dà la giustizia che riguarda le relazioni del singolo verso la società, riguarda tutti i doveri del singolo verso il contesto sociale in cui vive: in quanto tali doveri in genere sono codificati in leggi, essa è detta giustizia legale. Vediamole in uno schema riassuntivo:

17È importante tenere presente il fatto – impossibile da rappresentare graficamente – che tra società e singoli non c’è contrapposizione o estraneità, ma un rapporto tra tutto e parti, anche se la società spesso interagisce con il singolo attraverso dei rappresentanti dotati di autorità.

a) La giustizia commutativa

18Si è detto che la giustizia commutativa riguarda la relazione tra due persone che si scambiano dei beni: il prestito, la permuta, la compravendita, la prestazione lavorativa, sono alcuni chiari esempi di questa relazione. Anche il matrimonio, nel suo senso letterale di cessione al coniuge dei diritti di maternità/ paternità, è soggetto a questo tipo di giustizia. L’adulterio è una mancanza di giustizia verso il coniuge, perché nessuno è tenuto a promettere fedeltà a un altro, ma se promette, essere infedele è ingiusto. Nell’ambito della professione medica, tutto ciò che riguarda le prestazioni offerte al paziente e il giusto salario del medico, sono regolate da questa forma di giustizia.

19La relazione di scambio è giusta quando tra i beni scambiati c’è uguale valore (o giusto prezzo): la misura dello scambio si conta dunque secondo l’uguaglianza aritmetica, e richiede il dovere di restituzione o risarcimento quando non viene rispettata. Per esempio, se un falegname non viene pagato per un lavoro ha il diritto di richiedere la restituzione dei mobili che ha costruito o un risarcimento. Il diritto di risarcimento copre anche i casi in cui è commessa un’ingiustizia, per «riparare» o restituire la disuguaglianza che l’ingiustizia implica. Nella società attuale il valore degli oggetti dipende dalla domanda e dall’offerta. Questo vale anche nel salario: molte professioni sono ben pagate non tanto perché richiedono una competenza estremamente specialistica, ma perché sono molto richieste, o ci sono pochi in grado di esercitarle. La giustizia comunque impone di porre dei limiti alle legge della domanda e dell’offerta. Sfruttare una situazione di necessità, ignoranza o mancanza di concorrenza per vendere i propri prodotti a prezzi sproporzionati, per esempio, è ingiusto.

b) La giustizia distributiva

20La giustizia distributiva riguarda il rapporto tra la società e i suoi membri e stabilisce i criteri per la distribuzione dei beni, come il nutrimento, l’alloggio, l’istruzione. In generale la giustizia distributiva prescrive di distribuire i beni in modo equo, dando per scontato che non si può contare su risorse illimitate e che i criteri in base ai quali scegliere non sono indifferenti. Aldo Vendemiati così riassume i principi materiali che sono stati indicati dalla giustizia distributiva:

  1. A ciascuno un’uguale quota.
  2. A ciascuno secondo il suo bisogno.
  3. A ciascuno secondo il suo impegno.
  4. A ciascuno secondo il suo contributo.
  5. A ciascuno secondo il suo merito.
  6. A ciascuno secondo gli scambi di libero mercato.

21Il primo principio predica un’uguaglianza aritmetica, che però è spesso insufficiente, perché il mondo degli uomini ha caratteristiche qualitative, oltre che quantitative e perché i fattori da considerare sono molto numerosi. Per esempio, per stabilire con giustizia a chi dare la preferenza tra le persone in attesa di un trapianto, la valutazione deve tenere in conto una molteplicità di elementi, come l’età, il tempo di attesa, la gravità della sua condizione, la compatibilità, ecc. Gli altri principi elencati affermano forme diverse di uguaglianza proporzionale. Vendemiati prova a formulare un’ipotesi per conciliare questi diversi criteri, sulla base della priorità che la persona umana deve avere in ogni decisione:

  • 4 Vendemiati 2004, pp. 84 sg.

È giusto che a ciascuno sia garantita una quota di beni essenziali che deve essere uguale per tutti (principio 1); e, laddove essa è minacciata, c’è bisogno di un’attenzione peculiare perché non vada perduta (principio 2). Tuttavia, c’è una dignità ulteriore che si accresce mediante l’impegno soggettivo (principio 3), il contributo oggettivo al bene comune (principio 4), la speciale qualificazione per un ufficio (principio 5): è necessario che queste differenze vadano riconosciute e adeguatamente premiate. Una volta assicurato ciò, deve comunque essere garantito un margine «libero», nel quale possano avvenire gli scambi di carattere contrattuale, regolati dalla giustizia commutativa (principio 6).4

  • 5 Spaemann 1993, p. 73.

22Si può di nuovo osservare che anche per stabilire quale criterio sia adeguato in caso di distribuzione di beni, è necessario un riferimento ai beni fondamentali in gioco. Con Spaemann possiamo allora affermare che per giudicare con giustizia è in primo luogo necessario possedere un atteggiamento generale verso l’equità, che egli descrive come «l’atteggiamento di colui che, potendolo fare, è disposto a prescindere da se stesso e dalle proprie preferenze e simpatie, quando si tratti di distribuire o usare beni scarsi, ed è disposto invece ad adottare un criterio che può apparire legittimo a ciascuno degli interessati»5.

L’equità nella salute

23La principale applicazione della questione della giustizia distributiva nell’etica medica è espressa dal problema dell’equità nella salute. Tale problema si fonda sul principio secondo il quale ogni essere umano ha diritto al migliore stato di salute possibile, ma la realizzazione di questa condizione deve essere conciliata con molte esigenze, come le risorse disponibili, la soddisfazione dello stesso diritto negli altri cittadini, la diversità di bisogni dei singoli e la necessità di devolvere risorse anche ad altre esigenze sociali.

24L’equità si oppone alla legge della casualità e alle leggi del mercato, come il mero calcolo costi/benefici. Cerca, infatti, di stabilire quali cure è giusto che siano garantite ai cittadini. Ma anche spinge a decidere se e in che misura l’iniziativa privata deve cooperare con quella statale nell’offrire prestazioni sanitarie, così come se la sanità pubblica deve essere governata in modo accentrato o decentrato, o anche come conciliare l’efficienza e la diminuzione delle disuguaglianze di servizi tra le diverse zone geografiche. L’equità riconosce che è insufficiente attribuire a ciascuno la stessa quota di risorse, per esempio perché le malattie e i deficit psicofisici hanno una diversa distribuzione geografica e sociale. Si occupa del modo con cui le risorse sono distribuite, ma anche impiegate, e cerca di eliminare gli sprechi e gli abusi. L’equità cerca anche di determinare quante risorse vanno devolute alla cura e quante alla prevenzione, nei casi in cui l’una e l’altra non possono essere perseguite insieme.

  • 6 Cfr. parere CNB del 25 novembre del 2011 (1).

25Infine, va ricordato che l’equità esige di rispettare l’autonomia e la libera iniziativa degli individui (per esempio la libertà di scegliere il medico), ma anche deve permettere di tutelare gli elementi più deboli di una società. Esempio emblematico è quello della cura delle malattie rare che, a causa della scarsa incidenza sulla popolazione, non riescono a soddisfare i requisiti del rapporto costi-benefici: da qui deriva una limitata considerazione da parte della ricerca e dell’industria farmaceutica che ha indotto a parlare di farmaci orfani per queste patologie. Negli ultimi anni questo problema ha suscitato l’attenzione delle istituzioni, soprattutto a livello internazionale, proprio come questione di giustizia: il diritto alla sa-lute riguarda ogni cittadini, anche chi soffre di una patologia rara, quindi è necessario trovare soluzioni che permettano di superare l’abbandono di cui questi malati spesso soffrono6.

26L’equità in altre parole cerca di prevenire o eliminare le situazioni inique, nella difesa e nel miglioramento della salute degli individui e delle comunità. E per far questo deve ricorrere a criteri che non sono solo tecnici (individuati dalle scienze mediche, sociali, economiche) ma devono necessariamente essere etici, ossia rispondere alle domande da noi enunciate nel primo capitolo: che cosa è giusto fare? Perché è giusto fare questo e non quello? Come risolvere le controversie in caso di conflitto?

27È utile considerare che la giustizia sanitaria riguarda il livello di macrodistribuzione delle risorse, che dipende dalle scelte politiche e amministrative, a partire da quanto un sistema di governo considera prioritario il problema della salute, e il livello di microdistribuzione delle risorse, in cui sono direttamente coinvolti gli operatori sanitari, e dunque che riguardano più direttamente le responsabilità del medico.

  • 7 Il 20% più ricco della popolazione mondiale possiede quasi l’83% del reddito mondiale, mentre il 2 (...)

28Per quanto riguarda la macrodistribuzione, ci limitiamo a ricordare che le gravi diseguaglianze nella distribuzione della ricchezza a livello mondiale rendono eticamente doveroso considerare la questione in un’ottica globale e non semplicemente nazionale. L’equità in altre parole impone di considerare le esigenze di tutti, a partire dal dato evidente dell’incidenza della povertà e della mancanza di istruzione sulla salute7.

  • 8 Cfr. parere del CNB del 25 maggio 2001.

29La microdistribuzione o microallocazione, invece cerca di conciliare il fatto che le esigenze di salute degli esseri umani sono illimitate, con il fatto che le risorse disponibili (mezzi economici, strumenti, competenze professionali, numero del personale sanitario, strutture) sono nella maggior parte dei casi insufficienti8. Così come la natura stessa della salute, anche la questione della distribuzione delle risorse ha dunque un aspetto oggettivo, che riguarda la disponibilità delle risorse stesse e l’effettiva necessità dei pazienti, e un aspetto soggettivo, che riguarda invece l’aspettativa dei singoli rispetto alla propria salute e al proprio benessere.

30Per quanto riguarda il primo aspetto, per destinare con giustizia le risorse sono innanzi tutto necessari dei criteri che riescano a migliorare la qualità e l’efficacia delle prestazioni mediche. A tal fine si ricorre all’Evidence-based Medicine (EBM) per individuare le prestazioni di provata efficacia se-condo criteri omogenei e scientificamente fondati. Tale metodo tuttavia non copre tutti i possibili interventi e le possibili prestazioni e si scontra col fatto che la medicina non è una scienza esatta e ogni caso ha delle caratteristiche uniche e molteplici circostanze di cui tenere conto.

31Sono comunque necessari dei criteri di scelta per far fronte con giustizia alla scarsità di risorse. Tali criteri devono permettere di scegliere, per esempio, se privilegiare chi ha maggiori possibilità di guarigione piuttosto o chi è in maggior pericolo di morte; oppure quale percentuale di cure destinare agli anziani e ai malati cronici, o ancora se privilegiare chi è più necessario a causa del suo ruolo sociale o merita il riconoscimento della società per le sue azioni passate; o ancora se le categorie di persone che hanno patologie causate dal proprio comportamento (tossicodipendenti, alcolisti, fumatori, ecc.) debbano essere esclusi dalle cure sostenute dalla collettività o se invece le scelte individuali non debbano precludere l’accesso alle prestazioni sanitarie.

32Per quanto riguarda la questione delle aspirazioni soggettive dei pazienti, il progresso della medicina si accompagna a un continuo processo di espansione della domanda di prestazioni sanitarie che dipende da un allargamento dei desideri di salute o di benessere. Per affrontare questo problema è necessario individuare il confine tra bisogni umani fondamentali (per esempio quelli legati alla sopravvivenza fisica) e bisogni meno impellenti o superflui. A questa differenza dovrebbe corrispondere una differenziazione riguardo ai diritti che i singoli possono rivendicare. È evidente che anche su questo tema il dibattito diventa impossibile se si ritiene che la società sia formata da individui egoisti, tra loro estranei morali e privi di alcun vincolo di solidarietà e mutua beneficenza.

33Tra i tentativi di stabilire quali cure e prestazioni sanitarie siano prioritarie o comunque da garantire a tutti i cittadini, vi è quello basato sul concetto di qualità della vita. Questa nozione è però molto ambigua e difficilmente definibile. Alcuni hanno cercato di determinare il livello di qualità della vita in relazione alla salute, e in particolare in rapporto alle varie malattie. Ma resta comunque assai difficile arrivare a una determinazione oggettiva della qualità della vita di un paziente. Qualcuno ha proposto di stabilirla in relazione ai guadagni del paziente (attesi in futuro, salvati o persi); altri in relazione a quanto il paziente è disposto a pagare per mantenere una certa qualità di vita; altri ancora in rapporto al numero di anni di aspettativa di vita del paziente, valutati in relazione alla qualità delle particolari condizioni di vita permesse da una certa patologia. Queste sono tutte soluzioni parziali e unilaterali, che mostrano come sia impossibile calcolare oggettivamente e dall’esterno la qualità della vita di una persona: le Paraolimpiadi sono un evento sportivo che mostra come persone con gravissime menomazioni fisiche possano ottenere una qualità della vita più soddisfacente di individui che scoppiano di salute.

34La difficoltà a stabilire dei criteri univoci per far fronte alla scarsità delle risorse fa sì che la questione della scelta in caso di scarsità di risorse debba essere risolta con una valutazione caso per caso. Ciò rende particolarmente importante la responsabilità del medico. Egli è rivestito del potere di decidere chi ammettere e chi escludere dalle cure, quando queste non possono essere elargite a tutti. Tra i comportamenti iniqui, dunque eticamente scorretti, al proposito vi sono le azioni finalizzate a negare la prestazione richiesta, senza giustificati motivi o per caratteristiche di razza, sesso, ceto del paziente. Oppure le azioni volte a scoraggiare il paziente dall’accesso alla prestazione con mezzi ingiusti, per esempio posticipando intenzionalmente l’appuntamento di molto tempo, evitando di informarlo in modo adeguato, creandogli ansie e paure immotivate, trattandolo in modo brusco o scortese. Ma anche far inserire un paziente nella lista d’attesa in cambio di denaro o favori personali o spingere i pazienti o la struttura sanitaria a privilegiare una certa terapia solo per interesse personale del medico.

35Come si può osservare, la questione dell’equità pone il medico di fronte alla rilevanza sociale delle sue azioni. Se è vero, come si avrà modo di vedere nei capitoli sulla responsabilità professionale, che la relazione primaria del medico è quella con il paziente, dunque un rapporto io-tu nel quale entrano in gioco due individui che hanno diritto ad agire liberamente, è altrettanto vero che la professione medica implica anche un agire che ha rilevanza collettiva e deve rispettare le esigenze della società nel suo insieme. Sapersi assumere la responsabilità anche di questi aspetti della professione è una parte importante dell’etica del medico.

Giustizia e gratuità

36Riguardo alla giustizia, terminiamo ricordando il lapidario giudizio di Socrate che, nel Gorgia di Platone, afferma:

  • 9 Platone, Gorgia, 469c e 508d-e.

Io non preferirei né l’una né l’altra cosa; ma, se fosse necessario o fare o ricevere ingiustizia, sceglierei piuttosto il ricevere che il fare ingiustizia […].
Io affermo, Callicle, che […] commettere ingiustizia contro me o contro le mie cose, per chi la commette, è cosa peggiore e più brutta che per me che la ricevo.9

37Si è già accennato nella prima parte del capitolo, con l’esempio dei cannibali, che quando si fa riferimento all’agire in modo giusto non si fa riferimento alla semplice tendenza ad agire secondo l’uso comune, in modo che i più considerino ciò che facciamo accettabile. Al contrario, Tommaso d’Aquino afferma che gli uomini «vogliono essere onorati, perché vogliono avere un testimone del bene che è in loro».

38L’uomo vuole essere onorato, perché sa di essere un bene, ma sa anche di avere il compito di essere buono. E per entrambi questi motivi desidera essere riconosciuto e rispettato dagli altri. Il fondamento della giustizia è questa «pretesa» fondamentale dell’uomo, a essere riconosciuto e rispettato: è una pretesa fondata, perché si fonda del fatto che l’uomo è un bene, oltre ad avere una dignità essenziale per la sua capacità di diventare buono grazie alla propria libertà.

  • 10 Cfr. per esempio Bruni 2012.

39Da questo fatto deriva che nei rapporti umani, anche quelli più legati al do ut des come le relazioni tra datore di lavoro e salariato, non è sufficiente una relazione improntata solo e semplicemente alla giustizia, dunque allo scambio, a ciò che è strettamente dovuto, o alle leggi di mercato. Il fatto che l’altra persona sia sempre di più del compito che svolge o del servizio che le posso offrire, esige che ogni rapporto implichi sempre, oltre che il rispetto delle esigenze della giustizia, anche un elemento di gratuità. Recentemente Luigino Bruni, studioso di etica dell’economia, ha offerto delle riflessioni interessanti a questo proposito10. Il prevalere di una prospettiva utilitarista dimentica che se per lavorare è sufficiente la motivazione del salario, per lavorare bene è necessario quell’elemento eccedente che è dato dalla gratuità. La cultura dell’incentivo spinge a lavorare in funzione dello stipendio, a considerare come beni solo quelli economici, ma fa tornare a una condizione servile, nella quale perdono di importanza i rapporti interpersonali, la gratificazione che deriva dal lavoro ben fatto, la libertà che rende capaci di agire con grandezza. Ciò è valido in modo eminente per la professione medica, tanto che già Platone nella Repubblica, osserva:

La medicina non cerca il suo proprio utile, ma quello del corpo. […] E non saresti dell’avviso che nessun medico, in quanto medico, ha di mira il proprio utile e lo prescrive ad altri, e che, invece, si propone l’utile del malato? In effetti […] il medico di coscienza è colui che ha potere sui corpi, e non un uomo venale. (342c-d)

40La posizione individualistica di autori come Engelhardt rende impossibile dare una giustificazione tanto alla giustizia quanto alla gratuità. Ma lo sforzo che gli stati e i singoli operatori sanitari dimostrano di fare per trovare una soluzione ai vari dilemmi offerti dalle questioni della giustizia mostra come, di fatto, l’uomo, in ogni latitudine, cultura e società, percepisce dei vincoli di solidarietà con i propri simili, che lo rendono capace di anteporre al proprio interesse personale le esigenze dei più deboli. Ogni società, per quanto pluralistica, implica sempre anche alcuni orientamenti etici condivisi su ciò che è giusto fare. E per quanto riguarda la salute ciò è evidente: tutte le società per esempio ritengono giusto avere un sistema di tassazione volto a offrire un minimo di assistenza sanitaria ai suoi cittadini.

Notes

1 Per questa partecfr. Spaemann 1993.

2 Cfr. Platone, Repubblica, 331; Aristotele, Retorica, I, 9; Cicerone, De finibus, 5, 23; Ambrogio, De officiis, 4; Agostino, De civitate Dei, 7; Corpus Iuris Civilis, Instit., 1, 1; Tommaso d’Aquino, Summa theologiae, II-II, 57-122; Sententia Libri Ethicorum, 5, 885-1108.

3 Spaemann per esempio scrive: «Giustizia non vuol dire che tutti abbiano lo stesso o debbano dare lo stesso, ma che criterio per la divisione di carichi e ricompense, quali che possano essere le apparenze, non è pensato pregiudizialmente a favore di certe persone o di certi gruppi di persone e nella sua applicazione non viene piegato a vantaggio o svantaggio di determinate persone» (Spaemann 1993, p. 63).

4 Vendemiati 2004, pp. 84 sg.

5 Spaemann 1993, p. 73.

6 Cfr. parere CNB del 25 novembre del 2011 (1).

7 Il 20% più ricco della popolazione mondiale possiede quasi l’83% del reddito mondiale, mentre il 20% più povero possiede solo l’1,4%. Un quinto della popolazione mondiale vive con meno di un dollaro USA al giorno. Nei paesi più ricchi i cittadini hanno una speranza di vita vicina agli 80 anni, il doppio di quella di molti paesi dell’Africa sahariana; quasi 900 milioni di persone nel mondo non hanno accesso ai servizi sanitari essenziali (cfr. parere CNB del 25 maggio 2001).

8 Cfr. parere del CNB del 25 maggio 2001.

9 Platone, Gorgia, 469c e 508d-e.

10 Cfr. per esempio Bruni 2012.

Table des illustrations

URL http://books.openedition.org/aaccademia/docannexe/image/395/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 22k